Kinesiología en

Áreas de especialidad

@studygram_withfer
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 Contenidos
Área Oncológica
Introducción a la Kinesiología oncológica
Biología del cáncer
Rol del Kinesiólogo
Linfedema y su manejo kinésico
Terapia en pacientes oncológicos
Cuidados paliativos y fin de vida en oncología

Área Piso Pélvico

Anatomía funcional de la cavidad abdomino pélvica
Biomecánica de la cavidad abdomino pélvica
Factores de riesgo de las disfunciones pelviperineales mas
frecuentes, su etiología y clasificación.
Evaluación pelviperineal
Rol del kinesiólogo Pelviperineal
Tratamiento de disfunciones pelviperineales
Calidad de vida y seguimiento en disfunciones pelviperineales

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 Contenidos
Área Quemados
Quemados y cirugía reconstructiva
Evaluación de cicatrices
Clasificación de cicatrices
Biomecanica de la piel
Cirugía reconstructiva
Coberturas cutáneas
Quemaduras
Técnicas de tratamiento: Posicionamiento – Afrontamiento-
Presoterapia – Masajes
Fisioterapia complementaria
Técnicas medicas complementarias

Área Intensivo
Kinesiología intensiva y terapia respiratoria
Vía área artificial
Monitorización invasiva y no invasiva en paciente crítico
Ventilación mecánica
Terapia física y movilidad funcional en UPC adulto

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@studygram_withfer
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 Introdu!ión a la kinesiología
oncológica
¿Cuál es el rol del Kinesiólogo(a) oncológico (a)
Mantener y mejorar la calidad de vida, prevenir las limitaciones o
disminuirlas, disminuir linfedema, drenaje linfático manual, mantener o
mejorar la conducción del sistema linfático, terapia manual, ejercicio
terapéutico a lo largo de toda la enfermedad cuidando las precauciones
hemodinámicas

¿En qué podríamos ayudar?

Paresia del trapecio superior, terapias cuerpo y mente, yoga,
dermatofuncional, síndrome de red axilar, técnicas de terapia manual,
pesquiza y prevención del cancer y al tanto de los factores de riesgo.

Epidemiología del cáncer

¿Cuál es la situación actual del cáncer en el mundo?

Estimaciones del cáncer → va a seguir aumentando

✓ (2018) 9,5 millones de muertes anuales.
✓ (2030) 13,1 millones de muertes anuales
¿Variaciones según el Producto Interno Bruto de un país?
Si influye el nivel socioeconómico por estilos de vida y alimentación. Los
determinantes sociales en salud no son iguales para todos.
¿A qué factores Psico-sociales se asocia el cáncer?
Pobreza, hacinamiento, falta de higiene, depresión, exposición a sustancias,

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Mortalidad a nivel mundial según localización principal del cáncer y nivel de
desarrollo económico, 2012.
Los canceres en países desarrollados tienen que ver con hábitos de vida
moderno, hábitos desbalanceados. En países de ingresos medios o bajos hay
canceres con procesos infecciosos e inflamatorios.
Cáncer de mama: segunda causa en países de alto ingreso y primera
causa en países de medio a bajo ingreso

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 Mortalidad mundial por cáncer, ambos sexos, todas las edades.

Casos estimados de cáncer en el mundo en el 2018: Ambos

sexos, todas las edades

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Situación epidemiológica en Chile
2 causa de muerte y genera alteración de la funcionalidad post cáncer
13,8 % AVISA
1° causa de carga de enfermedad

Cáncer En hombres:
1) Estomago – hospitalario
2) Próstata – hospitalario piso pélvico
3) Pulmón y tráquea y bronquios - respiratoria

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Mortalidad por ciertos tumores malignos en mujeres. chile 2015

Cancer en mujeres:
1) Mama
2) Pulmonar
3) Vesícula y vías biliares – común en chile porque tiene
que ver con la etnia mapuche, más incidencia a
generar cancer a la vesícula y asociado a altos niveles
de grasa abdominal

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 ¿Qué ocurre con el cáncer infantil?

Casos nuevos y tasa de incidencia de cáncer en menores de 15 años según año de

incidencia y sexo. RENCI chile, 2007-2011 (número de casos, porcentaje y tasa por
1.000.000 de niños).
21% de la muerte de los niños son por cáncer – leucemia y canceres óseos

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Entonces… ¿Qué es el cáncer?
Proceso de multiplicación descontrolada
por una alteración del ciclo celular. Hay
una falla de los mecanismos regulatorios
y hay por lo tanto una transformación
oncogénica. Mecanismos de regulación
para evitar la aparición del cáncer:
Genes supresores tumorales – inhiben la
actividad tumoral

¿Qué es el cáncer?
La Organización Mundial de la
Salud define al cáncer como “un
proceso de crecimiento y
diseminación incontrolado de
células que puede aparecer
prácticamente en cualquier
lugar del cuerpo.

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CÁNCER:
CERCA DE 100 TIPOS
6 MECANISMOS IMPORTANTES
Autosuficiencia de señales de crecimiento:
la célula cancerígena que por si misma es
capaz de secretar factores de
crecimiento y de aumentar el numero de
receptores para favorecer esa
transformación oncogénica
Insensibilidad a supresores de crecimiento:
la célula burla los mecanismos de supresión
de la actividad tumoral
Evasión de la apoptosis
Capacidad de replicación de manera exagerada
Angiogénesis e invasión

¿Cuál es la diferencia entre un tumor maligno o benigno?

Un tumor benigno tiene una
transformación oncogénica
(cáncer) pero en este caso esta
célula no logra sobrepasar la
membrana basal de este órgano y
al contrario el tumor maligno es
capaz de sobrepasar la membrana
basal e invadir a otros órganos.

Diseminación por dos vías:

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 Hematógena: más rápida
Linfática: más lenta
¿Qué es la metástasis?
Ocurre en tumores con alto potencial de diseminación que interrumpen la membrana
basal, tienen factores de crecimiento, potencial de angiogénesis, van por el tejido
sanguíneo e ingresan a un órgano obstruyendo y limitando su función, generando la
muerte del paciente si es muy grave.
Puede llevar a un cáncer tipo IV que es mucho más grave y difícil de tratar

CLASIFICACIÓN

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• Carcinoma: Tumor de tejido epitelial. Son el 90% de los canceres. Ejemplos:
adenocarcinoma de estomago, esófago
• Sarcoma: tumor de tejido conectivo o tejido óseo. Ejemplo: osteosarcoma o
condrosarcoma
• Leucemia: tumor de células hematopoyéticas de la medula ósea
• Linfomas: tumor de tejido linfático

TUMOR BENIGNO EN LA LARINGE

Resolución quirúrgica, no se ha diseminado a otros
tejidos, no tiene tanto potencial

TUMOR BENIGNO DE MAMA

Se extirpa y se resuelve el cancer

LINFOMA NO HODKIN
Se da en pacientes con alteración del sistema
linfático, proliferación incontrolada de la célula.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Canceres del sistema hematopoyético, medula ósea,
células de mayor tamaño y que se multiplican
rápidamente.

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Saludables: ejercicio, alimentación, dormir de 6-8 horas,
caminar, beber abundante agua
No saludables: comida chatarra, sedentarismo, beber alcohol,
alimentos salados en conserva,

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 Conceptos básicos - biología del cáncer

¿Para donde se inclina la balanza?

Oncogén: Genes que al estar mutados van
inducir o favorecer el origen de un cáncer,
estimula la proliferación descontrolada.
Proto-oncogén: Genes normales cuando no
están mutados, no tienen el potencial de
producir cáncer.
Gen supresor de tumor: Gen que en forma
normal es un gen que suprime la producción de
tumor.
ACTIVACIÓN DE ONCOGEN V/S MUTACIÓN DE GENES
SUPRESORES TUMORALES.

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 Puede haber mutación por dos opciones:
Ganancia de la función: cuando un evento de mutación es capaz de crear
un oncogén, a través de la mutación de uno de los alelos (genes que están
duplicados en las cromátidas). Cuando muta un protooncogén se genera un
oncogén y este es capaz de generar células en ruta de cáncer.
Perdida de la función: perdida de la función supresora tumoral. Si muta un
gen, el otro alelo va a suplir la función de este gen supresor tumoral, la
copia del gen puede contrarrestar este efecto mutagénico, puede producir
un cierto desbalance. Sin embargo, si tenemos mutación de las dos copias
de los alelos del gen supresor tumoral, eso es suficiente para generar células
en ruta de cáncer.
*Para que se genere la rutina del cáncer tiene que haber la mutación de un
protooncogén o bien la mutación de los dos alelos del gen supresor tumoral
para que estos no puedan ejercer su función.

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1) Homeostasis: hay un equilibrio entre protooncogén que es
normal que empuja el crecimiento y el gen supresor que frena el
crecimiento
2) Exceso de oncogén: desequilibrio donde hay un tumor exceso
de protooncogenes que mutan a oncogenes y el gen supresor
con una función normal
3) Déficit del gen supresor tumoral: Gen supresor inactivado y
protooncogén siga activándose entonces nada frenara su
conocimiento

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 Virus y cáncer

Los virus como el de la hepatitis b o c es responsable de producir carcinomas

hepatocelulares o virus de papiloma humano puede genera cáncer de cuello
uterino. Virus del herpes por sexo oral y otros virus que se producen en
África Epstein Barr→ linfoma de Burkitt por proliferación de zona linfática
del cuello. Síndrome del sida que produce sarcoma de Kaposi, afecta el tejido
conectivo y proliferación del tejido vascular.
El virus ingresa su material genético al ADN del celular normal y se genera la
mutación.

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 ¿Cómo se etapifica el cáncer?

Etapa I: tto regional

Etapa I : tto regional
Etapa I I: pronóstico reservado
Etapa IV: cáncer incurable

Ejemplo:
Paciente de iniciales B.R.E, de 33 años de edad, con Diagnóstico de Tumor maligno
del estómago, Ca gástrico.
Ingresa a Urgencias por dolor epigástrico urente y progresivo, asociado a baja de
peso y anorexia. Durante los últimos meses con deposiciones melénicas, disfagia,
astenia y adinamia.
TC (Toraco Abdomino Pélvico) 7-7-20, engrosamiento mural a nivel de antro
inespecífico, sin signos de denominación, toracoabdominopelviano, adenopatías en
curvatura menor. Conclusión: Tu maligno del antro pilórico.
Laparotomía exploradora (21-7-20). Tumor corporoantral con compromiso de
curvatura menor de cara anterior que produce rigidez. Curvatura mayor
impresiona libre. Adenopatías parenquimohepáticas, serosa hepática con carcinoma
en anillo de sello.
ECOG: 1
T4a, N2, M1
Estadio IV 0; C

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Tumor Primario (T) → tamaño y extensión del tumor

Linfonodos comprometidos (n)º → que ganglios linfáticos están

comprometidos

Metástasis distantes (m)

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Estadio IV = hay metastasis
Estadio III= N1 mayor a 1
Estadio II y I = tamaño

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El diagnostico ppal del cáncer es a través de una biopsia. Cualquier persona
con síntomas o signos de cáncer: dolor, secreciones anormales, inflamación de
la mama, calor en la mama, nódulo palpable, se dirige la persona a consultar,
mamografía, + se deriva a biopsia y ahí se ve si es benigna o maligna y se
etapifica.
Cáncer digestivo: dolor epigástrico, presencia de sangre en heces, baja de
peso de un 20%, antecedentes de úlcera gástrica previa, reflujo
gastroesofágico, anorexia, astenia, adinamia.

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24
Ley nacional del cáncer → 2018-2028
Canasta de prestaciones
Kinesiólogo incluido en atención integral en personas con cáncer de
mamas, ambulatorias, reconstrucción mamaria, seguimiento por vendaje
en multicapa, tratamiento integral y cuidados paliativos en cáncer
avanzado
Rol gremial en el área
Kine oncológica no es una especialidad, pero se está postulando para
serlo.
DENAKE: experiencia acreditada.

Cirugía oncológica se desarrolló como una rama de la cirugía general que busca
facilitar la interacción entre la radioterapia, la oncología médica y las demás
especialidades, para concertar un plan terapéutico integral y multidisciplinario
del paciente con cáncer
CIRUGIA-RADIO-QUIMIO

La cirugía necesita en primer lugar la confirmación del cáncer con una biopsia,
la cual es capaz de determinar el grado de malignidad del tumor

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 Etapificacion con la clasificación TNM
Tiene como objetivo tratar el tumor primario. Por ejemplo: el cáncer
de mama. (factores de riesgo: alto nivel socioeconómico, mujeres
profesionales, mujeres que no amamantaron, menarquia temprana,
menopausia tardía)
Puede tener objetivo curativo o paliar los síntomas
Puede tratar recurrencias
Es una terapia multimodal, combinada con otras
Debe estar enfocada en la función y estética
Comprende el territorio linfático
Su objetivo es dejar márgenes libres (2 cm adyacente para evitar
que queden células cancerígenas)

Siempre que hay un cáncer hay un territorio regional de ganglios linfáticos el cual
puede estar invadido o no por estas células metastásicas
En el caso del cáncer de mama hay 3 niveles, que se llaman los niveles de Berg
Mientras la metástasis incluya más hacia craneal o superior es más nocivo el cáncer
o si compromete la zona axilar también en ese caso será más agresivo el cáncer.

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En base a eso existen varios tipos de mastectomía

Conservador: Tumorectomia
Tratamiento conservador que no incluye
quimioterapia ni radioterapia, porque el
tumor estaba en una membrana pero
tenia una tasa de crecimiento rápido y
por lo tanto se prefiere extraer esa
masa y el tejido circundante. Caso mas
benigno y que se puede prevenir
Conservador: mastectomía parcial o
segmentaria (extirpación parcial de la
mama + tumor + niveles 1 y 2 de Berg)
La idea es que entre menos ganglios se
saquen, mejor pronostico funcional o
evitamos la aparición de linfedema.

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Terapia neoadyuvante

Mastectomía simple: mama + la aponeurosis del

pectoral mayor + niveles de berg, pero se
preserva la función muscular
Tratamiento curativo

Mastectomía radical modificada: mama +

aponeurosis + n1 al 3 de berg , excepto
pectorales
Cirugía aún más agresiva.
Factor de riesgo asociado al linfedema :
(aumento de líquido linfático extracelular a
causa de la obstrucción del sistema linfático, denso en
proteínas) Edad, obstrucción, infecciones recurrentes en la
piel, obesidad tiene mayor carga linfática , Lipoedema:
alteración del sistema linfático, tiene menor reserva funcional,
depilación con cera caliente

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 Mastectomía simple extendida: mama
desde la aponeurosis del pectoral mayor +
n1 y n2.
Mastectomía radical: mama + pectorales +
niveles 1 al 3
Se hacia a principios del siglo 20 , muchas
complicaciones estéticas

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA: EN CASO DE QUE SE HAYA

REALIZADO UNA MASTECTOMÍA RADICAL. 1. COLOCACIÓN DE
EXPANSOR
Una persona que se realiza una mastectomía y hay posibilidad
de reconstruir la mama, el kinesiólogo va a estar en el post
operatorio y dermatofuncional.
Hay dos posibilidades:
Trasplantes autólogos TRAM y dorsal ancho
Prótesis mamaria de silicona

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Complicaciones de la cirugía :
Agudos
✓ Seromas: acumulación del liquido bajo la piel, y que debe
ser drenado
✓ Problemas respiratorios post reconstrucción mamaria
✓ Intercostobraquialgia (sensitivo)
✓ Dolor
✓ Costocondritis
✓ Síndrome de red axilar
✓ Restricción de movilidad
✓ Perdida de fuerza
✓ Edema
Complicaciones post qx:
Alteraciones de ROM y fuerza
Linfedema
Diskinesia escapular
Neuropatía
Alteraciones vasculares
Ganglio centinela
Cuando al paciente le hacen la biopsia tienen que identificar si
este cancer tiene algún compromiso ganglionar
Para saber que “N” o compromiso linfático tiene se debe hacer
una biopsia del ganglio centinela
Se inyecta una sustancia con una tintura azul patente que
tiene una afinidad por tejido con alta tasa metabólica y el

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 primer ganglio que se
tiñe es el centinela,
se extirpa y se envia
para la biopsia. Si ese
ganglio es positivo
entonces se van a
sacar los niveles 1 y 2
de Berg o disección
axilar. Si es negativo
no se hace la
disección axilar, para evitar las complicaciones de la extirpación
del ganglio.

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El kinesiólogo oncológico va a actuar en todas las fases de la enfermedad, ya
sea cuando el paciente este a portas de someterse a un tto para curar o paliar
ese cáncer, ya sea cuando el pcte se está tratando o cuando sea un
sobreviviente con recidiva. (Todo paciente que ha tenido o tiene cáncer
diagnosticado y que no está en fin de vida es sobreviviente)
Prehabilitación: acondicionamiento que hacemos al paciente, cargar la batería
para enfrentarnos a este proceso
Rehabilitación: se da en el proceso donde el pcte está en tto propiamente tal,
donde la batería baja
Sobreviviente: ya no tiene recidiva del cáncer o se encuentra en etapa de
mantención, actuamos en proceso de rehabilitación.

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Rehabilitación oncológica
Cáncer:
Oncopediatria
Cancer en adultos
Oncogeriatria

PROBLEMAS COMUNES en rehabilitación oncológica

Alteraciones del SNC
Hematológicos
Musculo esqueléticos
Gastrointestinales
Uroginecológicos
Broncogénicos
Mama

Fases: ¿Cómo podemos intervenir?

Prehabilitación
• Conocer funciones previas
•Acondicionamiento general y fortalecimiento previo al tratamiento
•Preparar para consecuencias
Cuidado activo
•Evaluar los sistemas de forma eficaz
•Valoración del déficit
•Foco del tto en la discapacidad, recuperación funcional

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Mantencion
•Evaluar sistemas y ver zonas con déficit.
•Centrarse en acondicionamiento general y quejas específicas.
•Cuidados Paliativos
•Evaluar déficits.
•Maximizar comodidad del paciente y esfuerzos del cuidador.
•Estimular fortalezas y minimizar dolor

Complicaciones de la cirugía
•Agudos
•Seromas
•Problemas respiratorios post reconstrucción mamaria
• Intercostobraquialgia (sensitivo)
• Dolor
• Costocondritis
• Síndrome de red axilar
• Restricción de movilidad
• Pérdida de fuerza
• Edema

Complicaciones post qx
Alteraciones de ROM y Fuerza
LINFEDEMA
Diskinesia escapular
Neuropatía
Alteraciones vasculares

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 Síndrome de red axilar
• Apunta a una hipercoagulación y fibrosis
dentro y alrededor de los vasos linfáticos
como causa de los síntomas patológicos.

Manejo red axilar

•Educación: encuestas de autoreporte
•Terapia manual: liberación miofascial, DLM,
neurodinamia, movilización tejido blando,
movilización escapular y glenohumeral
•Ejercicio terapéutico

Diskinesia escapular
•Lesión de nervio
•Espinal accesorio (CN XI)
•Torácico largo (C5,6,7)
•Escapulo dorsal (C4, 5)
•Pérdida de la flexibilidad
muscular/capsular o contractura
•Desbalance muscular o déficit de
fuerza
•Alteración de la coordinación y
propiocepción escapulo torácica.

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 Neuralgia intercostobraquial
20% a 68%
Puede aparecer temprana a tardíamente.
Ardiente y punzante, de intensidad variable.
pasando por periodos de exacerbación y calma.

Cirugía de mama

AGUDOS CRÓNICOS
TRAUMA A TEJIDOS LINFEDEMA
INCISIÓN-CAUTERIZACIÓN DOLOR NEUROPÁTICO
ESPASMO MUSCULAR DESBALANCE MUSCULAR
LINFOESTASIA

SFRC Síndrome de Fatiga relacionada al cáncer

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¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES ES MÁS
FRECUENTE?

37
 ¿Cuál de las siguientes complicaciones afecta a los pacientes
de manera severa?

¿Cuál es el impacto de la Fatiga relacionada al cáncer en actividades usuales

en pacientes que tienen historia de quimioterapia?

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 Entonces.

C. • Es más grave, más duradero y más debilitante que la “fatiga

normal”.
• Impacto en calidad de vida y AVD.
•Generalmente se presenta en el tto agudo pero puede
persistir y aumentar en el transcurso de los años.

Radiodermitis

Resumen Complicaciones funcionales.

• Musculo esqueléticas
• cardiovasculares.
• tegumentarias.
Evolución natural de la enfermedad
Inactividad y desuso
• Neurológicas
• Musculo esqueléticas
• CV

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Complicación de los tratamientos
•SFRC
•Linfedema
•Neuropatías
•CV
•Musculo esqueléticas

Síndrome de red axilar crónico

Usaron linfotaping que favorece el drenaje linfático y se utiliza un vendaje con
presión en mmHg,
Ejercicios miolinfokineticos favorecer drenaje de la linfa
Traccionar el hombro en proceso agudo
Sistema musculo esquelético:
• SRA
• DISKINESIA ESCAPULAR
• DISMINUCION DE LA FUERZA
• LIMITACION AVD
• ROM
• ATROFIA
• DOLOR
• OSTEOPOROSIS
• ACORTAMIENTO MUSCULAR
• RIGIDEZ
• PARESTESIA
• HIPERALGESIA
• PARESIA DEL TRAPECIO SUPERIOR (afecta el nervio espinal accesorio)
• PARESIA DEL DORSAL ANCHO (afectación del nervio toracolumbar)
• PARESIA DEL SERRATO ANTERIOR

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Sistema cardiovascular:
• TROMBOSIS
• VOLUMEN DE EYECCION SISTOLICO
• DEBILIDAD MIOCARDICA
• MENOR TOLERANCIA AL EJERCICIO
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• CARDIOTOXICIDAD
• MIOCARDITIS

Sistema neurosensorial:
• NEUROTOXICIDAD
• HIPERALGESIA
• INTERCOSTOBRAQUIALGIA
• PERDIDA DE EQUILIBRIO
• ALODINIA
• PROPIOCEPCION
• ESTABILIDAD ESTATICA Y DINAMICA
• ALTERACION DE LA MARCHA
• DESMIELINIZACION
• INESTABILIDAD ARTICULAR

Sistema Nervioso y salud mental

• FATIGA RELACIONADA AL CANCER → estado de fatiga que no
se relaciona con la actividad realizada recientemente, es un
estado crónico de fatiga que puede persistir de meses a años
post cáncer, se da por alteración del SNC, del sistema hormonal,
de los medicamentos, de las alteraciones secundarias que tienen
los mismos

41
• TENDENCIA A LA DEPRESION
• ANSIEDAD
• CAMBIOS DE ANIMO
• ALTERACION DEL SUEÑO

¿Qué debemos evaluar?

Ver la ficha clínica (nombre, edad, antecedentes mórbidos,
antecedentes ca, cirugías previas, medicamentos, antecedentes
psicosocial, alimentación, red de apoyo, medicamentos, si se somete
a quimio, radio
Dolor
Fuerza: MRC abreviado
Postura
ROM: goniómetro
Propiocepción
Equilibrio: Tinetti- timed up and go- sit to stand- SPPB – Berg
Balance
TM6M
Funcionalidad: Appley, rascado,

• Evaluar la calidad de vida: SF-36 o SF-12

• Cuestionario de fatiga relacionada al cáncer: cuestionario o
inventario breve de fatiga → identificar la fatiga relacionada al
cancer

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Objetivos:
Mejorar la calidad de vida para tener mayor
funcionalidad
Disminuir linfedema
Mejorar la circulación linfovenosa
Mejorar ROM
Mejorar el timing muscular
Mejorar la tolerancia al esfuerzo
Disminuir el dolor : terapia analgésica acupuntura
(manejo holístico) , TENS, crioterapia,
Adherencia cicatricial
Disminuir la fatiga relacionada al cancer

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Cáncer como un proceso descontrolado de proliferación celular en donde
existe un desbalance entre oncogenes y genes supresores tumorales. Cambio
en el estilo de vida, vida acelerada y estrés.
Varios ttos: quimioterapia, braquiterapia (radioterapéutico localizado),
radioterapia, cirugía oncológica, hormonoterapia
Citotoxidad: detener crecimiento totalmente
Citostático: enlentecer crecimiento

Cardiotoxicidad efecto secundario de medicamentos.

Ciclofosfamida, docetaxel (neuropatía periferica)
Hormonoterapia: disminuir tamaño tumoral o posterior a qx – tamoxifeno
(bloquear los receptores de estrógenos para evitar la porliferacion de la
mama)

Complicaciones frecuentes: linfema, biopsia que detecta el cancer

Radioterapia
Adyuvante: después de la qx
Neoadyuvante: antes de la qx

44
Sistema linfático → drenar la linfa (liquido del resultado de ultrafiltrado de la
sangre) Presión oncótica negativa evita que el fluido seria excesivo hacia el
extracelular, cuando hay filtrado los vasos linfáticos se encargan de l evarlo
de vuelta hacia las venas cavas porque la linfa desemboca ahí.
Paciente con linfedema los vasos estarán obstruidos, aumenta el liquido
extracelular que se acumula y a consecuencia de esto, este liquido va a
obstruir por lo tanto la linfa a la circulación venosa, este exceso de presión
va a comprimir las venas y puede generar una alteración de las mismas, incluso
combinarse con insuficiencia venosa. Si no se mueve este líquido denso en
proteínas, se va a fibrosar

Red de colectores iniciales- precolectores-

colectores superficiales-colectores profundos-
anastomosis desciende y se va al ganglio linfático.

• Sistema vascular sanguíneo es cerrado

• Flujo linfático se origina en el flujo intersticial
y es un sistema abierto.
•
Características
•El sistema linfático: 3 componentes:
•vasos linfáticos
•linfonodos
•fluido linfático
•Son capilares con características celulares
particulares
•Van paralelos al sistema venoso, y son inervados por el
sistema nervioso autónomo, que dan su peristaltismo

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Relación con la Fascia
•Sistema Epifascial → ligada a la epidermis
•Fascia superficial
•Fascia muscular
•Fascia profunda

Conexión de superficial a profundo

Capilar linfático inicial

• Relacionado con el espacio intersticial

• Tiene hendiduras intercelulares cuyo objeto es
favorecer la apertura y recibir este ultrafiltrado y
ingresarlo hacia dentro del vaso linfático.

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 • Compuesto por una capa celular que actúa como
bisagra
• Esta unida a la matriz extracelular por fibras de
colágeno (acción del DLM) que lo que hacen es unirse a
la piel entonces cada vez que hago el drenaje linfático,
yo voy a traccionar esos hilitos y eso va a favorecer
la apertura de esas uniones intercelulares y por tanto
va a ingresar el plasma y proteínas de alto peso
molecular
• La técnica es superficial para poder drenar la linfa es
hacia craneal
• Está presente en el espacio intersticial drenándolo

Linfangion
• Es la unidad fisiológica
del sistema linfático
• Impulsa en sentido
ascendente y helicoidal
• Tiene 3 capas: tejido
conectivo- muscular
con fibras helicoidales y
un endotelio, entonces
estas fibras hacen que
siempre esto vaya
hacia craneal
• 6-12 pulsaciones por minuto (drenaje mas lento que
respete la fisiología de la movilidad de la linfa)
• 5 lt en 24 horas se drenan

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 • Segmento vascular de un vaso colector entre dos
válvulas

Linfonodos
Función de filtrado y reabsorción, drenando el sistema
Función inmunológica
Regulan la concentración proteica de la linfa
Manejan 7000 cc o 7 litros en 24 horas
El 90% del líquido linfático es filtrado a nivel de
linfonodos

No toda la linfa va a drenar igual

El drenaje linfático manual se justifica en que tenemos un
sistema linfático que es superficial, siempre hacia cefálico,
capacidad de drenaje por día, indoloro, tener precaución,
nunca estrujar, precaución con pacientes cardiópatas, piel
indemne, evitar el uso de crema

48
Linfedema
El linfedema es una enfermedad crónica, progresiva e
incapacitante, que se caracteriza por un acumulo de proteínas
de alto peso molecular, más otros elementos como agua,
electrolitos, sales, ác. hialurónico, etc. en el espacio intersticial,
secundario a una falla o ausencia de los vasos linfáticos, que
lleva a un aumento progresivo y evolutivo de la extremidad o
región corporal afectada, disminuyendo su capacidad funcional
e inmunológica, favoreciendo el aumento de peso y cambios
morfológicos.

Clasificación

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Linfedema primario: sin causa identificable, presente al momento de nacer o
aparece tardíamente, se debe a una falla en la función del sistema (formación
de la linfa) o una falla dinámica (estructura de los vasos) por aplasia, hipo o
hiperplasia, bloqueos, adinamia, avalvulacion
Linfedema secundario: causa identificable con destrucción u obstrucción de
los vasos linfáticos por traumatismo, cirugía, cáncer, ro, trombosis,
infecciones, parásitos, micosis, obesidad (tienen alteración de la vasculatura
linfática)

Linfedema en cáncer
•Las pacientes con cáncer de mama tratadas con disección (extirpación)
ganglionar axilar poseen un riesgo de desarrollar linfedema de hasta un 10%.
•Si además de la cirugía, reciben radioterapia en la axila el riesgo se
incrementa hasta el 20-25 %.
•Actualmente se cree que este valor es cercano al 50%

Educación al paciente
Algunas recomendaciones…
•Mantener una higiene y cuidado de la piel.
•Evita productos irritantes sobre la piel.
•Elevar el brazo para favorecer el retorno venoso.
•Evitar heridas, quemaduras, picaduras y pinchazos (utilizar guantes para
tareas domésticas).
•Evitar el frío y el calor excesivo y las exposiciones al sol.
•No realizar sobreesfuerzos y no llevar pesos excesivos.
•No utilizar ropa u objetos que aprieten (retirar el reloj, pulseras y anillos
del brazo con linfedema). También es recomendable no llevar cinturones.
•No depilarse y tener un cuidado extremo con la manicura.
•Evitar el sobrepeso y limitar la sal en la alimentación.

50
•No extraer sangre, no poner inyecciones, ni tomar la tensión en el brazo
del linfedema.
-postura
- ejercicio + terapia descongestiva compleja
- evitar heridas, golpes, pinchazos
- temperaturas
- no usar ropa apretada
-actividades excesivas evitar

•Es una terapia

transdisciplinaria, con un
enfoque común de parte de
distintos profesionales del área
de la salud con el objetivo de
reducir y mejorar la calidad de
vida de los pacientes con
Linfedema.
•Actualmente es el Gold
Standard en el tratamiento
del linfedema.

TDC del Linfedema

DLM = drenaje
Compresión
Ejercicios Miolinfokinéticos = ejercicios que activen la
bomba linfovenosa y reviertan este conflicto

51
Drenaje Linfático Manual
•Procedimiento de terapia manual, no un masaje, que permite restablecer el
equilibrio hidrodinámico del cuerpo, estimulando las funciones del sistema linfático
Objetivos:
•Recupera el contenido hidropróteico del espacio intersticial
•Tiene efectos inhibidores en la inflamación
•Estimula la linfoangiogénesis y la activación de corrientes linfáticas presentes
no funcionales.

