Manual de Enfermeria en Estimulacion Cardiaca y Dispositivos Implantables

MANUAL DE ENFERMERÍA EN ESTIMULACIÓN CARDIACA Y DISPOSITIVOS IMPLANTABLES
Asociación Española
de Enfermería en Cardiología
MANUAL DE ENFERMERÍA
Asociación Española EN ESTIMULACIÓN CARDIACA
de Enfermería en Cardiología
Y DISPOSITIVOS IMPLANTABLES
Colaboran:
Coordinadores:
ST. JUDE MEDICAL BIOTRONIK
MORE CONTROL LESS RISK excellence for life M ERCEDES R ODRÍGUEZ M ORALES
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MANUAL DE ENFERMERÍA
EN ESTIMULACIÓN CARDIACA
Y DISPOSITIVOS IMPLANTABLES
Grupo de Trabajo de Enfermería en

Electrofisiología y Estimulación Cardiaca
Coordinadores:
Mercedes Rodríguez Morales

Xavier Alsina Restoy
Asociación Española
de Enfermería en Cardiología (AEEC)
© 2010 Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)
Primera edición: Mayo, 2010.
Edición: Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)

Autores: Grupo de Trabajo de Enfermería en Electrofisiología y Estimulación Cardiaca
Coordinación: Xavier Alsina Restoy y M.ª Mercedes Rodríguez Morales
ISBN: 978-84-693-1255-1
Producción e impresión: Aureagràfic, s.l.
Depósito legal: B-10645-2010
TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS

Índice
Prólogo ........................................................................................... 9
Introducción ................................................................................... 11
Relación de autores .......................................................................... 15
Capítulo 1: Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo .................... 17

Tema 1: Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo . . . . . . . . . . . 17
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Tema 2: Valoraciones e intervenciones de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Valoración de enfermería en pacientes con trastornos del ritmo . . 26
Intervenciones de enfermería y tecnología relacionada . . . . . . . . . . 30
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Capítulo 2: Evolución, situación actual y perspectivas del Holter

implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tema 3: Evolución, componentes e indicaciones del Holter
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Introducción y evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Indicaciones actuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Capítulo 3: Implante quirúrgico del Holter implantable .................... 43

Tema 4: Recursos e implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Material y recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3
4 Índice
Tema 5: Medición de la señal y funciones de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Finalidad de la medición de la señal de detección. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta. . . . . . . . . . . . . 48
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Capítulo 4: Seguimiento de pacientes portadores de Holter implantable . . 51

Tema 6: Consulta de seguimiento de pacientes portadores de Holter
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Parte I. Seguimiento de Holter implantable tipo Medtronic Reveal® DX 51
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Valoración del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Herramientas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Complicaciones observadas en el seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Cuidados de enfermería y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Parte II: Seguimiento de Holter implantable tipo St. Jude Medical
Confirm™ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Activación y desactivación del Holter Confirm™ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Cómo añadir una nota para que se resalte en el siguiente
seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Valoración del estado de la batería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
¿Cómo valoraremos la frecuencia cardiaca? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
¿Cómo realizaremos las pruebas de sensado y test de batería? . . . 66
Cómo evaluar o revisar los parámetros programados . . . . . . . . . . . . . 68
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Capítulo 5: Estimulación cardiaca .................................................. 77

Tema 7: Introducción a la estimulación cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Introducción y evolución histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Componentes de un marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Código de las cinco letras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Tema 8: Estimulación cardiaca mediante marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Modos de estimulación por patologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Funciones automáticas de los marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Calidad de vida de los pacientes portadores de marcapasos . . . . 93
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Capítulo 6: Implante quirúrgico de un marcapasos ........................... 95
Tema 9: Implantación del marcapasos y complicaciones.

Actuaciones de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Material y recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Índice 5
Finalidad de la medición de umbrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Complicaciones en el implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Tema 10: Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta
del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Objetivos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Recursos materiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Procedimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Proceso de atención de enfermería al paciente al alta
de quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Capítulo 7: Consulta y seguimiento de portadores de un marcapasos 111

Tema 11: Papel de enfermería en la consulta de marcapasos . . . . . . . . . . . . 111
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Valoración del estado general del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Evaluación eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Herramientas diagnósticas: ¿Para qué sirven?
¿Cómo evaluarlas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Complicaciones observadas en el seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Tema 12: Papel de enfermería en el seguimiento de marcapasos . . . . . . . 127
Cuidados de enfermería y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Capítulo 8: Resincronización cardiaca ........................................... 131

Tema 13: Introducción a la terapia de resincronización y papel
de la ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Introducción a la terapia de resincronización cardiaca . . . . . . . . . 131
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Tema 14: Componentes e indicaciones de la terapia de resincronización
cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Componentes de un desfibrilador automático implantable
resincronizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Indicaciones actuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Calidad de vida de los pacientes portadores
de un resincronizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Capítulo 9: Implante quirúrgico de un dispositivo resincronizador ... 143

Tema 15: Recursos, actuación de enfermería e implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Material y recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6 Índice
Implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Tema 16: Medición de umbrales y complicaciones en el implante . . . . . . 151

Complicaciones en el implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta
del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Capítulo 10: Consulta y seguimiento de pacientes portadores

de un resincronizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Tema 17: Valoración del estado general del paciente y evaluación

eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Tema 18: Evaluación, complicaciones y funciones de enfermería

en el seguimiento de portadores de resincronizadores . . . . . . . . 175
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Herramientas diagnósticas: Para qué sirven. Cómo evaluarlas . . 176
Cuidados enfermería y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Capítulo 11: Evolución y perspectiva actual del desfibrilador

automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Tema 19: Evolución, componentes e indicaciones del desfibrilador

automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Introducción y objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Evolución del DAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Componentes de un DAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Indicaciones actuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Tema 20: Calidad de vida de los pacientes portadores de DAI . . . . . . . . . . . 198

Parte primera: DAI y calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
¿Qué es calidad de vida? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Enfermería y calidad de vida del paciente portador de DAI . . . 199
Calidad de vida y responsabilidad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Calidad de vida del paciente portador de DAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Estudio de calidad de vida en nuestra unidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Índice 7
Parte segunda: Revisión y análisis de estudios de calidad de vida . . . 203

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Revisión de estudios de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Calidad de vida a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Estudio en nuestra Unidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Cuestionario de Enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Limitaciones del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Capítulo 12: Implante quirúrgico de un desfibrilador automático

implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Tema 21: Recursos, procedimiento quirúrgico, complicaciones,
atención de enfermería y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Recursos materiales y personales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Complicaciones en el implante de DAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta
del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Capítulo 13: Consulta y seguimiento de pacientes portadores

de un desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Tema 22: Valoración del estado del paciente, evaluación eléctrica
y herramientas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Herramientas diagnósticas: Para qué sirven. Cómo evaluarlas . . 232
Análisis y registro de los datos obtenidos en el seguimiento . . . 236
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Tema 23: Complicaciones y cuidados de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Cuidados de enfermería y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Capítulo 14: Herida tras el implante quirúrgico ................................ 245

Tema 24: Revisión, valoración y seguimiento de heridas posimplante
quirúrgico de un dispositivo de estimulación cardiaca . . . . . . . 245
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Recursos personales y materiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Cuidados de enfermería. Valoración de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Complicaciones y resolución de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
8 Índice
Capítulo 15: Monitorización domiciliaria .......................................... 255
Tema 25: Seguimiento del paciente mediante monitorización

domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Introducción y repaso histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Tipos de consultas y de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Estructura de una consulta de MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Tareas de enfermería en la MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Ahorro de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Otros aspectos de la MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Capítulo 16: Interferencias electromagnéticas .................................. 267

Tema 26: Interferencias electromagnéticas sobre los dispositivos
implantables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Interferencias electromagnéticas en el entorno doméstico
y espacios públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Interferencias electromagnéticas en el entorno laboral . . . . . . . . . 271
Interferencias electromagnéticas en Electromedicina . . . . . . . . . . . 272
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Capítulo 17: Taller ........................................................................ 279

