UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LIC. ADRIAN LOOR CEDEÑO.

MAGISTER EMERGENCIAS MEDICAS - GERENCIA EN SALUD

CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTES CON TCE
TRAUMATISMO CRÁNEO
ENCEFÁLICO

Es la alteración en la
función neurológica u otra
evidencia de patología
cerebral a causa de una
fuerza traumática externa
que ocasione un daño
físico en el encéfalo.
SIGNOS:

Cráneo hipertensivo, Dilatación

pupilar, caída del parpado,
inmovilidad del globo
ocular (III par craneal) o incapacidad
de llevar el globo ocular hacia afuera
(VI par craneal)
 Inestabilidad en la marcha que puede
llegar a ser marcha atáxica
Cambios en el estado de alerta

Monoparesia / Monoplejia

Hemiparesia / Hemiplejia


 Síntomas :
 Cefalea vascular: Se presenta
pulsátil, acompañada o no de
nauseas o vómito.
 Nauseas, Vómito o ambos sin cefalea

 Sensación de desvanecimiento , cambios

en el estado de alerta (somnolencia,
estupor, coma superficial y coma
profundo).
 El vértigo es frecuente y podrá ser
leve, moderado o grave (subjetivo u
objetivo)
 Diplopía

 Dolor cervical
CAUSAS DEL TEC
 Accidentes de transito.
 Caídas o precipitaciones.

 Accidentes deportivos.

 Accidentes de trabajo.

 Agresión directa o por arma de

fuego.
La fisiopatología del TCE se divide en
dos fases:

2da Fase
1Era FASE
 Lesión primaria
• Daño inicial ocurre como
resultado directo del evento Lesión secundaria
traumático.
• Esto puede incluir
contusiones, laceraciones, • Se manifiesta clínicamente en una fase
hematomas, hemorragias y posterior y está en relación con las
roturas de vasos sanguíneos lesiones ocupantes de espacio, edema
cerebral, isquemia, hipoxia, alteraciones
por el impacto. metabólicas e infecciones.

• Se da por múltiples procesos

neuropatológicos que pueden seguir de
días a semanas después del traumatismo
inicial.
 Clasificación de las lesiones craneales según el tipo de
daño

Daño primario Daño

secundario
• Laceraciones del cuero
cabelludo •Edema cerebral
• Fracturas de cráneo •Daño cerebral isquémico
• Contusiones y laceraciones •Daño cerebral secundario a
del cerebro HIC
•Lesión axonal difusa • Edema cerebral
•Lesiones vasculares • Hidrocefalia
•Daño primario de: •Enfermedad neurológica
• Tronco cerebral progresiva
• Nervios craneales •Embolismo graso
• Cuerpo calloso •Infección
•Hemorragia intracraneal
DAÑO PRIMARIO

El daño primario es inmediato y no

puede prevenirse o tratarse ya que se
ha completado el daño antes de
recibir atención médica. Si es grave,
el paciente puede fallecer de manera
simultánea. La mejor manera es la
prevención con medidas como el uso
del casco en motociclistas
EXISTEN DOS TIPOS DE DAÑO PRIMARIO:

El traumatismo craneal cerrado (TCC)

El impacto directo del cerebro contra el cráneo y

el corte de las estructuras neurovasculares por
las fuerzas de rotación o de rebote

Traumatismo craneal penetrante (TCP)

El cuerpo invasor puede ser grande y moverse
lentamente, como un cuchillo, o puede ser pequeño
y en movimiento rápido, como una bala.
DAÑO SECUNDARIO

La lesión cerebral secundaria es la principal causa

de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayoría son
causadas por la inflamación del cerebro, con un
aumento de la presión intracraneal (PIC) y la
consiguiente disminución de la perfusión cerebral
que conduce a isquemia.

La hipoxia y la hipoperfusión son reconocidas como

los principales factores que contribuyen a la lesión
cerebral secundaria.
 Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral: El cerebro no
puede almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxígeno por
lo tanto requiere un aporte circulatorio continuo. Esta condición se
deteriora en más del 50% de los pacientes dentro de las primeras 24
horas y suele mantenerse por 5 días.

