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N DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

N de Adultos

N de Adultos Mayores Ao

N de Nios

N de Adolescentes

N de Jovenes

FICHA FAMILIAR
N
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia

Mes

Ao

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD


RED/MICRO RED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD

APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA: DATOS DEL DOMICILIO Provncia: Distrito: Etnia:

Urbanizacin/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio/Comunidad/Centro Poblado: SECTOR: N lote: Referencia: Telfono: Ubicacin de la Vivienda


(Marcar con Una X) Rural Urbana
Urbano Marginal

Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza:

Correo electrnico:
Idioma predominante de la familia Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes Dias y horrio de visita VISITA DOMICILIARIA

Tiempo que demora en llegar al Establecimiento de Salud Medio de Transporte

Horas

Minutos

FECHA Dia Mes Ao

RESPONSABLE Atendido

RESULTADO DE LA VISITA Ausente Rechazo Abandono Dia

CITA Mes

TOTAL

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR


SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA
HOMRE MUJER MATRIMONIO CONVIVENCIA
GESTACIN

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

SEPARACIN DIVORCIO PACIENTE EN ESTUDIO ESTUDIO MUERTE NATIMUERTO SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA

ABORTO PROVOCADO

ESTRECHA
INTERRUMPIDA DISTANTE CONFLICTIVA ESTECHA Y CONFLICTIVA EDAD Y SEXO M F FECHA DE ELABORACIN: ______________________ REALIZADO POR: ______________________________

DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA


ESTADO CIVIL PARENTESCO

GRADO DE INSTRUCCIN
AUS/ SIS.

SEGURO MEDICO
ES SALUD

OCUPACIN TIPO DE OCUPACIN

NOMBRES

APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

ANALF

PRIM

SEC

SUP

Sin seguro

OTRO S

Estuvo enfermo en los ltimos 3 meses (MARCAR CON X)

Si acudi al servicio de salud (MARCAR CON X)

SI

NO

SI

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuado/Cuada (C), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior. OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar) _______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR.

CICLO VITAL FAMILIAR


A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no tiene hijos B. FAMILIA EN EXPANSIN: Pareja con nacimiento del 1er hijo Pareja con hijo en edad pr-escolar Pareja con hijo en edad escolar Pareja con hijo adolescente Pareja con hijo en edad adulta C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo. D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos
y la pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno).

Marcar con una X


Fecha

TIPO DE FAMILIA
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes en la 3ra generacin C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes como tios, sobrinos, etc. D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos E. RECONSTITUDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos. F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.

Marcar con una X Fecha

ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones comunitrias, religiosas, deportivas entre otras).

Amigos y vecinos

Instituciones Comunitarias (municipio, clubes, ONG, EESS, etc.)

Trabajo

FAMILIA
Escuela

Iglesia
EESS (MINSA, ESSALUD, etc.) Familiares

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA


ETAPA NIO (0 11 aos)
RIESGOS (marcar con X)
Incompleto / NO tiene PAIS de acuerdo a su edad Recin Nacido de parto domiciliario Recin Nacido (< 28 das) Nio < 6 meses sin LME adecuada Nio < de 5 aos con vacunas incompletas Nio < de 3 aos sin CRED Sin evaluacin Nutricional Nio < de 3 ao sin suplemento de Hierro/ Vit A Sin descarte de Parsitos Problemas visuales Sin evaluacin Dental Desercin Escolar/Bajo Rendimiento escolar Problemas de conducta Intento de suicido FECHAS

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos) RIESGOS (Marcar con X) FECHAS


Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas incompletas Problemas visuales Sin evaluacin Dental Sin evaluacin Nutricional Madre/Padre adolescente Problemas de conducta y/o alimentacin Mal control de impulsos Desercin Escolar/Bajo rendimiento escolar Intento de Suicidio Sedentarismo Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilcitas Conductas Sexual de Riesgo Participacin en Pandillas/Delincuencia

ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) RIESGOS (Marcar con X)


Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas Incompletas Sin evaluacin Dental Problemas Visuales Sin evaluacin Nutricional Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual MER/HER sin Planificacin Familiar Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilcitas Sedentarismo Mal control de impulsos/violento Conducta sexual de Riesgo Pertenece a pandillas Otros

FECHAS

ETAPA ADULTO (30 a 59 aos) FECHAS RIESGOS (Marcar con X)


Incompleto / NO tiene PAIS Vacunas Incompletas Sin evaluacin Dental Problemas Visuales Sin evaluacin Nutricional Mujer(MSA) sin Papanicolaou anual Mujer >50 aos sin Mamografa Mujer >45 /Hombre >35 sin Examen de colesterol Hombre >50 sin evaluacin de Prstata MEF/HEF sin Planificacin Familiar Consumo de alcohol / tabaco Consumo de otras sustancias ilcitas Sedentarismo Mal control de impulsos/violento Conducta sexual de Riesgo

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos) Riesgos (Marcar con X)


Incompleto/ NO tiene PAIS Vacuna incompletas Sin evaluacin Dental Sin evaluacin Mental Problemas Visuales Sin evaluacin Nutricional Dependiente Parcial o total Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual hasta los 70 aos Mujer sin Mamografa Mujer sin Examen de colesterol Hombre sin evaluacin de Prstata Sin actividad Fsica/sin uso de tiempo libre Conducta sexual de riesgo Abandono Familiar/social

FECHAS

PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA


DISCAPACIDAD: ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE?

RIESGOS (Marcar con X)


Limitaciones para moverse o caminar, para usar brazos o piernas de forma permanente Limitaciones para ver an usando anteojos, de manera permanente? Limitaciones para hablar o comunicarse, an usando lenguaje de seas u otro, de forma permanente? Limitaciones para oir, an usando audfonos de forma permanente? Limitaciones para entender o aprender (concentrarse y recordar) de forma permanente? Limitaciones para relacionarse con los dems por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas, de forma permanente? Depende de outra persona para realizar sus atividades cotidianas?

FECHA

GESTANTE
RIESGOS (Marcar con X) Sin / incompleto PAIS Gestante Adolescente vacunas incompletas Sin/ Incompleto CPN Sin evaluacin Dental Sin Psicoprofilaxis FECHA

SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE


RIESGOS FECHAS (Marcar con X) Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad
QUIEN LA PADECE

FAMILIA
RIEGOS (Marcar con X)
Familia Monoparental Signos que sugieren mala comunicacin intrafamiliar Signos que sugieren conflictos familiares y /o violencia Signos que sugieren malas pautas de crianza o convivencia Signos sugerentes de intento de suicidio de algn miembro de la Familia Presencia de un miembro con Enfermedad Crnica/discapacidad FECHAS

DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA Sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL (5) Viudo (a) (4) Soltero c/familia (3) Divorciado (2) Unin estable (1) Soltero s/familia ENERGIA ELCTRICA (EE) (5) Sin energa (4) Lmpara (no elctrica) (2) EE Temporal (1) EE permanente GRUPO FAMILIAR (5) ms de 9 miembros (4) 7 a 8 miembros (3) 5 a 6 miembros (2) 3 a 4 miembros (1) 1 a 2 miembros NIVEL DE INSTRUCCIN DE LA MADRE (5) Ninguna (4) Primaria (3) Secundaria (2) Tcnica (1) Profesional TENDENCIA DE LA VIVIENDA (5) Alquiler (4) Cuidador/alojado (3) Plan Social (2) Alquiler venta (1) Propia OCUPACIN JEFE DE FAMILIA (5) Desocupado (4) Trabajo eventual (3) Empleado sin seguro (2) Contrato sin seguro (1) Profesional o productor AGUA DE CONSUMO (5) Acequia (4) Cisterna (3) Pozo (2) Red pblica (1) Conexin domiciliaria INGRESOS FAMILIARES (5) menos de 750 NS (4) de 751 a 1000 NS (3) de 1001 a 1400NS (2) de 1401 a 18000 NS (1) de 1801 a ms NS
ELIMINACIN DE EXCRETAS

VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA Casa unifamiliar Vivienda multifamiliar Pasaje Quinta Callejn MATERIAL DEL PISO Tierra Cemento Otro MATERIAL DE TECHO Estera Paja u hojas Madera y barro Calamina Noble (Ladrillo y cemento) VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS: NO( ),SI ( ) DESCRIBIR:__________________________________ PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( ), NO( ) COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA (MARCAR SI / NO) Utiliza gua y jabon para lavado de manos?/ Desinfecta el gua que consume? Consume frutas y/o verduras por lo menos tres veces a la semana? Consume alimentos de origen animal, leche o derivados por lo menos 3 veces por semana? La pareja utiliza algn mtodo no tradicional de planificacin familiar? En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas? Su hijo y/o hija tienen metas, objetivos claros y sabe cmo lograrlos? Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad fsica diariamente? Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas bsicas de seguridad como peatones? MATERIAL DE PAREDES Madera, estera Adobe Estera y adobe Noble (Ladrillo y cemento)

(5) Aire libre (4) Acequia, canal (3) Letrina (2) Bao pblico (red) (1) Bao propio (red) N de personas x dormitorio (5) 6 y ms miembros (4) 5 miembros (3) 4 miembros (2) 3 miembros (1) 1 2 miembros

PUNTAJE SOCIOECONOMICO RESULTADO


ARTEFACTOS DEL HOGAR Radio Televisin Telfono DVD VHS Refrigeradora Lavadora Automvil Motocicleta Cocina y horno electrico Horno artesanal Horno microonda Otros: Coloque SI NO

BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50 2013: 2014: 2015: 2016:
COMBUSTIBLE PARA COCINAR Lea, carbn Bosta Kerosene Gs Electricidad DISPOSICIN DE BASURA A campo abierto Al ro En un pozo Se entierra, quema Carro recolector TENENCIA DE ANIMALES SI NO ANIMALES Perro Gato Aves de corral Cabras Carneros Cerdos Vacas Intradomiciliario (zona de peste) Cuy VACUNAS SI NO RIESGO X ENTORNO Depsito de agua no tapada Sin alcantarillado Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc.) Rudos Humos o vapores Derrumbes Inundaciones Basural junto a la vivienda Agua no clorada Murcilago en vivienda

ALTO

SI

NO

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)


NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA... DIRECCIN:.. LOCALIDAD:. REFERENCIA: TELEFONO/CELULAR:.
5ta: ../../..
OBSERVACIONES

N CARPETA FAMILIAR:..

EJE DE INTERVENCIN

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO


APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD

PROBLEMA

ACUERDOS

RESPONSABLE DE LA EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL


2da: ../../ 3ra: ../../.. 4ta: ../../.

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE


HIGIENE (Utiliza jabn y agua para lavarse las manos, consumo de Agua segura, etc.) NUTRICIN Y ALIMENTACIN (El < de 6 meses LME Consume verduras y/o frutas El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria Consume leche o derivados, etc.) ACTIVIDAD FISICA (Practica deportes, etc.) SEGURIDAD VIAL (Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA


(Vivienda ordenada con separacin de espacios (no hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de higiene y segura, adecuada eliminacin de excretas, habitaciones con buena ventilacin, buenas condiciones de Infraestructura, adecuado espacio para crianza de animales, adecuada eliminacin de basuras etc.)

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO


(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la unin entre sus miembros, la moralidad y el comportamiento tico, la disciplina y el seguimiento de reglas, la participacin en actividades sociales y de recreacin, los hijos ayudan en la solucin de problemas del hogar, Buena comunicacin familiar, etc.) HABILIDADES PARA LA VIDA (Los hijos tienen metas, objetivos claros y sabe como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

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