Vendaje contrarresta el exceso de presión oncótica del espacio extracelular y

que se ablande la linfa
Se parte drenando de proximal dividendo en partes (pasta de dientes), hacia
zona ventral y hacia cefálico y después desde mas distal
PROXIMAL – DISTAL PROXIMAL- DISTAL PROXIMAL

Características de la técnica
a) Dirección: respeta la anatomía del sistema linfático
b) Presión: las maniobras se deben efectuar con una presión de hasta 40mmHg
c) Frecuencia de las maniobras: debe ser lento de 6 a 12 bombeos por minuto
siguiendo la pulsación activa del linfangion
d) Secuencia: proximal-distal-proximal
e) Inicio: siempre proximal (supraclavicular o zona mas cercana sin edema, según
escuela)
f) Finalizar: en los sectores proximales troncales
g) No usar geles, cremas, talcos para realizar las maniobras
h) Duración: no superar los 60 minutos
Tres fases del movimiento para estirar la piel y promover el movimiento
de la linfa
La fase activa: estiramos la piel o presionamos

52
 La fase positiva: soltamos la piel, y vuelve al lugar anterior
debido a su “memoria”
Presión cero: se produce el llenado del linfático inicial

Mecanismos de acción:
Aumenta la entrada de proteínas en el capilar linfático
Hay aumento del flujo sanguíneo que influye en la FC y la PA por el
aumento de la RVP
Activacion de baroreceptores, inhibiendo la ADH
Estimula la contracción y el automatismo del linfangion
Aumenta el flujo por corrientes derivativas
Efecto neurovegetativo vagal de relajación
Recuperar el contenido hidro proteico del espacio intersticial

Contraindicaciones del DLM:

Flebitis o TVP
Insuficiencia cardiaca (riesgo de aumentar la carga cardiaca)
Infecciones agudas (riesgo de propagación linfática de la infección)

53
 Neoplasias activas- es una contraindicación relativa, no tenemos
potencial de metastasis , podemos mejorar la percepción del
paciente
Síndrome del seno carotideo

Compresión

1- EVALUACION
2- COMPRESION CON VENDAJE PARA DRENAR LA LINFA Y
ABLANDE
3- DRENAJE
4- EJERCICIO

Compresión elástica
•Vendajes elasticos
•Prendas de tejido circular (TTO ACTIVO PARA QUE SUBA LA LINFA)
•Prendas tejido plano (TTO PACTE ESTABLE PARA QUE COMPRIMA
Compresión inelástica
•Bota de Unna
•VMC
•Prendas inelásticas con velcro

Vendajes Multicapas
•Es un procedimiento en donde se colocan al paciente una serie de
elementos en el miembro afectado que conformarán un vendaje
de capas superpuestas, con el fin de reducir el edema en un
corto tiempo, ablandar el tejido en casos de alta fibrosis y
mantener y mejorar los beneficios de las otras técnicas aplicadas

54
Prendas de Compresión Graduada
•Son mangas y medias que ayudan a la contención del edema.
•Tiene efectos sobre la fibrosis que se produce en este tipo de
edemas, potenciándose en conjunto a la actividad física.
•Evita la éstasis linfática.
•La contención elástica actualmente se divide en prendas de
tejido plano y tejido circular, siendo su unidad de medida los
mmHg.
•Es fundamental en la etapa reductora y su uso y
prescripción en fase de mantención es permanente.

MAS GROSERO EL EDEMA – MAS PRESION

55
Ejercicios Miolinfokinéticos
•Son actividades físicas que a través de la contracción
muscular influyen y favorecen la circulación linfática.
•Estimulan Bombas musculares impulsoaspirativas que
favorecen el retorno.
•Su uso es en todas las fases y etapas del linfedema.
•Siempre con alguna medida de compresión
•Actúan a nivel de linfáticos superficiales y profundos
•Tienen un efecto comprobado en mejoras en funcionalidad y
calidad de vida de los pacientes.

Objetivos del Ejercicio en Linfedema

Disminuir Volumen
Mantener el trofismo muscular
Aumentar la amplitud de movimiento
Mejorar la Conciencia Postural
Favorecer la respiración Eficiente

56
Opciones fisioterapeúticas posibles en linfedema
Presoterapia
Deep Oscillation
Ondas de Choque
Laser
Endermoterapia
Electroporación
Electroestimulación
Kinesiotape.

Kinesiotaping
•Es un complemento a la TDC, no reemplaza otro medio de
contención y puede ser una ayuda conveniente.
•Tiene un efecto mecánico que perpetúa el estímulo dado por
nuestras manos, viéndose mejoras en el retorno venoso y
linfático.
•Es una buena herramienta cuando hay presencia de dolor y
alteraciones musculo esqueléticas.

57
Obesidad es un factor de riesgo para la inflamación crónica
Producción de adipokinas que son proinflamatorias, proangiogenesis,
prometastasicas, y al mismo tiempo si el paciente tiene además otras

58
patologías y tuvo antecedentes familiares de cáncer, tenemos una
sumatoria de factores. El mismo adipocito aumenta el factor de
crecimiento derivado de la insulina, el cual produce procesos de tipo
anabólicos de formación de tejido y actúa a nivel general ya actúa gracias
al estimulo del hipotálamo que genera la hormona del crecimiento
*importancia de la estabilidad del peso siempre
Leptina: cuando hay obesidad aumenta la leptina, hormona que
regula el apetito, no se sacian
Adiponectina: factor protector, disminución de esta.

Inactividad física y reposo prolongado:

-favorece atrofia muscular
-altera rendimiento cardiorrespiratoiro
-disminución de la capacidad de trabajo cuando tiene reposo
prolongados

59
Prehabilitacion: cuando el dg esta hecho, tto previo a que se
haga la cx, durante la misma ya sea rehabilitando o paliando,
luego trabajar con sobrevivientes
Prediagnóstico
Colon, mama, endometrial, riñón, vesícula, esófago, estomago
→ buena evidencia del ejercicio en estos canceres

Alta evidencia: Ejercicio reduce ansiedad, depresión, fatiga,

mejora la calidad de vida, la percepción de la función física y
no aumenta el riesgo de generar linfedema
Moderada evidencia: sueño y salud ósea
Insuficiente: cardiotoxicidad, caídas, función cognitivas, nauseas,
dolor, tolerancia al tto

60
61
Pcte sin medios → Camine a intensidad moderada 30 minutos,
3 veces a la semana por lo menos ya estamos haciendo algo

Prescripción de ejercicio

62
63
 *PET → examen que identifica zonas con metastasis

Oncogeriatria
Tener en consideración:
Caídas, trastornos de la marcha, miedo a caerse
Incontinenca y constipación
Sd. Confusional
Depresión y deterioro cognitivo
Polifarmacia
UPP
Malnutrición
Deprivación sensorial

Agentes físicos en oncología

64
 Cuando hablamos de fin de vida y CP
Pronostico inferior a 6 meses
Presencia de una enfermedad avanzada progresiva e
incurable
Falta de respuesta a tratamientos específicos
Numerosos problemas físicos, síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.

ENFERMO TERMINAL NO = ENFERMEDAD QUE AMENAZA LA VIDA

Recordemos: cuando ya no es posible la curación, pero aun
podemos aliviar el sufrimiento empleando intervenciones de bajo
costo y brindando una mejora en la calidad de vida, si podemos
actuar.

Cuidados paliativos vs Cuidado de fin de vida

Cuidados paliativos
En el proceso del tto
En todas la etapas de la enfermedad

Cuidados en fin de vida

Expectativa de vida de menos de 6 meses

Objetivos de los cuidados paliativos:

Atención activa y continua del paciente y sus
familiares por un equipo multiprofesional cuando la
expectativa no es la curación (OPIODES POR VIA
SUBCUTANEA y parches transdérmicos

65
 La meta fundamental es mejorar la calidad de vida del paciente sin
alargar la supervivencia
Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y
espirituales del paciente y sus familiares
Respetar la autonomía del paciente y que pide el paciente

Cuidados paliativos
Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan
a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a
través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación
temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas,
físicos, psicológicos y espirituales.

Problemas comunes
- Problemas musculo esqueléticos
- Perdida de movilidad
- Disfunción respiratoria y neurológicas
- Fatiga y debilidad
- Linfedema, estasis venosa
- Sobrecarga del cuidador

66
 - Desconocimiento por parte de la familia
- Labilidad emocional

FASES DEL DUELO:

- Shock falta de aceptación
- Negación
- Ira
- Depresión
- Aceptación

Objetivos kinésicos
Prevenir Dismovilidad.
Controlar el dolor.
Retrasar el encamamiento.
Prevenir UPP.
Promover la relajación muscular.
Mejorar la postura.
Educar en los cuidados que se dan en la fase final
Contener emocionalmente

Evaluación del estado

del paciente
ECOG → DETERMINA
CALIDAD DE VIDA Y
FUNCIONALIAD. Grado
de progresión de la
patología paciente.

67
Taxonomia del dolor
“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no
a daño tisular real o potencial de los tejidos o descritos en
términos de dicho daño”

Dolor de
origen
oncológico

68
Dolor total: es cuando el dolor incluye todas las esferas e
incluye mucho el psicológico y emocional

Dolor en el cáncer
Infiltración directa en estructuras (70%)
•Las metástasis óseas suelen ser muy dolorosas (mama, pulmón,
próstata) DOLOR SOMÁTICO → tratar con tens, TDC, etc.
•En Vísceras (pleura, peritoneo, páncreas, hígado). DOLOR
VISCERAL
•Estructuras nerviosas DOLOR NEUROPÁTICO
•30% de dolor que no es de origen oncologico por
contracturas, malas posturas, etc. → acupuntura

Tratamiento
•Cirugía
•Post-radioterapia
•Post-quimioterapia

Evaluación de la
Intensidad del
dolor

69
Escala de EDMONTON

Herramientas kinésicas en dolor no oncológico

- Termoterapia superficial
- Masoterapia
- Terapia manual y distracción
- Crioterapia → segura
- TENS → electro acupuntura
- Posicionamiento y movilizaciones
- Técnicas de relajación
- Mindfulness

70
TENS y dolor en cáncer

Tiempo:45 a 60 min; mayor a 50 Hz

Técnicas manuales para manejo de dolor:

Masoterapia: relaja tensión y espasmo muscular, estimula
circulación, libera puntos gatillo, es agradable

Manipulación de tejidos blandos: baja dolor y aumenta rangos

de movimiento a través de liberación miofascial

Kinesiterapia integrativa:
- Técnicas de mindfulness
- Reiki
- Terapias alternativas

71
Relación clínica con el cáncer
Esta técnica nos lleva al presente y activar zonas de la
corteza prefrontal que tienden a inhibir conexiones impulsivas.

Marihuana

72
Recomendaciones aplicables en clínica
Para evitar efectos adversos y sicoactivos se están
diseñando análogos sintéticos que permitan mejorar la
efectividad terapéutica
Se utilizan como tto complementario para:
- Náuseas y vómitos
- Analgesia
- Estimulación del apetito
- Ansiedad

Ejercicio en CP
Pueden ser hechos en cama o asistido por el
terapeuta
Deben involucrar implementos o dispositivos simples
para el fortalecimiento o que estimulen el trabajo
aerobico
Pautas de marcha, ejercicios en casa

¿Ejercicio en cuidados paliativos?

Un programa de ejercicio en
el hogar parece capaz de
mejorar la movilidad, la
fatiga y la calidad del sueño
de los pacientes con cáncer
de pulmón y colorrectal en
estadio IV.

73
66 adultos fueron asignados al azar, en un ensayo de ocho semanas,
para hacer caminatas incrementales y entrenamiento de la fuerza
en el hogar.
Ejercieron el entrenamiento 4-5 días por semana.
Se evaluó movilidad, dolor y calidad del sueño, así como la capacidad
para realizar las actividades diarias, calidad de vida y fatiga
Los participantes recibieron instrucciones de realizar 10 repeticiones
de cada ejercicio inferior del cuerpo al menos dos veces por semana
durante un total de cuatro sesiones (dos superiores y dos inferiores)
y registrarlas en sus calendarios.
Los participantes recibieron los podómetros de bolsillo y se les indicó
que los usaran al menos cuatro días por semana por 20 minutos,
caminando a paso ligero

Aunque los pacientes con cáncer tienen una gran necesidad de

fisioterapia y rehabilitación, los profesionales de la salud a
menudo lo ignoran. Por esta razón, el papel de la fisioterapia y
la rehabilitación durante los cuidados paliativos en pacientes con
cáncer es limitado tanto en la práctica clínica como en la
literatura. El ejercicio en cuidados paliativos definitivamente debe
considerarse ya que se administra fácilmente y es seguro y es
beneficioso para el paciente

74
 Mejora la esperanza de vida en pacientes con cuidados paliativos.
30% del total de muertes por cáncer están asociadas con la falta
de ejercicio y la desnutrición
Mejora la capacidad CV, calidad de vida y disminuye la fatiga
Mejora de los Síntomas psicológicos

Recomendaciones de ejercicio:
- Aeróbico: caminatas con podómetro, mínimos dos sesiones de 30 min
semanales
- Resistencia: debe realizase 3 veces por semana aproximadamente 20
minutos
- Trabajo de grandes grupos musculares

Caquexia y cáncer
Es la pérdida de masa corporal prevalente a
varios tipos de cáncer, asociándose a una
depleción de la masa musculo esquelética que
incrementa la mortalidad y morbilidad del
paciente. A diferencia de la anorexia no es
reversible a tratamientos nutricionales y en
donde si el ejercicio toma un rol fundamental en
la prevención y manejo de esta complicación

Caquexia:
Metaanálisis de 16 estudios, que evaluó el efecto del ejercicio físico sobre
la masa y la fuerza musculares durante un tratamiento activo
contra el cáncer y que revisó 16 estudios, se demostró que los
ejercicios aeróbicos y de resistencia administrados durante un

75
 tratamiento activo contra el cáncer podrían prevenir la pérdida de
masa muscular.

Lindefema en paciente terminal

Objetivos:
- Preservar movilidad
- Mantener autosuficiencia
- Disminuir dolor
- No aumentar volumen del linfedema
- Evitar complicaciones funcionales
- Mejorar la calidad de vida
- No es corregir el problema solo evitar complicaciones

TDC modificada, con disminución en las presiones de trabajo.

Ocurrencia común en CP, no se conoce prevalencia
Concepto de linfedema maligno, o tumor obstructivo que genera un
bloqueo linfático con el consiguiente linfedema
Otras causas: drogas, linfadenopatia, inmovilidad, TVP, hipoalbuminemia
Es un stress para el paciente y cuidadores

Conclusiones:
- OBJETIVO GENERAL: Mejorar la calidad de vida y funcionalidad
- Tratar el dolor
- Paliar los síntomas
- Posicionamiento y movilizaciones
- Preparar al usuario para el fin de vida
- Ejercicio terapéutico
- Prevenir dismovilidad
- Prevenir UPP

76
PROGRESIÓN
Decúbito lateral
Sedestación
o A 3 hrs de sedestación
Tonificación de los músculos de tronco
Recuperar movilidad activa de raquis cervical
Equilibro en sedestación
Transferencias
Inicio bipedestación
Trabajo de equilibrio

77
@studygram_withfer
78
Anatomía de Piso Pélvico
Imagen: visión lateral de una persona de sexo
masculino, cavidad pélvica en verde y lo que
está en rojo es la cavidad abdominal. Ambas
cavidades tienen una correlación bastante
importante en términos físicos, se generan
intercambios de presión. Las líneas rojas
abajo corresponden al piso pélvico –
diafragma pélvico y arriba corresponde al
diafragma respiratorio.
• Hay una Dinámica pélvica – equilibrio
abdomino pelvi-perineal.
• La anatomía descriptiva y complejidad del periné femenino.
• La sinergia funcional y sus relaciones estrechas con los
sistemas fascial y ligamentario.
• Piso pélvico como diafragma dinámico encargado de una serie
considerable de funciones.

Pelvis
• Zona de Transición de cargas entre el
raquis y las extremedidades inferiores y
viceversa.
• Pelvis mayor o falsa y menor o verdadera
• Relaciones anatómicas

79
 Cintura Pélvica
Compuesta por:
• Huesos coxales
• Sacro
• Coxis
Articulaciones:
• Sínfisis del pubis
• Sacro-ilíaca
• Sacro-coccígea

La pelvis se mueve y tiene mayor

actividad durante el embarazo

Piso Pélvico
• Es el cierre de la cavidad abdominal por
inferior
El piso pélvico va desde la cara posterior
del pubis hacia el coxis
• Participa en la Estabilidad región lumbo
abdomino pélvica, no es algo solitario, sino
como un musculo que participa de
manera dinámica y constante en
conjunto con el resto de los músculos de la capsula lumbopelvica: diafragma,
transverso abdominal, multífidos y piso pélvico
• Rol de Continencia de orina, gases o deposiciones, sostén de órganos y
función sexual

80
 Cavidad Pélvica

FEMENINO: pubis-
coxic-vejiga que
almacena la orina que
va llegando desde los
uréteres, después del
filtrado glomerular
llega la orina a la
vejiga la cual se comuna con el exterior a
través de la uretra. Útero-cuello uterino-canal
vaginal- y recto que se comunica con el exterior
a través del ano.
MASCULINO: la vejiga- uretra que es más larga
que la de la mujer y que atraviesa la próstata-recto. músculo esfínter
uretral y esfínter anal

Diferencias según sexo

Pelvis Femenina
• Mas ancha, alas abiertas,
ángulo subpubico mayor
• Diámetro mayor → permite
el embarazo y el paso de el
bebe a través del Canal del
parto
• Agujeros obturadores más
pequeños.

81
 Componentes estructurales
TEORIA DEL PUENTE: describe como se interrelacionan estas
estructuras
• Pilares → Huesos pélvicos: pubis y coxis
• Sistema de suspensión → Ligamentario (cables)
• Sistema Cohesivo → Fascial (cables perpendiculares)
• Sistema de Sostén → Muscular (piso o calle )
La teoría dice que, si alguno de estos componentes se ve alterado,
cualquier daño estructural va a generar un daño completo en todo el
sistema, en la totalidad de su integridad, por lo tanto, es
extremadamente importante que como kinesiólogos pensemos de manera
integral.

Ligamentos de la pared pélvica

Sacrotuberoso y Sacroespinoso
Sacroespinoso va desde el borde lateral
del sacro a la espina
Sacrotuberoso que es mas grande y
grueso
• Componentes principales de pared
lateral de la pelvis
• Estabilidad del Sacro
• Definición o conforman de aberturas
de la cavidad pélvica

82
 (Agujero Ciático mayor y menor),
donde pasan paquetes
vasculonerviosos

Fascia Pélvica
• Tejido conectivo que recubre
paredes de la pelvis
• Sistema de suspensión y soporte
• Colabora en la estática pélvica
• Diferencias entre mujeres y
hombres, principalmente por los
órganos que presentamos las
mujeres y de los hombros

Periné
• Son Tejidos blandos ubicados debajo del
diafragma pélvico
• Cierre de la cavidad pélvica
• Sostén de Vísceras pélvicas
• Límites: Anterior (pubis) -Lateral (isquion)
-Posterior (coxis)
• Dos Regiones: En el caso de las mujeres
esta el Triangulo
Urogenital o anterior (uretra-vagina-ano)
– Triangulo posterior o anal (canal anal)
Hombres es similar pero sin canal vaginal

83
 Diferencias estructurales entre
hombre y mujer pero que
comparten espacios en común y
músculos, ambos pueden presentar
disfunciones y ambos pueden ser
tratados.
Periné: se divide en 3 Planos
Musculares
Unión de fascias y músculos
perineales → Núcleo Central del
Periné o Cuerpo Perineal (NCP)

Planos musculares
- Superficial
- Medio
- Profundo (Diafragma pélvico)

84
Periné: Plano Superficial
• Musculo Isquiocavernoso: desde el isquion hasta la cara posterior del
pubis
• Musculo Bulboesponjoso: de la
cara posterior del pubis hacia el
NCP. En hombres esta cerradito a
nivel escrotal y en las mujeres
bajo los labios menores.
• Musculo Transverso Superficial:
del isquion hasta el NCP
• Musculo Esfínter externo del
ano
La función que tienen estos
músculos mas superficiales es
finalmente en el caso del esfínter
anal es la continencia fecal y el
resto de los músculos en la función
sexual, ayuda a la erección del
pene y erección del clítoris.

85
 Plano Medio: Diafragma urogenital
• Uretra
• Vagina
• Musculo esfínter de la uretra
(compresor de la uretra y
uretrovaginal)
• Musculo transverso profundo
En el caso de los hombres solo
tenemos el esfínter externo de
la uretra y el musculo perineal
transverso profundo
El diafragma urogenital tiene
como principal responsabilidad la
continencia de orina.

Plano Profundo: Diafragma Pélvico

- Tenemos dos músculos: elevador
del ano y coccígeo
- El elevador del ano esta
compuesto por 3 fascículos: el pubo rectal que va desde el pubis, pasa
posterior al recto, pubococcigeo que va de la sínfisis del pubis al coxis y
el iliococcigeo
- El ilioccigeo se inserta en el arco tendineo del elevador del ano, que es
un engrosamiento de la fascia del musculo obturador interno
- Si tengo un obturador interno más tenso o más débil, puntos gatil os
también puedo estar generando tracción de piso pélvico y generar
alguna alteración.

86
- Función principal del plano profundo es dar soporte y sostén, está
constituido por fibras tipo I, lentas de resistencia, y también cumple rol
fundamental en continencia fecal y urinaria,
- Imagen de la izquierda: como valorar el piso pélvico, si o si con especialización,
tacto vaginal o rectal, se va palpando y comparando indemnidad, puntos
dolorosos, avulsión, etc.

Anatomía Perineal: Plano Profundo

87
 Innervación perineal
Es muy importante
Plexo sacro
Plexo Coccígeo

Nervio Pudendo
Principal nervio
• Nervio Somático del periné
• Origen: Raíces sacras S2 a S4.
• Su recorrido es fundamental para
comprender Síndromes dolorosos
perineales.
Pasa por el agujero ciático mayor
y se mete a la cavidad pélvica
menor a través del agujero ciático
menor, y en este punto canal de
alco, se divide en 3 raíces, raíz
anal o rectal, raíz perineal y raíz
peniana. Este punto es muy
importante porque se puede
generar una compresión del nervio
pudendo, y eso genera síndromes
dolorosos, entumecimiento,
adormecimiento, molestas y
perdida de función.

88
Dermatomas
Evaluar sensibilidad entre ambos hemicuerpos, dependiendo de
la alteración podemos identificar la raíz nerviosa afectada. Se
ve mucho en lesión medular, hernias.

89
 Biomecánica de la cavidad abdomino-pélvica

La Cintura Pélvica
• Transmite fuerzas entre el raquis y los
miembros inferiores
• Interactúan dos fuerzas:
- Peso del cuerpo
- Resistencia del suelo
Imagen: cintura pélvica al centro, viene una
fuerza peso desde el raquis (circulo azul), la
fuerza continua de manera homogénea hacia la
cintura pélvica, la cual transmite la carga hacia
extremidades inferiores. Sin embargo también
hay una respuesta de resistencia del suelo,
fuerza que se transmite desde extremidades inferiores hacia superior hacia
el raquis (circulo rojo)
• Ambas líneas de fuerza interactúan, constituyendo el anil o pélvico
completo.

• Sacro: Actúa como cuña y presenta sistema de autobloqueo.

• Alas iliacas actúan como brazo de palanca, y en su punto de apoyo están
las articulaciones sacroilíacas.
• Por posterior: Ligamentos sacroilíacos
• Por anterior: sínfisis púbica, representando brazo de palanca
Tanto a nivel sacroilíaco como a nivel de sínfisis se produce una Fuerza de
aproximación, un bloqueo articular, generando una estabilidad de toda la
estructura.

90
• Dislocación de la dísfisis púbica → provoca la separación de las
superficies iliacas de las articulaciones sacroilíaca. Desaparece la fuerza
de aproximación. Al no estar sujeto el sacro, puede producirse un
desplazamiento hacia anterior.
• Por lo tanto: existe interdependencia total de los distintos elementos
del anillo pélvico
Afectación en la transición de cargas, funcionalmente la persona no
podría ir al baño, hacer cualquier cosa, necesitaría un soporte, algo
externo que lo ayudara a coaptar y generar todas estas fuerzas, para
permitirle mayor estabilidad y así permitir la transferencia de cargas del
raquis a las EEII y viceversa. Para eso existen cinturones pélvicos que se
ponen a nivel de los trocánteres del fémur y se aprietan para generar
estas fuerzas de aproximación que en este caso están bloqueadas por
las separaciones y permiten mejorar las transferencias de carga y
permitir moverse a la persona con mayor facilidad. “Cualquier ruptura

91
 de continuidad en un punto repercute en la totalidad del anil o,
comprometiendo su resistencia mecánica”

Biomecánica abdomino-pélvica
• Ayuda a entender mejor las
disfunciones del Piso Pélvico.
• Cápsula Abdomino-Pélvica: espacio
de interacción de diferentes
presiones, originadas desde el
diafragma torácico, el diafragma
pélvico y la pared abdominal y pared
lumbar
M. transverso del abdomen es
musculatura profunda. Oblicuo
externo-oblicuo interno- rectos
abdominales

92
 Multífidos musculatura profunda por lo tanto son músculos
estabilizadores.

Presión Intraabdominal:
- En reposo: 8-10mmHg
- En esfuerzo: 200mmHg (toser, gritar,
estornudar, tomar carga pesada la
presión sube 20 veces más de la reposo)
y el piso pélvico tiene que soportar
todas estas presiones. En una persona
fumadora con tos constante tendrá
débil el piso pélvico por las constantes
presiones en la zona.
Contribuyen a la estabilidad de la región
lumbo abdomino pélvica
Control motor: hay una respuesta anticipatoria a los cambios
de presión para lograr que el piso pélvico logre estabilizar y
evitar que estos aumentos de presión generen más carga al
sistema, y que obviamente al hacer cualquier movimiento, se
pueda observar la reacción anticipatoria de todo este complejo
muscular de la capsula LAP de manera previa al movimiento
para permitir dar estabilidad para controlar los cambios de
presión y permitir ejecutar la acción motora.
HACER LOS ESFUERZOS EN ESPIRACION CON EL OBJETIVO
DE QUE EL DIAFRAGMA ASICENDA Y DISMINUYA LA PRESION
INTRAABDOMINAL
• La actividad tónica del PP, TrA y OI aumenta cuando la columna se
encuentra correctamente alineada (O`Sullivan 2002 y 2006, Sapsford 2006
y 2006), vendría siendo en pelvis neutra, entonces nosotros en estadios

93
iniciales con los usuarios trabajamos con pelvis Neutra porque se ha visto que
en esa posición se produce un mayor reclutamiento de fibras musculares a
nivel de piso pélvico

• Capson (2010) muestra que aumenta la actividad de PP durante

contracciones voluntarias de PP, tos, Valsalva y carga de peso, en posición
neutra de la columna lumbar.
Contribuyen a la estabilidad de la región lumbosacra.
En sujetos sanos, basta con que 1 se contraiga para que haya activación de
los demás.
Por lo tanto, la MPP parece ser una parte integral de la estabilidad lumbo-
abdominopélvica, además de contribuir a la continencia (Richardson et al., 1999)

Músculos Capsula Abdomino Pélvica (CAP)

1. Diafragma
- Considerado como un músculo hiperpresivo, que
genera un aumento importante de la presión
intraabdominal. Esto ocurre durante la fase
inspiración donde el diafragma desciende
- Al espirar, provoca una hipopresión, botamos
el aire y el diafragma asciende y libera las
vísceras
- Utilidad en retorno venoso y pacientes
constipadas.
- Amasamiento y bombeo de las vísceras
- Participa en funciones de fonación y defecación

94
 2. Transverso abdominal
- Musculatura abdominal
profunda
- Función de faja
estabilizadora: soporte
región dorso-lumbar
- Comprime las vísceras
abdominales,
actuando en el tránsito
abdominal.
- Ayuda en la espiración
forzada

3. Multífidos lumbares
- Al haber dolor lumbar, este músculo
se
inhibe (RNM) y se produce un
infiltrado de grasa
- Estabilizador columna (en conjunto
con transverso abdominal
- Al actuar bilateralmente produce
una
hiperextensión de columna.

95
 4. Diafragma Pélvico
- Función principal: Asegurar
soporte
postural a los órganos
pélvicos.
- Participa en la continencia
urinaria, fecal y
en la función sexual.
- Soporta en gran medida los
aumentos de
PIA.
- Al contraerse, aumenta levemente la PIA
debido a su posición anti gravitatoria.

Factores de riesgo de daño perineal

• Aumento de la presión intraabdominal
• PIA en reposo: 8-10 mmHg
• PIA en esfuerzo: 200mmHg como al pujar en el baño, cargar de peso
en Valsalva, tos, estornudo, alérgicos, embarazadas
• Cuando la PIA sobrepasa la Presión intra vesical y los esfínteres anales
o uretrales no son capaces de contener estos cambios de presión, se
generan los escapes de orina de tipo de esfuerzo.

96
POR ESO ES IMPORTANTE SABER LA OCUPACION DEL
USUARIO Y CUAL ES LA LABOR QUE REALIZA

Sinergias musculares
• Sinergia: “Acción de coordinación de dos o más causas o
partes (elementos) cuyo efecto es superior a la suma de
efectos individuales”
- Sincronismo abdomino-perineal: corresponde a la acción
simultánea del abdomen y del piso pélvico para realizar una
función respiratoria, como, por ejemplo: toser, estornudar,
gritar, etc.

97
Si una persona va a estornudar, el piso pélvico censa milisegundos antes los
pequeños cambios de presión que presenta la región abdomino torácica y con ese
cense de cambios de presión el piso pélvico se activa, las fibras musculares se
reclutan y se genera un aumento de tensión con el objetivo de que este aumento
de PIA no genere impacto en el piso pélvico. Esto se hace de forma automática,
respuesta anticipatoria o feedforward. Cuando hay incontinencia, se evalúa el
sincronismo abdomino perineal a través del reflejo de la tos y ve que este perdido
que no se observa ninguna activación previa o durante el esfuerzo.
CONTROL MOTOR: PASIVO-ACTIVO-NEURAL

- Sincronismo Toraco-abdomino-pélvico: Corresponde a la acción simultánea de los

músculos abdominales, piso pélvico, lumbares y diafragma, con el objetivo de
estabilizar la columna vertebral y cápsula lumbo-abdomino-pélvica durante un
esfuerzo. Ej: si voy a tomar algo pesado, inhalar primero y al exhalar la levanto
- Sincronismo abdomino-diafragmático: corresponde a la acción simultánea del
diafragma torácico y los músculos abdominales para realizar un esfuerzo
defecatorio, miccional o un pujo. Se requiere la relajación del piso pélvico. Pistón
diafragmático, cuando cuesta defecar se enseña a tomar aire profundo y al
exhalar llevar el ombligo hacia dentro y activar el transverso, relejar el piso pélvico
y el pujo para proteger el piso pélvico.

