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N de Adultos
N de Adultos Mayores Ao
N de Nios
N de Adolescentes
N de Jovenes
FICHA FAMILIAR
N
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
Dia
Mes
Ao
APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA: DATOS DEL DOMICILIO Provncia: Distrito: Etnia:
Correo electrnico:
Idioma predominante de la familia Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes Dias y horrio de visita VISITA DOMICILIARIA
Horas
Minutos
RESPONSABLE Atendido
CITA Mes
TOTAL
SEPARACIN DIVORCIO PACIENTE EN ESTUDIO ESTUDIO MUERTE NATIMUERTO SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ABORTO PROVOCADO
ESTRECHA
INTERRUMPIDA DISTANTE CONFLICTIVA ESTECHA Y CONFLICTIVA EDAD Y SEXO M F FECHA DE ELABORACIN: ______________________ REALIZADO POR: ______________________________
GRADO DE INSTRUCCIN
AUS/ SIS.
SEGURO MEDICO
ES SALUD
NOMBRES
APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
ANALF
PRIM
SEC
SUP
Sin seguro
OTRO S
SI
NO
SI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuado/Cuada (C), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior. OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar) _______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR.
TIPO DE FAMILIA
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes en la 3ra generacin C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, adems de parientes como tios, sobrinos, etc. D. MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos E. RECONSTITUDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos. F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de amigos, hermanos, etc.
ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones comunitrias, religiosas, deportivas entre otras).
Amigos y vecinos
Trabajo
FAMILIA
Escuela
Iglesia
EESS (MINSA, ESSALUD, etc.) Familiares
FECHAS
FECHAS
PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________
FECHA
GESTANTE
RIESGOS (Marcar con X) Sin / incompleto PAIS Gestante Adolescente vacunas incompletas Sin/ Incompleto CPN Sin evaluacin Dental Sin Psicoprofilaxis FECHA
FAMILIA
RIEGOS (Marcar con X)
Familia Monoparental Signos que sugieren mala comunicacin intrafamiliar Signos que sugieren conflictos familiares y /o violencia Signos que sugieren malas pautas de crianza o convivencia Signos sugerentes de intento de suicidio de algn miembro de la Familia Presencia de un miembro con Enfermedad Crnica/discapacidad FECHAS
DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA Sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL (5) Viudo (a) (4) Soltero c/familia (3) Divorciado (2) Unin estable (1) Soltero s/familia ENERGIA ELCTRICA (EE) (5) Sin energa (4) Lmpara (no elctrica) (2) EE Temporal (1) EE permanente GRUPO FAMILIAR (5) ms de 9 miembros (4) 7 a 8 miembros (3) 5 a 6 miembros (2) 3 a 4 miembros (1) 1 a 2 miembros NIVEL DE INSTRUCCIN DE LA MADRE (5) Ninguna (4) Primaria (3) Secundaria (2) Tcnica (1) Profesional TENDENCIA DE LA VIVIENDA (5) Alquiler (4) Cuidador/alojado (3) Plan Social (2) Alquiler venta (1) Propia OCUPACIN JEFE DE FAMILIA (5) Desocupado (4) Trabajo eventual (3) Empleado sin seguro (2) Contrato sin seguro (1) Profesional o productor AGUA DE CONSUMO (5) Acequia (4) Cisterna (3) Pozo (2) Red pblica (1) Conexin domiciliaria INGRESOS FAMILIARES (5) menos de 750 NS (4) de 751 a 1000 NS (3) de 1001 a 1400NS (2) de 1401 a 18000 NS (1) de 1801 a ms NS
ELIMINACIN DE EXCRETAS
VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA Casa unifamiliar Vivienda multifamiliar Pasaje Quinta Callejn MATERIAL DEL PISO Tierra Cemento Otro MATERIAL DE TECHO Estera Paja u hojas Madera y barro Calamina Noble (Ladrillo y cemento) VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS: NO( ),SI ( ) DESCRIBIR:__________________________________ PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( ), NO( ) COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA (MARCAR SI / NO) Utiliza gua y jabon para lavado de manos?/ Desinfecta el gua que consume? Consume frutas y/o verduras por lo menos tres veces a la semana? Consume alimentos de origen animal, leche o derivados por lo menos 3 veces por semana? La pareja utiliza algn mtodo no tradicional de planificacin familiar? En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas? Su hijo y/o hija tienen metas, objetivos claros y sabe cmo lograrlos? Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad fsica diariamente? Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas bsicas de seguridad como peatones? MATERIAL DE PAREDES Madera, estera Adobe Estera y adobe Noble (Ladrillo y cemento)
(5) Aire libre (4) Acequia, canal (3) Letrina (2) Bao pblico (red) (1) Bao propio (red) N de personas x dormitorio (5) 6 y ms miembros (4) 5 miembros (3) 4 miembros (2) 3 miembros (1) 1 2 miembros
BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50 2013: 2014: 2015: 2016:
COMBUSTIBLE PARA COCINAR Lea, carbn Bosta Kerosene Gs Electricidad DISPOSICIN DE BASURA A campo abierto Al ro En un pozo Se entierra, quema Carro recolector TENENCIA DE ANIMALES SI NO ANIMALES Perro Gato Aves de corral Cabras Carneros Cerdos Vacas Intradomiciliario (zona de peste) Cuy VACUNAS SI NO RIESGO X ENTORNO Depsito de agua no tapada Sin alcantarillado Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc.) Rudos Humos o vapores Derrumbes Inundaciones Basural junto a la vivienda Agua no clorada Murcilago en vivienda
ALTO
SI
NO
N CARPETA FAMILIAR:..
EJE DE INTERVENCIN
PROBLEMA
ACUERDOS
RESPONSABLE DE LA EJECUCION
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________