Tema 27: Casos prácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Proceso de atención de enfermería y metodología
de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Problemas en los pacientes portadores de dispositivos . . . . . . . . . 281
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Prólogo
And it goes beyond the facts, in a biology textbook or the questions on

an algebra quiz. It’s about the ability to understand our world: to harness
and train that human capacity to solve problems and think critically, a
set of skills that informs the decisions we make throughout our lives.
Y va más allá de los hechos, de un manual de biología o de las preguntas
de un examen de álgebra. Es la habilidad para entender nuestro mundo:
de utilizar y entrenar esa capacidad humana para resolver problemas y
pensar críticamente, un conjunto de habilidades que dirigen las decisio-
nes que hacemos durante nuestras vidas.
Barack Obama, en la presentación del programa “Educate to
Innovate” de su reforma educativa. The Boston Globe (23 de noviem-
bre de 2009).
Es para mí un honor prologar el presente Manual de Enfermería en estimula-

ción cardiaca y dispositivos implantables. Se trata del tercer manual que publica
la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC), en aras de conso-
lidar una serie de publicaciones –iniciadas en 2007–, escritas por profesionales de
Enfermería en el área cardiovascular y que constituyen una iniciativa pionera den-
tro de las asociaciones enfermeras especialistas de nuestro país.
La AEEC responde así al compromiso moral contraído de facilitar la formación
de los enfermeros no sólo de nuestro país, sino también del ámbito iberoameri-
cano, en donde este texto contará, sin duda, con una grata acogida. Estamos con-
vencidos de que este Manual de Enfermería en estimulación cardiaca y dispositivos
implantables constituye una valiosa contribución a nuestra comunidad científica.
Desde las primeras aportaciones a la estimulación cardiaca, los dispositi-
vos implantables han experimentado avances tecnológicos imparables que se han
desarrollado a un ritmo vertiginoso. Los profesionales se han ido encontrando
con innovaciones técnicas que permitían nuevas posibilidades diagnósticas y tera-
péuticas, gracias también a la labor de los especialistas en electromedicina de las
compañías. Se puede decir que, en nuestro diario quehacer sanitario, el triángulo
que forman investigación, formación e industria debería estar siempre presente.
Los profesionales de Enfermería juegan un papel insustituible en la prepara-
ción, la implantación quirúrgica, la atención tras la intervención, el seguimiento,
la educación sanitaria y en todas las fases de los procesos que se relacionan con
los pacientes que precisan este tipo de dispositivos. Pero, además de este cometido
técnico, están siempre al lado del paciente y representan el vector más enérgico
en la humanización de la atención sanitaria.
9
10 Prólogo
Este manual no pretende ser un texto exhaustivo de todos los aspectos de la

actuación enfermera en estimulación cardiaca y dispositivos implantables, sino
un referente práctico, que resuma aquellos aspectos considerados esenciales en
la formación del enfermero que se inicia o del especialista que desempeña su tra-
bajo en esta área.
Los coordinadores, con gran ilusión y trabajo, han conseguido involucrar en
esta tarea, a una gran parte de los profesionales de nuestro país que trabajan, de
una u otra manera, vinculados al área de estimulación cardiaca. Todos ellos rea-
lizan una encomiable tarea y han intentado ajustarse con dinamismo a una labor
tenaz con claridad expositiva.
Finalmente, quisiera agradecer a la presidenta actual de la AEEC, D.ª Virginia
Argibay Pytlik, y a las que le han precedido en el cargo, por la labor que, junto
con sus respectivas juntas directivas, han realizado para que este ilusionante pro-
yecto sea una realidad. Igualmente desearía hacer extensivo este agradecimiento
a las compañías que lo han cofinanciado y avalado de forma firme y decisiva.
Para todos, mi más sinceras felicitaciones y espero que disfruten de este ma-
nual tanto como yo al leerlo y prologarlo.
J UAN I GNACIO VALLE R ACERO

Ex director nacional y asesor de la revista Enfermería en Cardiología.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el principal problema de salud

en el plano internacional. Durante las últimas décadas, los avances tecnológicos
han incrementado la expectativa de vida de estos pacientes, gracias, entre otras
cosas, al desarrollo de tratamientos para la enfermedad coronaria y a la consoli-
dación de terapias muy eficaces de prevención secundaria, tanto en esta área como
en otros tipos de miocardiopatía.
En el ámbito de la estimulación cardiaca también se está viviendo uno de los
desarrollos más espectaculares que se conocen en Cardiología. El progreso cien-
tífico y las mejoras técnicas, permiten abordar situaciones cada vez más comple-
jas, aplicables a problemas específicos. Pero, es obligada la puesta al día del
personal que participa en el proceso.
El envejecimiento de la población en nuestra sociedad conlleva un aumento
de la demanda o necesidad de implantar distintos tipos de dispositivos: Holter im-
plantable para el estudio de pacientes con síncopes recurrentes inexplicados, mar-
capasos en la tercera edad, mayor número de desfibriladores como prevención
primaria y resincronizadores en una población más numerosa de pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada. Por consiguiente, el número de implantes de dis-
positivos ha aumentado de forma muy significativa en todo el mundo. España no
constituye una excepción, sino que, antes al contrario, se ha triplicado en los úl-
timos seis años.
Los dispositivos han evolucionado incorporando diferentes funciones e incre-
mentando sus prestaciones diagnósticas y terapéuticas. El seguimiento de estos
pacientes es más complejo y ha aumentado el tiempo empleado en su evaluación
y control. Recientemente las empresas de estimulación cardiaca han trabajado en
la creación de sistemas de control a distancia de los dispositivos, como herra-
mienta eficaz, fiable y segura para el seguimiento de estos pacientes, con el obje-
tivo de optimizar el grado de vigilancia. Este sistema es útil para detectar
precozmente arritmias auriculares o ventriculares, o anomalías del funciona-
miento del dispositivo, así como para prevenir complicaciones.
El proceso asistencial de estos pacientes abarca desde el estudio clínico car-
diológico, el diagnóstico, la implantación del dispositivo, el seguimiento posim-
plante y la optimización de la terapia. Afortunadamente es una realidad en la
inmensa mayoría de los hospitales y, si no, su implantación actualmente es un
proyecto a corto-medio plazo en otros centros que no disponen de dicha tecnolo-
gía, haciendo extensible el alcance de esta terapia a un mayor número de pacientes
11
12 Introducción
y, por tanto, se hace necesaria la creación de nuevas Unidades de Estimulación

Cardiaca. Se trata de una prestación sanitaria no específica ni exclusiva de un co-
lectivo profesional. La evaluación y seguimiento de estos pacientes tiene, en efecto,
un carácter integral y multidisciplinario, en el que cardiólogos, electrofisiólogos,
intensivistas, cirujanos y enfermeros estamos implicados.
En las dos últimas décadas, los profesionales de enfermería cardiovascular,
como parte de este equipo multidisciplinario, han participado en la atención de
estos pacientes, tomando la iniciativa en determinadas tareas y cuidados y cola-
borando estrechamente con los restantes profesionales. Si bien parte de estas ac-
tividades, desde su inicio, forman parte de nuestra práctica asistencial, hemos ido
asumiendo progresivamente otras que debemos compartir con los facultativos y
actuar contando con protocolos estrictos de práctica de enfermería, manteniendo
una comunicación con ellos para decidir determinadas pautas de tratamiento.
La Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología
ha desarrollado un «sistema de acreditación en estimulación cardiaca» para im-
pulsar la mejora continua de la calidad asistencial. El documento guía —que des-
cribe los aspectos más relevantes de este sistema, respecto de los recursos
humanos en las diversas áreas— recoge que las personas que participan en este
proceso deben ser competentes y estar en posesión de la formación, habilidades
y experiencia necesarias. La Declaración de Madrid, como documento de la Con-
ferencia Europea sobre el Futuro de la Cardiología elaborado en junio 2006, hace
referencia también a la necesidad de la supervisión en la formación.
Los servicios sanitarios de las distintas Comunidades Autónomas son cons-
cientes de esta necesidad de actualización y formación de enfermería para pro-
porcionar atención profesional especializada y cualificada, con conocimientos,
habilidades y aptitudes que aporten cuidados de calidad, con capacitación y for-
mación para realizar de forma sistemática la evaluación periódica del estado ge-
neral del paciente y del funcionamiento del dispositivo, sin olvidar la vertiente de
la humanización de los cuidados, la educación para la salud y la mejora de la ca-
lidad de vida de los pacientes. Se trata también de disminuir la variabilidad de ac-
tuaciones, hasta lograr un grado de homogeneidad razonable.
En el año 1990, dentro de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología
(AEEC), se creó el Grupo de Trabajo de Enfermería en Electrofisiología y Estimula-
ción Cardiaca. En estos años, el grupo ha tenido que evolucionar al ritmo que mar-
caban los avances en la estimulación cardiaca y la electrofisiología. Los que
trabajamos en este ámbito hemos ido creciendo en número y en conocimientos.
Conscientes del importante papel de enfermería, nuestro objetivo prioritario es pro-
porcionar cuidados de calidad e integrales a nuestros pacientes. Nuestra actividad
exige el conocimiento actualizado de la técnica y los cuidados en el estudio para el
diagnóstico, preparación, implantación quirúrgica, atención tras la intervención y
seguimiento adecuado, tanto directo como mediante monitorización domiciliaria.
Los profesionales tenemos el compromiso y la responsabilidad, tanto por la
naturaleza del servicio que prestamos como por el carácter público del mismo, de
proporcionar cuidados de calidad como exigencia ética. La formación continuada
es el aprendizaje permanente que todo enfermero debe seguir a lo largo de su vida
profesional, con la finalidad de adquirir los conocimientos y habilidades necesa-
rias para el desempeño correcto de su profesión.
Introducción 13
Como iniciativa, desde nuestro Grupo Trabajo de Enfermería en Electrofisio-