98
Disfunciones del Piso
Pélvico

1. Incontinencia de Orina (IO)

3 subclasificaciones:
- de esfuerzo (IOE)
- de urgencia (IOU)
- Mixta (IOM)
NEW!
- Funcional: me hago pipi por operación y me demoro mucho en
llegar al baño, usuarios institucionalizados.
- Postural: común cuando la persona cambia de posición
- Por rebalse: verjiga no logra conseguir almacenar mayor
orina
- Por excitación sexual: usuarios que presentan excitación y se
orinan
- Climacturia: escape de orina mediante el orgasmo

2. Incontinencia Ano-rectal
- De gases: pierde gases de manera involuntaria
- Fecal
- Fecal de urgencia
NEW!
- Pasiva

99
- Por rebalse
- De esfuerzo
- Coital

- Prolapso uterino/cúpula
Prolapso de pared anterior:
- Cistocele (vejiga desciende )
- Eneterocele anterior (hernia anterior, peritoneo)
Prolapso pared posterior
- Rectocele: recto que cae a través de la pared posterior de
la vagina
- Recto-anal*: recto que cae a través del canal anal
4. Disfunciones sexuales
- Deseo
- Excitación
- Lubricación/Erección
- Orgasmo
- Satisfacción
- Dolor
*Dispareunia
*Vaginismo

100
“Escape involuntario de orina producido por el esfuerzo
como ejercicio, estornudo o la tos”. Imagen: persona
tosiendo el diafragma torácico desciende generando un
aumento de PIA y sobrepasa la presión intravesical
generando el escape de orina
Prevalencia:
1 de cada 3 mujeres sufre IO después de los 40 años
1 de cada 2 mujeres post menopaúsicas → es un factor
de riesgo porque empieza a decaer los niveles de
estrógenos, debilidad de la calidad del tejido muscular

“Escape involuntario de orina acompañado o

precedido inmediatamente por urgencia o
deseo imperioso de orinar”
Le dan ganas de hacer pipi y se orinan
Urgencia y frecuencia en adultos mayores

“Protrusión de cualquier órgano pélvico a través de las paredes de la

vagina” o del canal anal en el caso del recto.
El recto-anal puede ocurrir en hombres

101
Sistema de sostén comienza a fallar y comenzar a descender
a través del canal vaginal
CISTOCELE: ciada de la vejiga a través del canal vaginal
empujando la pared anterior de la vagina
RECTOCELE: el recto empuja la pared vaginal posterior
Hay 4 estadios de prolapso, en el 4 se puede observar la masa
importante fuera del canal vaginal, se puede reducir volviendo
a introducirlo y reposicionarlo, se puede la exacerbación del
prolapso hasta el estadio 2, siguen siendo internos.
Función defecadora en estos prolapsos: siente que no logra
expulsar todo lo que siente, y puja y sigue debilitando al
sistema, entonces las personas hacen una digitación,
introducen un pulgar a través del canal vaginal y resuelven el
prolapso y las deposiciones pueden ser evacuadas.
No hay complicaciones asociadas al prolapso, no se requiere
hospitalización, no es mortal.
Hay resolución quirúrgica.

TEORIA DEL BARCO:

- Barco son los órganos pélvicos
- Soporte ligamentoso y muscular son las cuerdas

102
 - Agua: musculatura del piso pélvico.
- Si se pierde la musculatura, se debilita, el sistema de
soporte logra mantener el órgano en su posición algún
tiempo, sin embargo, el mismo peso, cambios de presión
,edad, van a comenzar que este órgano se comience
a prolapsar.

“Perdida involuntaria, continua o recurrente de materia fecal

solida o liquida”.
1 de cada 3 pacientes es capaz de discutir su sintomatología
con su tratante → vergüenza
Prevalencia 2 - 24% - dependiendo del tramo etario siendo
común en niños y en AM , menos prevalente que la
incontinencia de orina.
Tres subtipos:
- Incontinencia Pasiva: hay problema sensorial donde la persona
no logra identificar que hay contenido fecal en su recto, por

103
lo tanto, no se activan los esfínteres. Se da cuenta por el olor
y sentir húmedo la ropa.
- Urge-incontinencia: igual que la de orina pero con
defecaciones, siente ganas y tiene escape
- Soiling o ensuciamiento anal: cuando hay pacientes
constipados, las deposiciones continúan l egando, se ponen
duras y se impactan en el intestino y no logran bajar con
facilidad, sin embargo, sigue l egando deposiciones del alimento,
pero como esta esta impactación, estas deposiciones resbalan
entre la deposición y el intestino y manchan el calzón pero es
una deposición más liquida.

15% mujeres sexualmente activas

22-33% post-menopausia
Tipos:
- Desorden del deseo/interés: no tiene deseos de tener
interacción sexual pero si esque se motiva tiene orgasmos y lo
pasa bien.
- Desorden tipo aversión sexual: donde la persona el hecho de
escuchar o ver incitar a tener algún tipo de encuentro sexual
se genera un rechazo, asociado a la parte emocional y abusos
sexuales. Se trabaja con manejo multidisciplinario
- Alteración de excitación sexual genital: impotenica genital,
lesionados medulares
- Desordenes orgásmicos: la persona tiene deseo e interés,
excitcion, ereccion pero no logra l egar a la etapa resolutiva y
orgasmo
- Disfunciones de tipo doloroso: hay dos

104
 Vaginismo
Dificultad persistente y recurrente para permitir la
introducción del pene, dedo u otro objeto por la vagina, aunque
la mujer lo desee. Contractura muscular del piso pélvico, canal
vaginal se cierra por completa
Dispareunia
Dolor genital recurrente o persistente que ocurre
antes/durante/después del coito, permite penetración y
puede quedar embarazada
• Se trabajan con medico fisiatría, para manejo de
dolor, psicólogo, con pareja o sin y se trabaja de
manera lenta y progresiva.

Identificación potenciales factores de riesgo en nuestros pacientes:

Embarazo
Parto
Actividades que impiden aumento de la presión intraabdominal
Menopausia (edad)
Cirugía órganos pélvicos
Tratamiento oncológico (radioterapia pélvica o braquiterapia)
Piso pélvico y embarazo
Es el factor mas importante de causas de IOE (incontinencia de
orina de tipo esfuerzo)
Existen efectos significativos del embarazo sobre el tracto urinario.
El incremento de peso uterino no solamente aumenta la presión de la
vejiga, sino que también la estimula y disminuye su volumen.

105
 Promueve un aumento de la frecuencia miccional a medida avanza la
gestación.
No todas las embarazadas presentan incontinencia de orina y la
frecuencia miccional no siempre se traduce en una alteración de la función
permanente de la vejiga.
La debilidad de la MPP puede además contribuir a la incompetencia
esfinteriana uretral.
Cuando una embarazada realiza actividades de esfuerzo, puede
aumentar la presión intraabdominal, al igual que la presión intravesical. →
Muchas mamás al vomitar o al cargar a otro hijo mientras esta
embarazada puede presentar escape de orina.
Cuando la presión sobre la vejiga es mayor que el rango de presión
soportable por el músculo débil del piso pélvico ocurre la IOE.
Aumento de peso → ↑P° intraabdominal
Descenso Complejo muscular de piso pélvico (2 centímetros) → ocurre
entre el 1° y 2° trimestre de gestación
Cambios hormonales (Progesterona y Relaxina (peak entre 1° y 2°
trimestre (semana 16))
Crecimiento Uterino → compresión vesical
Cambios anatómicos: Diástasis abdominal (separación de los rectos
abdominales), cambios posturales producto del desplazamiento del centro
de gravedad (anteversión pélvica), aumento de lordosis y valgo de rodilla
Nivel de actividad física → las mujeres que se mantiene físicamente
activa en el embarazo pueden disminuir la prevalencia tanto a nivel de
disfunciones ME como también de incontinencia de orina.
Embarazadas primíparas (primer embarazo) continentes poseen mayor
grosor y fuerza de la musculatura del piso pélvico en comparación con
embarazos primíparas incontinentes (Morkved 2004) → si comparamos
el grosor de la musculatura que componen el piso pélvico en mujeres

106
 continentes vs incontinentes, veremos que aquellas que contienen la
orina (las que no se orinan) tienen mayor grosos y sección transversal
de fibras vs las mujeres que si se orinan. Por lo tanto, es fundamental
fortalecer la musculatura en este estadio independiente si la mujer tiene
o no escape de orina.
-En un embarazo se debiera subir 1 kilo por mes gestacional aprox. Las
embarazadas generan mucho esfuerzo por el aumento de peso, para
poder realizar las AVD. además hay cambios posturales asociado al cambio
de peso, el centro de gravedad se va hacia anterior (se genera una
anteversión pélvica, aumentando la lordosis), el aumento de peso también
genera presión intraabdominal y eso me va a generar mayor compresión
sobre la vejiga y el periné.
Factores de riesgo de daño pelviperineal
- Parto
Tipo de parto: Vaginal/ Vaginal instrumental (instrumento que
pueden ayudar al bebe para poder salir del canal del parto) / Cesárea
(incisión suprapúbica).
Tipo de episiotomía: Medial, media- lateral. → es un corte que
se hace medio- lateral, y se decide realizar cuando el bebe esta coronando
(cuando la cabeza del bebé se esta asomando por el canal vaginal), el
objetivo de este procedimiento, el cual es un desgarro controlado de la
musculatura del piso pélvico, es poder aumentar el espacio del canal vaginal
para que el bebé pueda salir sin mayor complicación. Antiguamente se
realizaba en todas las mujeres que tenían parto vaginal, con la diferencia
que antes de hacia medial, el problema de esto es que podía genera un
desgarro hasta el nivel del esfínter anal externo, y esto a la larga podía
generar incontinencia fecal.

107
Las episiotomías de tipo dolorosas pueden generar disfunciones sexuales de
tipo dolorosas, ya sea dispareunia o vaginitis

-Estudio, de una muestra de alrededor de 90.000 mujeres. A 22.000 se

le practicó episiotomía vs a 65.000 que no se le aplicó una episiotomía. Las
mujeres que se realizo episiotomía tuvieron 7.1% de desgarro tipo III o IV vs
1.5% a las mujeres que no se le aplicó una episiotomía.
- Desgarro nivel 4: es cuando está comprometido el esfínter anal externo
e interno
Conclusión del estudio: evitar al máximo la episiotomía en los partos, ya que
son de mayor riesgo de desgarro perineal (grado III o IV) vs las mujeres que

108
se preparan para no tener o evitar la episiotomía durante el trabajo de
parto.
Prevención:
-Se le debe informar y educar a las usuarias que pueden realizarle este
tipo de procedimiento y las complicaciones que esta conlleva, es por eso
por lo que le realizamos un masaje perineal y se indica en la semana 34 de
gestación y también se le enseña a la pareja de la usuaria o a ella misma
para que se lo realice. Y este masaje tiene como objetivo flexibilizar a la
zona perineal (musculatura, fascia, tejido blando) para que en el momento
del parto el periné tenga una deformación conforme avance el momento
del parto, sobre todo el paso de la guagua sobre el canal vaginal. Se debe
realizar el masaje día por medio con 10 min de duración, desde la semana
34, disminuye considerablemente el riesgo de tener un desgarro o una
episiotomía.

- Parto
Posición de litotomía → es en decúbito supino
con piernas en abducción, pero en la actualidad
se está modificando esta posición para que se
pueda realizar los más semi- sentada posible
(esto en el caso que no haya analgesia)
Pujo dirigido v/s pujo fisiológico → el pujo
dirigido se realiza cuando la usuaria esta con
analgesia, que no siente su periné, que no siente
las contracciones, hay que ayudarla a dirigir su
pujo. Mientras el pujo fisiológico, la mujer esta con
poquita analgesia o sin analgesia, por lo tanto, no
va a tener la necesidad de esperar ninguna
instrucción porque el pujo es innato, es fisiológico.

109
 Maniobra de Kristeller → maniobra de fondo de útero y se
realiza desde el fondo del útero presionándolo con el antebrazo, para
poder a ayudar al bebé a salir. El problema es que puede generar
inclinación y rotación de cuello, por lo tanto, genero más presión a nivel
de piso pélvico. Esta maniobra hoy en día esta catalogada como violencia
obstétrica, por lo tanto, debiese estar penalizada.

→Posición de litotomía
Hay evidencia suficiente de que la posición semisentada (vertical) o en
decúbito lateral tienen mayores ventajas que la posición en decúbito
dorsal o litotomía (las mujeres refieren menos dolor, hay menos traumas
perineal y menos infecciones).
- Edad (Menopausia) → Envejecimiento de la población. Déficit de
estrógeno
IOU (incont de orina de urgencia): patología asociada al envejecimiento

-Hipoestrogenismo: importante función tanto en el inicio como en el

control de la micción. Tiene efecto en la musculatura de la vejiga
(Detrusor) y tiene efecto involuntario, esta comandado por el SNC,
por lo tanto, los estrógenos tienen participación en esta función.

110
Entonces al haber menos estrógenos, la vejiga presenta una confusión,
genera alteración tanto en la micción como también en el control de
la micción.
Vejiga hiperactiva → la vejiga todo el tiempo se quiero contrae y
al sentir eso se traduce en ganas de orinar
Prolapso

Cirugías órganos pélvicos

Prolapsos
Histerectomías
Incontinencia de orina (mallas)
Cirugía prostática
-Todas estas cirugías tiene riesgos, como por ejemplo pasar a llevar el
paquete vasculonervioso, pasar a l evar el nervio pudendo o alguna
de sus ramas y generar una lesión a nivel nervioso. También puede
haber un daño a nivel de la musculatura del piso pélvico y eso se
puede traducir en una disfunción.

111
Tratamiento oncológico:
Radioterapia: sus efectos adversos se manifiestan años después de
haberse realizado
Cirugía prostática. → se retira muchas veces por un
adenocarcinoma prostático y debuta con una IOE (incontinencia de
orina de esfuerzo) inmediatamente posterior a la cx. Por lo tanto,
debemos realizarle kine previo a la cx con el objetivo de que puedan
reconocer el piso pélvico y poder disminuir los síntomas urinarios.

112
 Evaluación pelviperineal
Corresponde a la primera aproximación al paciente.
Permite realizar un adecuado diagnóstico kinésico → permitiéndonos
escoger las herramientas disponibles más adecuadas para su tratamiento.
Pasos:
1. Anamnesis orientada (Antecedentes médico-quirúrgicos, traumáticos,
obstétricos y ginecológicos (por ejemplo, la menarquia o menopausia),
tratamiento farmacológico, hábitos, etc.)
2. Valoración funcionamiento tracto urinario inferior y defecatorio
3. Evaluación Calidad de vida (Cuestionarios específicos, que evalúan
síntomas y Calidad de vida)
4. Cuantificación de la magnitud de la disfunción → incontinencia urinaria
leve, moderada o severa en base a escalas.
5. Estudiar y evaluar exámenes complementarios
6. Educación e información → educación en cuanto a disfunción, factores
de riesgo e informar cual podría ser la solución a través de que técnicas
terapéuticas
7. Examen físico. → realizar una valoración postural y funcional a nivel de
lumboabdominopelvico.
Ficha de evaluación
Completa y fácil de l enar
Coherente y orden lógico
Abordarla de forma clara
El Kinesiólogo guía la entrevista.

113
1. Anamnesis Orientada
Antecedentes
Personales (nombre, RUT, número de contacto, correo electrónico,
previsión de salud, etc)
Laborales (profesión o a que se dedica, que es lo que realiza en su puesto
laboral para poder ver las repercusiones de su puesto de trabajo a nivel
postural y lumbopelvico, etc)
Médico-quirúrgicos
Traumáticos (a nivel de columna y pelvis)
Obstétricos y ginecológicos (cuando aplique)
Farmacológicos (que tipo de fármacos está tomando)
Hábitos (tabaco, drogas, OH, Actividad Física, alimentación, Ingesta de
líquido)
Fármaco
¿Por qué es importante?
-Porque hay algunos fármacos que tienen incidencia sobre el mecanismo por
ejemplo de micción, de l enado, etc.
-Por ejemplo, los usuarios hipertensos, muchos tienen como indicación médica
el consumo de diuréticos como fármacos, para eliminar la retención de
líquidos y con eso poder manejar la patología.
-Los diuréticos producen:
▪ Poliuria: aumento de la frecuencia miccional
▪ Poliaquiuria: aumento en la cantidad de orina
▪ Urgencia miccional: como aumenta la frecuencia, la vejiga quiere vaciar
más veces durante el día su contenido.

114
2a. Síntomas y funcionamiento del tracto urinario inferior (TUI)
Hábitos miccionales
- ¿Cuántas veces va al baño en el día?, ¿Cuántas veces va al baño en la
noche?
- Frecuencia miccional.
Calidad del deseo
- Deseo normal
- Urgencia (sin aviso previo)
- Sin deseo miccional o hiposensibilidad del deseo miccional (el usuario tiene
que armar un horario para poder ir al baño a orinar)
Vaciamiento
- Completo
- Sensación de mal vaciamiento (quedar con la sensación de que no vació
toda la orina)
- Retardado.

115
 Jet miccional
- Jet débil (cuando orina el sonido es como medio tímido al caer)
- Interrumpido (es común en usuarios que están obstruidos y generalmente
es cuando hay hiperplasia prostática benigna)
- Con pujo (para que la orina salga con más fuerza)
Tipo de IO (incontinencia de orina)
- Usted tiene escapes de orina al toser, al esfuerzo, al estornudar, durante
las relaciones sexuales, al trasladarse al baño o goteo post miccional
- En presencia de IO de tipo esfuerzo
- En presencia de IO de tipo urgencia
- En presencia de IO de tipo mixta (combinación de ambas)
Dolor
- Le duele al orinar → Disuria
Sensación de peso/bulto → está relacionado al prolapso
Uso de apósitos
Función sexual.
- Preguntar si es sexualmente activa o no
- Si presenta dolor (antes, durante o después de la relación sexual)
- Si logra el orgasmo o no
- Si tiene buena lubricación o no
- En el caso de los hombres, si logra la penetración o no, etc.
2b. Valoración función defecatoria
o Frecuencia defecatoria
- Preguntar ¿Cuántas veces va a al baño durante el día o en la semana?
- Puede ser todos los días, día por medio, 3 veces por semana, etc.
- Constipación: cuando va cada 4 o 5 días
o Bristol (figura 1)

116
- Se le pregunta a la persona que tipo de deposición hace, se le debe
mostrar la escala para que señalen que tipo es.
- Tipo 1 y 2, son signos de constipación
- Tipo 3 y 4, es normal
- Tipo 5 a la 7, puede tener un intestino irritable o proceso inflamatorio
o Dolor
o Necesidad de pujo
o Rectorragia → sangrado asociado a la defecación
o Enfermedad hemorroidal
o Sensación de vaciado completo

- Todos tenemos hemorroides, y son paquetes vasculares que irrigan esta

zona, por eso cuando hay que usar por ejemplo supositorios en los niños a
nivel rectal, aquí como está muy vascularizado, llega rápidamente al sistema
el fármaco que se está aplicando y la acción es más rápida.
- El problema es cuando las hemorroides comienzan a descender y puede
ser por la calidad de colágeno, este comienza a fallar y permite que las

117
 adherencias en las paredes anales comiencen a decaer generando un
descenso hemorroidal
- Esta desde grado 1 hasta grado 4. Hay hemorroides que sangran y en ese
caso se puede hacer una hemorroidectomía (se necrosan y se cortan), el
problema de este procedimiento es que algunos usuarios debutan con
incontinencia fecal, porque las hemorroides además de irrigar también
tienen la función de continencia fecal

FIGURA 1.

118
3. Valoración calidad de vida: Cuestionarios de calidad de vida.
Calidad de vida: Bienestar social determinado por la percepción de un
individuo en el contexto cultural y sistema de valores, matizado por su
salud física, su estado psicológico, su grado de independencia, sus relaciones
sociales, ambiente y creencias personales (OMS, 1996).
Cuestionarios:
ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire) →
evalúa IO
KING’S → evalúa IO
OAB → evalúa IO, pero asociado a vejiga hiperactiva o activa
FIQLI → evalúa calidad de vida en usuarios con incontinencia fecal
ARIZONA → evalúa calidad de vida en usuarios que tiene disfunción sexual
4. Cuantificación de la magnitud de la disfunción: Cuestionarios
complementarios.
Índice de Severidad de Sandvik (ISI)
Diario miccional - Defecatorio (en incontinencia de urgencias)
PAD test (medio más objetivo para valorar la incontinencia de orina de
esfuerzo)
Escala de incontinencia de Wexner (evalúa la magnitud de la incontinencia
fecal)

119
Índice de severidad de Sandvik (ISI) → se debe aplicar al inicio de la consulta
y al alta
Con que frecuencia pierde orina:
1. Menos de una vez al mes
2. Mas de una vez al mes
3. Algunas veces a la semana
4. Todos los días y/ noches.
Cuanta orina pierde cada vez:
1. Gotas
2. Chorro pequeño
3. Mucha cantidad
Interpretación: el índice se calcula multiplicando los resultados de las dos
preguntas y luego se categorizan:
o Leve= 1.2
o Moderado= 3-6
o Severo= 8-9
o Muy severo= 12

120
Cartilla Miccional

- La cartilla se completa durante 3 días (24 horas por 3 días)

121
Pad-Test
-Esto es para la incontinencia de
esfuerzo.
-Se cita al usuario, se pesa el apósito
antes de que el usuario lo utilice, y se
le pise al usuario que tome 1 litro de
agua y se le dan ciertas instrucciones.
-Por ejemplo, pararse y sentar 10
veces en su silla, tiene que toser 10
veces, tiene que saltar 10 veces, tiene que subir y bajar 3 pisos, etc. Estos
son actividades que implican esfuerzo y deben ser realizados dentro de 1
hra
-Al finalizar la hra y las actividades se debe pesar el apósito. En condiciones
normales debiese de pesar lo mismo que al comienzo cuando aun no lo
usaba. Pero si el usuario perdió orina hay que ver cuanto fue, por ejemplo,
al inicio peso 30 gr y ahora pesa 163 gr, ¿Cuánta orina perdió? 133 ml.
-Este test se debe realizar al inicio y al alta kinesiológica
Escala de incontinencia de Wexner → para incontinencia ano-rectal

122
5. Exámenes complementarios
Uroflujometría → evalúa cantidad de volumen y tiempo en lo que demora
en evacuar ese volumen
Ecografía → evalúa cantidad de volumen que retiene la vejiga
Endosonografía → se introduce un transductor a nivel del canal anal
para evaluar la indemnidad del esfínter anal externo e interno
Defecoresonancia → se le administra un medio de contraste para ver
la técnica evacuatoria y se puede ver si hay prolapso, si hay mucho pujo,
se ve el descenso perineal, entrega bastante información, pero es muy
incómodo para el paciente.
POP-Q→ valoración del prolapso y lo realiza los ginecólogos
6. Educación e información
Rol fundamental en la entrevista y tratamiento
Motivación y adherencia dependen del entendimiento del paciente sobre
su disfunción
Educar sobre: Anatomía – Disfunción – hábitos – Asistencia – Ejercicios
en el hogar – Tratamiento.
Recordar: Siempre explicar en qué consiste examen, motivo de este y su
tratamiento.
Consideraciones previas al examen físico
Consentimiento del paciente
Paciente sin déficit cognitivo
Privacidad
Guantes libres de látex
Gel ecográfico
Abordaje progresivo.

123
Contraindicaciones/ precauciones previo al examen físico (intra- cavitario)
Consentimiento
Post-parto inmediato (4-6 semanas)
Post-cirugía menor a 6 semanas (aprobación médica)
Vaginitis severa
Paciente pediátrico → no se puede realizar examen intracavitario, debe
ser superficial, tanto la evaluación como el abordaje terapéutico.
Embarazo →se pueden hacer examen y tratamiento intracavitario, lo
único que está contraindicado absoluto es la electroestimulación
Mujer sin inicio de actividad sexual. → evitar examen y tto intracavitario,
se realiza el manejo al igual que los niños, debe ser superficial.

7. Examen físico: Observación

Simetría de tejidos
Condición de la piel – coloración (ver si la
piel esta enrojecida o irritada, poca
lubricación, se debe dejar consignado en la
ficha)
Cicatrices
Posición cuerpo perineal (ver si está a nivel
del musculo transverso superficial del periné,
esta muy hundido o al contrario esta hacia a fuera)
Contracción perineal (al pedirle que realice la contracción debemos
observar que todo suba o ascienda)
Pujo (debo observar que todo se abomba o sobresale)

124
Sensibilidad- Reflejos
Dermatomas (S2-S4)
- Hipoestesia
- Hiperestesia
- Alodinia
Reflejos
- Cutáneo anal (al realizarle la contracción de
manera manual debemos observar una
contracción esfinteriana refleja)
- Bulbocavernoso (en el caso de los hombres es a nivel escrotal y en la mujer
a nivel del clítoris y también debiéramos ver la respuesta del cierre del
canal anal
- Tos (al pedirle que tosa debo observar una contracción rápida del piso
pélvico)
Distancia Ano-vulvar (2,5-3,5cm)

7. Examen Físico: Palpación

Tono muscular (Núcleo Central del periné)
- Hipertono
- Hipotono
- Normotono
Dolor
Examen intracavitario (en las mujeres intravaginal, y en el caso de los
hombres puede ser a nivel anal o rectal), se debe posicionar al paciente
en decúbito lateral, en posición fetal y se puede evaluar:
o Contracción muscular

125
- Tono
- Contracción voluntaria
- Simetría en la contracción
- Fuerza
- Resistencia
- Puntos de tensión
- Relajación voluntaria
Valoración contracción y función MPP
Escala de Oxford Modificada
Perfect

Recomendaciones clínicas en la palpación

Posición ginecológica
Explicación procedimiento y solicitar consentimiento
Orden verbal clara y precisa
Observar control y co-activaciones
Corregir y repetir orden verbal.

126
Evaluación instrumental MPP
Manometría (Bo, 1990)
- Método más común utilizado
- Mide contracción máxima
- Resistencia
- Unidad de medida (mmHg cmH2O)
- Reproducible y confiable
• Consideraciones Adicionales
- Posición del paciente
- Instrucción y motivación (feedback auditivo)
- Contracción adecuada (ver que no realice pujo, si lo hace debemos
corregir)
- Sonda cubierta con ecofunda
- Sonda → Presión, tamaño, ubicación, tipo
- Supervisión del profesional
No olvidar…
La musculatura Pelvi-perineal forma parte de la cavidad abdominopélvica.
Por lo tanto, también se debe considerar:
• Morfología – IMC
• Evaluación postural y posición Lumbo-pélvica (ver si presenta anteversión
o retroversión pélvica)
• Musculatura Abdominal (la única musculatura abdominal que debemos palpar
al momento de realizar una actividad de piso pélvico es el transverso
abdominal. Los rectos abdominales, los oblicuos quedan fuera)
• Movilidad torácica (evaluar patrón respiratorio)
• Evaluación diafragmática

127
 Rol del Kinesiólogo Pelviperineal

Para Empezar
Las disfunciones del piso pélvico (DPP) deben abordadas en forma
multidisciplinaria.
La rehabilitación es considerada como tratamiento de primera línea en el
abordaje de un número significativo de DPP
Rol fundamental en la prevención.
Enfoque amplio que incorpora una serie de técnicas kinésicas→ Reeducación
pelviperineal (RPP)
Introducción
Aumento de las consultas lo que exige a los profesionales prepararse para un
abordaje eficiente. Equipos multidisciplinarios que incorporan a profesionales de
la salud que contribuyen en el abordaje de este tipo de usuarios como kinesiólogo,
psicólogo, enfermera y matrona.
Los avances de estudios funcionales han permitido valorar que la adecuada
coordinación de la musculatura del piso pelviano es fundamental en los procesos
evacuatorios, de continencia y en la función sexual.
El rol del kinesiólogo es cada vez más importante en la atención integral de
estas patologías.
Reducación Pelviperineal (RPP)
Objetivo → Prevención y tratamiento de trastornos funcionales de la región
tóraco-abdomino pelviana, con la consecuencia final de mejorar la calidad de
vida de los usuarios.

128
 Comienza a desarrollarse en los años 80.
Alain Bourcier, Fisioterapeuta francés → Complementa los ejercicios del piso
pelviano descrito por Kegel con otras técnicas de rehabilitación.
Manejo de Disfunciones pelviperineales→ Tres etapas básicas.
- Etapa 1: Evaluación
- Etapa 2: Tratamiento pelviperineal
- Etapa 3: Mantención.
Etapa I: Evaluación
Objetivo principal
Evaluar clínicamente al paciente.
Se establece aquí la relación de éste con su tratante, fundamental para el
éxito de la terapia → Factor pronóstico para el éxito del tratamiento.
1. Historia clínica
2. Educación en la patología y rol de la musculatura pelviperineal.
3. Objetivo del tratamiento, con un rol activo en su recuperación.
Cuestionarios de calidad de vida
- King’s Health Questionnaire (KH) → es para la IO
- Overactive Bladder Questionnaire (OAB-Q) → es para la incontinencia de
urgencia
- índice de Función Sexual Femenino (IFSF)
- Fecal incontinence quality of life scale (FIQLS)

129
- Score de KESS. → es para constipación
Evaluación de la magnitud
- Score de Wexner en incontinencia fecal (IF)
- índice de Severidad de Incontinencia (ISI)→ puede ser tanto de esfuerzo como
urgencia
- Pad-Test de 1 o 24 hrs.
El uso de diarios miccionales, defecatorios y de alimentación son una herramienta
fundamental en la evaluación y su posterior abordaje en el área de hábitos y
conductas.
Examen físico → Nos permite relacionar el relato de la entrevista con el
estado del paciente.
Examen global → Incluye postura, musculatura abdominal y diafragmática,
abordaje integral del/la usuaria.
Evaluación Pelviperineal→ Tono basal, presencia de cicatrices, puntos
dolorosos y capacidad contráctil. Evaluación digital, evaluación con
Perineometría que se puede realizar en forma manométrica y/o
electromiográfica.
Historia clínica y examen físico:
⁎ Permiten hacer un diagnóstico kinésico
⁎ Valoración de la magnitud de problema, los factores agravantes, el impacto de
otras patologías asociadas
⁎ Cuantificar aporte de la terapia en la recuperación del paciente. → se realizan
preguntas similares que, al inicio, pero ahora se realizan al terminar, antes de
dar la alta kinésica

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Evaluación:
Plantear objetivos concretos y realistas
Fortalecer adherencia de los usuarios al tratamiento.
Escoger las técnicas kinésicas a utilizar
Planificar manejo terapéutico personalizado a cada caso.
Etapa I : Tratamiento
Esta etapa está focalizada en el entrenamiento muscular del piso pélvico
(EMPP) y la reeducación funcional. → se va a fortalecer, se va a trabajar
resistencia, se va a mejorar las capacidades contráctiles y resistencia del piso
pélvico, pero a la vez se necesita incorporar de manera funcional o en
actividades más funcionales esta estructura muscular.
Educación en la correcta ejecución de los ejercicios, para continuar con un
trabajo individual o grupal.
Utilización de técnicas como la terapia manual, el biofeedback (BFB),
electroterapia, técnicas conductuales y técnicas globales.
El entrenamiento muscular debe estar asociado al entrenamiento funcional.
Estimular y automatizar la cocontracción del piso pélvico en situaciones de
esfuerzo o aumento de la presión intraabdominal.
Concientización de los usuarios para conseguir una función totalmente
controlada de forma automática del piso pélvico durante múltiples tareas.
Etapa I I: Mantención y seguimiento
Esta etapa es muy importante para mantener los resultados a largo plazo.
Parte importante de esta etapa depende casi en su totalidad de la
adherencia del paciente.
Es importante el seguimiento y control, en especial en usuarios con más
factores de riesgo o con problemas metódicos.

131
 La ventaja de la reeducación del piso pelviano es que no existe ninguna
contraindicación en repetir el programa en forma periódica.
Rol Preventivo
El rol de la RPP en prevención es fundamental, sobre todo cuando el concepto
de salud asociado a calidad de vida es indisociable. → hay que ver al usuario
como ser biopsicosocial
Considerando el cambio demográfico poblacional, se establece más relevante
pensar en prevención.
Los efectos beneficiosos en prevención han sido principalmente en mujeres
embarazadas, postparto, cirugía radical de próstata, disminuyendo la severidad
y la prevalencia de la incontinencia postcirugía.
Para finalizar
⁎ El aporte del kinesiólogo en el equipo y abordaje de las patologías de piso pelviano
es evidente.
⁎ Los recursos del kinesiólogo son múltiples no sólo las técnicas kinésicas que
maneja y la implementación que disponga, sino además su conocimiento y
habilidades específicas.
⁎ Profesional capacitado con formación de postítulo, de tal forma que se integre
a los equipos de salud, constituyendo un aporte real.
⁎ Es importante que el kinesiólogo además de tener una sólida formación en la
técnica posea la capacidad de transmitir, educar, motivar y sacar lo mejor de
los usuarios, haciéndolo partícipe y un actor fundamental de su recuperación.

