FORMULARIO N° 3

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO MORTAL

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 2 8 1 2 2 2
DÍA MES AÑO

I. DATOS DEL EMPLEADOR(A) DEL TRABAJADOR(A) ACCIDENTADO(A)

2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL

2 0 4 3 8 9 3 3 2 7 2 TRANSPORTES LINEA S.A.
4. DOMICILIO PRINCIPAL
Av. Daniel A. Carrión Nro. 140

5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO

TRUJILLO TRUJILLO SAN NICOLAS
8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
0 4 4 2 6 1 4 8 2 MEDIANA EMPRESA 1709 PRIVADA
* Campo no obligatorio.

12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con Anexo
4 9 2 2 TRANSPORTE DE PERSONAL 5 del DS N° 009-97-SA). SÍ NO x

II. DATOS DEL ACCIDENTE

15. FECHA DE OCURRENCIA

16. HORA DE OCURRENCIA 17. N° DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS
2 7 1 2 2 2 11 17 am 01
DIA MES AÑO H MM

18. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N° 14) 18.A SUBGRUPO DEL TIPO DE ACCIDENTE (TABLA N° 14)
3.Pisadas sobre, choques contra, o 3.2 CHOQUE CONTRA OBJETOS INMOVILES
golpes por objetos, a excepción de
caídas de objetos

19. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Conductor de Transporte Línea se encontraba retirando sus pertenencias de la van V -165 ubicada en el patio de maniobras de Base 2; para apoyar en el movimiento de unidades de
retrovisores, al levantarse se golpea la cabeza con la carcasa del espejo retrovisor de la unidad. Concesionario por indicación del supervisor; luego de retirar sus pertenencias por la puesta
del copiloto de la unidad; al retirarse de la unidad se agacha para pasar entre los dos espejos. Al levantar su cabeza para pasar golpes su cabeza contra la carcasa del espejo.
El conductor se lleva la mano a la cabeza encontrando que sangraba. Le comunico a su coordinador.

20. AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15) 20.A SUBGRUPO 1 DEL AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15) 20.B SUBGRUPO 2 DEL AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15)
2. Medios de transporte y de 23 Medios de transporte rodantes, a 234 vehículos motorizados no clasificados bajo
manutención excepción de los transportes por vía otras denominaciones
férrea.

III. LUGAR DEL ACCIDENTE

21. DIRECCIÓN
Calle Eduardo Lopez de Romaña 174, Parque Industrial

22. DEPARTAMENTO 23. PROVINCIA 24. DISTRITO

AREQUIPA AREQUIPA JACOBO HUNTER

25. DETALLE EL LUGAR DE OCURRENCIA

Patio de maniobras Base 2 Transportes Línea - Arequipa
LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE TUVO LUGAR EN UNA MINA
NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA

LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE ESTA REFERIDO A HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL

CÓDIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

Al momento del accidente, el trabajor accidentando se encontraba destacado en las instalaciones de otra empresa

IV. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD DÓNDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

26. RUC 27. RAZÓN SOCIAL

2 0 4 3 8 9 3 3 2 7 2 TRANSPORTES LINEA S.A.

28. DOMICILIO PRINCIPAL

Av. Daniel A. Carrión Nro. 140

29. DEPARTAMENTO 30. PROVINCIA 31. DISTRITO

TRUJILLO TRUJILLO SAN NICOLAS

32. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 33. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 34. N° DE TRABAJADORES 35. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
0 4 4 2 6 1 4 8 2 MEDIANA EMPRESA 1709 PRIVADA

* Campo no obligatorio.
36. CIIU (TABLA DE SUNAT) 37. ACTIVIDAD ECONÓMICA 38. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el
4 9 2 2 TRANSPORTE DE PERSONAL 5del DS N° 009-97-SA). SÍ NO x
V. DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA

39. TIPO DE DOCUMENTO (TABLA N° 3) 40. NÚMERO DE DOCUMENTO 41. NACIONALIDAD (solo para personas extranjeras)
DNI 2 9 2 0 1 8 4 5 PERUANO
42. NOMBRES 43. APELLIDO PATERNO 44. APELLIDO MATERNO
ALEX ANGEL FELIX FLORES CORNEJO

45. SEXO (TABLA N° 5) 46. EDAD 47. ESTADO CIVIL (TABLA N° 6)

MASCULINO 58 CASADO
48. DOMICILIO

Zona Urbanización Juventud Ferroviaria

49. DEPARTAMENTO 50. PROVINCIA 51. DISTRITO

AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA

52. TIPO DE CONTRATO (TABLA N° 9) 53. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 8) 54. GRADO DE INSTRUCCIÓN (TABLA N° 7)

128 PARA OBRA DETERMINADA O 6 OPERARIO 07 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA

SERVICIO ESPECÍFICO
55. ÁREA DE TRABAJO 56. PUESTO DE TRABAJO

OPERACIONES CONDUCTOR VAN 57. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

00 AÑOS 03 MESES 14 DIAS

8. TURNO QUE DESARROLLABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (TABLA N° 4) 59. HORAS TRABAJADAS ANTES DEL ACCIDENTE 60. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.)
DÍA (D) 6 HORAS 47 MINUTOS (desde el inicio de su
jornada)
9 4 1 1 0 9 9 1 3

VI. ASEGURAMIENTO Y ATENCIÓN MÉDICA

61. SEGURO DE SALUD (TABLA N° 10) 61.1 NOMBRE DE LA EPS (TABLA N° 11)
ESSALUD

62. ¿CUENTA CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)? 62.1 SCTR SALUD (TABLA N° 12) 62.2 SCTR PENSIÓN (TABLA N° 12)
SÍ X NO solo si responde sí, consignar:
111 RIMAC EPS 121 RIMAC

63. TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL QUE PRESTA LA ATENCIÓN (TABLA N° 16) PRIVADO

VII. DIAGNÓSTICO MÉDICO

64. RUC DEL CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL 65. RAZÓN SOCIAL DEL CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL
2 0 1 0 7 4 6 3 7 0 5 CLINICA SAN PABLO S.A.C
66. ACCIDENTE LEVE X
67.2 PARCIAL TEMPORAL 67.3 PARCIAL PERMANENTE 67.4 TOTAL PERMANENTE

68. DÍAS DE DESCANSO MÉDICO 00 DÍAS 69. COMO CONSECUENCIA ACCIDENTE MORTAL 70. FECHA DE FALLECIMIENTO
xx DÍA MES AÑO
71. PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N° 17) 72. NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA N° 18)

REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O

CABELLUDO) DE BORDES IRREGULAR)

73. DIAGNÓSTICO MÉDICO

Herida contusa cortante en cuero cabelludo

74. N° DE COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE 75. NOMBRES Y APELLIDOS DEL MÉDICO TRATANTE

7 3 8 3 8 Elvis Calizaya Valdivia

FIN DEL FORMULARIO