logía y Estimulación Cardiaca y respondiendo al compromiso de la propia AEEC
para facilitar la formación profesional, se decidió por parte de su Junta Directiva
la realización de un manual que recopile, actualice y difunda los conocimientos
necesarios dirigidos, tanto al profesional de enfermería que se inicia como al que
ya desempeña su trabajo en las Unidades de Estimulación Cardiaca en España e
Iberoamérica. Se trata de una herramienta que tiene vocación de servir de guía o
referente práctico para mejorar la calidad y eficiencia de nuestras actuaciones.
para garantizar y homogeneizar el cuidado de los pacientes, para conseguir la sa-
tisfacción de los mismos y sus familiares y, en definitiva, para procurar el objetivo
final de optimizar su calidad de vida.
En la reunión mantenida por el Grupo de Trabajo dentro de la XXV Reunión
de Primavera de la Sección de Estimulación Cardiaca, celebrada en Vitoria los días
28 y 29 de mayo 2009, atendiendo a la demanda de formación en soporte escrito
desde la vertiente del conocimiento y cuidados enfermeros, se decidió la elaboración
de este Manual de enfermería en estimulación cardiaca y dispositivos implantables.
A partir de ese momento, los coordinadores establecieron por consenso y elaboraron
el índice de contenidos, así como los aspectos metodológicos del mismo, asignando
los temas a desarrollar a los miembros del grupo interesados en participar. Poste-
riormente, se estableció un cronograma para la elaboración y envío de los capítulos,
así como para la revisión de los mismos. Los coordinadores han seguido estrecha-
mente la ejecución del manual en todas sus fases.
El grupo se siente apoyado, con la colaboración manifiesta de la propia Aso-
ciación Española de Enfermería en Cardiología y su Junta Directiva, que responde
al compromiso de facilitar la formación e impulsar y promover como propio el
proyecto, animando al grupo de trabajo a su desarrollo y ejecución. Se trata de
que puedan acceder a estos conocimientos todos lo profesionales de enfermería
en Cardiología, especialmente a aquellos que trabajan en las diversas áreas rela-
cionadas con este proceso (consulta de diagnóstico, servicio de electrocardiogra-
fía, áreas de registro de Holter, mesa basculante, ecocardiografía y electrofisiología,
servicios de hospitalización y cuidados especiales, área quirúrgica y consulta de
seguimiento). También hemos recibido el apoyo de la Sección de Estimulación
Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, como parte integrante que
somos de la misma, con la que desarrollamos líneas cada vez más amplias de co-
laboración, expresando su interés manifiesto para que el manual constituya una
herramienta eficaz para el colectivo de enfermeros en aras a mejorar nuestro que-
hacer diario.
Queríamos hacer mención especial al Sr. José Manuel Boné Calvo por la ex-
quisitez en la pre-maquetación del manual, por la fuerza e ilusión que ha trasmi-
tido, en todo momento, al resto del equipo y por su trayectoria ejemplar en nuestra
asociación.
Este manual, en definitiva, es fruto del esfuerzo de los autores de los capítulos.
Los temas tratados están basados en las últimas innovaciones que afectan a nues-
tra disciplina, especialmente las que derivan de la evidencia científica y de las
guías de práctica clínica médica. Pero, si analizamos el conjunto de los capítulos,
descubrimos un denominador común, esto es, una visión más completa de nuestra
profesión que responde a una visión humanista. Es importante estudiar los elec-
14 Introducción
trocardiogramas o los análisis, pero también lo es tener una visión humanista de

la profesión. Los avances científicos son impresionantes, pero hay un espacio hu-
mano que —como decía recientemente el Dr. Valentín Fuster— los profesionales
«debemos cubrir con la palabra, la intuición y el contacto».

M ARÍA DE LAS M ERCEDES R ODRÍGUEZ M ORALES
Coordinadores
Relación de autores 15
Relación de autores
Alsina Restoy, Xavier Díaz Fernández, Cristina

Hospital Clínic i Provincial Clínica Universidad de Navarra
Barcelona Pamplona (Navarra)
Arnáiz Betolaza, Laura Francés Díez, María del Carmen

Hospital do Meixoeiro Hospital General Yagüe
Vigo (Pontevedra) Burgos
Barbarín Morras, María Cruz Furriel Aranda, María Begoña

Hospital Clínic i Provincial Hospital Universitario Miguel Servet
Barcelona Zaragoza
Bernadó Prats, César Galacho Ramírez, Consuelo

Hospital Clínic i Provincial Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Barcelona Málaga
Borrego Iglesias, María Isabel Gallardo Barrancos, Óscar

Hospital Virgen Macarena Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Sevilla Badalona (Barcelona)
Burgos Mora, Jesús García Rojas, Ana

Hospital Universitario Virgen de la Victoria Hospital Universitario Virgen de Valme
Málaga Sevilla
Cabrerizo Sanz, María del Pilar Gómez Pérez, María del Pilar
Hospital Clínico San Carlos Hospital Universitario de Getafe
Madrid Getafe (Madrid)
Calle Gascón, Xavier Hera Díez, Mar de la

Hospital Clínic i Provincial Hospital General Yagüe
Barcelona Burgos
Cerrón Rodríguez, Beatriz Herreros Gil, María

Hospital Clínico San Carlos Hospital Clínico San Carlos
Madrid Madrid
Crespo Carazo, Natividad López González, Graciela

Hospital do Meixoeiro Clínica Universidad de Navarra
Vigo (Pontevedra) Pamplona (Navarra)
Dávila Berrocal, Antonio Ramón Mainar Rucio, Pureza

Hospital Universitario Virgen de la Victoria Hospital Universitario Miguel Servet
Málaga Zaragoza
15
16 Relación de autores
Maldonado Lobo, Josefa Puertas Calvero, María

Hospital Virgen Macarena Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Sevilla Badalona (Barcelona)
Martín Tomé, Fernando Renart Furne, Margarita

Hospital Universitario Fundación Alcorcón Hospital Universitario Miguel Servet
Alcorcón (Madrid) Zaragoza
Matas Avellá, Mariona Robles Montes, Julián

Hospital Clínic i Provincial Hospital Universitario Puerta del Mar
Barcelona Cádiz
Megía Alcaide, María Ángeles Rodríguez Martínez, María

Hospital Universitario Ramón y Cajal del Carmen
Madrid Hospital Universitario Virgen de Valme
Sevilla
Mihi Hornos, Natividad
Hospital General Universitario de Valencia Rodríguez Monzón, Rosa María
Valencia Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
Miranda Carballo, María Dolores
Hospital Universitario Virgen de Valme Rodríguez Morales, María Mercedes
Sevilla Hospital Universitario San Cecilio
Granada
Molinero Ochoa, Asier J.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Sánchez Revilla, Esther
Badalona (Barcelona) Hospital General Yagüe
Burgos
Nieto Gutiérrez, María Pilar
Hospital Virgen Macarena Sánchez Sánchez, María L.
Sevilla Hospital Clínico San Carlos
Madrid
Orea Castellano, Enrique
Hospital Obispo Polanco Silva García, Etelvino
Teruel Hospital Clínic i Provincial
Barcelona
Palacios Cruz, María Jesús
Hospital de Zafra Sorbet Izco, Socorro
Zafra (Badajoz) Hospital Universitario de Txagorritxu
Vitoria (Álava)
Peña de Giles, Rocío
Hospital Universitario Virgen de las Nieves Torres Ortiz, Josefina
Granada Hospital Costa del Sol
Marbella (Málaga)
Pérez-Vico Pozo, Feliciano
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Valle Racero, Juan Ignacio
Sevilla Hospitales Universitarios Virgen del Rocío
Sevilla
Poyatos Manrubia, Silvia
Hospital Clínic i Provincial
Barcelona
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1 Ritmo sinusal normal

y trastornos del ritmo
TEMA 1
Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo

L AURA A RNÁIZ B ETOLAZA
Introducción
El corazón puede compararse con una bomba electromecánica, es decir, pre-

senta estructuras capaces de generar, de forma automática, impulsos eléctricos
que, a su vez, los transmite de manera coordinada a todas las células miocárdicas.
Éstas, con su contracción o acortamiento, impulsan la sangre y la distribuyen por
todo el organismo. Las células cardiacas deben activarse siguiendo un orden pre-
establecido para que su contracción sea hemodinámicamente eficaz. Con objeto
de conseguir una secuencia fisiológica, el estímulo debe progresar a través del
sistema específico de conducción. El ritmo cardiaco normal (figura 1) se genera
en el nodo sinusal (marcapasos natural del corazón) para luego propagarse hacia
aurículas y ventrículos.
AI
AD
VI
VD
Ritmo sinusal normal. Criterios:

– Ritmo regular entre 60-100 lpm.
– Cada complejo QRS debe ir precedido de
una onda P (positiva en II y negativa en aVR).
– Intervalo PR entre 120 y 200 msg.
Figura 1. Ritmo sinusal normal. Criterios.
17
18 Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo
Se denomina arritmia cardiaca a cualquier alteración en la formación y/o en

la conducción del impulso eléctrico.1 Se distinguen dos tipos:
– Taquiarritmias: Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm.
– Bradiarritmias: Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm.
Taquiarritmias
Definición: Trastornos de la conducción en los que la frecuencia cardiaca es igual
o superior a 100 lpm.
Clínica: El síntoma más frecuente son las palpitaciones, aunque pueden aparecer
otros, como dolor torácico, disnea, mareo o síncope, incluso parada cardiaca, de-
pendiendo de la frecuencia cardiaca de la taquicardia, la duración y la presencia
de cardiopatía estructural.
Mecanismos responsables de las taquicardias:2
– Reentrada. Tiene lugar cuando un impulso no se extingue y consigue reiniciar
un nuevo ciclo. Para ello se necesita un obstáculo anatómico o funcional que
permita el movimiento circular del estímulo.
– Automatismo anormal. En determinadas circunstancias (isquemia, hiperpota-
semia, o hipoxia, etc.), las células del sistema de conducción pueden activar
focos no sinusales que desencadenen ritmos anómalos.
– Post potenciales y actividad disparada. Arritmias relacionadas con pequeñas osci-
laciones en el potencial de acción, que desencadenan nuevos impulsos eléctricos.
Taquicardias con QRS estrecho