132
Tratamiento de Disfunciones Pelvi- Perineales

¡Repasemos!
Las disfunciones del PP (piso pélvico) son altamente frecuentes.
La incontinencia urinaria no es normal a ninguna edad.
Afecta la calidad de vida.
Tratamiento → conservador (kinésico), farmacológico y cirugía.
¿Cuál es el rol del Kinesiólogo?
Educación
Prevención
Pesquisa precoz → para poder orientar a la persona y pueda realizar un
tratamiento con especialista
No iatrogenia → No causar daño al usuario (a)
Factores de riesgo
Modificables:
➢ Obesidad
➢ Tabaquismo
➢ Actividades que generen aumento del PIA
➢ Ejercicios de PP durante el embarazo
➢ Educación
No modificable:
➢ Edad
➢ Género

133
Especialidades médicas: Unidad de piso pélvico
Urología (vías urinarias)
Ginecología (estabilidad PP, prolapsos, cansancio PP, masa en PP)
Uro-ginecología
Coloproctologia (incontinencia fecal, constipación).
Gastroenterología (constipación crónica).
Anestesistas (dolor)
Psicología (dolor, constipación).
Psiquiatría.
Geriatría (adulto mayor).
Sexología.
Kinesiología

Importancia del tratamiento Kinésico

Una correcta evaluación permitirá plantear objetivos adecuados y
concretos.
Se deben escoger las técnicas kinésicas a utilizar en cada paciente y
planificar un manejo terapéutico personalizado a cada caso. → es muy
importante el razonamiento clínico y la evaluación kinesiológica que se le
realiza a los usuarios de manera personalizada.
El abordaje no solo depende del diagnóstico, también de la magnitud de los
síntomas, la evaluación física, factores de riesgo, estilo de vida, personalidad
del paciente y su propios objetivos y expectativas. → Objetivo terapéutico
y objetivo o expectativas que espera el usuario

134
Tratamiento Kinésico
Un porcentaje importante no logra localizar adecuadamente el piso pélvico.
25% hace una inversión de la orden. → es decir, se le puede solicitar
activación del piso pélvico, contracción del piso pélvico y lo que voy a
observar o percibir en vez de una contracción va a hacer un pujo, que es
todo lo contrario a una contracción, y eso es justamente lo que tenemos
que evitar que haga el usuario.
Existe la necesidad de educar en la correcta ejecución de los ejercicios, para
que luego el paciente continúe con un trabajo individual o grupal.
El tratamiento está enfocado en la localización y disociación del piso pélvico
→ disociarlo de otros grupos musculares que no participan en la activación
del piso pélvico, como músculos abdominales, rectos, aductores y glúteos.
Para conseguir la contracción voluntaria y aislada del piso pélvico es
fundamental el ENTRENAMIENTO MUSCULAR DE PISO PÉLVICO.
Entrenamiento Muscular de Piso Pélvico (EMPP)
La ICS define el entrenamiento
muscular de piso pelviano como la
“contracción y relajación
repetida, voluntaria, selectiva y
específica de los músculos del piso
pélvico”.
Las herramientas terapéuticas
utilizadas dependerán de la
evaluación y del diagnóstico de
cada paciente.

135
 Biofeedback (Visual, auditiva o táctil)
Electroestimulación
Técnicas Manuales
Ejercicios de Kegel (P)
Terapia Conductual (Uroterapia, Técnica Evacuatoria) (P)
Técnicas de Gimnasia abdominal Hipopresiva (P)
Pesarios (POP/IO). → sirven para las personas que sufre de prolapso de
órgano pélvico y van a depender del prolapso que presenten, el grado, de la
edad y condiciones personales. Es una opción cuando la usuaria no se quiere
operar o exista mucho riesgo
➔ ¿Qué es un prolapso de órgano pélvico?: cuando hay descenso de órganos
que están contenidos dentro de la pelvis como por ejemplo la vejiga (cistocele)
y estos pueden salir del canal vaginal empujando según corresponda la
función del órgano, ya sea la pared inferior o la pared posterior de la vagina.

Biofeedback: Tipos
Simples → como por ejemplo el
Educator, el cual trae una antena y
el otro extremo se introduce a
través del canal vaginal y cuando
realiza una contracción la antena
baja y cuando relaja la antena o
varilla sube.
EMG (uV)
Manométrico (cmH2O) → es de
presión, la parte gris se llama
perineometro, se utiliza con una
ecofunda o preservativo, se

136
 introduce desinflado por el canal vaginal, se infla, luego la persona contrae
y ejerce presión en el canal vaginal sobre el perineometro, luego se
cuantifica y se consigna en una ficha.
Ultrasonido (Desplazamiento)
Biofeedback: Aplicaciones

Toma de conciencia e identificación de la MPP

Reduce tensión de la musculatura de piso pélvico
Permite corregir disinergias musculares
Entrenamiento funcional

137
Electroestimulación
Es la aplicación de corriente eléctrica para
provocar actividad nerviosa y estimular
función en distintos tejidos y órganos →
se usa la electroestimulación para poder
reclutar fibras musculares y se activen de
manera simultanea y me ayuden a
fortalecer tanto fuerza como resistencia
Estímulo eléctrico en la MPP, a través de electrodos que transmiten el
impulso.
Técnica pasiva (puede ser combinada con técnica activa)
Electroestimulación: Objetivos

138
Ejercicios de “KEGEL”
Creados en la década de los 40.
Fortalecimiento MPP
Control IO postparto
Hoy: IOE, IF, función sexual (Hombres y Mujeres), en todo ciclo vital

-En un registro electromiografico, Se le puede solicitar a la paciente que

contraiga, mantenga y relaje y luego volver a estado basal → es para
trabajar resistencia, fibras tipo 1.
-En las fibras tipo 2, de fuerza→ Se le puede solicitar contracción, relajación,
contracción, relajación, contracción, relajación, así sucesivamente.
-Después se puede progresar a ejercicios un poco más complejos en donde se
solicita mayor control de la musculatura, por ejemplo, contraiga chiquitito,
mediano y después máxima contracción. O se le puede solicitar una
contracción submáxima y una vez que llegue a cierta cantidad de segundos
pedirle 3 contracciones máximas, pero sin llegar al basal de la contracción
si no que l egando al submáximo que se había implementado previamente.

139
Técnicas conductuales
Hábitos miccionales → urgencia/urgeincontinencia (personas que van muchas
veces o muy seguido al baño porque saben que saben que se van a orinar si
no van, por lo tanto, se le deben dar hábitos miccionales, ponerle horarios
(que vayan cada 3 o 4 hras al baño, pero debe ser progresivo hasta l egar
a esos horarios)
-Ingesta de líquido, principalmente agua pero que evite el café, el té o irritantes
vesicales.
Técnicas evacuatorias (P)
Corregir postura en el baño.
- No saludable → postura con
flexión de caderas en 90°
- Saludable → postura con flexión
de cadera en 35°, al colocar un
piso genera una amplitud del
ángulo del musculo puborectal
(musculatura más profunda del piso pélvico) y dependemos de ella cuando
vamos al baño, ya que si se relaja permite el paso del bolo fecal a través del
recto y canal anal.
Educar: pujo en apnea/pistón diafragmático → tenemos que evitar el pujo
en apnea, porque si pujo en apnea a aumento excesivamente la presión
intraabdominal, eso genera un peso en mi piso pélvico y, por lo tanto,
empezare a generar disfunciones.

140
 - Pistón diafragmático: él o la paciente tomen aire
profundo por la nariz y exhale por la boca, lleven el
abdomen hacia dentro y al mismo tiempo hacer un pujo
hacia abajo, pero siempre botando el aire, porque al botar
el aire el diafragma asciende, por lo tanto, disminuye la
presión abdominal.

Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH)

Objetivo: evaluar la eficacia del
entrenamiento muscular de piso pélvico y
de los ejercicios hipopresivos en relación al
incremento del área de sección
transversal del músculo elevador del ano
en mujeres con prolapso de órganos
pélvicos.

- Genera una fuerza de

tracción ascendentes de todos los
órganos pélvicos y también del piso
pélvico a través de una técnica de
apnea, la gracia de este tipo de
ejercicio es que la paciente trabaja
en postura que puede ser dinámica
o estática, pero siempre activando
el diafragma para que ascienda lo más posible, ya que así también ascienda
la musculatura del piso pélvico también. Ahora no es un ejercicio funcional
por lo que se podría realizar al término de la terapia.

141
Manejo Quirúrgico
“Lo más importante, es evitar llegar a la cirugía” → Rol del Kinesiólogo

Cura objetiva → es la que se puede cuantificar.

- Estrés negativo: significa que cuando yo solicito una maniobra de Valsalva
(como la tos o el estornudo) no se presente un escape de orina.
Plan de intervención
Educación
Malos hábitos
Intervención

Manejo Quirúrgico
¿A quién no operar?
Incontinencia ocasional, sobre todo mixtas con predominio de urgencia. →
Las urgeincontinencia o las IOU, no se operan, solo se operan la incontinencia
de esfuerzo.
Personas con IO que no han tenido manejo conservador (kinesiológico).

142
 Correcciones Vaginales
- En la imagen se observa Cistocele, se le hace un sistema de sutura para
poder devolver la vejiga a su posición original

TVT (Tensión free vaginal tape) y TOT (Transobturatriz)

- En incontinencia de esfuerzo

143
- Se introduce la cintra suprapúbica, por uno de los lados, la cinta se pasa
por detrás de la uretra y vuelve a salir suprapúbico por el otro lado, por lo
tanto, se genera una tensión de la cinta, luego se corta y se sutura. Y la
tensión va a depender de las pruebas que se hagan durante la cirugía, por
ejemplo, se le pise a la paciente que tosa, también se le lleva la vejiga con
suero fisiológico y se le pide que orine, se debe evaluar que este orinando
bien, que no haya obstrucción. Si queda muy tensa la cinta la paciente no
podrá orinar, todo eso se debe evaluar en la cirugía.

- TOT (Transobturatriz) → Es lo mismo, solo que la intervención, la cinta se

pasa a través del agujero del obturador y pasa por detrás de la uretra.

144
 Bulking
- Se coloca un material, el
cual hace coaptar las
paredes de la uretra para
evitar el escape de orina. El
problema es que no dura
más de 6 meses y es
tremendamente costoso.

Esfínter artificial
- La bomba se encuentra en el escroto y
cuando él quiere orinar aprieta el
interruptor, el cuff o manguito de presión se
desinfla permitiendo que la orna salga de la
vejiga hacia la Ureta y una vez que termina
de orinar, vuelve a apretar la bomba, el cuff
se vuelve a inflar y la vejiga comienza
nuevamente a llenarse de orina.
-Y cuando no existe este sistema el usuario debe realizarse un sondaje vesical
cada 3 o 4 hras para poder eliminar la orina.

145
En resumen
Gold Standard: Sling Retropúbicos sin tensión (TVT)
Único con estudio de seguimiento de 17 años que lo avala.
Tiene una base anatómica, fisiopatológica.
Técnica estandarizada.
Posee estudios científicos rigurosos.
Resultados universalmente reproducibles, todos los cirujanos tienen los
mismos resultados.
No se ha modificado la técnica desde que comenzó.
Sirve para todo tipo de incontinencia.
Ninguno de los nuevos procedimientos lo ha superado.

146
 Calidad de vida y Seguimiento en
Disfunciones pelviperineales

• Las disfunciones del suelo pélvico (DSP) tienen una elevada

incidencia en la población, principalmente femenina.
• El riesgo de desarrollar disfunciones aumenta con la edad,
la multiparidad, la obesidad, el hábito tabáquico, las
intervenciones quirúrgicas sobre el PP, entre otros.
• Se ignoran las repercusiones que implican las disfunciones pelvi-perineales
en la calidad de vida (CdV) de quien la presenta. Arista importante!
• Ante la presencia de una disfunción, los usuari@s tendrán que vivir con
las perturbaciones psíquicas, sexuales, laborales y sociales que estas
originan.

• La medición de la CdV implica la utilización de

cuestionarios previamente creados para poblaciones y
culturas específicas.
• Proporcionan información sobre la repercusión de los
síntomas y signos en la vida de los usuari@s.
• Permiten entender la condición de salud de manera integral.

147
• Las sociedades internacionales (IUGA y ICS) recomiendan la utilización de
cuestionarios de CdV, evidenciando su utilización como parte fundamental
de la evaluación de l@s usuari@s.

Kings Health Questionnaire (KHQ):

• Nueve dimensiones: una de percepción de salud general y ocho dominios
de calidad de vida.
• En dominio de calidad de vida 8 dimensiones: Impacto de la incontinencia,
limitación del rol, limitación fisica, limitación social, relaciones personales,
emociones, alteraciones de sueño/energía, severidad del cuadro.

Incontinence questionnaire Short Form (ICQ-SF)

• Tiene cuatro secciones. Las dos primeras evalúan frecuencia y severidad
de las pérdidas de orina; la tercera parte, calidad de vida y la cuarta, el
tipo de incontinencia. Puede ser aplicada para cualquier tipo de
incontinencia de orina

Overactive Bladder symptom and healthrelated quality of life

questionnaire (OAB-Q)
• Contiene 33 ítems que incorporan molestia por síntomas y una escala
de calidad de vida relacionada con la salud. Generalmente se usa para
incontinencia de orina de urgencia

OAB-Q Short Form

• Versión corta de OAB-Q

148
• Consta de 6 preguntas sobre el grado de molestia que ocasionan algunos
síntomas y 13 preguntas que evalúan la repercusión de la vejiga hiperactiva
en la calidad de vida.
Dependiendo del tiempo de consulta se va el cuestionario a aplicar, se pude
indicar rellanarlo en sala de espera o en la casa, no dejen de hacerlo.

Female Sexual Function Index (FSFI)

• Contiene 19 ítems y seis dominios: deseo (2), excitación (4), lubricación (4),
orgasmo (3), satisfacción (3) y dolor (3). Especifico para la mujer

Arizona Sexual Experience Scale (ASEX)

• Escala autoevaluada específica para cada sexo. Está constituida por
cinco ítems que hacen referencia a motivación sexual, exitación psicológica,
excitación fisiológica (erección o lubricación vaginal), facilidad para alcanzar
el orgasmo, y satisfacción con el orgasmo.
• A mayor puntuación mayor disfunción sexual.
Son autoevaluadas o de autoreporte, son fáciles de contestar.

Fecal Incontinence Quality of Life Scale

• Contiene 29 ítems que evalúan la repercusión de la incontinencia en las
actividades cotidianas.
• Estilo de vida (10 ítems)
Afrontamiento/Comportamiento (9 ítems),
Depresión/Autopercepción (7 ítems),
Vergüenza (3 ítems).

149
• Esta etapa es muy importante para mantener los
resultados a largo plazo.
• Si bien el tratante, educa y enfatiza la necesidad
de mantener su rutina de ejercicios en el tiempo,
dependerá de la adherencia de l@s usuari@s.
CONTINUE CON LOS EJERCICIOS! POR QUE SI DEJA
DE HACERLOS PUEDE EXISTIR RECIDIVA
• Seguimiento y control, principalmente en aquellos con
más factores de riesgo o personalidad poco metódica.
(post embarazo de seguimiento- control de ejercicios)
• Las técnicas globales como gimnasia perineal grupal son alternativas que
permiten a los usuari@s prolongar su entrenamiento y asociarlo a una
actividad física global e integrada. (se puede trabajar primero con gimnasia
1 a 1 en un box privado y luego a algo más global en común con otros)
• También en esta etapa son de gran utilidad dispositivos como los conos
vaginales (tiene diferentes pesos y se le van cambiando por la progresión),
Kegel ball (bolitas con vibración que se colocan dentro del canal vaginal y
se pueden ocupar al hacer distintas labores diarias por 15 minutos) , o
incluso algunos dispositivos portátiles de biofeeback que le permitan al
usuari@ realizar ejercicios en casa. → tele rehabilitación prescripción del
uso por falta de presencialidad por pandemia. La persona se hizo mas
cargo de su problema.
• Una vez que los usuari@s tiene conciencia perineal y ejecutan sus
ejercicios correctamente, puede realizarlos en cualquier posición o
momento.
• Incorporar una rutina diaria en situaciones o momentos en tiempo libre
y actividades diarias.

150
Para terminar…
• Las personas con disfunciones pelviperineales describen
un impacto negativo en varias dimensiones de la calidad
de vida.
• La evaluación de la calidad de vida, cada vez más es
un resultado considerado en el éxito del tratamiento, lo
que permite tener una aproximación objetiva del efecto
de las intervenciones
terapéuticas.
• Es necesario enfocar una atención integral, centrada
en valoración de síntomas, efecto en la función sexual,
educación y apoyo emocional.
La multidisciplina es clave, derivar a otros profesionales, medico, psicólogo,
conversar con equipo, informe de alta.

151
@studygram_withfer
152
Introducción a quemados y cirugía reconstructiva

Ventajas y desafíos del manejo de secuelas en la piel

Sociedades científicas

153
Anatomía de la Piel

- Epidermis y Dermis son las dos capas que participan activamente en el proceso
de cicatrización.
- **Hay que conocer las subcapas de la Epidermis y Dermis (repasar
componentes celulares y funciones más importantes)
- **Hay que revisar la cicatrización normal

154
Cicatrización Patológica

- La piel del niño tiene características distintas al del adulto, porque aún no
termina de desarrollarse, por lo tanto, al momento de sufrir una lesión
reaccionan distinto y se tratan con algunas características distintas.
- Principales diferencias:
La piel del niño tiene menor grosor, en la Epidermis, en el estrato
corneo (capa más superficial/primera barrera contra el medio externo) se
encuentra poco desarrollado, por lo tanto, se encuentra más permeable al
agente externo. Entonces, si aun niño le aplicamos un medicamento de forma
tópica, va a absorber mucho más el medicamento que si lo aplicamos en la misma
zona corporal de un adulto.
La dermis de un niño esta poco desarrollada y más delgada, por lo
tanto, vamos a tener menor resistencia a las tensiones.

155
 En la capa dermis, las glándulas sebáceas se activan en la etapa de
la pubertad, por lo tanto, la piel de los niños se reseca fácilmente, por lo que
va a estar más frágil y expuesta a gentes nocivos externos

Procesos de reparación de la piel

Re-Epidermización: Proceso que demora 12 a 20 días a través del cual

la piel, cura una herida superficial, formando epitelio normal.
-Un niño va a re epidermizar antes que un adulto, ya que tiene un metabolismo
mucho más acelerado, y demora entre 12 o 13 días.
-Si se cursa con el proceso de Re- epidermización, el resultado va a hacer una
regeneración completa de toda la piel y va a quedar sin secuelas.

Cicatrización (tejido relleno): Proceso que demora más de 20 días a

través del cual la piel, cura una herida intermedia o profunda formando cicatriz
derivado directamente del tejido de granulación.
-Aquí si queda una marca para toda la vida.

Cicatrización anormal o patológica: Proceso anormal de cicatrización

con un exceso de la producción de colágeno y tejido fibroso.
-Cicatrización normal: lesiones que cicatrizan y se puede ver la marca en la piel,
pero que siguió un curso normal, que no necesito de tratamiento ni tuvo
complicaciones

156
 1 22

4
4
3
3

- Re- Epidermización (imagen 1): Paciente adulto que toco un objeto caliente por
la cara anterior del muslo, él se produjeron dos lesiones. En la lesión superior no
presenta eritema y presenta opacidad igual a la piel sana, esa herida cerro a
los 15 días. En la herida inferior presenta un poco de eritema (color más rosado),
tiene un poco más de brillo en comparación a la piel sana adyacente, y demoro
25 días en cerrar. Lo más probable es que esa zona estuvo más tiempo en
contacto con el objeto.
- Cicatrización (Imagen 2): herida postquirúrgica, hubo una incisión profunda con
bisturí y después se suturó, este procedimiento deja una cicatriz. Aunque se
suture, la unión entre la piel deja una cicatriz.

- Cicatrización anormal o patológica (Imagen 3):

• Cicatriz Hipertrófica: Tuvo una quemadura, y esa cicatriz lleva 7 meses de
evolución. Es de color rosado, tiene volumen y se encuentra más dura. Sus

157
factores de riesgo son externos al paciente, por ejemplo, que el cirujano no
haya hecho una buena sutura, que no se realizaran buenas curaciones, que se
haya infectado, que la zona operatoria se suturo después y se sometió a
muchas tensiones
• Queloide (imagen 4): Paciente presenta queloide en lóbulo de la oreja producto
de un piercing. El queloide es un tipo de cicatrización desproporcionada al agente
causal que lo provoca. El principal componente (factor de riesgo) es interno, es
decir, las personas que desarrollan queloides tienen una condición genética.
Tipos de cierre de herida
- Cierre de herida
por primera
intención: se cierra
por intermedio de
una sutura,
pegamento o
corchete y debe
presentar ciertas
características
(están en el cuadro)
- Cierre por
segunda intención:
Es cuando una
herida se deja
cerrar sola, no se
ayuda con nada, suelen ser heridas profundas o intermedias. Cierra desde los
bordes de la herida hacia el centro y desde lo profundo hacia lo superficial, por
lo tanto, mientras más grande y profunda es una herida más se va a demorar

158
en cerrar por segunda intención. Y cuando se cierra, cierra con tejido de
granulación (tejido de relleno)
- Cierre por tercera intención: es cuando se cierra con sutura, pero
retardada, por ejemplo, en una cirugía, el cirujano suturo, pero quedo un
absceso abajo o un foco infeccioso, entonces el cirujano tiene que abrir los
puntos, dar antibióticos y una vez terminado el tratamiento con los antibióticos
volver a suturar, y este segundo cierre seria por tercera intención.
- Cierre por cuarta intención: injerto cutáneo, es decir, se cierra una herida a
través de un parche de piel que se pone en la zona.
Cicatrización patológica

- Cuando hay FR y empieza una cicatrización patológica se alterna las 3 etapas

159
1. Etapa Inflamatoria: todas las células que generan factores de crecimiento
profibrotico, como lo son los Queratinocitos se mantiene activos por más
tiempo, proliferan y se diferencian y generan citoquinas por mas tiempo. En la
etapa final de la etapa inflamatoria, se produce el tapón transitorio, que está
compuesto por Fibronectina y esta manda señales químicas para informar que
el tapón ya se formo y que en un proceso de cicatrización normal este estimulo
detiene el proceso inflamatorio y deja que la etapa proliferativa empiece a
cursar. Pero en una cicatrización patológica, la fibronectina no envía el estímulo
inhibitorio, se mantiene activa y sigue estimulando la migración celular, por lo
tanto, la etapa inflamatoria se prolonga por más tiempo y genera mayor
cantidad de citoquinas y mayor cantidad de migración celular.
2. Etapa proliferativa: cuando se inicia la etapa proliferativa hay muchas más
citoquinas proinflamatorias dando vuelta, por lo tanto, se genera mayor
activación de estas células en este proceso también, que básicamente son los
fibroblastos y estos empiezan a generar colágeno, mucho más del que se
necesitaba.
3. Etapa de remodelación: esta etapa tarda en llegar, tarda en iniciarse. En
este tipo de cicatrización se ha visto que hay bajos niveles de colagenasa
(degrada el tejido colágeno)
- Por lo tanto, en la cicatrización patológica se mantiene eritematosa (color
rojo) por más tiempo, ya que le esta llegando mucha sangre (mucha histamina y
citoquina dando vuelta), por lo tanto, se va a generar mucho tejido colágeno y
la cicatriz con el pasar del tiempo se empieza a levantar y a fibrosar, y
finalmente se demora entre 7 a 8 meses en empezar a madurar (que es el fin
de la etapa de remodelación) que es cuando la cicatriz deja de tener eritema,
se empieza a ablandar y aplanar.

160
 Reacción inflamatoria crónica →
así lo define la literatura a la cicatrización
patológica.
Patrón de proliferación celular
mantenido → Es por eso que la cicatriz
se eleva.
Atrofia de los anexos cutáneos →
No tiene folículo piloso, glándulas
sudoríparas, ni glándulas sebáceas.
Cantidad de las fibras elásticas
con fenotipo alterado
Común en zonas en superficies
móviles. → se da más en cicatrices
hipertróficas
Es más frecuente en niños y
personas jóvenes → el metabolismo de los
niños es más rápido.
Más frecuente en raza negra o
asiática.

La cicatrización patológica, la
principal característica es que hay
una gran cantidad de depósito de
matriz extracelular en general, no
solamente de colágeno y una
degradación de la matriz
extracelular limitada, es decir, muy
lenta y con poco recurso.

161
 Evaluación de Cicatrices

Localización de la Secuela
Articular: donde se aloja
una zona articular importante, por
ejemplo, la rodilla, el tobillo, el codo, los
pies, etc.
Especial: son todas aquellas
zonas que por su componente
estético y funcional tiene mayor
relevancia, por ejemplo, la cara
completa (aunque la boca se
considera que tiene una zona
articular y especial), manos, el cuello
por la cara anterior
Neutra: son aquellas zonas que están entre articulación, por ejemplo,
entre la rodilla y el tobillo, la cual seria la pierna, el muslo también es una zona
neutra, el tórax, el abdomen, el cuero cabelludo, la espalda, entre otros.

162
Zonas Especiales
1) Cuello (cara anterior)
2) Manos
3) Hueco poplíteo
4) Región aquiliana
5) Cara
6) Zona mamaria
7) Muñeca
8) Axila
9) Codo anterior
10) Zona genital y ano
- Estas zonas son de mayor
relevancia, y si una secuela, injerto
o cicatriz se aloja en esa zona, es
mucho más difícil de tratar y
puede generar muchas más
complicaciones.

Actividad de la
Cicatriz

- La actividad tiene
que ver con la
capacidad o no que
tenga la cicatriz de

163
empeorarse. Es el nivel de riego sanguíneo que tiene la cicatriz, por lo tanto,
esta relacionado con el color que vemos en la cicatriz y del tiempo de llene
capilar.
- Tiempo de llene capilar: se mide comprimiendo con el pulpejo (yema del dedo)
por unos segundos la zona de la cicatriz que queremos evaluar y descomprimimos
y contamos cuantos segundos demora esa zona que comprimí en volverse a
llenar de sangre (como estaba antes). Mientras más rápido se l ena la cicatriz
de sangre nuevamente, más activa esta la cicatriz, porque más riego sanguíneo
tiene. Por lo tanto, el tiempo de llene capilar es inversamente proporcional a la
actividad de la cicatriz. Y relacionamos el tiempo de llene con el color (eritema),
pero considerando que el color no es lo mismo que la pigmentación.

- El eritema puede generar un color rojo, rosado y violáceo.

- Una cicatriz rosada esta menos activa que una cicatriz roja.
- Una cicatriz violácea esta menos activa que la cicatriz roja
- Si una cicatriz esta roja y tiene un tiempo de llene corto, entonces es una
cicatriz que esta en un proceso inflamatorio muy importante y por lo tanto
tiene todas las posibilidades de empeorar.
- Si una cicatriz tiene un color rosado suave, eso quiere decir que esta en
proceso de maduración. Aunque siempre tenemos que asociarlos a un tiempo de
evolución.

164
Solevantamiento

- La cicatriz se eleva, el injerto no

- Una cicatriz puede verse y palparse plana, puede tener un solevantamiento
que a veces no es medible porque no es tan importante o puede tener un
solevantamiento importante, con varios centímetros de altura.
- El solevantamiento reflejo exceso tejido de colágeno, es decir se formó mucho
colágeno.
- La imagen de la derecha es una cicatriz activa plana, la imagen de la izquierda
es una cicatriz hipertrófica y la imagen de al medio es un queloide.
- La cicatriz activa plana puede seguir un curso normal o dependiendo del
contexto del paciente podría hipertrofiarse.

165
Fibrosis

- Fibrosis → para ver si esta dura o no la cicatriz. (se evalúa la densidad)

- Tiene que ver con el exceso de tejido de colágeno, en la forma como está
organizado (forma enmarañada) y no la cantidad
- Se evalúa palpando o a través del pliegue, se pliega la zona de la secuela y se
mide con un pie de metro el grosor del pliegue y comparo con la zona
contralateral sana o las adyacentes a él.
Adherencia a tejido
subcutáneo

- Cuando el agente
causal daño más haya
de la piel, daño
distintos planos y la
lesión es profunda. En
estos casos la cicatriz

166
puede adherirse, unirse o pegarse a la cicatriz de los otros planos, por lo tanto,
no se podrá hacer un pliegue porque va a haber un anclaje.
- Cuando se quiere plegar una cicatriz adherida se invagina porque la adherencia
tracciona.
- La adherencia es la unión cicatricial entre planos.
Tensión

- La tensión es un síntoma
como el dolor
- Puede ser causada por
distintas razones
- El tratamiento va a ir
enfocado a la causa y no al
síntoma.
- Las causas pueden ser:
✓ La cicatriz se generó
cuando el niño era pequeño,
por lo tanto, el niño creció,
pero las cicatricen o los
injertos no crecen, por lo
tanto, genera tensión. Entonces la causa sería el crecimiento.
✓ Tensión generada por la contracción de cicatriz inmadura, como se
observa en la imagen inferior izquierda. La paciente lleva 7 meses de evolución
y presenta cicatriz hipertrófica activa. Al solicitarle que abra la boca, se genera
zonas pálidas por oclusión vascular por la tensión que se genera al abrir la boca.
✓ Imagen inferior derecha, paciente se quemó y tiene injertos, estos
reducen su tamaño durante los primero 7 meses. El problema de este usuario
es que esta injertado completamente su brazo, esta persona va a sentir dolor

167
en la primera etapa y adopta posiciones antiálgicas (flexión de codo), por lo
tanto, no se controlaron y los injertos tuvieron libertad absoluta para reducir
su tamaño. Por lo tanto, la contracción de los injertos secundaria, asociada a
la posición antiálgica no controlada generaron la retracción en flexión. En este
caso la causa seria la contracción de los injertos.
✓ Estas causas pueden estar de forma aislada o asociadas (puede
haber más de una causa)
✓ Y otra causa es la adherencia, sobre todo cuando son zonas amplias
de adherencia
Evaluación del dolor

- Escalas que son para el dolor y el prurito

- Se evalúa en la etapa aguda para ver cuanto dolor tiene el paciente en una
curación o después de una cirugía, y también se usa cuando realizamos
rehabilitación (se usa al inicio y al término de la sesión)

168
Escala de Vancouver

- Es una escala que mezcla muchos conceptos

- Esta escala esta hecha para evaluar un pedazo de cicatriz, no es muy útil en
la clínica
- Sirve para cicatrices, pero no para injertos.
- Es mas utilizado en trabajos de investigación.
- Sus dimensiones son:
✓ Pigmentación: melanina
✓ Vascularidad: eritema
✓ Altura: solevantamiento.

