ESQUEMA DE

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

PRESENTACIÓN DE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESTUDIO DE CASO
PROGRAMA DE PRÁCTICAS CÓDIGO: D.P.F. 001
PROCESO: FORMATIVAS DE
VERSIÓN: 01
ENFERMERÍA
DESARROLLO DE LAS FECHA
23-03-2017
SUB PROCESO: PRÁCTICAS CLÍNICAS Y APROBACIÓN
COMUNITARIAS PÁGINA: Página 1 de
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad: 1004502447

Edad: 25 años
Fecha de nacimiento: 11 de mayo de 1993
Lugar de nacimiento: Ibarra
Residencia actual: Otavalo el Jordán el valle
Sexo o género: Femenino
Estado civil: soltera
Etnia o grupo cultural: afrodescendiente
Ocupación: Ama de Casa
Religión: Católica
Nivel de instrucción o formación o estudio (último año): Secundaria
Grupo sanguíneo y factor: No refiere
Número de cama: N/T
Numero de Historia Clínica: 179596
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa
Motivo de ingreso: Embarazo de 20.1 semanas hiperglucemia
Fecha de elaboración del estudio de caso: 26-01-2019

Familiares: Cáncer de Padre y Hermano

Personales: Diabetes
Quirúrgicos: Ninguno

5.- PROCEDIMIENTOS REALIZAOS AL PACIENTE

 Control de signos vitales cada 4 horas

 Control de Glicemia

 Monitoreo Fetal

 Ecografía

 Administración de medicamentos
6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes:
 Biometría hemática.
 Química Sanguínea
 Glucosa
 Examen de orina.
 Microbiología (secreción vaginal).
 Examen físico.
 Grupo sanguíneo
 Ecografía obstétrica (Útero gestante con presencia de saco gestacional, de buena
ubicación que contiene embrión que corresponde a 20.2 semanas de embarazo, se
observa cuello uterino dilatado.

7.- VALORACIÓN DEL PACIENTE

EXAMEN FÍSICO
ÁREA A EVALUARSE ASPECTOS A VALORADOS TÉCNICAS
PIEL  Sin ningún edema Inspección y palpación
 No tiene ningunas perdidas
insensibles
 Sin presencia de lesiones
 Textura adecuada
CABEZA  Normocefálica Inspección y palpación.
 Simétrica sin rasgos ni
características inusuales
 No presenta lesiones en el
cuero cabelludo
OJOS  Parpados normales Inspección
 Movimientos oculares
conservados
 Pupilas isocóricas color
negro
 Cejas y pestañas completas
OIDOS  Simétricos sin evidencia de Inspección.
lesiones ni cicatrices
 Sin cerumen
  Sensibilidad normal sin
dolor
 Buena respuesta auditiva
NARIZ  Fosas nasales permeables Inspección.
con un poco de vello nasal
 Sin presencia de
secreciones nasales
 Sin disnea
BOCA  Mucosas orales húmedas Inspección.
 Labios de color rosado
 Presencia de piezas
dentales completas
 Lengua de color normal
sin presencia de lesiones
CUELLO  Cuello simétrico Inspección y palpación
 Movimientos normales
 No hay presencia de
nódulos
MIEMBROS SUPERIORES  Simetría normal Inspección, palpación
(uñas)  Miembros superiores sin
edemas
 Llenado capilar de 3sg
 Uñas cortas y limpias
TORAX pulmones, corazón  Ruidos cardiacos rítmicos Inspección, palpación,
 Respiración espontánea auscultación, percusión
empleada músculos
accesorios
GLÁNDULAS MAMARIAS  Suaves, sensibles Inspección, palpación
 Pezón bien formado
 Sin producción de leche
materna
ABDOMEN  Presencia de estrías Inspección, palpación,
 Fondo uterino de 20 cm auscultación, percusión.
GENITALES  Presencia de secreción Inspección.
vaginal
COLUMNA VERTEBRAL  Postura decúbito dorsal Inspección
 Alineada
MIEMBROS INFERIORES  Simetría normal Inspección y palpación.
 Miembros inferiores sin
edemas
 Buena integridad de la piel
NEUROLOGICO  Consciente, orientada en Inspección
tiempo, espacio y persona
 Si hay respuesta verbal,
visual
 Responde a los estímulos
dolorosos y táctiles

8.- DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 02 Nutrición
CLASE: 04 Metabolismo
CÓDIGO: 00179
(P)DIAGNÓSTICO O ETIQUETA: Riesgo de nivel de Glucemia inestable.
DEFINICIÓN: Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los
rangos normales, que pueden comprometer la salud.
(S)RELACIONADO CON:
 Embarazo
 Aumento de peso
 Control inadecuado de la glucemia
 Estrés
ANEXOS Fotografía Nº1 Historia Clínica

Fuente: Cámara Fotográfica

Fotografía Nº2 Historia Clínica

 Fuente: Cámara Fotográfica

Fotografía Nº3 Historia Clìnica

Fuente: Cámara Fotográfica

Fotografía Nº4 Historia Clìnica
Fuente: Cámara Fotográfica

Fotografía Nº5 Historia Clínica

Fuente: Cámara Fotográfica