Definición: Taquicardia con complejo QRS menor 120 milisegundos (ms), cuyo
origen se encuentra por encima de la bifurcación del haz de His y que utiliza el
sistema específico de conducción para despolarizar los ventrículos.
Clasificación:
A. Taquicardias no dependientes del nodo AV:
– Taquicardia sinusal: Es una respuesta fisiológica a diferentes estímulos como
ejercicio, dolor, fiebre, estrés, etc.
ECG: Onda P de características sinusales (positiva en II y negativa en AVR).
– Taquicardia auricular: Actividad auricular organizada entre 120-240 lpm, de
características no sinusales (figura 2). Puede mostrar grados variables de con-
ducción a los ventrículos.
Mecanismo: Automatismo anormal localizado exclusivamente en la aurícula.
Ejemplo: Taquicardia auricular desencadenada por intoxicación digitálica.
– Flutter auricular: Actividad auricular organizada entre 250-340 lpm, con ECG
característico en “dientes de sierra” (ondas F). El ritmo ventricular es regular si
la relación aurículo-ventricular es constante (grado de bloqueo constante). Los
grados de bloqueo más frecuentes son 2:1 y 4:1 (figura 3).
Mecanismo: Macroreentrada con dirección antihoraria en aurícula derecha (flut-
ter típico). Respuesta ventricular variable, siendo la conducción aurículo-ventri-
cular 2:1 la más frecuente, con respuesta ventricular clásica alrededor de 150 lpm.
Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo 19
Figura 2. Mecanismo de activación en la taquicardia Figura 3. Mecanismo de activación en el

auricular. Tira de ritmo donde puede observarse una flutter auricular. Tira superior con res-
taquicardia auricular a 190 lpm, con respuesta ven- puesta ventricular 2:1 y tira inferior con
tricular variable. respuesta ventricular 8:1.
– Fibrilación auricular: Es la arritmia cardiaca más frecuente. Presenta una ac-

tividad auricular desorganizada a más de 400 lpm, con pérdida de la eficacia
mecánica auricular. En el ECG no se identifican ondas P y la línea de base mues-
tra oscilaciones irregulares y caóticas (ondas fibrilatorias denominadas “f”).
Mecanismo: Focal/múltiples reentradas. Respuesta ventricular irregular (fi-
gura 4).
Según la forma de presentación se clasifican en:
– Recurrente (cuando existen dos o más episodios).
– Paroxística (si finaliza de manera espontánea).
– Persistente (si requiere cardioversión –eléctrica o farmacológica– para su in-
terrupción).
– Permanente o crónica (de larga evolución).
Figura 4. Mecanismo de activación

en la fibrilación auricular. Puede
apreciarse un ritmo irregular donde
no se identifican ondas P.
B. Taquicardias dependientes del nodo AV

Son taquicardias de inicio repentino y cese brusco, con frecuencias cardiacas
entre 130 y 250 lpm.
– Taquicardias por reentrada nodal (TRN): Precisan de la participación del
nodo AV para su creación/mantenimiento (figura 5). El nodo AV puede presentar
dos vías de conducción con propiedades electrofisiológicas dispares: una, de
conducción lenta y periodo refractario corto, y otra de conducción rápida y pe-
riodo refractario largo. En determinadas condiciones esta doble vía puede pro-
piciar la aparición de taquicardias reentrantes. A menudo, en el ECG la onda P
no es visible o se encuentra incluida en la porción terminal del QRS (pseudo s´
en cara inferior y pseudo r´ en V1).
Figura 5. Estos dos registros perte-

necen a un mismo paciente. En la
tira de arriba puede apreciarse ta-
quicardia sinusal.
Abajo, observamos una taquicardia
donde la onda P retrógrada aparece
tras el QRS señalado con una fle-
cha. Se trata de una taquicardia
por reentrada intranodal (TRIN).
– Taquicardias por reentrada aurículo-ventricular mediada por vía accesoria.

En algunas personas existen otras vías de conducción que comunican las aurí-
culas con los ventrículos. Son los conocidos como síndromes de preexcitación.3
Existen diferentes tipos dependiendo de la localización y características del haz
anómalo. El síndrome de Wolf-Parkinson-White (figura 6) se reconoce en el ECG
basal por un intervalo PR corto (menor 120 ms) seguido de onda delta. El im-
pulso auricular pasa al miocardio ventricular a través de una vía anómala (haz
de Kent) sin el freno del nodo AV, lo que explica el intervalo PR corto. El complejo
QRS preexcitado es un latido de fusión entre una activación normal y una acti-
vación anticipada por la vía accesoria (onda delta).
Figura 6. Síndrome de preexcitación ventricular (Wolf-Parkinson-

White). Puede apreciarse el intervalo PR corto y la onda delta al co-
mienzo del QRS ensanchado.
La presencia de un haz anómalo, que comunica el tejido auricular con el músculo

ventricular, propicia la aparición de dos tipos de taquicardias (figura 7):
• QRS estrecho (ortodrómica), que utiliza el nodo AV para despolarizar los ven-
trículos y la vía accesoria como brazo retrógrado.
• QRS ancho (antidrómica), donde el impulso baja al ventrículo por el haz anó-
malo y regresa a las aurículas por el nodo AV.
Mecanismo de activación en Mecanismo de activación en

las taquicardias ortodrómicas las taquicardias antidrómicas Figura 7. Taquicardias
(QRS estrecho) (QRS ancho) ortodrómicas y antidrómicas.
Taquicardias con QRS ancho

Definición: Tres o más complejos consecutivos con QRS ancho (complejo igual o
mayor de 120 msg) y frecuencia superior a 100 lpm.
Clasificación, según su origen:
1. Taquicardia ventricular (TV). Su origen se encuentra por debajo del haz de
His y para su mantenimiento no son necesarias estructuras por encima del
mismo (figura 8). Con frecuencia existe cardiopatía estructural de base, espe-
cialmente cardiopatía isquémica o miocardiopatías (dilatada, hipertrófica).
TV MONOMORFA
TV POLIMORFA
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Figura 8. Taquiarritmias
ventriculares.
Clasificación TV:
– TV no sostenida. Cesa espontáneamente en menos de 30 segundos.
– TV sostenida. Hablamos de taquicardia sostenida cuando ésta dura más de
30 segundos o produce deterioro hemodinámico.
– TV monomorfa. Cuando todos los complejos presentan idéntica morfología
y eje, por ejemplo las taquicardias del tracto de salida del ventrículo derecho
(su lugar de origen determina un complejo QRS con morfología de bloqueo
rama izquierda y un eje inferior).
– TV polimorfa. Complejos cambiantes. Una variedad particular es la “Torsade
de Pointes”, asociada a síndrome de QT largo, donde el eje varía continuamente,
como si la taquicardia girase alrededor de la línea de base.
• Fibrilación ventricular (FV). Actividad ventricular irregular y desorganizada

con múltiples frentes de activación en los ventrículos a más de 400 lpm.
No existe actividad mecánica y, por lo tanto, se dirige hacia la parada car-
diaca.
2. Taquicardia supraventricular (TSV). En las siguientes situaciones las ta-
quicardias que se originan por encima del haz de His pueden presentar QRS
ancho (figura 9):
– Taquicardia supraventricular en paciente con bloqueo de rama en el ECG basal.
– Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. El bloqueo sólo apa-
rece a partir de una determinada frecuencia (frecuencia-dependiente).
– Taquicardia supraventricular con síndrome de preexcitación (antidrómica).
• Taquicardia mediada por marcapasos. Se produce cuando la estimulación

ventricular despolariza retrógradamente las aurículas a través del nodo AV y, al
ser detectado por el cable auricular, desencadena un nuevo estímulo ventricular,
reiniciándose la secuencia.
Ausencia de complejos R/S

en TODAS las derivaciones
precordiales
No Sí
Intervalo: inicio onda R/nadir onda S > 100 msg.
TV
No Sí
Disociación AV TV
No Sí
Otros criterios TV
Figura 9. Criterios de Brugada para el diagnóstico diferencial en las taquicardias con QRS
ancho.
Bradiarritmias
Definición: Ritmo cardiaco lento con frecuencia inferior a 60 lpm.

Síntomas. Son el resultado de la hipoperfusión producida por la frecuencia car-
diaca lenta y se manifiestan como consecuencia del flujo sanguíneo inadecuado
en el territorio cerebral o coronario. La aparición de síntomas es muy variable,
siendo los más frecuentes: mareo, síncope, disnea o fatigabilidad.
Etiología. Las causas son múltiples, como alteraciones degenerativas del sistema
específico de conducción, alteraciones electrolíticas (K, Mg, Ca), fármacos, alte-
raciones endocrinas, hipotermia, cambios en el sistema nervioso autónomo, is-
quemia (IAM inferior) y cirugía cardiaca, entre otras.
Ritmos de escape. Ante la ausencia de latido tras una pausa o en presencia de bra-
dicardia significativa, otro foco no sinusal toma el mando del ritmo cardiaco: con
un único latido (latidos de escape) o formando un ritmo. Observando sus carac-
terísticas electrocardiográficas podemos determinar su origen (figura 10).
Todas las células del sistema

específico de conducción tie-
nen capacidad para generar
impulsos cardiacos
Ritmo de escape auricular: QRS estrecho precedido

de actividad auricular no sinusal, entre 50-60 lpm.
AI
AD Ritmo de escape de la unión nodal: QRS estecho sin

VI onda P o retrógada entre 40-60 lpm.
VD
Ritmo de escape ventricular: QRS ancho entre 20-30 lpm.
Figura 10. Ritmos de escape.
Clasificación:
– Enfermedad del nodo sinusal (ENS).
– Bloqueos aurículo-ventriculares (BAV).
A. Enfermedad del nodo sinusal