169
Clasificación de las cicatrices
Como se clasifican las cicatrices en base a los signos y síntomas que acabamos
de ver.
Se clasifican de acuerdo a sus características físicas

Cicatriz activa plana

• Tiene eritema por eso se dice que es activa
• No tiene solevantamiento ni fibrosis.
• No es patológica, pero puede llegar a serlo
dependiendo del contexto
• Cicatriz en paciente adulta de operación
oncológica, rosada pálida, sin solevantamiento, 3
meses de evolución. Se puede asegurar que esta
cicatriz no puede ser patológica porque ya tiene 3
meses, el tono de actividad es rosada y se somete
a quimioterapia la que enlentece los procesos
biológicos, por lo tanto, no tiene ningún riesgo

• Cicatriz de paciente adulto que se quemó el muslo

con objeto caliente (zona más clara = reepidermizado) (zona más roja=
cicatrizo)
• Si tenemos a un niño y adulto con esta misma cicatriz y a ambos les pica.
• La posibilidad de que esta cicatriz activa plana llegue a lo patológico en
paciente adulto es mínima.

En un niño, es más riesgo que sea patológica, por ejemplo, que el usuario se
rasque y provoque inflamación, va a proliferar más la cicatriz y que tiene más
movimiento que un adulto. Tiene además un metabolismo más acelerado.

170
Cicatriz hipertrófica (HPT)

• Es la más
común en
clínica. Es
patológica.

• Se genera
por factores
externos e
involuciona sola (si no le hago nada, la cicatriz va a madurar, aplanar)

• Se tratan porque pueden generar muchos problemas: infección, sutura a

tensión, se necroso una zona, el cirujano no era bueno, etc. Hay muchas
razones

• Se genera por algo que se puede prevenir.

• Debe cumplir 3 características: Eritema en cualquier grado, fibrosis y

solevantamiento. Además, se retrae o contrae
• Puedo ver los límites de la lesión, es decir, veo donde empieza, donde termina.
• Se contrae y reduce su tamaño, porque toda cicatriz hipertrófica activa,
tiene miofibroblastos que son fibroblastos especializados que tienen la
capacidad de contraerse. Cuando la cicatriz madura deja de actuar.

171
Queloide

• Es patológica

• Presenta eritema, solevantamiento, y fibrosis

• No se puede prevenir puede ser por componentes genéticos, desborda los

límites de la lesión (de esto se diferencia con cicatriz hipertrófica)

• No involuciona espontáneamente, puede estar toda la vida creciendo.

• Se genera por factores propios o internos del paciente, por lo tanto, en un

queloide la resolución quirúrgica no es lo primero que se piensa, ya que esta
intervención puede provocar que aparezca nuevamente.

• No puedo ver donde empieza ni donde termina, a menos que se levante

Ejemplo: Imagen de la derecha. Piercing incisión milimétrica y formo una cicatriz
queloide del tamaño de una arveja. Hay que levantar la masa para ver la unión
de cuando comienza y termina.
Imagen de la izquierda: la sombra que genera en el hombro la cicatriz, no solo
crece hacia arriba, sino que esta desbordando.
Se mantiene proliferativo por más tiempo que la cicatriz hipertrófica.
Puede aparecer años después, es común en niños la vacuna en primero básico
aparece el queloide años después.

172
Tabla comparativa

El queloide no tiene miofibroblastos en gran cantidad, así que no se contrae

por eso el desborde.
Queloide es común en zona esternal (por acné), hombro, oreja y cintura
escapular. Puede crecer durante años y no se revierte espontáneamente.

173
• La cicatrización normal a los 3-4 meses comienza a involucionar y madura a
los 6 meses, sin tto.
• La cicatrización hipertrófica tiene la misma curva, pero se desplaza hacia la
derecha, los tiempos se alargan. Comienza a madurar recién a los 6 meses
en promedio
• La cicatrización del queloide podría continuar eternamente porque no
involuciona sola.

174
Cicatriz madura

• Llamamos cicatriz madura cuando cumple una única característica: No tiene

eritema
• • TIEMPO DE LLENADO NORMAL: 4 SEGUNDOS, tiene un tono muy parecido
a la piel, un poco más claro.

Biomecánica de la piel
Es un órgano, tiene capas, permite movernos y sufre tensiones entonces tiene
biomecánica. (se arruga, se estira, etc)
Debemos imaginarla como un elástico. Tiene características de distensión y tiene
memoria, es decir, si la estiro y la suelto, vuelve a su posición anterior, se
retrae
Tiene elasticidad y resistencia gracias a las fibras de colágeno de la dermis
Cuando hay cicatriz, que es un tejido relleno, tiene menos elasticidad y es más
resistente a las tensiones, y no cumple la misma función que la piel sana, se
comporta distinto biomecánicamente.
Estas tensiones pueden afectar a las cicatrices y las afectan cuando están
activas/inmaduras, pueden generar efectos positivos o negativos en la
evolución de una cicatriz o injerto.
Analizamos la biomecánica de la piel Cuando estamos frente a una cicatriz
postquirúrgica, lineal producto de una sutura, el análisis de las fuerzas es
fundamental.

175
Actúan sobre la piel fuerzas activas (las podemos bloquear o no, aparecen y
desaparecen) y pasivas (son fuerzas que están presentes en la piel pero que
no podemos eliminar, solo contrarrestar si tiene un rol negativo), estas
fuerzas pueden tener efectos sobre la cicatrización. Puede provocar riesgo
de hipertrofia o puede favorecer que no se favorezca.

Fuerzas pasivas

1. Líneas de Langer, líneas de tensión natural de la piel.

Nuestra piel tiene una pretensión, esta graficada en las líneas de Langer.
Cirugías en que el medico puede elegir su incisión: Se debe hacer paralelas a las
líneas de la piel
Porque esta pretensión de la piel, si la cicatriz esta paralela a la tensión,
entonces favorece el cierre de las heridas.

176
Herida en el antebrazo que es mas ancha que larga. Las líneas rojas son las
líneas de tensión natural de la piel. En el brazo van en sentido transversal, la
tensión de la piel en el antebrazo es transversal. Las líneas de tensión natural
van a ayudar a cerrar esta herida en este caso porque la herida es más
ancha que larga. Si fuera más larga que ancha entonces las líneas de tensión
natural de la piel tenderían a evitar su cierre. Dependiendo de la orientación
de la cicatriz o herida, las líneas de tensión natural de la piel pueden favorecer
o entorpecer su evolución.
Si una cicatriz se ensancha forma más cicatriz y si hay fuerzas de tensión
sobre esta puede hipertrofiarse.
Estas líneas nos indican como esta estirada la piel, y acá se guían los cirujanos
plásticos. La mayoría de las cicatrices quirúrgicas son en el mismo sentido, o
paralelas a las líneas de tensión natural de la piel. Al ser paralela, se favorece
el cierre natural de la herida, en caso de ser perpendicular, la tensión va a
tender a abrir la herida

2. Edema
• Presente en casi todas las post cirugías. Si es una
traumatológica el edema será más importante, si es
una cirugía estética también.
• Es una fuerza que se mantiene durante un tiempo,
y que no podemos eliminar.
• El edema genera tensión en todos los sentidos. La
debemos contrarrestar si se produce un vector negativo a nuestra cicatriz,
puede generar hipertrofia. Puede limitar la flexión.

La cicatriz de este paciente que fue operado por fractura de metacarpo,

quedo con una cicatriz (línea roja) y tiene edema. El edema genera tensión
en todos los sentidos, pero hay que buscar los vectores de fuerza negativos
que genera (flechas moradas), van a tender a ensancharla.

177
El principal objetivo terapéutico es recuperar la funcionalidad de la mano del
usuario. Para la cicatriz saber que el edema más movimientos de puños, pinzas
van a generar vectores negativos.
3. Cambios del nivel o la dirección de la tensión
Las mismas cirugías a veces pueden provocar estos cambios de nivel o de
dirección de tensión de la piel. Ejemplos:
Prótesis mamaria: no preparan la piel antes, la técnica qx
genero un aumento brusco del nivel de tensión de la piel
sobre la mama. Ocurre porque la piel no está preparada
para este estiramiento. La piel queda muy tensa, por
edema, y aumento brusco de la tensión. Cualquier cicatriz,
producto de esa cirugía, va a recibir esa tensión. Puede
provocar cierre por segunda intensión y ensanchamiento
de la cicatriz. La técnica quirúrgica no se puede cambiar, por lo que nosotros
debemos controlar
esta cicatrización.

Colgajos: Técnicas qx reconstructivas. En

el colgajo se saca un pedazo de piel
parcialmente de una zona para moverlo
a otra zona cercana, en este caso el
cirujano saco este triangulo y lo movió
para tapar esa lesión que había. El
triángulo quedo más arriba. Cuando se
realiza esta técnica, se cambia la
dirección de la tensión de la piel, el elástico tiende a devolverse donde estaba,
cuando se cambia la dirección de la tensión de la piel hay cicatrices que van
a sufrir más tensión en el post qx que otras. Siempre se altera el contorno,
que también hay que corregir en la rehabilitación.

178
4. Crecimiento corporal
• Es una fuerza que actúa a largo plazo, mucho más lento .
• Las tensiones que el crecimiento genera no son bruscas, se van presentando
de apoco, pero hay que tener en consideración a largo plazo la tensión
generada por el crecimiento.
• Si tenemos una secuela, cicatriz post-quirúrgica en un niño, nosotros sabemos
que con el correr de los años, esta cicatriz puede producir tensión, o tensión
alrededor debido al crecimiento, pero tenemos más tiempo para controlarlo.
Cicatrices y los injertos no crecen con los niños, pero tenemos más tiempo
para manejarlo.

Fuerzas activas
Son todas aquellas fuerzas que son provocadas por el movimiento corporal
Movimiento corporal

Activo-Pasivo; si yo hago el movimiento o lo hace un 3ero, la

piel se tensa igual.
Esta tensa la cara posterior de la pierna, piel más cercana
a la articulación de la piel. Glúteos, espalda baja, zona
gemelar. No esta tensa la cara anterior del tronco,
abdominal.
Si yo tengo una cicatriz transversal en la cara posterior
del muslo, y la paciente gimnasta se pone a hacer este tipo
de ejercicio va a haber una fuerza de tensión cada vez que ella haga este
movimiento, el movimiento va a generar este vector de fuerza. Por lo tanto,
nosotros vamos a tener que analizar y decir que la flexión de tronco genera
un vector negativo y la piel se ensancha. Decirle a la paciente que evite hacer
ese movimiento por un mes, es decir, las fuerzas activas a veces pueden
eliminarse si es que son negativas. Pero en otros casos con pacientes
traumatológicos, que tienen que ver con algo funcional, solo podemos
contrarrestar esta fuerza pero no anular el movimiento. No solo el

179
 movimiento corporal puede generar fuerza, basta solo con una contracción
muscular.
Contracción Muscular

Genero fuerzas en mi cara para poder

gesticular y así mismo en algunos vientres
musculares importantes. Si mi paciente es
fisicoculturista y tiene un bíceps bien
desarrollado y tiene una cicatriz en sentido
longitudinal en la cara anterior del bíceps,
basta con que el haga una contracción
isométrica del bíceps para que el perímetro de su brazo aumente varios
centímetros y por lo tanto genere un vector negativo en la cicatriz,
entonces no necesariamente un movimiento de rango articular, puede
generar un vector negativo, a veces solo una contracción muscular.
Aumenta el perímetro de la extremidad. Si la masa muscular es considerable
produce tensión. Cualquier cicatriz sobre zona del bíceps se puede ver
afectada por contracción isométrica (esta contracción al hacer la fuerza
de igual manera aumenta el tamaño del bíceps) y contracción con rango
articular.

180
 Cirugía reconstructiva (Colgajos y zetoplastías)

-Dos tipos de cirugía que se utilizan para la reconstrucción

1. El colgajo: es parecido al injerto, la diferencia con el injerto es que el injerto
es un parche de piel que se desprende completamente de una zona para
moverla y ponerla en otra, se puede poner en una zona cercana o lejana.
En cambio, el colgajo es un parche de piel que no se desprende
completamente del origen y sirve para cubrir lesiones que están cercana
a su origen, porque no se desprende, solo se desplaza. La gran
característica es que como no se desprende completamente de su origen,
su vascularidad o vitalidad depende de la vascularidad del origen.
- Se usa: para cerrar heridas que tengan una vascularidad pobre, entonces
en zonas que no estén bien vascularizado el colgajo prende mejor que el

181
 injerto, porque el injerto corre el riesgo de necrosarse. Se usa para
reconstrucción de zonas faciales y en coberturas gruesas, porque el
colgajo lleva todas las capas de la piel, en cambio el injerto puede l evar
partes de la capa de la piel (puede ser parcial o total).
2. Zetoplastía: es otra cirugía reconstructiva que tiene una función de
cambiar de posición o mejorar la estética de una cuerda cicatricial, de una
zona de tensión, de una brida. Generalmente se utiliza en los pliegues de
tensión que es donde aparecen las bridas (que son en las axilas, cuello,
espacio interdigital, pliegues de flexión, etc.)

Zetoplastías

- Son dos colgajos triangulares.

- En la imagen de la derecha, la usuaria tenia una brida que le tiraba y le
limitaba el movimiento de abducción, entonces el cirujano saca esa brida,
y saca un colgajo con 2 triángulos (hace un corte en Z) y traslapa, rota
los triángulos. Al hacer esa técnica la piel de la zona se estira, se gana
piel, el riesgo de contraerse la cicatriz en zigzag es menor al que si fuera
una cicatriz lineal, porque se reparten los vectores de fuerza.

182
Colgajo de deslizamiento o avance

- El triángulo superior era la lesión, y retira el triángulo inferior que se llama

triángulo de Burow, se desplaza y se desprende parcialmente hacia arriba.
El triángulo de Burow es el origen y de ahí viene la nutrición
- Colgajo: la misma piel que se cambia de posición para tapar una lesión.
Colgajo tipo mariposa

- Usa especialmente
para reconstrucción de
espacios interdigitales.
- En este caso el
paciente tiene
quemaduras en ambos
dorsos de la mano, en la
mano (que no se ve el
colgajo) la cicatriz invadió
los espacios interdigitales, por lo tanto, genero una cicatriz.

183
- Como el paciente tiene indemne las palmas de la mano, el cirujano rota el
colgajo desde la palma hacia el dorso, en el primer, tercer y cuarto espacio
interdigital
- Se llama tipo mariposa, porque tiene dos alitas.
Colgajos de rotación

- Se nutre a través del lecho. Siempre la porción distal del colgajo tiende a
necrosarse más.
- Se rota y se sutura. Siempre que se realiza un colgajo queda una alteración
del contorno en la zona y eso se corrige a través de la rehabilitación y
muchas veces de forma espontánea, porque la piel se acomoda
Colgajo pediculado
- La característica que tiene, aunque
por definición el colgajo no se desprende
completamente del lecho, este si se
desprende.

184
- El colgajo pediculado, es aquel colgajo que se usa en general para cubrir
zonas que están muy poco vascularizadas y que son zonas que hay que
cubrir completas, por ejemplo, cuando hay desforramiento de dedos de la
mano, por lo tanto, como se desforro completamente el dedo y debajo de
la piel, los dedos no hay mucho tejido sino que están directamente los
tendones no es un lecho muy vascularizado, entonces no se puede poner
un injerto, ya que se podría necrosar, es por eso que se opta por colgajo.
- En este caso se desprendió la piel del abdomen, se introduce el dedo que
debe cubrirse debajo de esta piel y se sutura y queda adherido la mano al
abdomen por algunas semanas, hasta que el colgajo prende, se pega al
lecho, y una vez que prende, esta vital y vascularizado, entonces de
desprende del abdomen y se termina de forrar el dedo.
- El colgajo pediculado puede ser de piel, de musculo o de distintos tejidos y
se pueden realizar en distintas partes del cuerpo.

185
 Coberturas Cutáneas (Injertos cutáneos y sustitutos
dérmicos)

Tipos de injertos según origen

Coberturas cutáneas: sinónimo de injerto

- Hetero injerto: injerto de otra especie. Ejemplo piel de cerdo.
- Homo injerto: injerto que proviene de otro ser humano
- Autoinjerto: injerto que proviene de la misma persona que va a recibir el
injerto.
De estos 3 injertos, el único que es definitivo es el autoinjerto, los otros son
temporales, es decir, se ponen en la etapa aguda, porque el paciente
puede estar muy grave o porque aun no tiene piel sana como para cubrir
sus heridas. Después se retira y se coloca un autoinjerto.
Grosor:
-Piel total: incluye toda la epidermis y toda la dermis
-El dermoepidérmico o parcial: l eva epidermis y parte de la dermis
Forma:

186
Según grosor

- Injerto de piel parcial: l ega hasta la capa generalmente capilar de la dermis

- Injerto de piel total: incluye toda la epidermis y dermis.
Zonas dadoras

187
- Injerto de piel total (IPT) e injerto dermo epidérmico (IDE): la única forma
de saber que el injerto que trae el paciente es de piel total o dermo
epidérmico es buscando la zona dadora.
- La zona dadora de IPT son cicatrices lineales, porque si el cirujano saca
todas las capas de la piel de una parte del cuerpo, no puede dejar un hoyo
profundo para tapar otro, entonces saca todas las capas de piel del
abdomen, sutura y pone todo el IPT en la mano en este caso.
- Casi siempre se saca piel dadora para IPT, del abdomen bajo, zona inguinal,
cara anterior de la muñeca, parpado superior para parpado inferior,
zonas detrás de la oreja para zonas de la cara.
- En cambio el IDE, se puede sacar casi de cualquier parte del cuerpo, incluso
de cuero cabelludo, y la zona dadora se puede re- epidermizar o cicatrizar
dependiendo de la profundidad de la toma, del grosor del injerto, y de los
cuidado que tenga de las curaciones.

Según forma

188
- Injerto en lámina: sacan la lamina y la colocan tal cual en la zona de la
herida.
- En malla o expandido: el injerto en malla lo expande, sacan la lámina, la
meten por un rodillo que la calan y la dejan como las pantys caladas o
malladas. El enmallado permite de un pedazo de 10x10 cm se pueda obtener
y expandir la lamina y generar un injerto de 20x20 cm aprox. Esto se
utiliza cuando son gran quemados, que no tienen de donde sacar piel sana
para cubrir su cuerpo, entonces sacan lo que hay y lo expanden y cubren
o cuando los pacientes no tienen tanta área quemada, pero esta tan
frágil, tan lábil que no pueden sacar esa piel para cubrir esas heridas
porque se mueren, entonces sacan lo que pueden sacar y lo expanden y
cubren el área sin alterar la condición general del paciente
Prendimiento del injerto

- ¿Cómo prendo un injerto?, ¿qué pasa cuando se pone un injerto?: durante

los primeros dos días hay una imbibición plasmática, es decir que el injerto
que es un parche que no tiene vascularidad propia se nutre a través de
osmosis

189
- A medida que van pasando los días se van uniendo los capilares del lecho
con los del injerto, se produce una unión ya física de capilares
- Y la revascularización completa: se empieza a generar al 5to o 6to día,
se dice que el injerto prendió, es decir que hay una unión física entre el
lecho y el injerto.
- Hasta que esto no pasa, el injerto debe estar 100% inmovilizado, o sea
reposo absoluto de la zona.
- Después a partir del día 10 ya se empieza a descubrir el injerto y uno
puede empezar a intervenir
Contracción del injerto

El injerto también se contrae y lo hace en dos etapas:

1. Contracción primaria: cuando el cirujano desprende la piel, saca el parche
de piel y el injerto inmediatamente de contrae, ocurre dentro del pabellón,
se contrae porque las fibras elásticas presentes en la dermis , es lo mismo
cuando uno tensa un elástico y le saca un pedazo, ese pedazo se acorta.
Entonces esa contracción primaria se produce por la presencia de fibras

190
 elásticas de la dermis, por lo tanto, el IPT que tiene toda la dermis incluida
tiene mayor contracción primaria que el injerto de piel parcial
2. El problema que es nuestro es la contracción secundaria, que es cuando
el injerto prende, se pega al lecho, empieza a contraerse de forma
secundaria y esa contracción se genera por la misma causa que la
contracción de las cicatrices, es decir, la presencia de miofibroblastos
activos, estos comienzan a reducir el tamaño del injerto desde el día del
prendimiento y actúan hasta 6 o 7 meses post cirugía
Contracción de los injertos

- La contracción del injerto si bien no se puede evitar, se puede controlar,

para que no sea tan importante y no haga que se pueda generar
cicatrices en los espacios donde el injerto ya no está.
- Factores externos que pueden facilitar que el injerto se contraiga (imagen
derecha):
Factor interno: miofibroblastos que están actuando
Factores externos: posición antiálgica (inclinación hacia el lado del injerto),
por lo tanto, no va a generar tensión en el injerto si no que lo va a relajar,
es por eso que los miofibroblastos pueden actuar mucho más rápido, ya
que no tendrán ninguna fuerza que se opongan.

191
Contracción secundaria

Evaluación del tamaño del injerto

¿Cómo podemos evaluar la contracción?

- Con una bolsa plástica transparente, se coloca sobre el injerto y no va
dibujando los bordes del injerto con lápiz permanente y le pone fecha, y al
siguiente control, al mes, por ejemplo, uno vuelve a usar la misma plantilla
sobre el mismo injerto y dibuja el limite que tiene ahora (línea roja) y le pone
fecha.

192
- Entonces con estas marcas uno puede evaluar objetivamente cuantos
milímetros o centímetros se ha reducido en tamaño el injerto.

Evaluación del riesgo de deformación

Que condiciones vamos a tener que evaluar en cada caso que pueden ser
favorecer o facilitar la contracción:
1. Localización de la secuela: siempre un injerto en un pliegue de flexión va a
tender a contraerse más que si esta en un pliegue de extensión
2. Posiciones antiálgicas: generalmente generan un patrón de deformación
3. AVD: tenemos que analizar la ocupación del paciente, las AVD puede
favorecer o no la contracción del injerto dependiendo de cual sea y de la
localización de la secuela.
4. Tipo de injerto: siempre un injerto dermoepidérmico se va a contraer
mas en etapas de secuela que el injerto de piel total.

193
Casos Clínicos

- Imagen de la mano: el injerto se obtuvo de la zona inguinal del mismo

paciente.
✓ Tipo de injerto: autoinjerto
✓ Tipo de grosor: piel total
✓ Palma de la mano: zona especial
✓ Factores que van a favorecer que el injerto se contraiga:
AVD: todo lo que realice el paciente con flexión, oposición o pinza del dedo
van a favorecer la contracción del injerto, porque va a relajar el injerto,
no lo va a tensar.
Posición antiálgica: adopta una posición de semiflexión
- Imagen cara anterior del tobillo: adulto que es basquetbolista, después del
injerto volvió a entrenar.
✓ En este caso la probabilidad de contracción del injerto es poca, porque
al realizar los movimientos que hace al realizar el deporte que es estar
saltando constantemente, va a tender a elongar el injerto
constantemente.

194
Piel artificial: Integra

Sistema de dos membranas

Cobertura cutánea permanente.
Componentes:
Matriz porosa de fibras entrecruzadas de colágeno de tendón de bovino
y glicosaminoglicanos (sustancia que retiene agua)
Sustituto Epidermal de silicona.
Indicación:
Cobertura cutánea en pacientes agudos.
Cirugías reconstructivas.

195
 Desventajas:
La piel artificial requiere de 21 días para que el andamiaje se ancle y
después esperar 15 días para que el injerto prenda, por lo tanto, el periodo
de hospitalización es mucho más largo en comparación con un injerto
tradicional que solo requiere de 15 días
Cada lamina Integra vale como 5 millones de peso
Equipo capacitado para este tipo de injerto

196
 Quemaduras
Kinesiología en Quemados y Cirugía reconstructiva
Paciente quemado – Posicionamiento

Las quemaduras se clasifican según su profundidad de la lesión, y cuantas capas

de la piel a dañado:

Características:
• Es la típica quemadura del sol por el verano
•Cuando uno se superficialmente solo se quema la primera capa de la piel
(EPIDERMIS).
• Es la que más duele ya que se queman los receptores de la epidermis, pero se
irritan los de la dermis. Es en esta última capa donde se sitúan la gran mayoría
de los receptores sensitivos.
• Deja gran cantidad de eritema y dolor. El dolor es muy intenso puede durar 2-
3 días
• No deja cicatrices, no deja marca
• Después de unos días se desprende, y se regenera piel nueva.

197
• A veces quedan zonas mas hiperpigmentadas porque se altera la concentración
de la melanina pero no porque haya una cicatriz
• La radiación solar de nuestra piel se acumula, a la larga los receptores se
dañan y hay envejecimiento precoz de la piel y puede aparecer cáncer por daño
de ADN (TOMAR SOL AÑO A AÑO)
- Imagen izquierda: quemadura por sol
- Imagen derecha: quemadura superficial por contacto, toma un tono mas
violáceo

Características:
• Deja flictena (ampolla), abajo queda tejido eritematoso. Mientras mas
blanquecina se vea la piel debajo de la flictena mas profundo se asume que es la
quemadura
• Quema epidermis y parte de la dermis
• Dependiendo del agente causal de la quemadura no todas las zonas quemadas
van a tener la misma profundidad.

198
• Puede evolucionar: AB-A o AB-B, depende de cuales fueron los primeros auxilios
que recibió el usuario, del tipo de curaciones, del reposo que haya hecho, etc, hay
muchas variables que determinan estas evoluciones.
• También duele pero además si deja cicatriz
• Se puede profundizar si se infecta
Imagen izquierda: flictena que se reventó

Características:
• Es la más profunda
•Daña toda la dermis y toda la epidermis, y dependiendo del agente causal puede
dañar incluso tejido subcutáneo
•Hay necrosis epidermis y dermis completa
• Presencia de escara (tejido necrótico) → Mayor característica
• Se ve más blanco, y no eritematoso porque los capilares también se quemaron
• Es más “blanquesina”, es decir, más profundo. Depende de igual manera del
agente causal
- Las técnicas de curación avanzada que se desarrollan hoy en día postulan que
la escara debe ser retirada lo antes posible por tópicos que van identificando y
diferenciando el tejido necrótico del vital y se va desprendiendo la escara y

199
también por procedimiento quirúrgico Esto es porque se ha demostrado que la
presencia de escara en una zona quemada, puede facilitar las infecciones y limita
la re-epitelizacion de lo profundo a lo superficial.
- Cuando es una quemadura pequeña para el cierre puede suturarse o bien
requiere de colgajo o injerto. Una quemadura profunda donde se han dañado las
2 primeras capas de la piel necesita de una ayuda para cerrar (no puede por
segunda intención porque demoraría mucho en cerrarse)
• La imagen de la izquierda: caso de quemadura profunda por fue por un agente
eléctrico, hay perdida del contorno, con fondo blanquecino, duele menos que una
quemadura superficial porque en una quemadura superficial solamente los
receptores sensitivos se irritan, pero siguen vitales, en cambio en la quemadura
profunda se quema toda la dermis donde están los receptroes sensitivos por lo
que hay menos sensibilidad. Lo mismo pasa con los vasos sanguíneos, en la
quemadura superficial hay mucho ertiema porque los capilares se dilatan, en
profunda se quema toda la dermis, red vascular superficial y profunda.

Ocurren ppalmente en la casa y por lo tanto todos debiéramos saber cuales son
los primeros auxilios

200
1. Primera medida, echarse agua de la llave corriendo, para disminuir el dolor, evita
que se siga profundizando la quemadura, vasoconstricción e inflamación. Esto por
al menos 4-5 minutos bajo el agua. (las quemaduras se diagnostican el 4-5 dia
que es cuando ya se ha diferenciado que esta necrótico y que no) Las
quemaduras son evolutivas excepto en la quemadura eléctrica. En la eléctrica, la
quemadura es puntual, no se sigue quemando una vez retirado el estímulo y no
amerita agua. La primera medida es detener la corriente eléctrica. El principal
riesgo de esta quemadura es el paro cardiorrespiratorio, y luego la profundidad.
2. Cubrirse con algo limpio, no necesita estar estéril (toda quemadura se
considera sucia o infectada) No aplicar ningún ungüento. Aplicar un vendaje,
idealmente sábana limpia, lo importante es que cubra y proteger que no se
infecte. (nunca hacer un diagnostico de quemadura en la casa ya que se
subestima la profundidad)
3. Con una quemadura, hay que ir inmediatamente al servicio de urgencia,
para evitar que se profundice. “Cada minuto cuenta”

Características para determinan la gravedad

Extensión de la quemadura
Profundidad
Edad del usuario

201
 Evaluar Extensión de la
quemadura: Se usa la regla del 9% en
adultos, consiste en la gráfica de la
imagen. Divide al cuerpo en 9%, la
enfermera suma los porcentajes de
áreas quemadas y puede determinar la
extensión de la quemadura en ese
minuto.
En niños: las proporciones de la cabeza
y cuerpo van avanzando a la medida
que van creciendo en edad, entonces
se creo la regla del 9% modificada, Como
esta modificación no es tan fácil, se
creo la regla del 1% que es la que se sugiere utilizar en la guía
GES del paciente gran quemado pediátrico. Se determina que
la palma de la mano y los dedos, equivale al 1% de su superficie
corporal quemada, es decir, cuantas manos del niño abarca
la quemadura. Y luego se calcula el porcentaje. (PALMA DE LA
MANO EQUIVALE AL 1% DE SU SUPERFICIE CORPORAL)

202
 Evaluación gravedad: una vez evaluada la extensión se analiza el índice
de gravedad que nos indica la posibilidad de sobrevida de acuerdo con la gravedad
de la quemadura. En este índice se toma en cuenta la edad, superficie corporal
quemada y la profundidad de la quemadura. a la edad se le suma el porcentaje
de superficie quemada y porcentaje de profundidad y da un valor. Al cálculo se
le suma alguna enfermedad asociada que pueden agravar la condición de
quemadura, traumatismos, enfermedades de base asociada, etc. = > riesgo de
muerte
Calculo lo realiza la enfermera o médico.

203
Se genera primero un trauma en la piel ya sea por un incendio, agua caliente y
se daña la piel, hay perdida de la barrera epidérmica y ya hay riesgo de infección
de base. Este trauma activa el proceso inflamatorio que va a depender de la
magnitud del trauma. Como es gran quemado hay un aumento de la permeabilidad
capilar importante y este aumento genera edema, (paciente gran quemado se
considera a un paciente que tiene por lo bajo un 20% de la superficie corporal
quemada, de ahí para arriba. Este edema genera una hipovolemia y es esta la
que genera todos los trastornos que pueden hacer que el paciente muera

En Chile, debido a su sistema de salud, los usuarios no mueren por infecciones,

sino que mueren por hipovolemia que se genera por el desbalance de los órganos,
causando shock hipovolémico.

204
 La hipovolemia si hay
menos volumen de sangre
circulando el organismo
comienza a redistribuir el
flujo que tiene y los
órganos que se ven
beneficiados son el
cerebro y el corazón.
Entonces el resto de los
órganos como el riñón e
hígado, se ven muy
dañados porque les llega poco flujo sanguíneo y empiezan a fallar Daño hepático
y renal. Generando finalmente, FALLA MULTISISTÉMICA.

Rol Kinesiólogo: se encarga del edema pulmonar

205
Resumen de alteraciones que provoca la hipovolemia en los órganos mas
importantes.

1. Hipo metabolismo: Primeras 48 hrs, hasta que el organismo equilibre un poco el

daño y capacidad de reparación y después de dos días después de la quemadura…
2. Hiper metabolismo: Post 48 hrs. Se genera un hiper metabolismo mantenido,
es decir, hay una disminución del contenido proteico con aumento requerimiento
energético. El organismo comienza a gastar toda su energía en reparar lo
dañado. Esto se mantiene hasta 18 meses post quemadura. por lo mismo el
paciente puede caer en una…
3. Desnutrición, perdida masa muscular: por todo el gasto energético que tiene
que generar para reparar lo dañado y este proceso de mantiene hasta 18 meses
post quemadura, entonces, si se mantiene hospitalizado por 3 meses y luego llega

206
a rehabilitación va a seguir en este estado de catabolismo, tenemos que tenerlo
en cuenta, porque se puede descompensar en la terapia.

