CASO CLINICO “PANCREATITIS”

SEMESTRE ACADEMICO 2022-2

ALUMNA:
Ramírez Núñez Camila Solangye

DOCENTES:
Dr. Francisco Perales Che Leon
Dr. César Satoshi Hirakata Nakashima

Chiclayo – Perú
 RELATO DE CASO CLINICO
FECHA DE INGRESO: 14-04-22
Paciente ingresa al servicio de emergencia del HNAAA por dolor abdominal.
DATOS DE FILIACION:
Paciente, mujer de 27 años, procedente de Chiclayo

 Se descarta: patología pediátrica, geriátrica.

 Se sospecha: patología gineco-obstétrica,
genitourinaria, gastrointestinal.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 9 días, forma de inicio: insidioso y de curso progresivo.

Molestia principal: dolor abdominal en hipocondrio derecho de abdomen.

Problema de salud: Abdomen agudo

Paciente refiere que hace aproximadamente 9 días presenta dolor tipo cólico en
hipocondrio derecho, que se irradia a espalda, en Escala EVA 8/10; asociado a
náuseas y vómitos. Se automedica inicialmente con Hioscina con mejoría
momentánea; después acude a Centro de Salud por persistir con dolor; se le detecta
ictericia y coluria. Es referida a Servicio Emergencia HNAAA para continuar manejo.

Preguntaría:
1. ¿Con anterioridad a padecidos de los mismos episodios de dolor?
2. En referencia al dolor, ¿que lo exacerban o disminuye?
3. ¿Ingirió algún medicamento o alimento antes del inicio de los
síntomas?
4. ¿Cómo ha sido su apetito durante los últimos días?

Se sospecha: patología pancreática vs biliar vs Tener en cuenta:

hepática
En referencia a la localización del dolor
que refiere paciente, descartamos
patología gineco- obstétrica y
genitourinaria.

ANTECEDENTES:
Aborto y legrado (24-04-2020), Cesárea (02-03-2022), COVID19 agosto 2020,
ITU, Vaginitis, 2 dosis de vacuna para COVID19. Niega HTA, DM II, TBC,
Alergias.
Preguntaría:
- ¿Consumo de alcohol y drogas?
- ¿Ha padecido de parotiditis?
-
EXAMEN FISICO:

PA FC FR SatO2 T°
120/80mmhg 70x’ 20rpm 97% 36,8 °C

Signos vitales: dentro de los parámetros normales

Se solicitaría a paciente: peso y talla, para saber el IMC.

AREG, AREH, AREN, OTEP, Ventilando espontáneamente.

Piel y fanegas: Palidez +/+++, ICTERICIA +/+++

Se sospecha: patología pancreática vs biliar vs hepática,

por dolor en HCD, además de ser acompañado por coluria.
- Revisar ictericia tanto en escleras, mucosas y piel.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no

ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA +.

Si bien en paciente aparenta no referir dolor a palpación, se

pudo a ver usado las diferentes maniobras.
- Murphy (biliar)
- Grott y Mallet-guy (páncreas)

Genito urinario: PPL-, PRU-

Neurológico: LOTEP, Glasgow 15, no signos de focalización.

Exploración física: aparentemente normal

Exámenes al ingreso (14/04/22): Alza de enzimas pancreáticas sobre 3 veces su límite superior
normal:
Exámenes de Sangre: - Teniendo en cuenta que la lipasa empieza a elevarse
discretamente entre 4 a 6hrs de inicio del dolor, pero
Lipasa 617.00 U/L VN(0- llega alcanzar su pico al 4 o 5to día (POSITVO 
160U/L) +3veces su VN).
Amilasa 183.00 U/L- - En cuanto a la amilasa, esta se eleva de manera más
VN(40-140U/L) rápido, y desciende a la semana aproximadamente
Albumina 35.50 g/L (POSITVO )
serica Sospecha principal: Pancreatitis aguda
Bilirrubina 2.00 mg/dL VN
total (0.1 a 1.2 mg/dL)
Bilirrubina 1.20 mg/dL VN Perfil hepático alterado:
directa (<0.3mg/dL) - Un fallo en los procesos hepáticos que conducen a su
Fosfatasa 151.00 U/L VN eliminación o una obstrucción de su flujo a través de la
alcalina (35-104 U/L) vía biliar
GGT 186.00 U/L VN Sospecha principal: Proceso Obstructivo
(<40 U/L)
Proteínas 64.10 g/L
totales

