Herramientas para la Gestión de Calidad en

Salud y Mejora de Procesos | Lic. Prof. Silvia Villa

| 20212

5 Porqués de Toyota
Encontrar la Causa Raíz

La clave para resolver un problema, primero es entenderlo realmente. A menudo,

nos enfocamos rápidamente en el problema y buscamos la solución, tratamos de
resolver este problema antes de comprender su causa raíz. Lo que creemos que es
la causa, sin embargo, algunas veces es solo otro síntoma. Una forma de identificar
la causa raíz de un problema es preguntar "¿Por qué?" Cinco veces. Cuando se
presenta el problema, pregunte "¿Por qué sucedió esto?" Entonces, no se detenga
en la respuesta a esta primera pregunta. Pregunte "¿Por qué?" Una y otra vez hasta
que llegue a la causa raíz. Esta sencilla herramienta puede ser sorprendentemente
ventajosa para ayudar a descubrir lo que realmente está pasando, y puede evitar
soluciones rápidas. Es especialmente útil para abordar problemas que aparecen una
y otra vez en un sistema complejo. La técnica se atribuye a Taiichi Ohno, padre del
sistema de producción de Toyota, que revolucionó la fabricación de automóviles
con métodos ahora conocidos como Lean. La metodología Lean, permite ir por el
camino de la mejora continua en los procesos, de forma que se consiga su objetivo
final “hacer más con menos”. La metodología Lean permite diferenciar los procesos
en aquellos que generan valor y aquellos que nos aportan, lo que se conoce como
“despilfarros”. El objetivo es la mejora rápida y constante del sistema productivo
suprimiendo los despilfarros que generan un incremento en los costes, de este
modo se consigue aumentar la eficacia.
Es importante tener en cuenta que puede haber múltiples causas raíz de un
problema, y que diferentes personas que ven diferentes partes del sistema, pueden
responder las preguntas diferentemente.

Aquí hay un ejemplo de cómo preguntar "¿Por qué?" cinco veces:

1. ¿Por qué el paciente recibió el medicamento equivocado? La enfermera no

completó la identificación del paciente.
2. ¿Por qué la enfermera no completó la identificación del paciente? El paciente no
tenía una pulsera.
3. ¿Por qué el paciente no tenía una pulsera? La pulsera se había eliminado para un
procedimiento y no se reemplazó.
4. ¿Por qué no se reemplazó la pulsera? La impresora para las pulseras no
funcionaba.
5. ¿Por qué la impresora no estaba funcionando? El personal de apoyo de la unidad
se ha reducido y hubo demasiado trabajado para ocuparnos de la impresora.
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El problema identificado por el quinto "por qué" es muy diferente del evento
original, y requiere una solución muy diferente.

EVENTO. ¿Qué pasó? Definir el problema.

ESTRUCTURA: ¿Por qué está sucediendo?

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ACCIÓN: ¿Cuáles son las implicaciones para la acción? ¿Qué puede hacer para
cambiar los resultados?