Adultos: datos obtenidos de la postal central, allá llegan todos los accidentes no
laborales de quemados y no generan muchos datos epidemiológicos. Estos datos
muestran que el accidente no laboral el 90% de estos casos es atendido en posta
central, la mayoría son mayores de 60 años, y hay mayor frecuencia en hombres.
Del total del paciente que se quema, el 99% están en un nivel socioeconómico
medio-bajo. El principal agente causal de las quemaduras en adulto es por fuego,
incendios en domicilios.
Los accidentes laborales pueden ser por químico o eléctricas y un porcentaje
menor son las autoagresiones (intentos de suicidios)

207
 Niños: Datos
obtenidos por
COANIQUEM a
nivel nacional.
La gran mayoría
de los
accidentes de
quemaduras en
niños se generan
en el hogar y en
presencia de un
adulto,
generalmente en las comidas, en la hora de 11, por que se reúne la familia y
también son de niveles socioeconómicos medios-bajos, ahí uno entiende que se van
sumando factores, ambientes mas reducidos para el juego, preparación de
alimentos, muchas personas en un lugar pequeño que se suman problemas como
cesantía, problemas económicos, alcoholismo, drogadicción, hay un ambiente que
favorece que se generen estas quemaduras, porque entre más elementos
preocupantes hay en los adultos menos concentración hay en el cuidado de los
niños. Con esto no es la idea culpabilizar al padre ni madre, sino acoger y ayudar,
no juzgar, haya tenido o no la culpa. Es importante conocer el como sucede
porque se pueden prevenir. Dar consejos a la familia para poder evitar otra
posible quemadura. El principal agente causal son los objetos calientes y se queman
los niños menores de 4 años porque estos están inquietos, conociendo el mundo
y quieren experimentar, pero al mismo tiempo no tienen noción del peligro ni
control absoluto de su cuerpo.
La principal zona corporal que se queman son las manos porque son las que
ocupan para conocer las cosas. No hay diferencia entre hombre y mujer, ambos
son igual de curiosos

208
Para la gravedad: (3 primeros y se suma además la localización)
• Edad
• Extensión
• Profundidad
• Localización: No da igual la zona. Hay zonas más complejas en la etapa aguda y
etapa de secuelas. Son más complejas las zonas de pliegue de flexión por el riesgo
de deformación a futuro
Son complejas las zonas de cara y genitales, sino por el manejo agudo, nunca se
pueden tratar de forma ambulatoria, requieren de hospitalización.
Es más grave la zona especial
En Chile, el paciente quemado es paciente GES todos aquellos que:

SCQ= superficie corporal quemada

209
Requisitos paciente/protocolo GES:
Incluye rehabilitación kinesiológica y cirugías reconstructivas

La gran problemática del paciente es la hipovolemia, lo primero a hacer es:

• Hidratación/ Reposición de albúminas (con calculo matemático para poder
estabilizar hemo dinámicamente)
• Colgajos: para ver como reparar o cerrar las lesiones o zonas cruentas en la
piel.
• Cobertura cutánea precoz: injertos temporales, definitivos y matriz de
generación dérmica (dependiendo de la extensión de la quemadura)
• Escarotomías: Incisión de descarga para evitar síndromes compresivos. Ej:
paciente gran quemado con toda la EESS quemada se genera gran edema en la
zona, si este es muy grande puede generar síndrome compartimental (presión
interna, y puede generar necrosis de otros tejidos). Para eso se hacen estas
incisiones de descarga para evitar síndromes compartimentales. Cicatrices largas

210
que van del antebrazo hasta los dedos, ahí abren las capas de la piel para evitar
este síndrome y una vez que el edema cede, suturan.
*Escarectomia es la resección de la escara de este tejido necrótico y puede ser
quirúrgico o químico.

Una vez que el paciente esta

estable hemo dinámicamente y
con las heridas están cerradas y
que los colgajos e injertos han
prendido se mandan a
rehabilitación.
La intervención kinésica empieza
con manejo respiratoria por
edema pulmonar, apoyar con
VM, patrón restrictivo
• Manejo función respiratoria
• Posicionamiento de drenaje en una primera instancia para eliminar el edema
• Prevención de retracciones, analizar las quemaduras, patrón de deformidad y
para evitar mas deformaciones
• Movilización precoz porque el paciente ya paso mucho tiempo en reposo

211
Cuando nos toca enfrentar un paciente no debemos considerar la estructura
dañada, sino a un usuario con su entorno, características psicológicas específicas,
contexto socioeconómico específico y todos esos ámbitos debemos considerarlo.
Es fundamental porque la lesión de quemadura, es algo que afecta a toda la
familia entonces el paciente tiene un daño físico, una familia, daño emocional,
nosotros debemos tratar de conocer, ayudar y tratar de rehabilitar todos estos
ámbitos. Debe ser tratado por un equipo interdisciplinario que pueda abordar
estos distintos aspectos dañados:

212
• Daño emocional
• Familia
• Daño físico
• Paciente
Tienen un equipo en área
física (nutricionista) y otro
psicosocial

213
 Posicionamiento
Objetivos
Inmovilización para favorecer el prendimiento de los injertos y el cierre de
heridas
Favorecer posiciones de drenaje
Mantener posiciones anti-deformación

El posicionamiento consiste en fijar una o mas articulaciones en una posición

determinada, esta fijación articular por limitación de algún movimiento puede
tener como objetivo: inmovilizar una zona para favorecer prendimiento de los
injertos (ya que se puede desplazar, arrugar y se puede perder, por lo tanto,
requiere reposo absoluto de la zona) y el cierre de heridas.
En una herida, mientras menos tensiones y menos movimiento tiene, más
rápido cierra, por lo tanto, un posicionamiento también podría servir para
favorecer el cierre de una herida.
Los posicionamientos se pueden utilizar para favorecer posiciones de drenaje
y eso lo empezamos a hacer en la etapa aguda, sobre todo en paciente
quemado. Y también para mantener posiciones anti-deformidad, y esto en un
paciente quemado, el posicionar en sentido contrario al patrón de deformidad
es clave y esto se empieza a hacer en etapa aguda.

214
 Imagen izq: Dorsaleta confeccionada con plástico, con individualización de todos
los dedos, el cual se puso inmediatamente después del injerto en palma, y se
dejó en máxima extensión para poder favorecer el prendimiento del injerto. Y
se dejo en esa posición porque el injerto esta por palmar, la deformidad que
el injerto puede generar va a hacer hacia la flexión, por lo que tendera a
hacer una posición antiálgica en flexión.
Imagen der (mano azul): esta con secuela, se encuentra con un sistema
compresivo. La secuela esta dada en el primer espacio interdigital (entre dedo
pulgar e índice), por lo tanto, el riesgo de deformidad es que se genere una
retracción en aducción. Por lo que se tuvo que generar una ortesis
separadora del primer espacio. Esto también se puede realizar con algo más
sencillo como rollo de gasa.

Usos

- Primera imagen izq (etapa aguda): el niño tiene una quemadura en el hombro
(en porción superior y en porción axilar), para evitar la retracción y posición
antiálgica, se le aplica un rollo de espuma moltopren bajo la axila, entre medio
del vendaje, de manera de mantener una leve abducción de la zona axilar
durante el proceso de curación, por lo tanto, sería un vendaje posicionador.
- Segunda imagen izq (etapa aguda): el niño se quemo el cuello y parte anterior
del tórax. Entonces, entremedio del vendaje se deja un cuello blando para
mantener la posición neutra del cuello, para poder evitar la posición antiálgica
y para evitar una retracción en flexión.
- En etapas agudas se posiciona para evitar retracciones

215
- Imagen de pie (etapa de secuela): Paciente con secuela antigua, se opero y se
le puso un injerto en cara interna del primer espacio interdigital. Este paciente
se quemo cuando niño y tenía una retracción del primer ortejo el cual se
desviaba hacia la línea media. Por lo que al colocar nuevamente el injerto hubo
que realinear el primer ortejo, por lo tanto, se confecciono una ortesis por
lateral termoplástico para mantener alineado el primer ortejo (se empezó a
incorporar en la etapa aguda y se mantuvo en la etapa de secuela). Esta
ortesis en etapa aguda tenía la función de mantener el espacio del injerto
abierta para evitar la maceración (exceso de humedad para evitar
dehiscencia) durante las curaciones, y en la etapa de secuela tenia como
objetivo evitar la contracción secundaria del injerto.
- Imagen de mano con pelota: ejemplo de como posicionar una mano con pelota,
este paciente debería tener una secuela en dorso (cicatriz hipertrófica o
injerto en etapa de contracción), con la secuela en dorso el riesgo de
deformidad es mano en garra. Por lo tanto, lo que se busco es posicionar la
mano en flexión durante la noche usando una pelota y la mano se debe vendar
con la pelota, de manera que se mantenga en esa posición, por lo tanto, es
una posición de semiflexión que va en contra del patrón de deformidad.

216
Requisitos para su implementación:

Ofrecer completa y clara información de los objetivos perseguidos con el

posicionamiento, ya que aquí vamos a bloquear un movimiento de una o más
articulaciones. Debemos enseñar a los usuarios a como usarlo, como ponerlo,
como sacarlo, como mantener los materiales, que debe observar como signos
negativos o positivos.
Y para decidir implementar un posicionamiento nos tenemos que hacer una
pregunta ¿hay alguna otra técnica terapéutica que cumpla el mismo objetivo
que el posicionamiento que estoy pensando?, si la respuesta es SÍ, debemos
anular el posicionamiento. Si la respuesta en NO, entonces se implementa el
posicionamiento
El posicionamiento debe cumplir con el objetivo de que otra herramienta
terapéutica no puede cumplir. Ya que las ortesis son invasivas, aparatosas y
caras.

217
 Técnicas de tratamiento

Presoterapia- Afrontamiento- Masajes para

cicatrices

-Es una técnica extremadamente simple, pero subestimada. Este tipo de

afrontamiento se puede observar en pacientes que han sido operados, que le
ponen puntos y el afrontamiento se pone sobre los puntos.
-El afrontamiento se debe aplicar con telas no elasticadas y las telas que se
debieran ocupar son las telas de papel.
-2 opciones:
1. Tela de papel (imagen superior)
2. Steri- strip → que son telas que viene precortadas y son super resistentes.

218
-¿Cuál es la forma de colocar el afrontamiento? → la forma de afrontar
en la etapa de secuela es en perpendicular a la orientación de la cicatriz
(como se muestra en la imagen). La tela de papel al no ser elasticada bloquea
las fuerzas de tensiones que llegan directamente a la cicatriz, es por eso que
se deben colocar de forma perpendicular, porque todas las fuerzas que llegan
de forma perpendicular a la cicatriz son las fuerzas negativas, las que van a
tender a ensancharla, por lo tanto, se colocan así para bloquear esas
fuerzas.
-Primero se debe poner un extremo (por ejemplo, el extremo de arriba), se
tira la tela de papel o se puede acercar la piel hacia la cicatriz y después
finalmente se pega del otro lado. La siguiente tela lo ideal es que se haga al
revés, primero se pega el lado de abajo, acercamos la piel y pegamos el otro
extremo, así en forma de zigzag. Se puede dejar un espacio milimétrico entre
tela y tela o pueden ir todas juntas. Lo que si hay que hacer es dejar
expuestas las zonas cruentas (no se deben cubrir para evitar macerar). El
afrontamiento se debe aplicar inmediatamente después del retiro de puntos,
ya que debe seguir la idea de la sutura.
-Estas telas se pega y se dejan solas, a medida que se vayan saliendo se le
enseña al paciente a volver a ponérselas. Y se da la indicación de uso de
afrontamiento alrededor de 1 mes.
-En este caso, la cicatriz esta en la cara anterior de la muñeca y antebrazo,
por lo tanto, si hacemos el análisis del riesgo que tiene la cicatriz, podemos
decir que las líneas de tensión son negativas porque van en el sentido
perpendicular, presenta edema (genera un vector negativo). Entonces las
líneas de tensión natural de la piel (-), el afrontamiento es la medida
terapéutica para bloquear estas fuerzas

219
**La compresión no bloquea las fuerzas de tensión natural de la piel, pero si
el afrontamiento**
**En este caso, el afrontamiento puesto viene a contrarrestar las fuerzas
de tensión natural de la piel y también ayuda a contrarrestar el edema, pero
no va a hacer la primera medida terapéutica para edema, porque deberíamos
generar un sistema compresivo para poder drenar el edema**
-Cuando los pacientes son alérgicos a las telas adhesivas, se debe aplicar un
spray que son protectores de piel (Cutimed protect o Cavilon 3M). Por lo
tanto, se aplica y aísla la piel y encima de eso se debe colocar la tela adhesiva.
Uso del afrontamiento
Para contrarrestar:
La fuerza de tensión natural de la piel
Las tensiones generadas por el movimiento corporal
La tensión generada por el edema (como segunda medida
terapéutica, pues la presoterapia disminuye el edema)

220
-Es una de las técnicas más validadas científicamente para la prevención y el
manejo de cicatrices hipertróficas.
-Las cicatrices hipertróficas o cicatrización patológica se caracteriza por un
exagerado depósito de matriz extra celular (no solo colágeno, si no de varios
componentes), con una degradación que esta al debe (menos degradación y
mucho tejido que degradar), por lo tanto, la presoterapia es una de las
primeras medidas terapéuticas para prevenir las cicatrices hipertróficas.
Efectos de la presoterapia:

-Las cicatrices hipertróficas retienen mucha agua, sobre todo en su primera

etapa, ya que tiene mucho ácido hialurónico y tiene glicosaminoglicano
(componentes que retiene agua). Por lo tanto, la presoterapia entonces no
solo drena el agua como primer efecto inmediato, si no que a la larga produce
una oclusión vascular, y esa oclusión vascular la vemos clínicamente como una
disminución del eritema de la cicatriz. Si disminuye el riego sanguíneo a través
de oclusión vascular va a disminuir la cantidad de histamina que anda dando
vuelta y, por lo tanto, va a disminuir el prurito, eso es uno de los efectos de
la presoterapia.

221
-También se ha demostrado que la compresión al reducir el lumen de los vasos
sanguíneos generar un ambiente hipóxico y en este ambiente hipóxico se
inhiben la acción de las citoquinas proinflamatorias como es el factor de
crecimiento tumoral beta 1, por lo tanto, como no hay tanto factor de
crecimiento profibrotico, entonces se reduce la acción de los fibroblasto
generando menos depósito de colágeno, entonces si nosotros comprimimos
una cicatriz activa plana que tiene riesgo de hipertrofiarse nosotros podemos
prevenir la hipertrofia, pero si la cicatriz ya esta hipertrófica, nosotros
podemos revertir la hipertrofia a través de la presoterapia.

222
-La cicatriz hipertrófica se puede revertir, ya que se ha estudiado que una
cicatriz hipertrófica que es sometida a compresión presenta mayor cantidad
de colagenasa que una cicatriz hipertrófica sin compresión. Entonces si con
la compresión se activa más la colagenasa degrada el colágeno que se generó
en exceso.
-La presoterapia no es tan solo útil para las cicatrices, sino que también para
los injertos, porque el ambiente hipóxico generado por la presión produce la
apoptosis de los miofibroblastos, se van degenerando, por lo tanto, se
controla de mejor medida la contracción secundaria de un injerto y, por lo
tanto, podríamos evitar un patrón de deformidad generado por un injerto.
-Si hay una apoptosis de los miofibroblastos, recuerden que el miofibroblasto
es causante de la contracción secundaria de los injertos y de la retracción
de las cicatrices, el cual va a generar una deformidad como la imagen de
arriba (la cicatriz hipertrófica)

223
-Se ha comprobado que una cicatriz hipertrófica con compresión tiene mayor
nivel de colagenasa, por lo tanto, la involución de la cicatriz es mucho más
rápida y de mejor manera que, si yo la dejo a que involucione sola, además que
en ese camino de involución puede generar mucha deformidad y molestia.
-A través de la presoterapia podemos prevenir o reducir la fibrosis o
solevantamiento que se podría haber generado en una cicatriz.

-Para que los efectos mencionados anteriormente se vean clínicamente, la

compresión debe ser 24 hras al día en una cicatriz activa y en un injerto en
periodo de contracción, solo se debe retirar para los aseos, lubricación, pero

224
es continua y debe mantenerse por lo menos de 6 a 18 meses. Ya que cuando
veíamos la curva de cicatrización patológica, veíamos que la cicatriz
hipertrófica maduraba alrededor de los 7 meses en promedio y por otro lado,
sabemos que el periodo de contracción de un injerto son aproximadamente 7
meses post injerto, es por eso que la compresión debe durar todos esos meses.
-Si una cicatriz se mantiene activa por dos años, por dos años tendrá que
tener la compresión, porque es la única forma en que se logre la
reorganización de la matriz extracelular y que se evidencien cambios de las
propiedades mecánicas de la cicatriz, es decir que al palparla la sienta más
blanda, más plana y ver que el eritema vaya disminuyendo, finalmente la
cicatriz madura o si estoy tratando un injerto yo veo que el injerto mes a
mes se contrae poco.
Criterio de selección del sistema compresivo

225
-Como la compresión tiene que ser tan larga quedan ajustes permanentes
sobre todo en los niños.
-Los criterios que debemos considerar al diseñar o al pensar con que comprimo
una secuela son:
1. La edad del paciente: ya que las telas compresivas elasticadas que se pueden
usar en un niño pequeño son muy distintas a las que se usan en los adultos,
además en un adulto la compresión debe ser más agresiva, por lo tanto,
mientras más pequeño es el paciente, menos presión puedo generar.
2. Tiempo de evolución: si yo empiezo a comprimir una cicatriz activa
plana de un mes de evolución, no tengo por qué generar tanta presión, ya
que esta activa plana, estoy previniendo. Pero si tengo una cicatriz
hipertrófica de 6 meses de evolución, esta fibrosa y solevantada yo tengo
que ser mas agresivo con la compresión, entonces el tiempo de evolución va
a ser determinante en la selección de los materiales.
3. Localización de la cicatriz: no es lo mismo comprimir una cicatriz que
se encuentra en la parte convexa del hombro que comprimir una cicatriz que
se encuentre en la parte cóncava del hombro, no es lo mismo comprimir una
secuela en una zona neutra como la espalda a comprimir una secuela en una
zona articular de movimiento, entonces los sistemas compresivos deben
adaptarse a la anatomía donde esta la secuela, y no debe limitar ningún
movimiento ni las AVD.
4. Entorno familiar y social: hay sistemas compresivos baratos y caros,
pero lo caro son más efectivos, mas cómodos, pero tengo que conocer el
contexto familiar y social del paciente de manera de poder darle una
alternativa que sea viable para ese paciente.
5. Características personales de los pacientes: ya que pasa mucho que
exigen que las cicatrices queden perfectas, pero uno les da la alternativa de

226
los sistemas compresivos y no lo aceptan, pero también hay pacientes que
hacen todo lo que tu le digas en pro de un buen tratamiento.
6. Características de las secuelas: si la cicatriz esta muy dura, yo no
puedo ponerle una licra muy blanda, si la cicatriz esta plana no tengo porque
ponerle una placa muy dura debajo del sistema compresivo porque no se
justifica, por lo tanto, las características de las secuelas me van a dirigir los
elementos a utilizar.

-Blandos: son elementos elasticados (licras, telas adhesivas, etc)

-Rígidos: son de materiales rígidos, es decir termoplásticos y acrílicos.
-Semirrígidos: es una combinación de ambos.

227
 3 5 6

4 2 1

La más común es la venda elástica tradicional (imagen1): puede

comprimir muchas zonas corporales, pero hay otras que no son capaz de
comprimir como por ejemplo el hombro o el cuello. Es barata, es fácil de
obtener, pero necesita un entrenamiento, no es llegar y vendar a un
paciente, hay que saber la técnica, hay que practicar la técnica y hay que
saber enseñársela al usuario, no es tan cómoda, es fácil de producir exceso
de presión o una presión inadecuada, deja mucha marca en la piel.
Tubulares elasticados (imagen 2): baratos, fáciles de obtener,
muchas marcas, muchos tipos, pero hay que tener cuidado, ya que no todas
las marcas son equivalentes, es decir, todas las marcas manejan las mismas
letras va de la A que es la mas angosta hasta la M que es bien ancha), pero
no son equivalente las marcas, la letra B de una marca no tiene la misma
capacidad elástica de la B de otra marca siendo la misma medida. Estas

228
vendas son útiles para comprimir extremidades, pero ojo, para los brazos
comprimen bien hasta el tercio medial, en el tercio proximal ya no es capaz
de comprimir y para el muslo, también hasta el tercio medio del muslo.
Venda de molto (Imagen 3): es una esponja de baja densidad, se usa
mucho para curaciones, es semielasticada, se podría usar para generar un
vendaje semicompresivo, para generar una compresión suave.
Trajes hechos a medida (Imagen4): genera una presión continua, sin
mucha marca, efectiva, uno puede hacer el diseño que quiera para cada
paciente, son ajustables, el problema es que son caros, pero son efectivos
para muchas zonas.
Venda auto cohesiva conocida como Cobán (Imagen 5): es una venda
que no es adhesiva, pero si se pega sobre si misma y es elasticada, es el único
material que tenemos en Chile para cubrir los ortejos de forma individualizada,
porque no se hacen calcetas compresivas con dedos, las ventajas es que se
encuentran alternativas mas baratas, no es difícil de encontrar, pero es
caro porque son desechables (se deben usar muchos rollos para vendar un
pie, por ejemplo).
Sistema compresivo blando local (Imagen 6): es una tela adhesiva
elasticada (Fixomull, Urgoderm, Curafix), se usan cuando tenemos cicatrices
pequeñas localizadas, se deben usar con un material debajo (una placa de
relleno que podría ser una lámina de silicona, un pedazo de cuero, etc.).

229
Sistemas compresivos semirrígidos

Acá tenemos una mezcla, se puede ver una camiseta compresiva

que es blanda pero que tiene incorporado un rollo en 8 para corregir posturas
del paciente. El rollo el 8 esta hecho de plastazote (es como la goma Eva,
pero más densa).
En la otra imagen se observa un collar semirrígido hecho de
plastazote y forrado en licra, que genera compresión en este caso y cierto
posicionamiento, además está utilizando un sistema blando en la cara (una
mentonera), está usando un sistema blando en el tórax que es una camiseta

Sistemas compresivos rígidos

230
-Se usan básicamente en la cara, porque la cara es muy irregular, tiene
muchas concavidades alrededor de la boca, nariz y ojos, por lo tanto, si
hacemos una mascara de licra, la licra no se acomoda a todas las
irregularidades de la cara, es por eso que se deben confeccionar sistemas
rígidos.
-Las que son con diseño son de un material termoplástico, que se moldea
directamente sobre la piel y se moldea a baja temperatura.
-Los transparentes están hechos de acrílicos que son materiales que se
moldean a alta temperatura.
-Se debe hacer un molde de yeso del paciente, se hace un vaciado de yeso
espuma y hacer el positivo de la cara del paciente en yeso, y sobre este
positivo de yeso se moldea la mascar de acrílico, este sistema logra comprimir
mucho mejor las zonas de la nariz, ojo y boca, van traccionadas a posterior
con bandas elásticas
Consideraciones para el diseño
En secuelas en 1/3 proximal de muslo y brazo el SEC (sistema
compresivo) debe considerar fijación a proximal. → por ejemplo, imagen de
pierna. Si la secuela esta en el 1/3 proximal de muslo no me sirve un tubular,
no me sirve una prenda compresiva que incluya solo muslo, si no que debe
anclarse a cadera para que no se baje y que la compresión sea efectiva en
el 1/3 proximal del muslo. Si la secuela esta en el 1/3 proximal del brazo, la
camiseta debe ser con manga, pero si yo quisiera hacer una manguilla peto,
debiera anclarse a tórax
Para secuelas en Tórax superior y hombro, el SEC debe tener
fijación a distal y mangas. → tórax superior sobre las líneas de las mamas o
en hombros, el sistema compresivo debe tener fijación hacia abajo, si el

231
paciente usa pañal (si es pequeño) se puede hacer un diseño tipo body para
que la camiseta de traccione. Si el paciente es grande y no usa pañales se
puede fijar la camiseta al pantalón por dentro colocándole unos botones entre
el pantalón y la camiseta o mandar a hacer una bermuda de licra y a la
bermuda fijar la camiseta, pero debe tener tracción.
Debe haber un control periódico de los sistemas compresivos,
principalmente en niños. → las características de las secuelas van cambiando,
nosotros mes a mes tenemos que reevaluar como comprimimos esa cicatriz y
tenemos que poner materiales, sacar materiales, cambiar el diseño.
Alternancia de los sistemas compresivos e insertos para evitar
lesiones
(Ej.: cara). El sistema compresivo diurno y nocturno pueden ser
distintos. → por ejemplo, en la noche puede usar una camiseta sola, en el día
puede usar una camiseta mas una placa de relleno abajo o en el día puede
usar solo tela adhesiva como sistema compresivo y en la noche se pone la
camiseta, generalmente como en el día el paciente se mueve a veces tolera
menos cosas que en la noche que esta quieto. Por ejemplo, para la cara un
paciente pequeño, por ejemplo, no puede dormir con una mascara dura, los
sistemas rígidos en la cara se usan generalmente de día y de noche se usa
otra alternativa. Es por eso que es muy importante conocer la dinámica del
paciente para poder adecuar los sistemas compresivos a las AVD.

232
Complicaciones
•Intolerancia →Se puede dar por un mal diseño
nuestro o mala elección de los materiales
•Alergia al material
•Edema distal → mal diseño del sistema compresivo
nuestro, ya que podemos generar exceso de presión.
El edema distal es común pero no es normal.
•Flictenas por roce→ es super común, no es culpa de
nadie, se da cuando la piel está muy frágil y uno
comprime generalmente aparecen flictenas. Se deben
aislar con gasa
•Incompatibilidad con actividad laboral o con AVD→ si
es el sistema compresivo no le permite al paciente
hacer algunas de las AVD es error nuestro, porque
un sistema compresivo no debe limitar ningún
movimiento.
•Erosiones en pliegues o prominencias óseas. → hay
que tener mucho cuidado con los pliegues, porque el
traje compresivo se arruga, genera exceso de presión
y puede dañar la piel, por lo tanto, debemos aislar los pliegues.

233
-Puede ser cualquier material que cumpla con el objetivo terapéutico que yo
me propuse
Usos: → objetivos
-Aumentar densidad de la compresión en algunas zonas → las placas de
rellenos no son compresivas, el sistema elasticado es compresivo
-Aislar zonas –acolchar → por ejemplo un pliegue, debo buscar un material
que me sirva para acolchar (tiene que ser blando, flexible, cómodo). Si quiero
aumentar la densidad debe ser un material más duro, más denso.
-Homogeneizar compresión
-Rellenar espacios cóncavos → si tengo un injerto en la zona retromaleolar
que es cóncava, si coloco un calcetín compresivo, esa zona no va a recibir
presión, por lo tanto, para que ese injerto reciba presión yo tengo que rellenar
la concavidad para que la calceta comprima. Si yo necesito rellenar un espacio
de una zona móvil como el tobillo, yo necesito buscar un material que sea
voluminoso para que rellene el espacio, pero que sea flexible para que permita
el movimiento.

Complicaciones:
-Poca tolerancia durante las
actividades de la vida diaria.
-Alergia al material
-Edema por exceso de presión.

234
Algunos materiales: pueden ser cualquier material que no dañen, que no
generen alergia, que cumpla con el objetivo que yo busco.
Suela se zapato muy usada
El plastazote (que es como la goma Eva)
Goma Eva de zapatería, que es una goma dura.
Imagen derecha: Lámina de silicona médica, se fabrica para el
tratamiento de cicatrices.
Lámina de silicona industrial (color gris).

235
 Es la única placa de relleno que se fabrica para cicatrices, pero se
sobre indica.
Las laminas de silicona no generan presión, o sea no es compresiva,
es una placa oclusiva (se adhiere a la piel), es impermeable. Por lo tanto, ocluye
la evaporación del agua de la piel generando una retención de agua en la
dermis, por lo tanto, genera un proceso antiinflamatorio.
Es una placa de relleno oclusiva, que por si sola tiene un efecto
positivo, pero generalmente se usa asociado a un sistema compresivo.
Existe la silicona en lamina y en gel. Se puede usar en la cicatriz de
blefaroplastia (cicatriz en el parpado superior), es una cicatriz muy difícil de
comprimir, en ese caso se puede utilizar la silicona en gel de día. Pero ojo, no
es un sistema compresivo.

Ejemplo de uso de distintos sistemas, el complemento de distintas

terapias.
Este paciente se quemó, tiene cicatrices e injertos en espalda, hombro axilas
y brazo. Cuando se le pide que levante los brazos se observa una limitación
de movimiento (limitación activa) que puede ser por tensión, por dolor o temor
no logra rango completo. Este paciente va a generar una retracción en
aducción, por lo tanto, para evitar esa deformidad tenemos que controlar el

236
eritema de las cicatrices, controlar la contracción secundaria de los injertos
y para eso, la primera medida terapéutica es la compresión. Por lo que se
diseño una camiseta con manga larga a derecha, podría ser manga corta
izquierda, en este caso usa pañal por lo que se puede usar como body. Debajo
de la camiseta se le puso un rollo axilar, porque tenia delicada la zona de la
axila y la camiseta se incrustaba en la axila, por lo que se aisló con rollo de
esponja, además se incorporó una férula de avión que no la usa todo el día,
solo la usa por horas. Esta férula mantiene un rango de 90° de abducción de
seguridad. Este tratamiento debe ir asociado a muchos juegos terapéuticos,
juegos que involucren la elevación de los brazos para evitar el patrón de
deformidad

237
 Fisioterapia complementaria

(Termoterapia superficial -US- vacumterapia- Oscilación

profunda)

Una de las ppales técnicas es el calor superficial ¿con que objetivo?

Si la cicatriz esta activa y nosotros aumentamos la vascularizad (cicatriz
hipertrófica es un patrón inflamatorio crónico). la vasodilatación es el efecto
secundario no deseado
Busca ablandar el tejido de colágeno de manera de que la tensión de la cicatriz
generada por los masajes duela menos.
El colágeno es viscoelásticos, entonces se ablandan con el calor y endurece
con el frio.
Aumenta la visco elasticidad de tejido blandos ricos en colageno
Optimiza resultados al aplicarlos con otras técnicas terapéuticas

Termoterapia superficial

238
 Modalidades: calor húmedo y por conducción

- Baños de parafina: calor local. Es una parafina que con el calor se queda en
forma líquida, y se si baja la temperatura se solidifica. El calor que se siente
es bastante. Los niños menores de 10 años no lo toleran. No se le puede
reducir mucho la temperatura. Otra desventaja es que los usuarios deben
quedarse inmóviles
- Compresa húmedo caliente: genera un calor más local, no se irradia al resto
del cuerpo. Si se puede reducir la temperatura colocando más toallas. Otra
desventaja es que los usuarios deben quedarse inmóviles
- Hidroterapia: más efectivo para gran quemado. El paciente puede moverse
libremente, generar movimiento bajo el agua. Ventaja en niños, van a tolerarlo
más. Chorro de agua del turbión, calor más masaje a presión con movimiento.
- Ninguna de estas técnicas se puede aplicar en cicatrices activas y sin
sistemas compresivos asegurados.
- Si es una cicatriz madura, se le puede aplicar todo el masaje y calor que
quiera. No hay forma de reactivar esa secuela.