Globulinas 28.6 g/L

TGO – AST 505.00 U/L VN
(15-37 U/L) Perfil hepático alterado:
TGP – ALT 382.00 U/L VN - Puede estar con relación a ICTERICIA, nos estaría
(30-65 U/L) haciendo sospechar a una posible colestasis.
Creatinina 0.61 mg/dL
Glicemia 88.00 mg/dL
Urea 15.00 mg/

Hemograma 6680 - Sin evidencia de

Segmentados 57.1% leucocitos
Eosinófilos 3.6%
Basófilos 0.2%
Monocitos 5.6%
Linfocitos 33.5%
Hb 13.6 gr/dL
Hto 41.3%,
Plaquetas 235000 /uL
TP 11.20seg
INR 1.02
TTP 33.00seg
GS “A” Rh+

Examen de Orina:
Color amarillo, aspecto ligeramente turbio, leucocitos 0-1/c, hematíes 0 – 1/c, células
epiteliales regular cantidad.
Ecografía abdominal:

- Hígado de 17 cm de altura, ecogenicidad incrementada, no lesiones focales.

Esteatosis “hígado graso”

15cm

- Colédoco proximal de 6 mm. Porta de 8 mm. Vesícula biliar de 60*20 mm,

paredes de 3 mm, con más de 8 litos menores de 16 mm.

Hallazgo:
Ecogenicidad incrementada:
hallazgo incidental, “hígado graso”
Litos: presencia cálculos o
“piedras” en la vesícula biliar o en
los conductos biliares
Sospecha principal: Se apoya a
pancreatitis aguda por obstrucción.

- Páncreas, Retroperitoneo parcialmente visibles por interposición de asas

intestinales.
- Bazo de 8 cm.
- Riñones de situación, ecogenicidad y diferenciación habitual. No líquido libre.
CC: Esteatosis hepática, Colecistitis aguda litiásica, Colédoco proximal
prominente.

Tomografía abdomino-pélvica sc y cc: no informada.

Evidencia de aire en intestino

 Aumento focal de páncreas

Evidencia de grasa
abdominal

Asas intestinales dilatadas, con

evidencia de aire

Evidencia de
vesícula con litos

Estrella: cuerpo de
páncreas

Apreciación personal:

- Páncreas con contornos

irregulares
- Grasa peripancreática
- Hipodensa con apariencia
liquida en área pancreática

Asas intestinales dilatadas

DATOS BASICOS

- Mujer
- 27 años PATOLOGIAS DESCARTADAS
- Aborto y legrado, Cesárea (patología pediátrica, geriátrica, genico-obstetrica)
- Dolor en HCD

- Dilatación de asas intestinales

- Esteatosis hepática HALLAZGOS INCIDENTALES

- TE: 9 dias ID: brusco C: progresivo

- Dolor en HCD
- Náuseas y vomito
- Palidez +/+++ HALLAZGOS CONTRIBUTORIOS
- Ictericia +/+++ A PROBLEMA ACTUAL
- Coluria
- Lipasa y amilasa  >3veces
- Bilirrubina total 2mg/dL (BD: 1.2mg/dL)
- Perfil hepático alterado
- Colelitiasis
- Colédoco proximal prominente
- Hipodensa con apariencia liquida en área pancreática
- Páncreas con contorno irregulares
PROBLEMAS DE SALUD

1. Pancreatitis aguda (según teoría)

TE: 9 días de dolor abdominal, con nauseas, vómitos y

coluria

ABDOMEN AGUDO + HALLAZGOS FISICOS + AUXILIARES

A: Dolor característico de pancreatitis (HCD o EPIGASTRIO, con

IRRADIACION A ESPALDA).

