Cuestionario de Ingreso Centro de Atención Psicológica

Toda la información es confidencial.

Uno de nuestros terapeutas se pondrá en contacto con Ud.
CAP 2023

Fecha:
Información de Contacto del Paciente

Nombre
completo
Teléfono
Correo
Electrónico
Dirección
Rut
Monto a
Pagar
Convenio
Edad
Ciudad
Comuna
Previsión
de Salud

Sexo Hombre Mujer Intrasexual

Identidad Hombre Mujer Transgénero No binario Otros
de Género
Orientación Lesbiana Homosexual Bisexual Pansexual Demisexual Asexual
Sexual
Nivel Primario Secundario Técnico Universitario
Educacional
Alcanzado
En caso de Primario Secundario Técnico Universitario Postítulo
que esté
estudiando.
Indicar nivel
de estudios
 Cuestionario de Salud General de Goldberg GHQ-12
Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas y marque la alternativa que mejor lo represente.
Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos, y cómo ha estado de salud en las
últimas semanas. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.
Mejor que lo Igual que lo Menos que Mucho
habitual. habitual. lo habitual. menos que
lo habitual.

¿Ha podido concentrarse bien en lo

que hace?

¿Sus preocupaciones le han hecho

perder mucho sueño?

¿Ha sentido que está jugando un

papel útil en la vida?

¿Se ha sentido capaz de tomar

decisiones?

¿Se ha sentido constantemente

agobiado o en tensión?

¿Ha sentido que no puede superar

sus dificultades?

¿Ha sido capaz de disfrutar sus

actividades normales cada día?

¿Ha sido capaz de hacer frente a

sus problemas?

¿Se ha sentido poco feliz y

deprimido?

¿Ha perdido confianza en sí

mismo?

¿Ha pensado que usted es una

persona que no vale para nada?
 ¿Se siente razonablemente feliz
considerando todas las
circunstancias?

Información de persona cercana a quien llamar en caso de emergencia

Nombre:
Relación con el paciente:
Teléfono:

¿Cómo llegó al CAP?

1) Por recomendación
2) Por redes Sociales
3) Por recomendación de alguna Institución
4) Otros

R:
Motivo de consulta

¿Por qué necesita ayuda en este momento?, ¿Por qué consulta ahora? (mínimo 5 líneas)

R:

Si tiene hijos(as), ¿tienen alguna dificultad?

Sí No
Si su respuesta es Sí, por favor describa:

R:

¿Es esta dificultad de carácter legal? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor escriba la fecha y el contexto en que ocurrió:

R:
 ¿Ha tenido problemas legales? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y el resultado.

R:

¿Ha sido hospitalizado por problemas emocionales o psiquiátricos? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor comente las fechas, lugares, y razones:

R:

¿Ha tratado alguna vez de quitarse la vida? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y hace cuánto tiempo:

R:
¿Ha pensado seriamente en quitarse la vida? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique las circunstancias y hace cuánto tiempo:

R:

¿Ha sufrido o sufre de adicción al alcohol o drogas? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor escriba brevemente si es pasada o actual y la frecuencia de consumo:

R:

¿Ha tenido tratamiento psiquiátrico? ¿Hace cuánto tiempo?

R:

¿Qué medicamentos le indicaron?

R:
 ¿Toma algún medicamento en la actualidad?
R:

¿Presenta alguna enfermedad médica diagnosticada? ¿Cuál?

R

Marque con una X la frecuencia con que ha consumido:

Nunca Rara Frecuent Muy Cantidad de consumo semanal
vez emente frecuentemente Ejemplo: 2-4 tragos a la semana
Alcohol
Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocaína
Remedios para el
dolor
Cafeína
Tabaco
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos
(LSD, etc)
(otro)

Salud
Peso:
Estatura
¿Cuál considera que es su peso ideal?
R:
 ¿Usted ha sido diagnosticado con algún trastorno alimentario? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique:

R:
¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de su familia?

R:

¿Se encuentra en este momento con problemas económicos importantes? Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor explique:
R:

Al momento de solicitar hora nuestro centro de atención verifica la disponibilidad, ya que contamos
con cupos limitados y nuestro Centro de Atención Psicológica cuenta con criterio de exclusión.

- Intento de suicidio
- Adicciones
- VIF- abuso sexual
- Psicosis
- Trastorno alimentario.
- Casos judicializados

Algunas de estas situaciones podrán ser asumidas por el CAP más adelante, lo que será informado
oportunamente.