239
-

Ultrasonido

- No tiene mucha evidencia en cicatrices, pero si tiene evidencia para tejidos

ricos en colágenos como para tendones y ligamentos. Los efectos que se han
vistos en esos tejidos se extrapolan a las cicatrices que también son ricas en
colágenos.
- El US se usa mucho en cx post qx que son generadas por cirugías muy
invasivas, que deja mucho edema que se puede fibrosar, super buena
herramienta para evitar que se fibrosen las cicatrices.

240
- US se puede usar en forma continua o pulsátil, dependiendo del nivel de
actividad de una cicatriz.
- US continuo genera aumento en los tejidos donde se absorbe la energía,
contraindicación en cicatrices activas.
- US que cuente con modalidad de 3MHZ, entre más frecuencia, más superficial
es la absorción de la energía
•Los tejidos que absorben más energía son aquellos con alto contenido de
colágeno.
•Facilita la reorganización del colágeno y matriz extracelular
•Promueve la transformación del colágeno tipo III a tipo I aumentando así la
resistencia a la tracción de la cicatriz.

Vacumterapia

Es una técnica que puede ser complementaria al masaje manual o reemplazar

el masaje manual.
Se puede hacer con elementos simples o con maquinas especializadas
Tracción de la piel ejerciendo presión negativa, se puede usar una ventosa

241
 Si esta máquina tracciona va a ser útil para zonas con adherencia, zonas
con tensión (elongar) y cuando se aplica esta técnica se puede aplicar en
seco generando presión solo en una zona, o se puede aplicar crema y generar
un Rolling, sin soltar el cabezal lo mueve.
* mejor técnica para la fibrosis es la técnica manual
Se puede realizar en la piel sana o piel con secuelas dependiendo del objetivo

Oscilación profunda.
Es una técnica
mas nueva
Maquinas
modernas
Técnica para
cirugía plástica,
similar al US, pero
a diferencia de el
no se genera por
efecto
piezoeléctrico, sino que es un campo electroestático y este cambio de
polaridad genera una vibración en los tejidos que si se siente. No genera
aumento de la temperatura, esta menos contraindicada en cicatrices
activas, se puede usar en etapas más precoz.
Dos mecanismos de aplicación: paciente conectado a electrodo metálico y
tiene un cabezal que es la que está en contacto con la piel. El campo
electroestático este alrededor del paciente, la maquina y el tratante, puede
usar sus manos como cabezal, cuando quieres hacer un masaje de drenaje
linfático o para cubrir un área más amplia.
Ayuda a romper los enlaces Inter colágeno y se usa en la etapa de secuela y
para disminuir le dolor agudo post quirúrgico.

242
 Si se usa a baja frecuencia es más útil para el drenaje
Si se usa alta frecuencia es más útil para el dolor, disminuir la fibrosis en
teoría y adherencias.

Laser – técnica medica dermatológica

Hay distintos tipos de laser,
cada laser tiene un target
distinto. Algunos se absorben a
nivel de los vasos capilares y
generan vasoconstricción,
otros ayudan a reducir la
melanina.

Reducir las Talangectacias por

vasoconstricción
Todos los laser nacen de un origen, hay una reflexión y absorción de la energía

243
El más usado en etapa de secuela
Ayuda a mejorar la estética de la cicatriz o injerto.
No es capaz de mejorar mucho la funcionalidad.
Laser emite la radiación y va dañando milimétricamente zonas, daña una zona
deja varios milímetros de piel sano alrededor y así, por eso es fraccionado.
Esto permite que aunque genere daño, como hay piel sana alrededor, la
regeneración del tejido es mas controlado.

244
Paciente con secuela en la espalda. Este paciente estaba con compresión, masaje
y además se le aplico laser. En la foto A esta muy irregular y al final se aliso
bastante y maduraron las cicatrices.

Uno de los ppales efectos es que las tensiones con estos masajes que se
realizan ayudan a realinear las fibras de colágeno y se percibe
clínicamente como disminución de la fibrosis, se van a palpar más
blandas las cicatrices.
Se observa más elástica acompaña más los movimientos corporales
Ayuda a disminuir los síntomas de la adherencia (dolor y tensión) o
resolver la adherencia.

245
 Aplicación en:
• cicatrices activas sin compresión continua y
efectiva → (si se pueden hacer en cicatrices
activas solo que primero debemos asegurarnos
que tenga una compresión activa y efectiva. En
una secuela activa con eritema el masaje nunca
será la primera medida terapéutica, solo la
compresión. Y una vez que nosotros evaluamos al
segundo control y vemos que se adhiere al tto y
la compresión causa efecto positivo en el eritema, solo ahí hacer el
masaje.
• Heridas
• Piel frágil o irritada → ej: dermatitis

246
• Injertos recientes de menos de 15 – 17 días de evolución. → porque
con ese tiempo el injerto prendió pero aun esta muy frágil.

Técnicas medicas complementarias

Corticoterapia
Consiste en la
inyección de un
corticoide que es de
una acción prolongada
y efecto rápido.
• Triamcinolona:
corticoide de acción
prolongada más usado.
Y se inyecta
directamente en la
cicatriz
• Acción: supresión de
la inflamación y secundariamente una reducción en la producción de
colágeno.
• Alivia prurito (disminuye la histamina) y dolor.
Genera una vasoconstricción super potente → genera vasoconstricción de
los vasos, genera una hipoxia y genera disminución del colágeno. Genera
una maduración de la cicatriz rápidamente

247
Una vez que se absorbe ya no tiene efecto y se puede generar un
rebrote. Deben aplicarse varias sesiones y es super dolorosa.
• Mayor beneficio si se usa con presoterapia, de manera que cuando el
mecanismo termine, la compresión siga haciendo su efecto con la presión.
Es recomendable derivar a esta técnica, frente a queloides o cuando son
cicatrices hipertrofias rebeldes que no responden a la compresión.
• Efectos Secundarios:
Hipo pigmentación
Atrofia dermal
Telangectasias

Nitrógeno liquido
- Usado para queloides
- Vasoconstricción mantenida en el
tiempo
- Desventaja: genera una herida por el
frio, se forma una costra y esperar a
que se caiga, se genera una herida y
suspender el tejido compresivo.
- Proceso doloroso
- Genera un componente psicológico negativo, porque al ver que se vuelve
a quemar y generar una nueva lesión, no les gusta mucho.
• Inducción de daño tisular, estasis y oclusión vascular.
• - 196 Cº

248
• Congelación rápida y descongelación lenta.
• Efectos secundarios: hipopigmentación o atrofia dermal, dejan la
secuela muy frágil y generar talengectasias.

A nivel celular: ruptura de membrana, desnaturalización de lipo proteínas

y alteración metabólica. Nivel vascular: vasoconstricción, formación de
trombos y necrosis tisular

EN ETAPA PRECOZ
• Lubricación diaria sin masajes
Humectación con cremas lechosas que se absorban rápido
• Evitar uso de jabones directo en la secuela, la poca grasitud natural y si
además la lavo le saco la poca grasitud y pica, se rasca y herida.
• Usar ropa de algodón con las costuras hacia afuera para evitar el roce

249
• Lavado de ropa se debe realizar con jabón des manchadores sin níquel
( Popeye en barra) jabón neutro
• Evitar el uso de suavizantes y perfumes
• Los baños deben ser cortos con agua tibia (mucho remojo, reseca la
piel)
• Baños de avena (Diluir 1 cucharada sopera por litro de agua tibia,
realizar baño y luego secar por contacto, sin fricción). → agente
humectante natural.

Medidas cuando sale del periodo de vendaje, cuando la herida haya

cicatrizado
Humectación y protección solar siempre.

250
@studygram_withfer
251
Kinesiología intensiva y terapia respiratoria

Dentro de la kine intensiva esta la terapia respiratoria y terapia física.

Esta especialidad esta reconocida por el DENAKE, es decir, requiere capacitación,
experiencia y expertiz.

Linea común
respiratoria e
intensiva.

252
Paciente de cuidados intensivos

SALA DE UPC: ELEMENTOS

- Ventilador
- Fármaco
- Multiparámetro

UPC: unidad de paciente critico, incluye la UCI (unidad de cuidados intensivos) y la

UTI (unidad de tratamiento intermedio)
UPC= UCI + UTI

253
VIA AREA ARTIFICIAL:
-traqueostomía: se ven pacientes no UPC, se le conecta un VM, pero también
existe un tubo orotraqueal necesario en paciente UPC ya que requiere ventilador
+drogas + soporte vías invasivas
- mascara laringe: dispositivo supraglótico
-tubo orotraqueal

Acceso vasculares:
Catéter venoso periferico
Catéter venoso central
Permiten la administración de fármacos, toma de muestras
Para nosotros como kinesiólogos serian una barrera ya que dificulta la movilidad,
pero esto no debe ser un impedimento para poder moverlo, se toman los
resguardos. Pero es facilitador para la persona porque lo necesita (corticoide
para producir broncodilatador, analgesia para aliviar el dolor)

254
Se puede monitorizar la presión arterial de manera invasiva a través de este
catéter que va directamente a la arteria, y luego al transductor que cambia la
señal química en señal eléctrica y este se conecta al monitor que lo representa
en la pantalla. En rojo la línea arterial, presión sistólica, diastólica y media (24
horas monitorizando, es un facilitador porque podemos monitorizar los cambios
de presión cuando hacemos esfuerzo.

¿KINESIOLOGO?
- Documentos del MINSAL que para la organización y funcionamiento de las
UPC esta considerado el rol kinesiológico

255
-
- PREGRADO DEBEN FORMARSE UN UPC.

- Incoporarse a los demás profesionales

256
ANTES!

257
Aparte de las KTR se debe tener mas conocimiento de las VAA, monitores, etc.
Las KTR se quedaban cortas
No solo hacemos KTR- revisar los sistemas de humidificación, fijación del tubo,
líneas arteriales, movilizaciones, borde cama. ¡Saber los dispositivos, pero no
ASUSTARSE! Se puede movilizar con precaución

- Estimulación sensorial
- Revisar via arterial
- Eco de extremidad
- NO SOLO KTR (NO LIMITARSE A ESO)

258
Ayudar con protección, participar en paro cardiorespiratorio, masaje cardiaco,
kine es integral

APORTAMOS CON MAS CONOCIMIENTO

259
Se hace terapia fisica y terapia respiratoria dentro
de un proceso asistencial de kinesiologia intensiva
Naipe de acciones muy grande
No puedo estar lejos, esto no
tiene que pasar
Tenemos que estar cerca,
interviniendo

Él se hace responsable de lo que está haciendo, hay que saber todo para poder
hacerlo, el kine lo propone y lo hace

“Todo paciente se levanta hasta que se demuestre lo contrario”

260
Tipo de cuff, traqueostomía, con y sin endocanula, diámetro interno o externo,
tubo orotraqueal, distancia desde la arcada.

261
Gracias a esta protejo al paciente, grafica de flujo tiempo, presión tiempo,
volumen tiempo para las intervenciones, lo complejo a la vez es un facilitador
para nosotros.

Monitor de ventilador mecánico: interpretar resultados absolutos de mecánica

pulmonar: PRESION MAXIMA-PRESION MEDIA- PEEP- INSPIRACION-ESPIRACION-
FRECUENCIA RESPIRATORIA- VOLUMEN CORRIENTE-VOLUMEN MINUTO

262
263
 Vía Aérea Artificial
-El tubo oro- traqueal si o si esta en una unidad de paciente crítico, no así la cánula
de traqueostomía que puede estar en una unidad de paciente crítico y en domicilio.

TOT – TQT
Ambos:
Permite suministrar gases directamente a tráquea
Permite mejor control de ventilación- oxigenación
Permite proteger la VA. (de la aspiración del contenido gástrico o de las secreciones
de la VA superior).

Intubación endotraqueal:
-Lo realiza el medico intensivista o anestesiólogo, introduce un tubo en la tráquea a
través de las vías respiratorias altas (boca) del tipo orotraqueal.
-Consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las
VA altas. Dependiendo de la vía de acceso, tenemos dos tipos de intubación:

264
1) Nasotraqueal: a través de las fosas nasales → se usa cuando hay anomalías
anatómicas de la boca o traumatismos maxilares, es la menos común
2) Orotraqueal: a través de la boca.

265
 Traqueostomía:
-Comunicación de la tráquea en su extremo con el medio externo a través de un
orificio (Ostoma) en el que se coloca una cánula, para mantener permeable la VA.
Este procedimiento puede ser por técnica quirúrgica abierta (rompiendo anillos
traqueales) o por dilatación percutánea (entre anillos traqueales).
Tubo orotraqueal (TOT)
-Dispositivo de forma tubular que se caracteriza por tener en su extremo proximal
un adaptador universal de 15 mm de diámetro al cual ajustan todos los dispositivos
ventilatorios, y hacia su extremo distal un balón de neumo taponamiento o cuff que
debe ser baja presión y alto volumen.
Existen distintos dispositivos, de distintos diámetros (para neonatos a pacientes
adultos). Pero los conectores son todos iguales (son universales), (punta blanca del
tubo) y se pueden conectar a cualquier soporte respiratorio .

266
-Balón de control o Balón testigo: refleja la presión del cuff o neumo
-Canal accesorio: es para el dispositivo amaril o (dispositivo de aspiración subglótica)
-Dispositivo de aspiración subglótica: aspira todo el contenido que esta sobre el cuff,
entremedio de la VA.
Conexión universal de 15 mm:
- Se puede conectar el ventilador
- Se puede conectar el filtro
- Se puede conectar el AMBÚ. Por lo tanto, se puede conectar a cualquier soporte
respiratorio, incluso a oxigenoterapia
- El que varía es el diámetro del tubo.

Cuerpo:

267
-Si la comisura del labio marca por ejemplo 25 cm, significa que hay 25 cm desde ahí
(desde la arcada o borde del labio) hasta la punta del tubo, y se sabe que tan
profundo esta, y saber que el tubo está bien posicionado, y si por algún motivo se
mueve el tubo y lo encontramos (estaba de 21 cm y después lo encontramos de 24
cm) este tubo se introdujo y el riesgo que se corre es que se podría quedar
monobronquial, ya que pasaría más de la distancia necesaria (sobrepasando la carina,
llegando al bronco izquierdo por ejemplo)
CUFF
-Se observa una punta biselada, tiene dos orificios, porque si se tapa uno de los
orificios se encuentra el otro para que no obstruya el paso del aire. Y el CUFF o
neumotaponador es el que sella la VA, por lo tanto, el aire entra y sale solo por el
tubo. Y se infla con el balón de control o balón testigo, el cual contiene una válvula
y se conecta a una jeringa para poder inflar o desinflar el CUFF

268
-El CUFF inflado debe ser de alto volumen y poca presión para no dañar las paredes
de la traquea, si no puede provocar una disminucion del flujo sanguineo y puede l egar
a necrosar
-El tubo debe quedar de 2 a 3 cm de la carina a la punta del tubo y eso se puede
ver a traves de una RX, lo que hacemos nosotros como kinesiologos cuando el medico
esta introduciendo el tubo es auscultar y ver que este bien posicionado.
-El CUFF esta por rango de segurdad a 25- 26 cmH2O aprox. Pero se debe ir
monitorizando.
Aspiración Subglótica
-Es un dispositivo que acompaña al tubo y aspira la secrecion que esta alrededor del
cuff. Porque los cuff van cedioendo su presion, se va perdiendo la presion, por lo
tanto, hay que evitar que ese contenido de secreciones pase a la VA

269
Cánula de Traqueostomía
Tiene el mismo principio del tubo endotraquela, ya que posee CUFF y balon de control,
valvula y conexión de 15 mm.
-Ademas puede poseer endocánula (es una segunda camisa) por si se obstruye y no
tener que sacar todo el dispositivo que podria ser peligroso para el paciente, solo
retiramos la endocánula, y se puede eliminar y se puede colocar una nueva y asi
mantenemos permeable la VA.
-Se puede utilizar jeringa para inflar el cuff, pero en cuidado intensivos se usa un
cafometro. Y debemos revisar al inicio de nuestro turno y al termino de nuestro
turno (evaluar la presion del cuff con cafometro)

La toma del Ambú en es forma de C/E, la C es para fijar el ambú en la boca y la

E es para realizar la maniobra de extension de cabeza y cuello. Esto se realiza, ya
que debemos preoxigenar al paciente antes de introducir el tubo endotraqueal,
porque debe soportar periodos de apnea, y con el ambú obtiene la recerva para
mantenerce estable, para cuando le tengan que colocar el tubo endotraqueal.
Auscultación posicionamiento del tubo, se debe compara el ápice derecho con el
izquierdo, luego la base derecha con la izquierda y finalmente se ausculta el estómago
(aquí no debe haber ruido, si lo hay es porque el tubo se fue a la vía digestiva).

270
 Al realizar esta maniobra se realiza en equipo en un UPC, y se compone de médico,
enfermera y kinesiólogo (ausculta para ver que no esté monobronquial o en esófago),
también realiza la valoración clínica y monitorización (debemos ver la saturación), ya
que si está desaturando y el tubo está en el estómago va a comprometer la función
respiratoria.
Control de la ventilación una vez que este intubado debemos conectarlo al equipo.
Debemos manejar muy bien la auscultación y la conexión del dispositivo al VM a
través de la fijación adecuada, la acción del cuff tiene que ser adecuada y los
sistemas de humidificación, ya que desde este momento el paciente va a recibir gases
clínicos, los cuales serán fríos, sucios y secos en la VA, por lo tanto, nosotros somos
los especialistas en la humidificación de los gases inspirados.

-Se observa el conector universal en un tubo de adulto vs pediátrico, los tubos se

nota la diferencia de tamaño, mientras que el conector universal de 15 mm es el
mismo. El tubo endotraqueal de los niños (neonatos) no tiene cuff, porque la VA es
cónica, en cambio la VA de los adultos es cilíndrica, por lo tanto, necesita de un cuff,
si no pasa de largo.

271
-Grados de Mallampati: tiene que ver con lo complicado que va a hacer la VA en
momento de intubar.

Clase 1: es el mejor escenario, se ve completamente el paladar blando, y se puede

ver la úvula sin ningún inconveniente
Clase 2: visualizacion completa de la uvula (pero esta justa)
Clase 3: se observa la base de la uvula, y va a hacer una intubacion más complicada
Clase 4: no se visualiza en ningun aspecto el paladar blando, ni la uvula, se da en
pacientes de cuello corto u obesos.

Maniobra de Sellick & B.U.R.P

Sellick (evita que el contenido gástrico vaya hacia la VA, se comprime el C. cricoides)
B.U.R.P (C, tiroides, laringe)
Prevenir regurgitación
Presión: 10 N (1 kg) en paciente despierto
30 N (3 Kg) en paciente inconsciente
B.U.R.P: la maniobra va hacia ABAJO, ARRIBA y a la DERECHA.
Complicaciones: momento inadecuado, fuerza excesiva, compresión de cartílago
tiroideo.

272
Confirmación del TT
-Para evitar entubación mono traqueal o en vía digestiva.
Expansión torácica
Auscultación MP
Auscultación estómago (no se debe escuchar ruido en el estómago)
Empañamiento tubo
CO2 espirado → GOLD STANDARD!! (si colocamos este dispositivo en el tubo
(capnógrafo) y la paciente bota aire, si se encuentra en VA tiene que salir CO2,
pero si esta vía digestiva no sale CO2)
Visualización directa

-Luego se confirma una

radiografía para ver si está
en una distancia adecuada
desde la punta a la carina
Fijación
-El tubo y el CUFF no impida
que se mueva el tubo, fijan
la VA, pero muchas veces al
estar con fluidos la tráquea
el tubo se desplaza hacia
central o hacia periferica,
por lo tanto, se puede
extubar o introducirse y
generar mono bronquial, por
eso mismo se debe fijar con
una tela por exterior o con
un dispositivo más
sofisticado

273
Posición de Tubo
- Máximo 2 cm sobre la carina tiene que quedar el tubo y eso lo vemos a traves de
una radiografía de tórax.

- Los pacientes no se encuentran sedados en todo momento, tiene grados de

actividad, por lo tanto, es muy importante los movimientos que realicen, ya sean
voluntarios o involuntarios. Estos modifican la posición del tubo.
- Como el tubo está amarrado desde la boca, los movimientos de cabeza y cuello
también van a modificar su posición.
- En la figura A: posición neutra (paciente que no se está moviendo)
- Figura B (extensión de cabeza y cuello): debido a que el tubo este amarrado, este
tiende a irse hacia arriba
- Figura C (flexión de cabeza y cuello): debido a que el tubo este amarrado, este
tiende a irse hacia abajo y podría quedar mono bronquial.

274
- Es por eso que es muy importante la posición de cabeza y cuello en relación a la
posición de descanso o de reposo que va a tener el usuario, si es que no está con
movimiento o cuando este con sedación profunda o que este con un bloqueo
neuromuscular.

En la imagen se observa:
Se ven secreciones en el tubo
Se ve una sonda nasogástrica
Se observa el nudo de la amarra o de la fijación,
es el cual indica la distancia desde la comisura del
labio hasta la punta del tubo, pero se ve que
no está en la comisura del labio, por lo tanto, se
desprenden 2 hipótesis.

(1) El tubo se pudo haber desplazado hacia a fuera y podríamos tener un riesgo de
AUTOEXTUBACION (se sale de su posición de la VA)
(2) Es tanta la secreción que tiene por dentro el paciente, además de la humedad,
que la cinta que debe tener mucho tiempo se podría haber desplazado (la cinta, no
el tubo).
Entonces para poder descartar si se movió el tubo o la cinta, debemos ver el
registro de cuanta es la distancia lo intubaron, por ejemplo lo intubaron a 21 cm ,
reviso la marca del tubo y en la comisura del labio debiera de estar los 21 cm, pero
veo el nudo de la cinta y esta desplazado, por lo tanto ahí descarto la hipótesis de
desplazamiento del tubo, si no que fue la cinta la que se desplazó, en cambio si veo
el nudo de la cinta y si veo que esta desplazada y dice 21 cm (en el nudo) y en la
arcada marca 19 cm, eso quiere decir que se desplazó el tubo y no la cinta.
Procedimiento en caso de que se haya desplazado el tubo: tenemos que aspirar el
contenido de la boca, desinflar el CUFF e introducirlo hasta 21 cm, y después inflar
nuevamente el CUFF.

275
Neumotaponador o CUFF
De amplio uso en adultos
En niños hasta los 8 años
Evitar aspiración de secreciones de V.A.A
Probar antes de usar
Usar CUFF de baja presión y alto volumen

- En el tubo generalmente uno coloca un filtro pasivo (donde apunta con el dedo va
conectado el VM), entonces el aire pasa desde el ventilador a través del filtro, limpia
el aire y lo calefacciona (tiene un papel que capta la humedad de la aspiración,
entonces cuando inspira, viene el aire frio al pasar por el filtro que ya está
calefaccionado, calienta y humidifica el aire para el paciente)

Sistema de aspiración cerrada en tubo endotraqueal:

276
-Cuando el tubo esta sucio (con secreciones), ocupamos el sistema de aspiración
cerrada (sistema thrasher)
-Se introduce y se aspira el contenido.
Sistema de aspiración cerrada en TQT:

277
CUFF
Presiones entre 20 y 30 cms H20
Volumenes variables
CUFF de uso cronico va ganando distensibilidad (por eso va cediendo)
No impide movimiento de TQT o TOT
Desinflar siempre antes de extubar o para permitir fonacion o respiracion por
VAS o para posicionarlo nuevamente
Alto volumen y baja presión.

Cafometro artesanal:
Le introduzco volumen al balón testigo o balón
de control a través de una jeringa, aunque lo
que importa mas que el volumen es la presión que
voy a ejercer, entonces con la l ave de 3 pasos
y con un manómetro de presión genero un
volumen, esto genera que el CUFF se infle,
genere presión, y como esta conectado a un
manómetro genera un determinado nivel de
presión en mmHg.

278
Cafometro
-El operador aprieta una especie de Cámara (forma de pera) y genera un volumen
que se va hacia el neumotaponador o CUFF, y eso genera que el manómetro
incorporado (que tiene determinadas presiones en cms H2O)
-Esta señalizado de color verde oscuro, cuanto es lo que se debe ocupar en el tubo
orotraqueal, que esta entre 22- 32 cm H2O y si nos pasamos de eso, estamos en
zona más peligrosa y se puede provocar daño en la VA. Y el otro verde oscuro (el
que esta vertical) es para la mascar laríngea, ya que ocupa más presión.
Monitoreo del paciente post- intubado:
Evaluación de la distancia del tubo
Observación de expansión torácica
Auscultación: pulmones y estomago
Monitorización cardiorrespiratoria
Capnometria (aspiración de CO2 → GOLD STANDARD)
Evaluación de signos vitales
Control radiográfico.

279
 Complicaciones TET/ TQT
-Plantea los distintos accesos para invadir
la VA.
-Esta la Vía nasotraqueal (se ocupa en un
10% aprox)
-Esta la vía orotraqueal (se ocupa en un
90% aprox), pero puede generar varios
problemas, se puede obstruir, el paciente
puede mascar el tubo si no está bien
sedado, puede haber aspiración subglótica,
hay daño laríngeo.
-Tercer acceso es la traqueostomía ( se
abre de forma quirúrgica o percutánea)
por lo tanto puede ser un foco de
infección.
-Los 3 dispositivos terminan con el CUFF, y puede generar una fistula esofágica
(genera un orificio en la pared posterior y puede comunicar el esófago con la VA),
también puede haber necrosis del tejido por presión excesiva del CUFF.

Cánula Mayo
- También se llama cánula GUEDEL u Orofaríngea.
- Sirve para permeabilizar la VA, evita que la lengua se vaya hacia atrás, y en ella
se puede aspirar fluidos o ambuciar de manera más eficiente.
- Para ver el adecuado
tamaño, se mide desde la comisura del labio hasta el lóbulo de la oreja.

280
Máscara Laríngea
-Dispositivo supraglótico, el cuerpo gigante que se observa queda en la cavidad
orofaríngea.

281
 Monitorización invasiva y no invasiva en paciente
critico

Invasivo: sirve para tratar, y monitorizar, no es una estrategia de intervención,

sino que permiten entregar valores que van a poder tomar decisiones después con
el equipo de salud. Existe también invasivo terapéutico, por ejemplo, sonda Foley
permite que el paciente pueda orinar y ayuda al paciente, pero aparte uno puede
medir esa orina recolectada y tomar decisiones con respecto a los fármacos que
están administrando para promover la diuresis, por ejemplo.
En este contexto uno puede partir desde la monitorización de la presión arterial
a través de un manguito (no invasivo) hasta la monitorización con línea arterial
(invasivo) es decir trasgredes una barrera que tiene el organismo. Si traspasas la
piel estas generando un elemento invasivo

Paciente decúbito supino monitorizado,

ventilador mecánico con los corrugados,
y arriba de la enfermera el monitor
multiparámetro cardiorrespiratorio, es
relevante para poder tomar decisiones
con respecto a los pacientes
Muchos elementos de apoyo: botas que
evitan el trombo, permite que bombee la
sangre por las extremidades. Monitorizado con sistema avanzado (agua
extravascular, precarga, poscarga, sobrecarga de volumen del sistema
cardiovascular
,

282
Monitor signo vitales
FC con trazado electromiografico (no invasivo)
presión arterial con línea arterial (invasivo)
presión venosa central a través de un catéter venoso central (invasivo)
Saturación de oxígeno con saturómetro (no invasivo)
Frecuencia respiratoria con monitor (no invasiva)
Resistencia vascular sistémica se logra a través de una medición de termo
dilución a través de la diferencia de temperatura de un catéter invasivo
Monitorizacion hemodinamica
Indicaciones:
- No solamente ventilarlo
- Se debe monitorizar cuando hay estados de bajo debito:
- Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma
- Shock: séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. (estado de
hiperperfusion)
- Alteraciones de la función cardiaca: insuficiencia cardiaca congestiva,
miocardiopatías o infarto miocárdico

283
Todo esto obliga una atención de urgencia, aparte de lo terapéutico, esta en
tomar buenas decisiones, donde todos aportan.
Pacientes en riesgo de desarrollar bajo debito que deben ser monitorizados
- Pacientes con antecedentes cardiopulmonares que van a ser sometidos a
cirugía mayor.
- Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardiaca
- Cirugía abdominal mayor

284
CAP: CATETER DE ARTERIA PULMONAR

Es el más invasivo que va directamente a través de un acceso vascular hacia la

arteria (cuff) y se aloja para poder medir presiones y ser extrapolar hacia las
presiones de la arteria pulmonar y de esa manera determinar la respuesta del
paciente debido a shock o falla cardiaca.

CATETER VENOSO CENTRAL

Mide la presión venosa central
Nos demuestra una adecuada función de la onda de pulso (sístole y diástoles de
manera indirecta)

285
Mide directamente la presión en las venas centrales del tórax, ppalmente la vena
cava superior, porque sirve cuando el equipo va a reanimar con volumen permita
monitorizar

Se hace despierto, solo con analgesia local, se le explica al paciente la situación

SISTEMA VOLUME VIEW
- Catéter por hemodilución que es mucho más moderno
- Tiene otros algoritmos que evitan llegar exactamente a la cavidad cardiaca
- Usa accesos vasculares de amplio diámetro (Femoral)
- Calcula de mejor manera los índices cardiacos, saturaciones venosas, el gasto
cardiaco y eso lo calcula y lo lleva a hacer una imagen mucho más amigable con el
operador para poder determinar los niveles de presión en las arterias pulmonares,
extrapulmonar y determinar si los vasoactivos están siendo efectivos.
- Monitorización 24/7
- Menos invasivo
- Técnica de termo dilución transpulmonar lo que hace pasar un suero super frio
por los catéteres y con los cambios de temperatura lo detecta el transductor y
hacer los cálculos.

286
MIDE:

287
FLOTRAC/VIGILEO
- Ocupa acceso vascular
periférico
- Hace cálculo de gasto
cardiaco y saturación venosa de
forma indirecta at raves de un
transductor de presión
- Menos precisos
- Analiza la onda de pulsa, el
área bajo la curva de la onda de
pulso

- Area bajo la curva de la sístole y de la diástole y saca los cálculos para medir
gasto cardiaco

288
-
- Serie de valores que nos permite predefinir la precarga la postcarga y
contractibilidad del miocardio
Que necesitamos saber?

289
Como la interacción cardiopulmonar es super importante para determinar las
funciones o decisiones para los pacientes.

Monitorización multimodal en paciente neuro crítico

Componente neurológico es fundamental para que el paciente pueda salir adelante
con un buen funcionamiento, se le denomina paciente neuro crítico, ya sea por
neurocirugía o por alteraciones
neurológicas agudas que comprometen
la masa encefálica o la medula espinal.

Aparecen otros monitores.

