Nefrología ~ Nefritis Lúpica / 30

Nefritis Lúpica

Es una de las causas más comunes de afectación renal en los pacientes

con LES. Puede ir desde una nefritis silente hasta un síndrome nefrótico
con deterioro en el filtrado glomerular.

Cerca del 60% de los pacientes la desarrollan en los primeros 5 años de

enfermedad.
- Factores de riesgo:
· Masculino
· Afroamericano
· HAS
· Tabaquismo
· Proteinuria
· Hipocomplementemia → Pq estan retenido en riñón y no circulan

Fisiopatología

Existen cerca de 50 polimorfismos genéticos que influyen la aparición de

NL
Modificaciones en los alelos que corresponden al complejo:
· HLA-DR4, 11 Protectores
· HLA-DR3 y 15 Mayor riesgo
· Otras STAT4, PTPN22, ITGAM

En general en el LES existen tres características que promueven el

desarrollo de la enfermedad:
1. Autorreactividad inmune
2. Células plasmáticas de vida prolongada
3. Células T y B fomentan inmunización contra antígenos nucleares

En el riñón se activan los linfos B, liberando Ig (M,A,G) las cuales se

juntan formando inmunocomplejos que se acumulan en el mesangio
(lesiones tipo I y II), la formación subendotelial de complejos (III y IV) y
sub epitelial (V) todas estas de manera in situ por la unión de
nucleosomas.

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Además de los nucleosomas, se cree que la misma reacción de

NETOSIS, por medio de la liberación de trampas extracelulares,
promueve el depósito de estas sustancias.

Membrana basal (Activación de complemento) La formación de

autoanticuerpos contra C3b y CIq de meses a semanas preceden a una
recaída renal ya que alienta la exposición de otros autoantígenos y
facilitan el depósito de complejos.
Subepiteliales (Depósito) Inducen aparición de GN secundaria y Sx
nefrótico por daño directo a podocitos

Formación de semilunas glomerulares ocasiona activación de células de

pared epitelial que forman el espacio urinario por la proliferación
desorganizada de las mismas = ruptura de membrana basal = paso de
moléculas grandes al espacio de Bowman (como FIBRINÓGENO)

En etapas avanzadas células parietales pierden polatidad y producen

matriz a su alrededor creando un depósito en panal de abeja en espacio
de Bowman transformando semilunas celulares en semilunas
fibrocelulares = FIBROSIS EN GLOMÉRULO =
GLOMERULOESCLEROSIS (Nefritis lúpica VI)

Signos y Síntomas específicos de NL

La NL se presenta en pacientes con LES conocido; no obstante, en

algunos casos se presenta como manifestación aislada de la
enfermedad, sin signos evidentes de LES, los cuales son en estos
casos un desafío médico en la aproximación diagnóstica.

El curso característico de la NL lo constituyen episodios de brotes o

exacerbaciones de la enfermedad seguidos por un periodo de
quiescencia

Edema puede ser por HTA O HIPOALBUMINEMIA

· Proteinuria (100%)
· Hematuria micro (80%)

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· Función renal disminuida (40-80%)

· Sx Nefrótico (45-65%)
· HAS (15-50%)
· Cilindros Granulares (30%)
· Cilindros eritrocitarios (10%)
· Falla renal aguda (1-2%)

Especial atención a px con edema e HTA de novo en px LES

Síntomas según estadío

Clase I y II

Función renal normal, proteinuria no nefrótica, microhematuria

Clase III

Proteinuria mayor que en las Clases I y II, aunque generalmente sin

síndrome nefrótico. Alteraciones del sedimento urinario (microhematuria,
cilindros hemáticos). Disminución de filtrado glomerular e hipertensión
ocasionalmente

Clase IV

Proteinuria, hematuria y alteraciones del sedimento en prácticamente

todos los casos. Síndrome nefrótico completo en una elevada
proporción de casos y hematuria macroscópica no infrecuente. Deterioro
de función renal de gravedad variable en una proporción significativa de
casos. Hipertensión arterial, sobre todo en casos con insuficiencia renal

Clase V

Síndrome nefrótico completo en la mayoría de los casos, en el resto

proteinuria no nefrótica. Función renal y presión arterial normales salvo
en fases avanzadas de la enfermedad. Alteraciones del sedimento
menos evidentes que en las clases III y IV

