Anamnesis

Fecha

Motivo de consulta:

Antecedentes personales niñx:

Nombre :
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección:
Contacto en caso de emergencia:

Antecedentes escolares
Colegio:
Curso: Ha repetido curso: Cuál/es?
Preescolaridad:
Relación con profesores/as:
Relación con compañeres: indagar posible bullying
Amigos/as:
Otros: (Asignaturas favoritas/difíciles; dificultades de aprendizajes, PIE?,,
nivel de motivación)

Antecedentes familiares:
Nombre del padre:
Ocupación: Edad:
Nombre de la madre:
Ocupación: Edad:
No. De hijos: Lugar que ocupa el/la paciente:
Personas con quienes vive:
Persona responsable terapia:

Relaciones familiares:
Historia familiar:

Como es la relación con su madre:

Cómo es la relación con su padre:

Herman@s:
Otros familiares importantes:
Genograma:

Descripción de niñx:

Cuénteme sobre las características positivas de su hijx.

Antecedentes prenatales:
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto:
Estado nutricional:

Estado emocional:

Antecedentes perinatales:
Tipo Parto: Peso: Talla: Apgar:

Antecedentes médicos:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis: Meningitis:
Poliomielitis: Tuberculosis: Hepatitis:
Operaciones – Hospitalizaciones (tiempo):

Ha sufrido Pérdida de conciencia:

Problemas de visión: ¿Cuáles? Usa anteojos:
Problemas de audición: ¿Cuáles?
Peso actual: Estatura actual:

Desarrollo Psicomotor: ¿a qué edad?

Controló la cabeza: Se sentó:
Se paró: Caminó:
Controló esfínteres:

Desarrollo de lenguaje: ¿a qué edad?

Dijo palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Habló espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación:
Psicológica: cuando/derivado por:
Neurológica: cuando/derivado por:
Psiquiátrica: cuando/derivado por:
Psicopedagógica: cuando/derivado por:
Endocrinológica: cuando/derivado por:

Hábitos
Rutina diaria:
-
Cuántas horas duerme:
Tiene problemas para dormir (sueño intermitente, pesadillas, enuresis,
etc)
Hábitos de estudio:
En qué se entretiene:
Cuántas horas al día le dedica al juego:
Celular: Desde cuándo: Horas al dia:
Hábitos alimenticios:
(Alergias? Evita
alimentos?)
¿Practica actividad física? (caminar, bailar, algún deporte, etc.)
Labores domésticas
(responsabilidades)

Emociones
¿Cómo están sus emociones actualmente?

¿Expresivo o introvertidx? (indagar pataletas)

¿Qué intensifica sus emociones incómodas?

Otros antecedentes importantes:

AGREGARÍA ENCUADRE:
- Coordinación y pagos a cargo de adultx responsable
- No se realizarán sesiones sin adultx responsable monitoreando
desde habitación contigua o similar
- Sin presencia de adultx, la sesión se considera perdida y no se
harán reembolsos si no hubo aviso correspondiente