- Equipos que miden el compromiso de
conciencia, el nivel de coma de actividad
cerebral de manera no invasiva y un
catéter que mide la extracción de

290
oxigeno cerebral de manera invasiva, aparte de la monitorización de la presión
intracraneal

-
- Captor de PIC que va hacia el espacio subdural o ventricular y mide a través
de un transductor la presión y uno puede ver los elementos que afectan al
paciente que pueden aumentar la presión intracraneal y pueden poner en riesgo
al paciente

-
- Primera foto: drenaje ventricular, cuando hay aumento del volumen del
ventrículo, no tiene donde salir el exudado, hay que sacarlo a través de un drenaje

291
- Segunda foto: monitor de PIC, BIS mide actividad cerebral del paciente de
manera no invasiva
- Tercera foto: sistema BIS Que mide de manera no invasiva

Tenemos monitorización del daño cerebral, sistémica. Volúmenes intracraneales,

perfusión cerebral, del metabolismo y electrofisiología

292
Importante la triada que habla de que un paciente con alteraciones neurológicas
importantes que requiere UPC tenemos problemas hemorrágicos, farmacológicos,
cambios posturales, pueden disminuir la presión arterial media, el paciente se
hipotensa, baja la presión de perfusión cerebral, provoca vasodilatación, aumenta
de volumen sanguíneo cerebral y aumenta la presión intracraneal y disminuye la
presión de perfusión cerebral, Por eso es tan importante la monitorización de lo
que está pasando con el paciente cuando hay que bañarlo, movilizarlo, siendo
ventilado, incluso por la evolución natural de la enfermedad post pabellón. Es una
unidad de alta especialidad

293
 Invasivos que se pueden utilizar para
monitorizar: transductores epidurales, entre
otros.

La saturación del bulbo yugular que permite extraer bien la perfusión cerebral,
requiere un monitor especializado, esperamos que sea adecuada entre 55-75

294
Podemos a través del BIS (no invasivo) determinar el nivel de conciencia

295
PRESION INTRABDOMINAL

Paciente con laparostomia abierta, el aumento de volumen es pura aumento de

presión intrabdominal que genera que el paciente este hipotenso que este vaso
contraído y que no pueda ventilar adecuadamente. Se mide a través de un catéter
urinario a través de la presión que se genera en la vejiga, lo puede medir un
transductor

296
Repercusión hemodinámica, en la función cardiaca y respiratoria, renal y abdominal,
así e un desastre la presión intrabdominal elevada. Se tiene que abrir el abdomen
para que no entre en shock y no fallezca
Terapia de alto flujo nasal

297
En cuidados intensivos parte esta técnica en la falla respiratoria aguda hipoxemica,
por que entregaba muchas facilidades, permitía avanzar en la oxigenoterapia,
entregar mayor fio2.
Canula nasal de alto flujo (CNAF)

Turbina que genera un flujo de aire que se puede programar que se mezcla con
oxígeno, y pasa por una cámara que esta por delante humidificadora, hacia el
paciente por eta tabuladora blanca que llega a la naricera del paciente.

298
Pantalla nos muestra las 3 variables:
-temperatura
-flujo de la turbina
-FiO2
Le entregan su flujo de oxigeno desde la pared combinado con el aire de la turbina
y esa mezcla, puedes ir programando la fio2 que quieres entregar

RANGO DE TEMPERATURA QUE

ALCANZA – 31-37°

299
 TASA DE FLUJO QUE ENTREGA LA
TUBRINA DE 10L/MIN A 50L/MIN

FIO2, NOS DICE QUE APARTE

TENEMOS QUE AGREGAR UNA
FUENTE DE OXIGENO Y ESO LO
LOGRAMOS DESDE EL
FLUJOMETRO DE PARED O DE
BALON Y LE ENTREGO EL OXIGENO
PARA QUE HAGA LA MEZCLA.
EN ESTE CASO CON 10L/MIN COMBINADO CON LOS 45L/MIN DE AIRE NOS DA
UNA FIO2 DEL 38%
Ventilación Mecánica
SOPORTE VENTILATORIO

300
Presión negativa: tomar aire / hacer lo mismo que hace el diafragma pero de
forma externa
Presión positiva: inflar globo
Definición:

Objetivos:

301
PEEP

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION

Presión supra atmosférica, en la curva presión tiempo, ciclo respiratorio de presión
positiva (toma aire y bota aire).
Cuando uno genera presión positiva, una de las primeras presiones que conocemos
es la PEEP que es básicamente subir un escalón, ya sea en inspiración o espiración
siempre estas con presión positiva y eso se logra por ejemplo a través del cierre
de válvulas espiratorias del equipo que hace que te quedes con aire adentro por lo
tanto el alveolo se comprime después completo
Se puede programar el PEEP – no sirven PEEP menos de 5 cm H20 , 10-15 PEEP
5 cm de H20 eso se va a mantener este tomando o botando el aire
CPAP = presión positiva continua en la vía aérea. Subirá de 5 pero no bajará de 5,
esta presión promueve que aumente la presión y el alveolo no colapse.

302
Objetivo principal de la VM (presión positiva)
Disminuir lesión pulmonar → cuando uno ocupa un ventilador, un equipo
que haga un soporte a la función cardiorrespiratoria, y de la función de
los músculos respiratorios, la idea es que cuando uno ventile, disminuya la
lesión pulmonar, por que el hecho de ventilar con presión positiva ya es un
riesgo, ya genera daño.
Mejorar el intercambio gaseoso
Mantener sincronía → el ventilador se adapta al paciente, ya que tiene
un software que trata de leer la dinámica de ventilación del paciente,
incluso cuando esta de forma espontánea, el usuario ventila con ciclos
distintos, por lo tanto, la sincronía, cobra mayor importancia.

→La ventilación no es inocua, ya que es

anti fisiológico, y esto puede generar daño,
tanto por estrés al forzar la estructura,
como el strain que es el estirar y soltar
permanentemente el tejido pulmonar y esto
genera daño (inflamación).
→El estrés genera tensión y el strain
elongación, y la tensión se genera por la
presión que uno entrega al sistema, y la
elongación por el volumen que uno esta
entregando, por lo tanto, por las variables
fisiológicas que uno ocupa en la ventilación,
uno puede provocar daño, es por eso que hay que saber

303
programar
adecuadamente tanto el
dispositivo como las
modalidades, para poder
evitar el daño.

304
Existe una curva o grafica del volumen/presión en donde tenemos una
zona de seguridad, en donde se aplica la presión, pero si me paso de esa
presión (presión excesiva y gran aumento de volumen) tenemos una zona
de sobre distención, y es una zona en donde se está insuflando demasiado
a los alveolos y esos alveolos no van a poder movilizar aire ni oxígeno, por
lo tanto, van a quedar abiertos de extremos a extremos, comprimiendo
los vasos sanguíneos que están alrededor del el mismo. Pero si no entrego
suficiente presión y volumen, voy a provocar una zona de des
reclutamiento y atelectasia, por lo tanto, en esta zona los alveolos se
tienden a cerrar, no están estables, por lo tanto, genera zonas de des
reclutamiento o zonas atelectasias, por lo tanto, la zona de seguridad es
el término medio, y es donde uno debería ventilar.
Misma explicación, pero de otra forma → cuando se genera mucho
volumen y presión se van a sobre distender los alveolos, y en la zona con
menos presión y menos volumen habrá una zona de des reclutamiento, es
decir, tiene poco aire los alveolos que tienen a colapsarse y cerrarse, por
lo tanto, se generar zonas no ventiladas, por ende, genera atelectasia.
Es por eso que hay que ventilar con presiones y volúmenes en zona de

305
seguridad, que esta justamente en el medio de esta curva o grafica
presión/volumen.

Simplificando

-Cuando uno ventila genera una diferencia de presión (presión positiva

supratmosferica), eso genera un flujo de gas que va desde la VA artificial
hasta los alveolos, y ese flujo es un volumen en unidad de tiempo, por eso
va a ocupar un tiempo para ingresar y eso va a generar un cambio de
volumen, y como es una zona cerrada, por lo tanto, va a generar una
presión en el sistema respiratorio que va a hacer medido por el ventilador
y se va a poder monitorizar.

306
Cuando uno ingresa presión positiva se debe vencer la resistencia y son 2
tipos:
Resistencia elástica: que tiene el pulmón para poder volver a su posición
original, el pulmón se tiende a retraer y como es elástico, con la presión
positiva tú lo estiras.
Resistencia friccional: asociada a las fuerzas de roce de las VA de
conducción (los bronquios, por ejemplo)
Entonces tenemos la resistencia que es la distensibilidad, que es la
capacidad de expandirse, y la resistencia de la VA (asociada a la longitud y
al radio).

307
PEEP: vamos a tener una presión positiva basal, presión positiva al
final de la espiración, se programa.
PIM: presión inspiratoria máxima.
Diagrama flujo/ tiempo: se observa que el trigger aumenta, ya
que, como se está iniciando el ciclo, se va a necesitar un flujo
positivo porque está ingresando aire.
Flecha roja: TRIGGER (inicio del ciclo o inicio del ciclo inspiratorio)
Flecha naranja: desde que se inicia el ciclo, es la fase inspiratoria
(limitación o control) y llega hasta el ciclaje
Flecha morada: Ciclaje, coincide con el paso de la espiración, y en
el diagrama flujo/tiempo se observa más negativo porque esta
botando el aire y lo bota hasta el nivel basal. Aquí la PEEP es cero,
ya que no hay más aire que botar.
Flecha rosada: PEEP
Presión de pausa o presión plató: pausa que hace el ventilador, y
la presión de pausa es cero, y sirve para medir como se distribuye
el aire en las distintas unidades alveolares (se pueden abrir más
unidades alveolares).

308
 Fases de ciclo con presión positiva
Componentes Ciclo Ventilatorio:
GATILLAZO o TRIGGER (fase de cambio de Espiración a
Inspiración): o también se puede decir el inicio de una inspiración. Y
es la variable que determina el inicio de un ciclo ventilatorio que
puede ser por el esfuerzo del paciente o el tiempo (programado
por el ventilador)
LIMITACIÓN o CONTROL (es toda la fase inspiratoria): variable que
se mantiene constante y no se puede exceder durante la fase
inspiratoria.
CICLAJE (fase de cambio de Inspiración a Espiración): variable que
servirá de estímulo para poner fin a la fase inspiratoria.
Nivel Basal (fase espiratoria): determina si existe un valor de
presión positiva de base. Y se llega al nivel de PEEP que había antes.

Diagrama presión/tiempo

TRIGGER (círculo rojo): va hacia la presión negativa, es decir cuando hay

un trigger con guatita hacia abajo en el diagrama presión/ tiempo, significa
que el trigger está dado por el esfuerzo del paciente LIMITACIÓN o
CONTROL (flecha verde) CICLAJE (flecha roja) NIVEL BASAL (flecha

309
amarilla)→ no llega a cero, llega a un PEEP. PEEP (flecha celeste) →
vendría siendo un nivel basal previo
Toda el área bajo la curva va a hacer la asistencia de la VM del paciente
en cada ciclo inspiratorio.
Resistencia
R= (PIP – P plató) / Flujo
La resistencia que hay que vencer se puede calcular, y es la presión
inspiratoria máxima (PIM) o PIP menos la presión de plató o presión de pausa,
dividido por el flujo. Lo bueno es que todo este calculo lo realiza el ventilador.
Compliance → capacidad para distenderse.
Cst= VT corregido/ (P plató – PEEP)
Es el volumen corriente corregido por peso, dividido por la presión de plató
o presión de pausa menos la PEEP. Pero el ventilador lo calcula solo al
presionar compliance, a través de la pausa inspiratoria.
→Si presionamos Pausa inspiratoria en el ventilador, obtendremos el valor
de la resistencia y la compliance.

Componentes diinamicos
-La resistencia de la vía aérea de conducción esta asociada al
radio, que es inversamente proporcional al radio al cuadrado y
directamente proporcional a la longitud, por lo tanto, a menor
radio mayor resistencia.

310
-La mayor resistencia se da en las vías aéreas centrales y va
disminuyendo exponencialmente a medida que se va
distribuyendo en las distintas ramificaciones del árbol bronquial,
pero es raro esto, ya que mientras más pequeño es el
diámetro hay más resistencia, por lo tanto, debería aumentar
la residencia y no disminuir. La respuesta esta en que al tener
millones de ramificaciones y si todas estas ramificaciones son
pequeñitas y las sumo, tengo que el área de sección
transversal es mucho más amplia, si todo todos los bronquiolos
terminales y los junto en un diámetro es mucho más grande y
hace que el radio sea gigantesco, es por eso que la resistencia
baja hasta casi cero el cual l egan hasta los niveles alveolares.

311
Componentes estáticos

Compliance: diferencia de volumen que se logra con un cambio

de presión.
Tengo una zona tengo una cantidad de cm de H2O
determinada para meter un determinado volumen, si por
ejemplo sigo aumentando estos cm de H2O, va a aumentar
permanentemente el volumen entregado o este volumen que
estoy generando va a generar una gran presión y esto puede
sobredistender. Vs si yo entrego muy poquito presión y
volumen, por lo tanto, me puedo atelectasiar o desreclutar.

312
Como es un cambio de volumen y presión. Si tengo una
complacencia elevada, significa que tendré una leve elasticidad,
por lo tanto, requiero de muy poca presión para introducir un
determinado volumen corriente. En cambio, sí tengo una
complacencia disminuida, o sea, rígido, tengo una elasticidad
disminuida y ocupo una gran cantidad de presión para
introducir un volumen corriente determinado.

Modos espontáneos

313
 Si estoy ventilando a un usuario con bloqueo neuromuscular, significa
que no hace nada y solamente usa el ventilador, esta ventilando de
forma espontánea con el equipo, pero uno determina el ciclo ventilatorio,
la cantidad de frecuencia, y lo más importante es que tu activas tu
diafragma.
En supino, hay zonas que están en posteriores e inferiores.
En las imágenes, lo cuadraditos que se ven es la columna vertebral, por
lo tanto, abajo es por posterior y arriba anterior (se encuentra en
decúbito supino). Un paciente que está paralizado o anestesiado
profundamente, las zonas postero inferior no se mueven, solamente se
mueven las zonas apicales y anteriores, por lo tanto, las zonas postero
inferiores quedan sin ventilación y con alteración del V/Q y por lo tanto
queda desreclutado. Aunque le meta mucha presión y el paciente empiece
a ventilar por forma controlada por el equipo, no mueve más niveles
alveolares.
En cambio, cuando el paciente está ventilando de modo espontáneo,
justamente moviliza esa zona postero inferior porque esta haciendo
contracción del diafragma.
Entonces cuando el paciente lo requiera o cuando se pueda, siempre
uno tiene que privilegiar (siempre y cuando la condición clínica lo permita)
hay que promover que ventile de forma espontánea.

314
 Ventilación Mecánica Controlada
-El paciente ventila con
VM, y en las zonas
postero inferiores no
se mueven mucho, la
ventilación es más por
anterior (la V es más
grande), y en la zona
posterior (la V es
pequeña pero la Q es
grande), aparte de
todo eso tengo la presión abdominal que me está apretando
permanentemente y evita que haya excursión diafragmática.
Soporte Ventilatorio Parcial
-En cambio, cuando estamos en
ventilación espontánea, logramos
que el diafragma comienza a
movilizarse, por lo tanto, aumenta
la ventilación y equiparo de
manera más uniforme la relación
V/Q tanto en anterior como en
posterior.
Puntos clave:
La presión positiva genera cambios pulmonares y hemodinámicos
Se deben vencer elementos resistivos estáticos y dinámicos elásticos
Es posible calcular y cuantificar estos elementos

315
 La presión positiva es un arma de doble filo que se debe estudiar y calcular
para prevenir sus complicaciones.
Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI)

Cuando se ocupa un dispositivo, una interface entre el equipo y el paciente que

no es invasivo o que respeta la vía aérea fisiológica del paciente, a eso le llamamos
interface.
Hay muchas interfaces: hay interfaces de piezas bucales, almohadillas nasales,
cascos y mascarillas
Mascarillas → Nasales, oro nasales (pueden ser nariz o boca o tapar toda la
cara) y facial total

Equipo e interface

316
En VMNI el equipo (ventilador) no lo determina, lo determina la interface, es decir,
el dispositivo o la interface (mascaril a oro nasal facial total de la imagen)
determina que no es invasivo.
Diferencia entre destete y extubación: la extubación esta dentro del destete,
por lo tanto, el destete hace referencia a la desvinculación de la presión positiva
(que no dependas del ventilador), en cambio la extubación es retirar el tubo
orotraqueal de la vía aérea. Pero si no estas con un buen destete no te pueden
retirar el tubo, porque si no, no podrías respirar. Y el proceso completo incluye
el destete más la extubación.

Tiene una
turbina que agarra aire del ambiente, tiene que tener un filtro de entrada de
aire. Todos los equipos tienen un inyector de oxígeno y un blender (es un
mezclador de aire medicinal, oxígeno y aire comprimido) que permite entregar una
FIO2 conocida del equipo dentro del paciente.

317
Circuito

Por anterior
tiene una sola
línea de
presión o
tubuladura que
es una rama inspiratoria (lleva el aire desde el ventilador hacia el paciente)
⁎ Circulo rojo: es la conexión a la máscara. En el corrugado o tubo que se observa,
al final tiene un orificio de fuga intencional, porque si tengo solo una tubuladura
que entrega aire, tiene que haber algo por donde lo bota, por lo tanto, el aire
se elimina por el orificio de fuga intencional u orificio o abertura espiratorio, y
puede estar en el corrugado o en la máscara.
⁎ La línea de presión permite monitorizar a nivel proximal, que sale desde el
ventilador y llega hasta el orificio de fuga, monitoriza la actividad del paciente a
nivel de presión y flujo.
⁎ A la salida del ventilador hay un filtro antibacteriano, que permite captar
partículas que vienen desde la turbina y así llega el aire mucho más limpio al
paciente.

318
 Con humedificador activo

Tenemos sistema de humidificación de base calefactora, donde, del mismo

dispositivo ingresa el aire, pero pasa por una base calefactora donde el agua o
liquido se está evaporando, por lo tanto, capta las moléculas de vapor de agua,
las lleva con el flujo de aire y van hacia el paciente el cual tiene una máscara,
por lo tanto, llega húmedo y temperado el flujo de aire. Recordemos que desde el
equipo de ventilación el aire llega sucio, frio y seco, por lo tanto, debemos tener
un filtro de aire y sistemas de humidificación idealmente (pasivas a través de
filtros o activas de base calefactora).

Modos Ventilatorios (Software del ventilador)

•
CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea)
• BIPAP (Presión Bi-nivelada en la vía aérea)
• BIPAP- AVAPS (Presión de soporte garantizada con volumen medio)

319
CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea)

No ayuda a la ventilación, si no que mantiene un nivel basal y sobre ese

nivel se está ventilando.
Por ejemplo, en el grafico le programamos 6 cm de H2O, por lo tanto,
el paciente va a ventilar los 6 cm de H2O, tanto en inspiración como en
espiración. Y con este sistema aparte de entregar aire se está
entregando oxígeno.

BIPAP (Presión Bi-nivelada en la vía aérea)

Tiene una presión
que es permanente
que es el EPAP, y otra
que solo se va a
gatillar cuando el
paciente inspire, y se
va a bajar a nivel basal
cuando el paciente
espire, por lo tanto,
depende del ciclo o del gatil aje del paciente. (el gatillaje siempre está
presente).

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Curva Presión/ Tiempo
- Círculo rosado (Trigger): el
paciente esta generando un flujo
para iniciar un ciclo, después
tenemos la fase inspiratoria o
limitación o control, después se
cicla a una fase espiratoria, y
después caemos a una presión que
habíamos programado el cual se
llama EPAP.
- Por ejemplo, si programamos la
EPAP con 5 cmHO0 y a una IPAP
con 10 cmH2O, por lo tanto, si el IPAP que parte desde 0 es 10 cmH2O, y el EPAP
que parte de 0.5 cmH2O, yo necesito saber ¿Cuánto realmente es lo que le
estoy llevando a la fase inspiratoria?, lo que realmente le estoy dando a la fase
inspiratoria (al tomar aire y necesita ayuda), se va a llamar presión de soporte,
y en este caso la PS es de 5 cm H2O. si el paciente no está logrando un volumen
corriente que requiera (por tus objetivos), seguramente lo que hay que hacer es
aumentar la presión de soporte. - Si quiero aumentar la presión de soporte, debo
aumentar el IPAP, entonces por ejemplo le pongo 15 cm H2O, la nueva presión de
soporte seria de 10 cm H2O, ya que aumentaría el doble (en fase inspiratoria) -
Entonces, cuanto aumento o cuanto disminuyo depende de la monitorización del
volumen corriente y del volumen minuto y eso me lo da el equipo.

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Modalidades de ventilación invasiva
Existen 3 modalidades de soporte ventilatorio:
1. A/C (asistido - controlado): es el soporte total al paciente
2. SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
3. Espontánea (PEEP + Presión de soporte): cuando el paciente por fin puede
comandar su ciclo espontáneo

Asistido controlado

Se utiliza cuando el usuario recién ingresa a la unidad

Imagen de la derecha, está controlado por volumen, y es asistido controlado
porque lo indica el monitor (circulo rosado), y es por volumen, porque lo dice

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también el equipo (circulo amarillo) y por las variables que yo puedo controlar es
el volumen corriente programado, es decir, yo programo 360 ml de VC a un flujo
de entrada sin tiempo de plató, una rampa desacelerante, y eso lo ingresa con
una FR de 14 ventilaciones por min, y esa es la forma en la que se puede ventilar.
Por otro lado, (círculo rojo) programo el trigger por flujo de 2 litros por min,
entonces si el paciente vence los 2 litros por min de flujo (de esfuerzo del
paciente), se va a iniciar un ciclo que va a estar controlado y programado por
el ventilador, o sea si el paciente no ventila por su cuenta, no importa, porque le
va a entregar 14 respiraciones por min, y si el paciente quiere respirar más veces,
no importa, aparte de las 14 resp por min, puede respirar todas las que quiera,
siempre y cuando venza 2 litro por min de flujo. Es por eso que dice en la diapo
Gatilladas por esfuerzo del paciente, el cual puede ser por presión o flujo asistido,
en este caso es por flujo (2 litros x min) y junto con ello, como tambié n debo
hacer oxigenoterapia lo programo con 50% de FIO2 (circulo verde). Y 12 cm H2O
de PEEP (cuadrado rojo)
Borde superior (rectangular amarillo): Es la resultante, es el sistema respiratorio
de como reacciona frente a las variables que se le programó, que son las que
están en azul (borde inferior).
Se ven también la curva presión/ tiempo y curva flujo/ tiempo, y ahí se pueden
analizar distintas asincronías.
En el caso de que fuese asistido controlado por presión, la diferencia esta en
que en vez de haber VC, va a haber una Presión Inspiratoria

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Ventilación mandatoria intermitente sincronizado (SIMV)

Es lo mismo que un asistido controlado, la única diferencia es que aparece la

presión de soporte
Entonces es un asistido controlado con PS, y tiene una curva o ciclo verde
con amarillo (ciclos mandatorios), se intercala con un ciclo rojo con amaril o (que
es un ciclo espontáneo el cual lo gatilla el paciente) y quien comanda el ciclo
espontáneo es la presión de soporte (PS).
Por lo tanto, es mandatoria intermitente, porque mezcla los ciclos mandatorios
con los ciclos espontáneos.
Hay 12 ciclos que hace el equipo y la frecuencia total es 14, por lo tanto
¿Cuántos ciclos hace espontáneos, si 12 son mandatorios y el total es 14? → 2
ciclos.

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Ventilación espontánea
Sobre el nivel de PEEP se agrega una ayuda ventilatoria que puede ser:
PAV: % de trabajo proporcional al esfuerzo del paciente, (30- 100%)
PS: habitualmente 10- 25 cmH2O según el VC objetivo. → es el más
importante!!
TC: compensar la resistencia del TOT según un porcentaje, 100%
VS: volumen soporte según el VC objetivo.

Presión de Soporte
Se asiste la fase inspiratoria con una presión programada que disminuye
en forma parcial o total el trabajo muscular.
La presión de soporte se mantiene habitualmente hasta que el flujo
disminuye a una cuarta parte del flujo inicial
Se programa:
Presión de soporte
Sensibilidad: inspiratoria y espontánea
PEEP
FIO2

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Terapia física y movilidad funcional en UPC adulto

Dentro de las estrategias de terapia física encontramos la movilidad funcional que

son las actividades que cursan en movilización global con un objetivo que cursa
desde el giro en cama, pasando por el supino sedente, sedente, sedente bípedo,
mantención en bípedo y marcha.

Todo partió en los años 70-80 por los kinesiólogos en donde se requieren las
técnicas manuales sobre el tórax del paciente, con el
objetivo de movilizar secreciones y reexpansión
pulmonar. Junto con eso ocupaban dispositivos
instrumentales que ayudaban a este fin como por
ejemplo percusión intrapulmonar con percutor que
genera ondas de choque a nivel torácica y otra kine
aspirando la via aérea.

Pasaron los años y fuimos avanzando en estrategias y aparecieron los equipos de

ventilación mecánica que generaban una herramienta para los kines en la fase de
protección y actividad y obligaban al kine a capacitarse para que estos pacientes
de UPC requerían maniobras de permeabilización de la via aérea.

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Situación babélica: confusión en el lenguaje
Hablar de manera clara y objetiva. Presencia o ausencia.

Para tener un lenguaje común ocupamos la clasificación internacional del

funcionamiento CIF OMS
Funcionamiento humano: termino global que hace referencia a todas las
funciones corporales, actividades y participación (CIF-OMS)
Componentes funcionamiento: componente estructural, funcional, limitación de
actividades y restricción de la participación – la vamos a llevar a pacientes UCI
con deficiencia.
El contexto ambiental está gravemente perjudicado ya que el usuario esta
institucionalizado, bajo los cuidados ya no de su familia, por supuesto la red de
apoyo permite la llegada al centro asistencial, sistema previsional, costo de
estar en las unidades y en la salida, pero extraemos su participación está

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completamente restringida. Pierde conexión con el usuario el componente
ambiental (salud en riesgo). Y luego del periodo agudo las secuelas que te va a
dejar ese periodo no te va a poder desenvolverte nuevamente en tu ámbito
social y eso genera mucha angustia en los pacientes y en la familia.
Podemos tener facilitadores: kinesiólogo junto con la interna de kinesiología y 3
asistentes hacen movilidad funcional de marcha a este usuario ventilado con
soporte no invasivo en la unidad. Lo interesante es que el kine es el responsable
absoluto de lo que pasa. Con marcha ventilada se genera gasto energético,
consumo de oxígeno y metabólico, catéter + línea arterial. El kine sabe que a
través de la movilidad fuera de cama se va a promover el destete y la
recuperación funcional del usuario.
Kinesiólogos → Facilitadores: dar garantías de que el beneficio es mayor que el
riesgo.
Barreras → dados por fármacos, apoyo farmacológico invasivo que no permita
que pueda desenvolverse y pueda tener reserva para realizar este
procedimiento.

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Tenemos un fenómeno de discapacidad asociada a lo que queremos promover
que es el funcionamiento, es decir, tenemos deficiencias, dificultades y barreras
ambientales, lo cual se contrarresta con los facilitadores ambientales (kine) y
con eso lograremos normalización, compensación y/o adaptación.

Proceso asistencial que tiene muchos pasos NO SOLO LA KINE

Entre las diferentes áreas se somete a este proceso asistencial
Usuario entra en fragilidad y luego visita ya reintegrado en su ámbito
biopsicosocial.

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La movilidad como actividad es mover el centro de gravedad y los grupos
musculares grandes tiene un propósito y eso le denominamos movilidad funcional.
El único encargado de la movilidad funcional en UCI es el kinesiólogo(a).

Se vio que esta situación aumentaba la mortalidad.

Tenemos una línea temporal en la hospitalización en donde el quiebre lo hace el
“despertar del paciente”, es decir, cuando se le quita la sedación o se estabilizan
los signos vitales según la condición de salud y en ese contexto tenemos una
fase de protección antes del despertar y fase de actividad después del
despertar.
Fase de protección: el paciente está en terapia respiratoria con los
ventiladores, realizamos movilidad pasiva, evaluamos los parámetros
hemodinámicos, cardiacos, cerebrales

330
Fase de actividad: paciente colabora, tiene s5q de 3-4-5, no tiene delirium y
puede realizar las intervenciones. Fase para recuperar funciones
Algunos pacientes nunca pasan a fase de actividad por daño cerebral
importante o pacientes que ingresan y pasan rápidamente a actividad.
No se deja de proteger, cuando despierta se recupera, pero se sigue
protegiendo- se suma

331
Situación pre-uci, en donde el usuario tiene un nivel de movilidad adecuada y
algo pasa una deficiencia fisiológica grave o completa que genera una
enfermedad crítica y esa enfermedad independiente cual sea puede generar
distintos grados de fragilidad. Y eso significa disminución de la fuerza en distintos
grados, disminución de la reserva cardio pulmonar y un desorden efectivo
emocional. Y si no se trata aquello y sigue su curso natural, eso podría generar
dependiendo del nivel de gravedad, dismovilidad que es la dificultad para moverse.
(kine llamado a aportar en este ámbito). Y si nada hace nada este asociado a
un síndrome post cuidados intensivos del paciente, frágil y dismovil que sufrió
enfermedad critica, disminuyo su participación social y disminuyo su calidad de
vida.

332
Despertar en UCI
Deficiencia neuromuscular
- Calidad de vida deteriorada
- Perdida de participación social

333
S5Q >= 3 para que sea cooperador

La movilidad funcional la vamos a evaluar con el FSS-ICU

334
La fuerza la Podemos evaluar en forma global con MRC y grupos
musculares con el dinamometro manual
MRC para movilidad global
La fuerza con MRC menos de 48 puntos es un DAUCI y mayor a 48 el
paciente logra en la movilidad superior de hitos motores mas altos.

Objetivo
Prevenir y tartar las deficiencias en la funcion respiratoria y o en la
funcion neuromusculoesqueletica asociadas directa o indirectamente al uso
de ventilacion mecanica en cuidados intensivos.

335
La idea es que el post UCI despues de la intervencion del kine y en la unidad
el estado functional post UCI sea similar al pre UCI, a veces no se logra por
Perdida de estructuras *secuelas que van a permancer, trabajar el maximo
posible

Estrategias a ocupar
Tecnicas para prevenir los efectos de la dismovilidad
Movilidad pasiva manual y o instrumental [ en el caso del paciente
con dismovildiad con S5Q 1 o 2 no cooperador
Electroestimulacion

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La fase de proteccion ocupamos electroestimulador, ocupamos inalambrico
para evitar el contacto de los cables con el aislamiento del paciente.
Ocupamos el punto de contraccion visible y aplicamos una corriente que nos
permita visualizarr y simular la musculatura que no esta en ese momento
activa de forma voluntaria en el paciente, y nos permite ayudar a prepararlo
cuando venga el despertar, tener un nivel de aferencia y eferencia que pueda
ser mucho major que no haberle realizado ninguna intervencion en semanas.
Estrategias o avances a realizar

Estrategias
Tecnicas para promover la movilidad funcional
Movilidad activa, activa asistida, activa resistida
Tilt table / sillon para poder realizar cambios de posicion
Movilidad funcional GOLD STANDAR

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Usuario que esta tan debil que no alcanza ni giro, y ocupamos la tilt table, con
todos los dispositivos que vemos, la prueba de tilt mide ortostatismo y ayuda
a la carga de peso
Se pueden aprovechar de trabajar extremidades superiors, alcance, ejercicios
de Resistencia mientras hacemos carga de peso o estimulamos el ortostatismo

Trabajo en sillon / ventilado en forma activa

Puntaje de asistencia
Estimular actividades
Giro
Transferencia supino sedente
Mantencion del sedente

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 Transferencia sedente bipedo
Mantencion del bipedo
Marcha
Existe otro elemento que es cuando se cumple un objetivo es decir por ejemplo
cuando quieres pasar de una fase a otra la idea es que por lo menos logres
dicha actividad al menos con asistencia ligera . Por ejemplo si logro sedente
con asistencia ligera ya puedo pasar al bipedo.
.
El impacto con estas estrategias es super relevante para el exito del impacto
en la unidad
Validarse por las acciones terapeuticas

Si nosotros no hacemos movilidad

funcional nadie lo hara!

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340