• Alteraciones de la Presión intracraneal:

Fisiológicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar los
cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg ± 5mmHg) entre los
que se incluyen la obliteración de las cisternas y ventrículos
mediante la evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la
expulsión de hasta un 7% del volumen sanguíneo intracraneal
fuera del lecho venoso cerebral.
Las lesiones más comunes secundarias a un TCE, incluyen
lesiones intracraneales, craneales y extracraneales

Intracraneales • hematomas, contusiones y

lesiones cerebrales difusa

• fracturas, comunicaciones
craneales anormales y desplazamientos del
cráneo

• lesiones al cuero cabelludo.[Una lesión

extracraneales de varios centímetros cúbicos de
parénquima cerebral

El cerebro sufre una
lesión traumática
La presión sobre los
vasos sanguíneos dentro
del cerebro produce la
reducción de la velocidad
del flujo sanguíneo hacia
ese órgano
El flujo sanguíneo cesa
El cráneo rígido no
El edema o la hemorragia
permite la expansión
cerebral incrementa el
de su contenido, de tal
volumen intracraneal
manera que la presión
aumentada
intracraneal aumenta
La presión intracraneal
Se presenta hipoxia e continua en ascenso.
isquemia cerebrales
El cerebro puede herniarse.
CLASIFICACIÓN:

LEVE

MODERADO

GRAVE
 - TCE
graves :
- TCE GCS < 9
moderados
: GCS 13-9
TCE leves :
GCS 14-
15
TCE Leves (GCS 14-15)

• Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas

siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de
anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, >60
años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor
riesgo de lesión intracraneal.

TCE Moderados (GCS 13-9):

• Requiere realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC

NORMAL

TCE Graves (GCS <9)

.Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en
UCI.
• Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan
factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol,
drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de
conciencia al menos durante 6 horas.
CLASIFICACION SEGÚN LA
OMS
EXAMEN NEUROLOGICO:
1.Síndrome de conciencia:
Lucido, sopor coma. Su evaluación diaria se hará
usando la escala de coma de Glasgow.
2.Síndrome de hipertensión endocraneana:
cefalea global, vómitos explosivos, congestión papilar
3.Síndrome de insuficiencia circulatoria cerebral:
Disminución de la visión, mareos, vértigos, cefaleas,
etc.
4.Síndrome de déficit de las funciones encefálicas
superiores:
Disminución de memoria, inteligencia, atención.
5.Evidencia de lesiones:
laceración, heridas y avulsiones.
6.Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular:
se ven en fracturas de fosa media con trayecto por la
base del peñasco.
7.Rinolicuorrea y equimosis palpebral:
8.Pupilas: Tamaño, simetría y reflejo fotomotor.
9.Movimientos oculares: reflejos oculocefálicos.
10. Función motora:
Paresias, plejias.
11. Alteraciones de las funciones vitales:
bradicardia, hipertensión arterial, ritmo respiratorio lento, Cheyne
Stokes.
12.Signos de shock.
Hipotensión,
taquicardia.
13. Síndrome
meningeo:
caracterizado por
rigidez de nuca,
Kerning, Brudzinski
 EXAMENES DE LABORATORIO
 Radiografía simple de cráneo
 Radiografía de columna cervical

 Tomografía computada de cráneo (TAC)

 Resonancia magnética nuclear (RMN)

 Concentración sérica de glucosa

 TIPOS DE LESIONES

Fractura cerrada Fisura Fractura con

hundimiento

Fractura expuesta Fractura conminuta

 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Recepción de paciente: la recepción del paciente

comienza con el anuncio de su ingreso. A su
llegada debe estar preparada la cama, equipo de
ventilación mecánica, monitor, catéteres de
infusión venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
Movilización del paciente hacia la cama: se hará
con sumo cuidado, para evitar la exacerbación
del dolor o lo que es más frecuente el
compromiso medular.
 EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
 Laexploración neurológica del
paciente neurocrítico no sólo permite
establecer una valoración basal
adecuada, sino también detectar los
cambios que se producen en el
estado del paciente. Esta exploración
incluye .
Valoración del nivel de conciencia:
Escala De Glasgow
Exploración de
pupilas:

 Se valora el tamaño, la
simetría y la reactividad
a la luz. Se debe realizar
de forma continuada.
 En un paciente intubado,
sedado y con bloqueo
neuromuscular, la
exploración de las pupilas
se convierte casi en la
única exploración
neurológica posible.
 Se considera que la
valoración pupilar tiene
un valor diagnóstico,
pronóstico y terapéutico.
Nutrición :
Los pacientes con TEC presentan hipermetabolismo, gasto energético
alto y un aumento de las pérdidas de proteínas.
Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminución de la
inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad, así como reducir la
estancia hospitalaria de dichos pacientes

 Control diario del peso del paciente y medición de la altura a su ingreso.

 Colocación y mantenimiento de SNG según protocolo (sonda orogástrica
en
pacientes con fractura de base de cráneo).
 Comprobación con radiografía de tórax tras colocación de SNG.
 Control del residuo gástrico cada 6h.
 Realizar analíticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional.
 Control de glucemia cada 6h.
 Posición de la cabecera del paciente a 30º (si tolera y no
existe contraindicación).
 Cambio de equipo de NE/NPT según protocolo.
Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia
cardíaca y respiratoria y presión arterial). Los signos vitales
pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia
respiratoria, shock o sépsis. La disminución de la diurésis
puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la
deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de cualquier
etiología.

Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. Se

anotan tantos los que se administran por infusión venosa como
por vía oral; permite realizar balance hidromineral diario del
paciente y planificar los volúmenes a administrar.

Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez,

cianosis, ictericia o la aparición de petequias .
Úlceras por presión (UPP)

Las úlceras son consideradas una de las

complicaciones más importantes en UCI. La no
aparición de estas es un indicador de calidad en sus
cuidados.
La mejor intervención de enfermería ante las UPP
siempre es la prevenir este tipo de complicaciones.
Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben
observar los sitios de estas, si existieran se debe reportar de
inmediato al médico.
Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de
otros parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad
de medición, auscultación de ambos campos pulmonares.
Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las
inspiraciones profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías
aéreas, el drenaje inadecuado de las secreciones del árbol
bronquial, atelectacias y como consecuencias la aparición de
insuficiencias respiratorias
Cuidado estricto en la administración de las soluciones por vía
parenteral.
Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
Realizar en la medida de las posibilidades y
disponibilidades, el baño de aseo diario y la
movilización en el lecho. Su objetivo es mantener la
buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras) y
complicaciones del tipo respiratorias como neumonías
del tipo hipostáticas.
Viabilidad en la realización de exámenes
complementarios: se deben realizar en tiempo y forma
e interpretar resultados para así detectar cualquier
complicación.
Alimentación: se realizará según indicación médica y
estado del paciente ya sea por vía oral o parenteral.
Mejora la resistencia a las infecciones.
Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza
cuantas veces sea necesario, se debe observar las
características de las mismas y realizar fisioterapia
respiratoria.
Vigilancia continua del estado de conciencia,
reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiración y
movilidad de los miembros.
Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares: se
considera como un factor de atención primaria
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Disminución de la perfusión tisular cerebral R/C
- Aumento del volumen sanguíneo intracraneal
- Pérdida de la autorregulación
- Disminución en el aporte de oxígeno
- Aumento de la demanda de oxígeno tisular
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana R/C
lesiones cerebrales

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana R/C

- Hipotensión sistémica
- Hipertensión endocraneana
E/P aumento desproporcionado de la PIC
 Riesgo De Aspiración R/C Deterioro Del Nivel De
Conciencia

 Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Estrés

 Riesgo De Ulceras Por Presión R/C

- Inmovilidad
- Disminución En La Perfusión Tisular
E/P Estado De Shock, Disminución Glasgow

 Deterioro de la Ambulación R/C

- Deterioro del estado físico,
- Deterioro sensorio perceptivo

 Afrontamiento Familiar Incapacitante R/C

- Sentimientos De Culpa, Ansiedad, Desesperación
- Relaciones Familiares Ambivalentes
- Afrontamiento Individual Discrepante
 Deterioro de la deglución R/C traumatismo craneal - incapacidad
para ingerir alimentos

 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C

incapacidad para ingerir los alimentos E/P pérdida de peso

Síndrome postraumático R/C

- Desastres
- Accidentes graves
E/P pensamientos inquietantes, ataques de pánico.

 Trastornos del patrón del sueño R/C

- Iluminación
- Ruido
- Sujeción
E/P quejas verbales de no sentirse bien.