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Historia Clínica
I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en años y meses: sexo:
4. Dirección y teléfono:
5. Grado escolar: Escuela:

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
2. Madre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:

4. Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,

conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:
Psiquiátricos:
Tóxicos:

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: hijo deseado:
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

Período perinatal: Parto:

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(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),

(ictericia), (preclamsia materna).
Peso al nacer: talla al nacer:
Lactancia maternal hasta los meses, con biberón
hasta meses.
Tipos de semisólidos introducidos:
Tipos de sólidos introducidos:
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

Dificultades para dormir:

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: edad de ponerse en pie:
Edad al caminar: Inicio del lenguaje:
Enfermedades médicas:
Hospitalizaciones y cirugías:
Problemas perceptivos o motores:

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: Índice académico:
Escuela:
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

¿Qué le gusta más de la escuela?:

¿Qué no le gusta de la escuela?:

¿Cómo es con las tareas?:

¿Cómo maneja los útiles escolares?:
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

¿Cómo se relaciona con la maestra?:

¿Cómo se relaciona con los compañeros?:

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?

¿Qué tipo de juegos realiza?

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?:
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?:

¿Qué lo hace feliz?:

¿Qué lo entristece?:
¿Qué lo enoja?:
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando está solo?

¿Qué no le gusta hacer?

¿Qué tipo de deportes le gustan?

¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,

mamá y papá?

¿Qué programas de televisión mira?

5. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: Terrores nocturnos:
Sonambulismo: Berrinches:
Regresiones: Enuresis:
Encopresis: Onicofagia:
Tricotilomanía: problemas de lenguaje:
Tics: Convulsiones:
Robo: Mentira:

6. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

¿Qué comportamientos le molestan del niño?

¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?

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7. Observaciones finales: