SALUD MENTAL

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido algún problema en su trabajo o en su

vida diaria debido a algún problema emocional, como sentirse deprimido, triste
o ansioso?
o Si
o No
o No lo sé
2. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia ha afectado su salud
mental a sus relaciones?
o Muy a menudo
o Con cierta frecuencia
o No tan a menudo
o No, en absoluto

3. ¿Cuándo fue la última vez que se realizó el examen de salud mental?

o Hace menos de 6 meses
o hace 6 mese
o Hace un año
o Hace más de un año
o Nunca
4. ¿Hay antecedentes de trastorno mental en su familia?
o Si
o No
5. En caso afirmativo, seleccione cuál de los miembros de la familia tiene / ha
tenido antecedentes de enfermedad mental.
o Madre
o Padre
o Hermano
o Hermana
o Abuelo
o Abuela
o Otro
6. ¿Has visto a un psicólogo en el pasado reciente?
o Si
o No
SALUD FÍSICA

1. ¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?

o Sí
o No

2. ¿Tiene alguna enfermedad o condición hereditaria?

o Presión arterial alta
o Diabetes
o Anemia
o Otro (Por favor especifica)

3. ¿Con qué frecuencia se haces un chequeo médico?

o Una vez cada 3 meses
o Una vez cada 6 meses
o Una vez al año
o Sólo cuando sea necesario
o Nunca lo hago
o Otros

4. ¿Quién compra los alimentos en su hogar?

o Madre
o Padre
o Abuelo
o Abuela
o Otros
5. ¿Con qué frecuencia realiza actividad física?
o Diariamente
o Semanalmente
o Mensualmente
o Otros

ATENCIÓN PRIORITARIA
1. Género
o Femenino
o Masculino
o Otros
2. ¿Qué tipo de etnia se considera?
o Mestizo
o Índigena
o Montubio
o Afroecuatoriano
o Blanco
o Otro

3. ¿Cuáles es su red de apoyo?

o Esposa/o
o Hijo/a
o Sobrino/a
o Tío/a
4. ¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la de hace un año?
o Mucho mejor ahora que hace un año
o Algo mejor ahora que hace un año
o Más o menos igual que hace un año
o Algo peor ahora que hace un año
o Mucho peor ahora que hace un año
5. ¿Ha acudido a su médico de cabecera o a su centro de salud más cercano en
los últimos 12 meses?
o Si
o No