B: Elevación de >3 veces su valor limite superior de AMILASA o LIPASA

C: Presencia sugestiva de pancreatitis por imágenes

*si cumple 2 de los 3 = alta sospecha de pancreatitis*

A + B = PANCREATITIS AGUDA

2. Pancreatitis aguda – leve

Paciente:
- Creatinina sérica: 0.61 Apreciación personal:
- PA: 120/80mmhg
No tiene falla de órganos
 Según score Balthazar: gravedad
baja

3. Colelitiasis

Evidencia de vesícula con

litos + ecografía

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Pancreatitis aguda leve por litiasis biliar

A FAVOR EN CONTRA
- Dolor en HCD, con irradiación a - Inicio de forma insidiosa ya que
espalda. PA suele ser de forma brusca.
- Ictericia
- Coluria
- Náuseas y vómitos
- Amilasa y lipasa elevadas
- Bilirrubinas elevadas
- Hallazgos de litos en vesícula
- Hallazgos en tomografia
 2. Colangitis aguda por coledocolitiasis

NO CUMPLE

A FAVOR EN CONTRA
- Dolor en HCD - Dolor irradiado hacia la espalda
- Ictericia - Amilasa y lipasa elevadas
- Coluria - Sin evidencia de hemograma
- Náuseas y vómitos infeccioso
- Hallazgos de litos en vesícula - Elevación discreta de vía biliar
- Elevación discreta de bilirrubinas

3. Colecistitis

A FAVOR EN CONTRA
- Dolor en HCD - Dolor irradiado hacia la espalda
- Ictericia - Amilasa y lipasa elevadas
- Coluria - Sin evidencia de hemograma
- Náuseas y vómitos infeccioso
- Bilirrubinas elevadas - Elevación discreta de vía biliar
- Hallazgos de litos en vesícula - Sin signos de respuesta
inflamatoria
- Sin evidencia de dilatación
vesicular por ecografía

4. Cólico renal por nefrolitiasis

A FAVOR EN CONTRA
- Dolor en HCD dolor irradiado
 hacia la espalda - Amilasa y lipasa elevadas
- Náuseas y vómitos - Ictericia y coluria
- Sin evidencia de hemograma
infeccioso
- Sin signos de respuesta
inflamatoria
- Sin evidencia imagenológica
- Bilirrubinas elevadas

PLAN
PLAN DIAGNOSTICO
Paciente debe permanecer hospitalización para su observación, durante
el cual el paciente debe recibir monitoreo a las 48hrs después del
ingreso.
Después de las 48hrs se debe reevaluar Score de Marshall
(creatinina sérica, PA, PaFi), con la finalidad de descartar falla
orgánica, además, replantear gravedad con Escala de Atlanta.
¿Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica? ¿Por qué no la realizaría?
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se debe realizar al
principio del curso (dentro de las 24 horas posteriores a la admisión) para pacientes
con pancreatitis y colangitis por cálculos biliares. Otras indicaciones para la CPRE
incluyen pacientes con obstrucción del conducto biliar común (cálculo visible en las
imágenes), conducto biliar común dilatado o aumento de las pruebas hepáticas sin
colangitis.
En ausencia de obstrucción del colédoco, la CPRE no está indicada para la
pancreatitis por cálculos biliares (leve o grave) sin colangitis. En caso de duda acerca
de la obstrucción del conducto biliar en ausencia de colangitis, las pruebas hepáticas
se pueden volver a controlar en 24 a 48 horas para determinar si mejoran o se puede
realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) o una
ecografía endoscópica (EUS) para determinar si hay cálculos en el conducto biliar
común.
PLAN TERAPÉUTICO
1. NPO
2. CSV c/8hrs
3. NaCl 0.9% 1000cc (30 a 50 ml /kg)
4. SNG (por vómitos)
5. Meperidina 50-100mg EV c/4 a 8hrs
6. Dimenhidrinato 50mg EV c/8hrs
7. Iniciar alimentación por vía enteral si el paciente lo tolera, en caso contrario
iniciar alimentación por vía parenteral.
8. Revaluación de Score de Marshall y Atlanta, pasadas las 24-48hrs.

PLAN EDUCACIONAL
1. Informar a paciente y familiares sobre su diagnostico detalladamente,
teniendo en cuenta si se realiza o no intervención quirúrgica.