Definición: Es un trastorno generalizado de la formación de los impulsos cardiacos
y de la conducción intra-auricular de los mismos.
Clasificación:
– Bradicardia sinusal. Es un ritmo sinusal cuya frecuencia es inferior a 60 lpm.
Puede deberse a causas fisiológicas (sueño, atletas entrenados) o estar provo-
cada por una pérdida en la capacidad de automatismo del nodo sinusal.
– Paro sinusal. Fallo intermitente en la formación del impulso sinusal.
– Bloqueo sino-auricular. Pérdida de propagación del impulso sinusal al tejido

auricular. Generalmente se presenta de forma periódica con paros sinusales que
resultan múltiplos de la cadencia sinusal.
– Síndrome taquicardia-bradicardia. Asociación de ritmos rápidos auriculares (ta-
quicardia, flutter o fibrilación auricular) con paros sinusales prolongados que, con
frecuencia, producen síntomas. En presencia de taquiarritmias supraventriculares,
hablamos de respuesta ventricular (no todos los impulsos auriculares pueden ser
conducidos a los ventrículos). Encontramos diferente respuesta ventricular en re-
poso/ejercicio, así como en pacientes bajo los efectos de fármacos antiarrítmicos.
En este caso medimos la frecuencia cardiaca media y las pausas ventriculares.
BRADICARDIA SINUSAL
PARO SINUSAL
BLOQUEO SINO-AURICULAR
SÍNDROME TAQUI/BRADI
Figura 11. Enfermedad de nodo sinusal.
B. Bloqueos aurículo-ventriculares
Definición: Es un trastorno en la conducción del impulso al propagarse de las au-
rículas a los ventrículos (figura 12). Produce desde un retraso hasta la interrupción
completa de la propagación del impulso eléctrico.
Clasificación:
– Bloqueo AV de primer grado. Todas las ondas P se conducen a ventrículo, aun-
que con retraso, registrándose un intervalo PR superior a 200 mseg.
– Bloqueo AV de segundo grado. Alternan ondas P conducidas con ondas P blo-
queadas.
– Tipo I. Se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una
onda P queda bloqueada (fenómeno de Wenckebach).
BAV primer grado
BAV segundo grado

(tipo I)
BAV segundo grado

(tipo II)
BAV avanzado
BAV tercer grado
Figura 12. Bloqueos aurículo-ventriculares.
– Tipo II o Mobitz. El intervalo PR es constante, quedando bloqueada súbitamente

una onda P. Cuando alternan una onda P conducida y otra bloqueada se deno-
mina bloqueo de segundo grado tipo 2:1.
– Bloqueo AV avanzado o de alto grado. Dos o más impulsos auriculares conse-
cutivos quedan bloqueados.
– Bloqueo AV de tercer grado o completo. Todas las ondas P se bloquean. Las au-
rículas mantienen su ritmo, habitualmente sinusal, mientras que los ventrículos
son despolarizados por un ritmo de escape situado por debajo de la zona de blo-
queo, produciéndose una disociación AV.
Bibliografía
1. Elizari MV. Arritmias cardiacas. Fundamentos celulares y moleculares, diagnóstico y trata-
miento. 2.ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003.
2. Bravo Amaro M, Íñiguez Romo A, Díaz Castro O, Calvo Iglesias F (eds.). Manual de Cardiología
para enfermeras. Vigo: Edición de los autores (Imprenta Alfer); 2006.
3. Rodríguez Padial L. Curso Básico de Electrocardiografía. Bases teóricas de aplicación diagnós-
tica. Madrid: Jarpyo Editores; 1999.
TEMA 2
Valoraciones e intervenciones de enfermería

A NTONIO R AMÓN D ÁVILA B ERROCAL
Valoración de enfermería en pacientes con trastornos del ritmo
Los pacientes con trastornos del ritmo (TR), ocupan un lugar importante en
las asistencias médicas diarias, tanto en urgencias como en consulta. Aproxima-
damente se implantan en nuestro país 16.000 dispositivos, entre los cuales se in-
cluyen marcapasos, desfibriladores y resincronizadores.
La clínica puede variar ostensiblemente, desde situaciones de extrema ur-
gencia que son subsidiarias de maniobras de resucitación cardiopulmonar, hasta
situaciones con trastornos del ritmo que no conllevan riesgo alguno. En la ma-
yoría de los casos los síntomas más frecuentes relacionados con los trastornos
del ritmo son: síncope, presíncope, mareos, debilidad, palpitaciones. Dentro de
los pacientes con alteraciones del ritmo vamos a dedicarnos a los pacientes que,
teniendo un trastorno del ritmo cardiaco, son susceptibles de recibir un dispo-
sitivo implantable:
1. Marcapasos, por bradicardia sintomática, bloqueo AV y disfunción sinusal.
2. Desfibrilador automático implantable (DAI), como prevención primaria o se-
cundaria.
3. Marcapasos o DAI resincronizadores (TRC), por bloqueo de rama izquierda y
con insuficiencia cardiaca como parte de su tratamiento.
Dependiendo de la gravedad de los signos y síntomas los implantes a estos

pacientes serán realizados de forma programada (cuando estos no revisten gra-
vedad), o urgente en el caso contrario. Excepto en el caso de pacientes que
presentan bloqueo auriculoventricular avanzado y que hasta el implante de un
marcapasos definitivo precisen estimulación temporal, en el resto de casos, ta-
quiarritmias ventriculares y pacientes con insuficiencia cardiaca, los dispositivos
implantables DAI y resincronizadores se ponen de forma programada.
Historia. Signos y síntomas

En la mayoría de los casos, los signos que encontramos están relacionados
con cuadros de bajo gasto cardíaco, pudiendo presentar hipotensión, cuadro de
sudoración en situaciones más extremas, dependiendo del ritmo que puedan pre-
sentar como responsable de la situación de bradiarritmia o taquiarritmia. El pa-
ciente puede presentarse con cuadro de pérdida de conciencia, síncope e incluso
parada cardiorrespiratoria (PCR). En situaciones menos graves, el paciente acude
con síntomas como mareos, debilidad, dificultad respiratoria, sensación de pal-
pitaciones.
Valoraciones e intervenciones de enfermería 27
Exploración física y valoración funcional

1. Al empezar a recoger datos de filiación, nombre, edad, etc., estamos valorando
su nivel de conciencia, que nos descartará una situación de PCR. En este caso,
comenzaremos con reanimación cardiopulmonar (RCP).
2. Se recogerán datos sobre los síntomas que presenta el paciente que son motivo
de la asistencia: antecedentes patológicos, factores de riesgo cardiovascular
(diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia etc.), medi-
cación que toma actualmente (conocimiento de dicha medicación y si cumple
el régimen terapéutico), posibles alergias medicamentosas, conductas de riesgo.
3. Después, procedemos a realizar toma de las siguientes constantes: tensión ar-
terial (TA), pulso –valorando frecuencia cardiaca (FC) y ritmo–, frecuencia res-
piratoria (FR), toma de temperatura (Tª), controlamos la saturación de oxígeno
(SatO2), glucosa, presencia o no de dolor torácico y presencia de edemas.
Valoración inicial de enfermería

La práctica de enfermería, desde el modelo de Virginia Henderson, propone
el proceso enfermero (PAE) como método de trabajo y permite utilizar las taxo-
nomías NANDA, NIC, NOC. Esta modalidad de atención elegida determina la ca-
pacidad de toma de decisión y, por tanto, de autonomía de las enfermeras en el
ejercicio de su práctica. Así pues, desde este punto de vista, procederemos a rea-
lizar la valoración inicial por necesidades, señaladas por Virginia Henderson que,
como sabemos, valora catorce necesidades básicas. En este apartado centraremos
nuestra atención en las necesidades que afectan habitualmente a los pacientes con
TR. Dichas necesidades son:
– Respiración. Recogeremos si existe disnea y si ésta es de reposo o de esfuerzo.
– Alimentación. Interrogar al paciente sobre sus hábitos alimenticios, si realiza
alguna dieta.
– Eliminación. Valoraremos si durante el episodio ha habido relajación de es-
fínteres.
– Movilidad. Valoramos la existencia de limitación en el movimiento, falta de fuerza
y es interesante recoger el nivel funcional. (clasificación sugerida por la NANDA).
– Dormir. A menudo estos pacientes no consiguen descansar en relación a cuadro
de palpitaciones y otros síntomas relacionados con el proceso.
– Vestirse. Valoraremos si el paciente en alguna ocasión precisa suplencias, par-
cialmente debidas a cuadros de mareos, falta de fuerza…
– Higiene/piel. Valoraremos la presencia de heridas secundarias a caídas relacio-
nadas con cuadros sincopales. También en este apartado recogeremos la pre-
sencia de vías venosas, marcapasos transcutáneo, posibles quemaduras relacio-
nadas con una situación crítica anterior susceptible de RCP (desfibrilación).
– Seguridad. Recogeremos la existencia de algún déficit sensorial severo, afron-
tamiento adecuado del paciente, manifestación de inquietud y si reconoce el
origen de ésta.
– Aprender. En este apartado prestaremos atención a la compresión por parte del
paciente de la información que le estamos trasmitiendo, así como los conoci-
mientos que tiene sobre el proceso actual.
La recogida de datos que nos proporciona esta valoración nos va a permitir

establecer las suplencias, según los problemas de autonomía que presente el pa-
ciente. Y a la vez, establecer los diagnósticos enfermeros más frecuentes.
Diagnósticos enfermeros más habituales en pacientes con trastornos del ritmo.1
En la tabla 1 se relacionan los diagnósticos de enfermería (DdE) con los cri-
terios de resultados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC).
Cada diagnóstico de enfermería se corresponde con una determinada etiología,
es decir, está relacionado con (r/c) y se corresponde también con una determinada
sintomatología, esto es, está manifestado por (m/p) una serie de signos y síntomas.
Tabla 1. Relación de los diagnósticos de enfermería (DdE) con los criterios de

resultados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC).
DdE NOC NIC

00146 Ansiedad. 1402 Autocontrol de la 5270 Apoyo emocional.
00148 Temor. ansiedad. 5240 Asesoramiento.
00095 Deterioro del patrón 1211 Nivel de ansiedad. 5820 Disminución
de sueño. 1210 Nivel de miedo. de la ansiedad.
0004 Sueño. 5618 Enseñanza: procedi-
0003 Descanso. miento/tratamiento.
00092 Intolerancia a la 0005 Tolerancia 0180 Manejo de la energía.

