Cuestionario para encuestas

En una escala del 1 al 10, ¿qué tan saludable te consideras?

¿Con qué frecuencia te haces un chequeo médico?

o Una vez cada 3 meses
o Una vez cada 6 meses
o Una vez al año
o Solo cuando se necesario
o Nunca lo hago
o Otros

En general, ¿Cómo califica a los hospitales locales de tu área?

o Excelente
o Por encima de la media
o Promedio
o Por debajo de la media
o Muy pobre

¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?

o Si

o No

¿Tienes alguna enfermedad o condición hereditaria?

o Presión arterial

o Diabetes

o Hemofilia

o Talasemia

o Huntington

o Otro (por favor especifique)

Por favor, indica qué tan de acuerdo estas con la declaración: el seguro
médico es barato para ti.

o Completamente en desacuerdo

o Algo en desacuerdo

o Neutral

o Un poco de acuerdo

o Completamente de acuerdo

¿cómo valora el sistema de salud actual?

o Excelente

o Por encima de la media

o Promedio

o Por debajo de la media

o Muy pobre

¿Te encuentras afiliado al instituto de seguridad social INSS?

o SI

o NO

¿Qué tipo de cobertura de seguro médico tiene usted?

o Ninguna

o Privado

o Patrocinado por empleador

o Seguro de enfermedad
¿Por cuantos miembros está conformada tu familia?
o De 3 a 4

o De 4 a 6

o De 6 a más

¿Cuentos miembros de tu familia posee un empleo?

o 1

o 2

o 3

o 4

o Mas de 4

¿Por favor indique el nivel de sus Ingresos por año?

o De 5,000 C$ a 9,999

o De C$ 10,000 a C$ 24,999

o De C$ 25,000 a C$ 49,999

o De C$ 50,000 a C$ 99,999

o De C$ 100,000 a C$ 249, 999

o De C$ 250, 000 a más

¿Cuál es tu género?
o Masculino

o Femenino

¿Cuál es tu estado Civil?

o Casado

o Viudo
 o Divorciado

o Apartado

o Soltero Nunca Casado

Edad (s) de los niños que viven en su hogar: (Marque todo lo que corresponda)
o <12

o 12-18

o 18+

¿Cuál es el nivel de educación de mas alto que has alcanzado?

o Escuela Primaria

o Alguna escuela secundaria pero no diploma

o Diploma de secundaria

o Alguna universidad, pero no un titulo

o Título Universitario de 2 Años

o Título Universitario de 4 Años

o Grado de posgrado

o Otro

¿Qué tan satisfecho está usted con las construcciones de un nuevo hospital en su territorio?

o Muy satisfecho

o Algo satisfecho

o Neutral

o De alguna manera insatisfecho