1.

 En una escala del 1 al 10, ¿qué tan saludable te consideras?

2. ¿Actualmente, sufres de alguna enfermedad crónica?

Si No

3. ¿Tienes alguna enfermedad o condición hereditaria?

- Presión arterial alta. – Diabetes -Hemofilia - Talasemia - Huntington - Otro

4. ¿Estás acostumbrado a las drogas y al alcohol?

- Sí, a ambos -Sólo a las drogas -Sólo al alcohol -No estoy acostumbrado a ninguno

5. ¿Con qué frecuencia te haces un chequeo médico?

-Una vez cada 3 meses -Una vez cada 6 meses -Una vez al año

-Sólo cuando sea necesario -Nunca lo hago -Otros

6. En general, ¿cómo calificas a los hospitales locales de tu área?

-Excelente -Por encima de la media -Promedio -Por debajo de la media -Muy pobre

 7. ¿En general, cómo evaluarías tu salud?

 En buen estado de salud (Sin enfermedad, ni discapacidad).

 Estado de salud medio con una discapacidad física. (Enfermedad o discapacidad leve)
 Discapacidad física moderada. (Requiere un tratamiento sustancial)
 Discapacidad física severa. (Requiere un tratamiento extensivo)
 Totalmente impedido físicamente. (Confinado a la cama)

8. En las últimas 24 horas, ¿cómo te has tomado la medicina?

 Sin ayuda (en la dosis correcta y en el momento adecuado)

 Con algo de ayuda (alguien prepara el medicamento o le recuerda que lo tome)
 Completamente incapaz de hacerlo
 Otros

9. Por favor, indica qué tan de acuerdo estás con la declaración: El seguro médico es barato para ti.

-Completamente en desacuerdo -Algo en desacuerdo -Neutral -Un poco de acuerdo -

Completamente de acuerdo

 10. ¿Alguno de los miembros de tu familia han sido excluidos de la cobertura después del diagnóstico de alguna enfermedad?
-Sí -No