actividad. de la actividad. 0221 Terapia ejercicios
0208 Movilidad. ambulación.
00126 Conocimientos 1830 Conocimiento: control 5602 Enseñanza: Proceso de

deficientes. de la enfermedad enfermedad.
00078 Manejo inefectivo del cardiaca. 7140 Apoyo a la familia.
régimen terapéutico. 1802 Conocimiento: Dieta. 7110 Fomentar la
1808 Conocimiento: Medica- implicación familiar.
ción.
1601 Conducta de cumpli-
miento.
Diagnósticos de enfermería:
00146 Ansiedad/00148 Temor:
r/c: m/p:
– Cambio en su estado de salud. – Verbalización del paciente.
– Sensación de muerte. – Inquietud.
– Nerviosismo.
– Sequedad de boca.
– Tensión facial…
00092 Intolerancia a la actividad:

r/c: m/p:
– Debilidad generalizada. – Verbalización del paciente.
– Desequilibrio entre demanda – FC o TA anormales en respuesta a la
y aporte de oxígeno. actividad.
– Estilo de vida sedentario. – Malestar o disnea de esfuerzo.
– Cambios electrocardiográficos indica-
dores de arritmias…
00095 Deterioro del patrón de sueño:

r/c: m/p:
– Temor/ansiedad. – Quejas verbales del paciente de no
– Cambios en el estado de salud. sentirse descansado.
– Despertarse tres o más veces en la
noche.
– Insatisfacción con el sueño…
00126 Conocimientos deficientes:

r/c: m/p:
– Cambio en estado de salud. – Verbalización del problema.
– Limitación cognitiva.
– Poca familiaridad con los recursos
para obtener información.
00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico:

r/c: m/p:
– Déficit de soporte social. – Elecciones de la vida diaria ineficaces
– Percepción de beneficios. para cumplir los objetivos de un tra-
– Déficit de conocimiento… tamiento o programa de prevención.
– Verbalización de no haber realizado las
acciones necesarias para incluir el régi-
men de tratamiento en la vida diaria...
Como criterio de resultados, estableceremos las siguientes NOC:2
1402 Autocontrol de la ansiedad:
– 01 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
– 04 Busca información para disminuir la ansiedad.
1211 Nivel de ansiedad:
– 05 Inquietud.
– 17 Ansiedad verbalizada.
– 07 Tensión facial.
1210 Nivel de miedo:
– 05 Inquietud.
– 31 Temor verbalizado.
0004 Sueño:
– 03 Patrón del sueño.
– 04 Calidad del sueño.
0003 Descanso:
– 04 Descansado físicamente.
– 03 Calidad del descanso.
0005 Tolerancia de la actividad:
– 02 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.
– 03 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
– 08 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
1830 Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca:

– 01 Descripción del curso habitual del proceso de la enfermedad.
– 03 Descripción de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad.
– 05 Descripción de las maneras de controlar los factores de riesgo.
1802 Conocimiento: Dieta:
– 01 Descripción de la dieta recomendada.
– 02 Explicación del fundamento de la dieta recomendada.
– 03 Descripción de las ventajas de seguir la dieta recomendada.
1808 Conocimiento: Medicación:
– 02 Declaración del nombre correcto de la medicación.
– 04 Descripción de las acciones de la medicación.
– 05 Descripción de los efectos indeseables de la medicación.
– 06 Descripción de las precauciones de la medicación.
1601 Conducta de cumplimiento:
– 04 Acepta el diagnóstico del personal sanitario.
Intervenciones de enfermería y tecnología relacionada.3
5270 Apoyo emocional:

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante
los periodos de más ansiedad.
– Escuchar las expresiones de sentimiento.
– Abrazar y tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
5240 Asesoramiento:
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
– Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
– Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un es-
trés severo.
5820 Disminución de la ansiedad:
– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el mismo.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
5618 Enseñanza: Procedimiento/tratamiento:
– Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo, dónde, duración esperada
y persona que realizará el procedimiento/tratamiento.
– Explicar el procedimiento/tratamiento.
0180 Manejo de la energía:
– Determinar las limitaciones físicas del paciente.
– Vigilar la respuesta autocuidados hasta que sea autosuficiente.
– Facilitar la inclusión en el programa de prevención secundaria y rehabilitación

cardiaca.
– Instruir al paciente y la familia sobre el cuidado propio del dolor.
0221 Terapia de ejercicios ambulación:
– Animar al paciente a sentarse en la cama o sillón según tolere.
– Consultar con el fisioterapeuta.
5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad:
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso
de enfermedad específico.
– Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la
fisiología, según cada caso.
– Identificar las etiologías posibles si procede.
7110 Fomentar la implicación familiar:
– Favorecer los cuidados por parte de la familia durante la hospitalización.
8100 Derivación:
– Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de la remisión.
– Establecer los cuidados necesarios.
– Fomentar una visita de evaluación por parte del centro de recepción u otro cui-
dador si resulta adecuado.
– Cumplimentar el informe de derivación correspondiente.
– Comentar el plan de cuidados del paciente con el siguiente proveedor de cuidados.
7920 Documentación:
– Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales.
– Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, interven-
ciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados.
– Guardar la confidencialidad del registro.
Problemas de colaboración:
• Arritmias cardiacas.
• Parada cardiorrespiratoria.
• Dolor secundario a su enfermedad o al procedimiento.
• Edema agudo de pulmón.
• Disnea secundaria a su enfermedad o al procedimiento.
• Infección secundaria a técnicas invasivas.
Intervenciones (NIC):
4044 Cuidados cardiacos agudos:
– Evaluar dolor torácico (localización, radiación, duración…).
– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
– Auscultar los pulmones para evaluar la presencia de sonidos crepitantes.
– Oxigenoterapia y comprobar su efectividad.
– Controlar el estado neurológico.
– Seleccionar la mejor derivación de EKG para la monitorización continua.
– Obtener EKG de doce derivaciones.
– Canalizar vía venosa y obtener muestra sanguínea para analítica (función renal,
hepática, electrolitos, etc.).
– Realizar Rx de tórax.
– Vigilar TA.
– Administrar medicación y controlar eficacia.
4090 Manejo de la arritmia:
– Determinar el historial del paciente y de la familia respecto de enfermedades
cardiacas y arritmias.
– Observar y corregir el déficit de oxígeno, desequilibrio ácido-base y desequili-
brios de electrolitos que puedan precipitar las disrritmias.
– Aplicar los electrodos de EKG y conectar el monitor cardiaco.
– Ajustar los parámetros de alarma del monitor EKG.
– Asegurar una monitorización continua del EKG a pie de cama por parte de per-
sonas cualificadas.
– Monitorizar los cambios de EKG que aumenten el riesgo de desarrollo de arrit-
mias: intervalo QT prolongado, contracciones ventriculares prematuras (CVP)
frecuentes, ectopias cercanas a la onda P.
– Facilitar la realización de un EKG de doce derivaciones si procede.
– Tomar notas de actividades asociadas con la aparición de arritmias.
– Anotar la frecuencia y duración de la arritmia.
– Monitorizar la respuesta hemodinámica a la arritmia.
– Determinar si el paciente sufre dolor torácico o síncope asociado a la arritmia.
– Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia.
– Canalizar y mantener una vía venosa si procede.
– Administrar soporte vital cardiaco avanzado si procede.
– Administrar los líquidos y vasoconstrictores prescritos IV si está indicado, para
facilitar la perfusión tisular.
– Ayudar a la inserción de un MP intravenoso o externo temporal si procede.
– Enseñar al paciente y la familia los riesgos asociados a la arritmia.
– Preparar al paciente y la familia para los estudios de diagnóstico (cateterismo
cardiaco o Estudio electrofisiológico –EEF–).
– Ayudar al paciente y la familia en la comprensión de las opciones de tratamiento.
– Enseñar al paciente y la familia las acciones y los efectos secundarios de los fár-
macos prescritos.
– Enseñar al paciente los cuidados propios asociados al uso de MP y DAI perma-
nentes si está indicado.
– Enseñar al paciente y la familia las medidas para disminuir el riesgo de recu-
rrencias de las arritmias.
– Enseñar al paciente y la familia como acceder al sistema médico de urgencia.
– Enseñar a un miembro de la familia la resucitación cardiopulmonar si se con-
sidera oportuno.
2300 Administración de medicamentos:
– Verificar la orden de medicación.
– Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones res-
pecto de los medicamentos.
– Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.

– Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados
de la medicación.
– Observar los efectos de la medicación en el paciente.
– Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del
paciente, de acuerdo con las guías de la institución.
Problemas de autonomía:
– Suplencia parcial/total para el uso del WC.
– Suplencia parcial/total para el vestido/arreglo personal.
Intervenciones NIC:
1804 Ayuda autocuidado, aseo:
– Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal y disponer intimidad durante la eli-
minación.
1802 Ayuda auto cuidados: vestir/arreglo:
– Estar disponible para ayudar a desnudarse antes del procedimiento.
– Ayudar a poner camisón /pijama tras el procedimiento.
Los avances tecnológicos permiten que, cada día, los pacientes se puedan es-
tudiar de una forma más completa y exacta. Cuando estamos estudiando a un pa-
ciente con alta probabilidad de padecer un posible trastorno del ritmo, además
de los estudios convencionales (EKG, analíticas, ecocardiograma, Holter ambu-
latorio), es preciso tener en cuenta estas consideraciones. Hoy día podemos contar,
por ejemplo, con los holter implantables (que son de gran ayuda) y, también, con
los EEF convencionales y con mapeo, que hacen que el estudio del paciente con
trastornos del ritmo sea más eficaz.
Bibliografía
1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2010. Bar-

celona: Elsevier España; 2010.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC). 4.ª edición. Barcelona: Elsevier España; 2009.
3. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de En-
fermería (NIC). 5.ª edición. Barcelona: Elsevier España; 2009.
2 Evolución, situación actual y

perspectivas del Holter implantable
TEMA 3
Evolución, componentes e indicaciones

del Holter implantable
R OSA M.ª R ODRÍGUEZ M ONZÓN ; M ARÍA B EGOÑA F URRIEL A RANDA
Introducción y evolución
Introducción
Síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia debido a una

hipoperfusión cerebral global, transitoria, de inicio rápido, duración corta y re-
cuperación completa y espontánea (tabla 1).1
Hasta un 3% de la población en algún momento de su vida ha sufrido algún
episodio sincopal, cifra que asciende al 20% en los ancianos. Aproximadamente
el 3% de las consultas de urgencias y en torno al 2% de los ingresos hospitalarios,
más la demanda de atención en consultas especializadas, se deben al síncope o a
las caídas asociadas.2,3
Puede presentarse como un episodio único o bien de forma recurrente a in-
tervalos de tiempo impredecibles.4 A pesar del uso de pruebas no invasivas para
Tabla 1. Clasificación y etiología del síncope.5

Vasovagal | Hipersensibilidad s. carotídeo | Situacional (tos, deglución,
Neuromediado
defecación, micción) | Neuralgia: trigémino o glosofaríngeo.
Disautonomía neurovegetativa:
• Primaria (fracaso autonómico, enfermedad de Parkinson, etc.).
Ortostático • Secundaria (diabetes, amiloidosis) | Post-ejercicio fármacos vd |
Alcohol.
• Bradiarritmias: Disfunción sinusal, Bloqueo AV.
Arrítmico • Taquiarritmias: TPSV,TVSM, TVP, S. de QT largo, S. de QT corto |
Síndrome de Brugada | Proarritmia.
Valvulopatía | MHO | Mixoma auricular | Infarto agudo | Angina |
Cardiopatía estructural Disección aorta | Taponamiento cardíaco | Embolia pulmonar |
Hipertensión pulmonar.
Cerebrovascular Síndrome de robo de la subclavia.
• Neuromediado: 50%.
Desconocido • Psiquiátrico: 10-20%.
• Otros: 30-40%.
35
36 Evolución, situación actual y perspectivas del Holter implantable
el diagnóstico del síncope, no es posible establecer su etiología en un número con-

siderable de pacientes.
El Holter implantable subcutáneo (Implantable Loop Recorders, ILR) es un
dispositivo diagnóstico, sin función terapéutica, que permite la monitorización
electrocardiográfica subcutánea a largo plazo, para el estudio y diagnóstico de los
pacientes con síncope de origen desconocido. El ECG almacenado es de alta re-
solución, aunque puede diferir de un ECG de superficie, debido a las diferencias
en la separación de los electrodos, la colocación del dispositivo en el cuerpo y la
diferencia entre la impedancia de contacto subcutánea y de superficie.
El dispositivo se implanta bajo anestesia local y tiene una longevidad de bate-
ría de hasta 36 meses.
El Holter implantable (HI) dispone de una memoria que almacena los regis-
tros ECG de forma restrospectiva cuando es activado por el paciente o testigo, ha-
bitualmente después de un cuadro sincopal, o automáticamente en caso de apa-
rición de arritmias predefinidas sean o no sintomáticas.6,7,8. Algunos de estos
dispositivos tienen la capacidad de trasmitir la señal vía telefónica.
Evolución
A principio de la década de los 60 del pasado siglo se introdujo en clínica el
registro electrocardiográfico continuo ambulatorio de 24 h. (Holter), puesto a
punto gracias a los trabajos de N. J. Holter,9 creando grandes expectativas respecto
a su utilidad para la detección de arritmias paroxísticas. Diversos estudios reali-
zados en la década de los 70 y principios de los 80, demostraron la baja presencia
de crisis sincopales o presincopales durante la monitorización.10
La investigación sobre monitores implantables se inició a finales de la década
de los 80, pero fue en 1995 cuando Krahn et al11 publican su experiencia con un pro-
totipo de loop recorder implantable subcutáneo (ILR) que permite largos periodos
de monitorización. Esta experiencia desembocó en el desarrollo y comercialización
del “Holter implantable” que a lo largo de estos años se ha convertido en una de las
herramientas más útiles en el diagnóstico y evaluación de pacientes con síncope.12
En la experiencia inicial, los Holter insertables fueron usados para el diagnós-
tico en pacientes con síncope inexplicado al final de un estudio completo negativo.
El primer implante europeo se realizó el 14 de febrero de 1997, dando lugar
al comienzo del estudio clínico Reveal Syncope Validation Project (RSVP), pero
no fue hasta febrero de 1998 cuando Medtronic® comercializó el Holter implan-
table subcutáneo, con el nombre de Reveal®. Desde 1998 hasta el año 2007 estos
dispositivos sólo los comercializaba Medtronic®, habiendo desarrollado varias
generaciones (figura 1).
Primera generación (Reveal©). Permite el registro del ECG únicamente de
forma manual, mediante el activador o asistente del paciente.
Segunda generación (Reveal Plus©). El dispositivo fue mejorado de manera
que, tras una apropiada programación, pudiera almacenar episodios de bradia-
rritmia o taquiarritmia, tanto de forma manual como automática.12
Tercera generación (Reveal DX® y Reveal XT®). El Reveal DX®, está dirigido
a mejorar el diagnóstico del síncope (tabla 2). El modelo de última generación Re-
veal XT® aporta como novedad que permite almacenar episodios tanto de fibrila-
Evolución, componentes e indicaciones del Holter implantable 37
1988-1990
1992 1997-1998 2000 2000-2001

Primer Primer monitor Primer Primer monitor Primer monitor Herramienta
prototipo cardíaco crónico monitor hipoalergénico con activación de mapas
de monitor cardíaco recubierto de oro automática pre-implante
cardíaco implantable con activación comercializado
comercial manual Reveal Plus
Reveal
2007
Reveal DX Reveal XT
Figura 1. Imagen Medtronic®. Evolución de sus dispositivos.

ción auricular como de taquicardia auricular (tabla 2). El asistente del paciente
(activador) permite tanto la grabación del ECG, como el reconocimiento y aviso
mediante una señal luminosa de una serie de sucesos arrítmicos previamente pro-
gramados (tabla 2). Otra aportación técnica de ambos modelos de Reveal® es que
el paciente puede someterse a una resonancia magnética, que hasta ahora no era
posible, aunque se recomienda no usarla hasta pasadas 6 semanas post-implante.
En el año 2008, ST. Jude MedicalTM comercializa un Holter implantable con el
nombre de monitor cardiaco implantable SJM ConfirmTM DM2100 y DM2102.
El SJM ConfirmTM DM2102 está indicado para pacientes con diagnóstico previo
de fibrilación auricular o que se sospecha que puedan desarrollarla (figura 2). Es
el dispositivo cardiaco implantable más pequeño del mercado.
Figura 2. Imagen de monitor cardiaco implantable

St. Jude Medical Confirm™ (modelo DM2100).
Otra de las novedades importantes de los dispositivos de última generación es

que permiten el seguimiento de los pacientes sin presencia física de los mismos, me-
diante sistemas de trasmisión de datos por vía telefónica (tabla 2), pudiendo tras-
mitirse datos de manera oportuna y exacta directamente del paciente al hospital.
Componentes
El sistema de Holter implantable o monitor cardiaco subcutáneo, consta de

tres componentes principales (figura 3):
1. Monitor cardiaco insertable. Es un pequeño dispositivo programable, im-
plantable y de un solo uso, que monitoriza de forma continua –es decir, en
bucle– el ritmo cardiaco intrínseco del paciente, mediante dos electrodos inte-
Tabla 2. Evolución del Holter implantable.