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Diagnóstico

Si bien la clínica y las pruebas de laboratorio orientan el diagnóstico de

NL, la biopsia renal percutánea (BRP) da certeza y permite su
caracterización
Es el estándar de oro para determinar el diagnóstico y la clasificación
del grado de compromiso de inflamación renal y cicatrización, es
fundamental para su manejo terapéutico y pronóstico;
PCR no estará elevada normalmente en paciente con LES, a menos
que traiga artritis significativa o infección

VSG (n: 0-30mm/h) cuando esta se eleva junto con los anti-ADN, y se
encuentran C3 y C4 bajos, podemos pensar en nefritis activa.

Se recomiendan realizarse Labs de 1-2 veces al año

Biomarcadores

Anti DNA junto con C1q son iniciales → (ADN Más común en estadios
III, IV)
Anticoag Lúpico + AAF → Sospecha de afección renal
ANCA → NL proliferativa

Biopsia Renal

Esta nueva clasificación permite también una mejor comunicación entre

patólogos y clínicos, siendo al mismo tiempo, una herramienta útil para
estandarizar y evaluar actuaciones terapéuticas y establecer pronósticos
de supervivencia renal

Alteracions analiticas pueden presentarse de manera aislada o

combinada son la presencia de sedimento activo

Adicionalmente, la biopsia renal puede ayudar a contraindicar

tratamientos inmunosupresores, cuando las lesiones renales

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predominantes sean de estirpe crónica o también en casos de

insuficiencia renal aguda (IRA) donde la biopsia renal muestra solo
lesiones agudas tipo necrosis tubular aguda y/o lesiones de
microangiopatía trombótica sugestivas de SAF

Debe ser interpretada por nefropatologo experto

Diagnóstico
(Clasificación NL ISN/RPS)

CLASE I 5%
NL mínima mesangial (Glomérulos normales en MO, pero con depósitos
en IF)

CLASE II 15%
NL Proliferativa Mesangial: Cualquier grado de hipercelularidad
puramente mesangial o expansión de matriz mesangial en MO con
depósitos inmunes +. Algunos depósitos subendoteliales y
subepiteliales vistos en IF o ME pero no en MO

CLASE III 25%

NL Focal (Extra o endocapilar con afección de <50% de glomérulos con
depósitos son o sin alteraciones mesangiales).

CLASE IV 30-50%
NL Difusa GLMNF extra o endocapilar qué engloba >50% de
glomérulos, con depósitos subendoteliales difusos con/sin alteraciones.

CLASE V
NL membranosa o secuelas morfológicas por MO y IF/ME, con o sin alt
mesangiales. Puede combinarse con III o IV

CLASE VI
NL con esclerosis avanzada (>90% GLM afectados)

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Tratamiento

Como en la mayoría de las enfermedades encontramos medidas

preventivas y tratamientos; como medidas preventivas una vez
detectado algún factor de riesgo pero en etapas I/II de la enfermedad se
recomienda el tratamiento no inmunosupresor.

Recomendaciones Generales
- Cambios en dieta
- Cambios en hábitos y estilo de vida

Control de TA
- Proteína:
>1g/24h → 120/75
<1g/24h → 130/80

Control de Proteinuria
- Objetivos a 12 meses:
<0,7g/24h
uPCR <0,7 g/g

El tratamiento inmunosupresor debe organizarse en dos fases, una de

inducción (de mayor dosis, duración de 6 meses) y una de
mantenimiento (de duración prolongada y menos dosis).

Criterios de Respuesta a Tx
Respuesta parcial Respuesta Completa

Px con proteinuria basal >3,5 g/día Creatinina sérica <1,2 mg/dL

Descenso de proteinuria <3,5 g/día Proteinuria <0,5 g/día
Sedimento inactivo
En Px con proteinuria basal <3,5 g/día ● <5 hematíes
reducción >50% en comparación con la inicial ● <5 Leucocitos
● Albúmina sérica >3g/d

Clase I y II → No requieren inmuno

Clase III y IV → Terapia de inducción (metilprednisolona) y mantenimiento (Ciclofosfamida o Micofenolato)
Clase IV o V → Metilprednisolona + Inmunoupresor.

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