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Estudiante: ____________________________
Fecha: _______________
Grupo: ____
Sí
No
Diabetes
Hemofilia
Talasemia
Huntington
Sí, a ambos
Sólo al alcohol
Nunca lo hago
Otros
Excelente
Promedio
Muy pobre
Excelente capacidad
Buena capacidad
Capacidad moderada
1
2
Más de 5
Ninguno
Otros
12. Por favor, indica qué tan de acuerdo estás con la declaración: El seguro
médico es barato para ti.
Completamente en desacuerdo
Algo en desacuerdo
Neutral
Un poco de acuerdo
Completamente de acuerdo.
Sí
No
14. ¿La falta de cobertura de seguro de salud te ha hecho considerar una de las
siguientes opciones?
No comprar medicamentos
Retraso en el tratamiento
N/A
- si
- no
- en ocasiones
16. consideras que tus labores sobrepasan tus fuerzas, marca de 1 a 10 según el
área, siendo 1 muy mínimo y 10 máximo.
- mental ____
- emocional ____
- física ____
17. En tu lugar de trabajo existen todas las medidas de seguridad para tu trabajo
- si
- no
- en ocasiones
-si
-no
- muy poco
- mucho
-si
-no
-muchas veces
- pocas veces
- si
- no-
- en ocasiones