PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME CLÍNICO

Estimados/as alumnos/as,
A continuación se incluye una guía con los aspectos clave que deberéis abordar en vuestro
trabajo práctico grupal.
Cada grupo deberá realizar un proceso de evaluación sobre el caso asignado en la web de
Psycast (https://www.psycast.es/role-playing). Esto incluye la descripción paso a paso
del proceso de evaluación que llevaríais a cabo. Esto es, de las distintas fases (ver tema
2), sesiones y tareas. Más concretamente, se espera que en vuestro trabajo abordéis:
- Resumen e introducción del caso
- Dificultades del caso (situaciones difíciles, dilemas éticos) y habilidades del
terapeuta, según proceda.
- Objetivos propuestos.
- Técnicas y pruebas administradas. Cuando hablamos de técnicas nos referimos
a la entrevista, autorregistros, pruebas de cribado… Todas las posibilidades. En
cuanto a la administración de instrumentos, deberéis incluir entre uno y tres. En
el vídeo pueden aparecer o no algunas pruebas y podéis tomarlas como referencia.
No obstante, se trata de que respondáis a este apartado con datos reales,
incluyendo las puntuaciones obtenidas, la corrección y la interpretación de cada
una de ellas. Por eso, uno/a de vosotros/as puede hacer de paciente y completar
las pruebas aplicadas pensando en cómo respondería el/la paciente en base a lo
que observáis en el vídeo. Recordad que podemos evaluar sintomatología
negativa, pero también el bienestar o las fortalezas del/a paciente, por ejemplo.
- Análisis de secuencias, análisis funcional y formulación del caso. En este
apartado podéis centraros en unos de los problemas que observéis, no
necesariamente en todos.
- Diagnóstico, en su caso. Debéis aportar justificación de por qué incluís o no
determinado diagnóstico.
Además de lo anterior, deberéis exponer vuestro caso clínico en clase. Esta exposición
tendrá una duración de aproximadamente 15 minutos y recogerá los aspectos más
relevantes de la evaluación realizada. La exposición de los trabajos tendrá lugar entre el
20 y el 30 de marzo (fecha pendiente de confirmación).
Por favor, tened en cuenta que en los vídeos observaréis una muestra de cada etapa y
problemas que se exploran de manera superficial, siendo vuestro trabajo el profundizar
sobre cada uno de los aspectos mencionados anteriormente.
En el anexo I podéis encontrar una guía para la redacción del informe. Esta guía es una
base y será adaptada en función de las necesidades presentadas en cada caso.
Quedo a vuestra disposición para resolver vuestras dudas e inquietudes.
¡Vamos a comenzar este viaje de aprendizaje!
 ANEXO I

1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS DEL/A PACIENTE

Nombre y apellidos
Edad
Estudios o trabajos
Fecha/s de la evaluación
Referencias previas: (por ejemplo, referido por el médico de familia)
Informes o información previa

2. PRIMER CONTACTO CON LA DEMANDA DEL/A PACIENTE

¿Cuál es el objetivo principal de este primer contacto?

¿Cómo se realiza este primer contacto?
¿Qué información relevante nos ofrece el/la paciente?
¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a?
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)

3. SESIÓN 1. PRIMERA SESIÓN CARA A CARA MOTIVO DE CONSULTA.

EXPLORACIÓN INICIAL. Acercándonos a la demanda del/a paciente

¿Cuál es el objetivo principal de esta sesión?

¿Cómo establece el psicólogo la alianza?
¿Cuál es el motivo de consulta de nuestro/a paciente?
¿Qué información relevante nos ofrece el/la paciente?
¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información más relevante
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Descripción de la información más relevante de este primer contacto presencial
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
Elaboración de hipótesis basadas en impresiones

4. SESIÓN 2. SEGUNDA SESIÓN PRESENCIAL. Profundizando en los problemas

y en el motivo de consulta

¿Cuál es el objetivo principal de esta segunda sesión?

¿Cuáles son los problemas más relevantes que manifiesta? Se puede elaborar un
borrador de la lista de problemas
¿Qué información relevante nos ofrece el/a paciente?
¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información más relevante.
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Descripción de la información lo más relevante de este segundo contacto
presencial
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
5. SESIÓN 3. BIOGRAFÍA. Explorando la vida y aquello que pudiera estar
relacionado con el/los problemas actuales. Historia de los problemas.

¿Cuál es el objetivo principal de esta tercera sesión?

¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información
más relevante.
¿Qué información relevante sobre su vida y la historia de los problemas y el árbol
genealógico nos ofrece el/la paciente?
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Descripción de la información más relevante de esta sesión
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
Formulación de hipótesis diagnósticas

6. SESIÓN 4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS y CONTRASTE DE HIPÓTESIS

¿Cuál es el objetivo principal de esta cuarta sesión?

¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información más relevante
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Descripción de la información más relevante de esta sesión
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
Diagnóstico DSM o CIE o juicio clínico

7. SESIÓN 5. FORMULACIÓN DEL CASO.

¿Cuál es el objetivo principal de esta sesión?

Incluir la lista de problemas
Análisis de secuencias de los problemas (elegir uno o dos)
Análisis funcional de los problemas (elegir uno o dos)
Realizar una formulación de caso tentativa
¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información más relevante
¿Qué habilidades manifiesta el/la psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
8. SESIÓN 6. ENTREVISTA DE FEEDBACK PSICOEDUCACIÓN,
DELIMITACIÓN DE OBJETIVOS, DECISIÓN CLÍNICA. PRONÓSTICO

¿Cuál es el objetivo principal de la sesión?

¿Qué técnicas aplica el/la psicólogo/a? Descripción de las técnicas y de la
información más relevante
¿Qué habilidades manifiesta el psicólogo/a?, ¿qué faltaría?
Teniendo delante el diagnóstico y la formulación del caso, incluir una
explicación por escrito de lo que pasa
Dificultades encontradas en esta sesión (situaciones difíciles o dilemas éticos)
Delimitación de objetivos realistas y toma de decisión clínica sobre el tratamiento
(en qué va a estar basado el tratamiento y justificación de esta decisión)
Decisión clínica
Nota: recordad que es importante destacar los aspectos positivos/fortalezas personales y
contextuales del/la paciente