SJM SJM
Reveal Reveal Reveal
Evolución Reveal® ConfirmTM ConfirmTM
Plus® DX® XT®
DM2100 DM2102
Comienzo implante 1998 2000 2007 2007 2008 2008
61⫻19⫻8 61⫻19⫻8 62⫻19⫻8 61⫻19⫻8 56,3⫻18,5⫻7,5 56,3⫻18,5⫻7,5
Tamaño
mm mm mm mm mm mm
Volumen 8 cc. 8 cc. 9 cc. 9 cc. 6,5 cc. 6,5 cc.
Peso 17 g. 17 g. 15 g. 15 g. 12 g. 12 g.
Vida útil 14 meses 14 meses 3 años 3 años 3 años 3 años
Tiempo
42 min. 42 min. 49,5 min. 49,5 min. 48 min. 48 min.
de almacenamiento
Asistolia,
Asistolia, Asistolia, Asistolia, Asistolia, Asistolia,
Detección Bradi,
Bradi, Bradi, Bradi, Bradi, Bradi, Taqui,
de arritmias TV/TVR,
Taqui Taqui TV/TVR Taqui FA
TA/FA
Manual y Manual y Manual y
Manual y Manual y
Tipo de activación Manual automá- automá- automá-
automática automática
tica tica tica
Sí, Transtele- Sí, Transtele-
Monitorización Sí, con Sí, con phonic phonic
No No
remota Carelink Carelink Monitoring – Monitoring –
TTM TTM
Resonancia
Sí, (1,5T Sí, (1,5T
magnética No No No No
y 3T) y 3T)
condicionada
grados en su carcasa, siendo la zona de elección para su implante la zona pec-

toral izquierda, por ser la más próxima al corazón y conseguir mejor señal del
ECG subcutáneo del paciente. No se emplean ni electrodos externos, ni cables
transvenosos.
Está diseñado para la detección de arritmias: Asistolia, bradicardia y TV/TVR,
excepto el modelo Reveal® XT que, además, detecta arritmias auriculares, tanto
FA como TA; y el modelo DM2102 que detecta FA (tabla 2).
La memoria del dispositivo tiene capacidad de almacenamiento, tanto de epi-
sodios activados por el paciente, como del registro de arritmias de forma auto-
mática. Desde el momento de la activación, tanto manual como automática, el
Holter implantable almacena el ECG de un periodo de tiempo anterior y posterior
al momento de la activación.
Activador
Medtronic Reveal DX© / XT©
CareLink®
Programador
Figura 3. Medtronic®. Componentes

del Holter implantable.
Composición del Holter implantable Reveal®: Carcasa de titanio, cabezal de

poliuretano y silicona, revestimiento de parylene. Los materiales del SJM Con-
firm™ son: Titanio, hysol epoxy y parylene.
Los dispositivos tienen circuitos integrados analógicos y memoria digital (mi-
croprocesador digital); además de una batería, cuya duración aproximada es de
tres años.
Como puede verse en la tabla 2, los dispositivos son de pequeño tamaño, volu-
men y peso y poseen unas prestaciones con una tecnología cada vez más avanzada.
2. Programador. Es el mismo modelo que se utiliza para la programación y control
de marcapasos y desfibriladores implantables, mediante un software específico
(tabla 3). Se utiliza tanto para configurar la detección de pausas y arritmias,
como para recuperar los ECG almacenados en el dispositivo, permitiendo ana-
lizar, imprimir y grabar la información del mismo y ver los ECG en tiempo real.
El programador es de uso hospitalario, y dispone de un cabezal que se coloca
externamente sobre la zona del implante y permite la comunicación con el dispo-
sitivo por telemetría.
Tabla 3. Modelos actuales de Holter implantable con sus correspondientes

programador y activador.
ST. Jude ST. Jude
Holter Medtronic® Medtronic® MedicalTM SJM MedicalTM SJM
implantable Reveal DX© Reveal XT© ConfirmTM ConfirmTM
DM2100 DM2102
Modelo 2090 Modelo 2090

Programador MerlinTM MerlinTM
y 2090W y 2090W
Modelo 9539,
Activador Modelo 9538 con avisador al SJM ConfirmTM SJM ConfirmTM
paciente
3. Asistente del paciente o activador. Es un dispositivo de telemetría portátil,

alimentado por pilas, que permite al paciente registrar información cardiaca
en el dispositivo subcutáneo implantado, tras haber experimentado síntomas
relacionados con un posible evento cardiaco.
El modelo 9539 (tabla 3) posee un avisador o alerta mediante una señal lumi-
nosa cuando detecta episodios de FA. Realmente se trata de un ordenador externo
en miniatura de activación manual. El activador se comunica con el dispositivo
implantado mediante radiofrecuencia. Para la grabación correcta del episodio, el
activador debe colocarse externamente sobre la zona del dispositivo implantado.
Está diseñado para su uso por pacientes, sin supervisión, fuera del hospital. El
uso de tecnología de acceso remoto a la información requiere que el paciente tenga
una línea telefónica analógica fija para poder trasmitir los datos.
Indicaciones actuales
A lo largo de la última década se han llevado a cabo diversos estudios sobre el
síncope, que han permitido elaborar guías de actuación para el diagnóstico y tra-
tamiento del mismo.
Las primeras guías datan del año 2001, fueron revisadas en el año 2004 y en
el Congreso Europeo de Cardiología de septiembre del 2009 se han presentado las
últimas guías elaboradas por la Sociedad Europea de Cardiología, en colaboración
con otras sociedades científicas europeas y americanas.
¿Cuando se recomienda implantar un Holter implantable? No pueden esta-
blecerse de forma general unas indicaciones para el implante del HI. Es impres-
cindible en la valoración del diagnóstico del síncope una individualización con-
creta, apoyada en los datos de anamnesis, presencia o ausencia de cardiopatía
estructural y resto de pruebas diagnósticas cardiológicas y generales.
Aquellos pacientes en quienes, tras dicha valoración, persisten dudas razo-
nables con respecto a la etiología y, especialmente, si se considera posible un
origen arritmológico del síncope, serán los potenciales candidatos a implante
del HI.
Según las últimas guías del síncope del 2009, y en función de la clase y el nivel
de evidencia, se recomienda:
• En pacientes de alto riesgo con enfermedad estructural cardiológica severa o
de las arterias coronarias, cuya evaluación completa no demostró ninguna de
las causas del síncope ni condujo a un tratamiento específico del mismo. Indi-
cación, Clase I, Nivel de Evidencia B1.
• En estos pacientes dada la elevada posibilidad de eventos arrítmicos graves a
corto plazo, debe iniciarse un plan terapéutico previo al implante de un HI.
• En una primera fase de evaluación en pacientes con síncope recurrente de ori-
gen incierto, en ausencia de criterios de alto riesgo y alta probabilidad de recu-
rrencia del mismo durante los tres años de vida de la batería del dispositivo. In-
dicación, Clase I, Nivel de Evidencia B1.
• En los pacientes en los que el origen del síncope condicione un tratamiento de-
terminado, además del implante de un HI se deberán efectuar otras pruebas
diagnósticas hasta confirmar el origen del mismo.
• Pacientes con síncopes frecuentes o traumáticos con sospecha de bradicardias
antes de proceder a una estimulación cardiaca. Indicación, Clase IIa, Nivel de
Evidencia B1.
El siguiente organigrama (figura 4) refleja los principales trayectos recomen-

dados a seguir antes de implantar un HI, en Clase I, Nivel de Evidencia B.
Hay otros campos aparte del síncope inexplicado donde el valor del Holter in-
sertable se ha investigado:
• Pacientes con sospecha de epilepsia, pero tratamiento inefectivo.13
• Pacientes con sospecha de síncope recurrente neuromediado, cuando conocer
el mecanismo del síncope espontáneo puede alterar el enfoque terapéutico.14
• Pacientes con bloqueo de rama en los que el bloqueo AV paroxístico es probable,
a pesar de una evaluación electrofisiológica completa negativa.15
• Pacientes con cardiopatía estructural y/o TVNS en quienes una taquicardia ven-
tricular es posible, a pesar de un estudio electrofisiológico negativo.16
• Pacientes con caídas inexplicadas.17
INDICACIONES ACTUALES*
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
INDIVIDUALMENTE
BAJO RIESGO CON SINCOPE

ALTO RIESGO**
RECURRENTE
HOLTER IMPLANTABLE
EVALUACIÓN TEMPRANA
+
Y TRATAMIENTO
OTRAS PRUEBAS
+
DIAGNÓSTICAS
HOLTER IMPLANTABLE
Y/O TRATAMIENTO
* Clase I (evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento

diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo).
Nivel de evidencia B (datos procedentes de un único ensayo clínico aleatori-
zado o de grandes estudios no aleatorizados).
** Riesgo elevado de eventos arrítmicos graves a corto plazo.
Figura 4. Organigrama de actuación antes de implantar un HI, en Clase I, Nivel de Evidencia B.
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3 Implante quirúrgico
del Holter implantable
TEMA 4
Recursos e implatación del dispositivo

A NA G ARCÍA R OJAS
Introducción
La implantación de un monitor cardiaco insertable Reveal®1 se suele realizar

en el laboratorio de electrofisiología, donde se llevan a cabo otras técnicas, como
son estudios electrofisiológicos, procedimientos de ablación, tablas basculantes,
tests farmacológicos, cardioversiones, implantación de marcapasos e implanta-
ción de desfibriladores.
El laboratorio de electrofisiología está considerado como una zona de quiró-
fano, porque se deben mantener las mismas normas de asepsia que en un quiró-
fano convencional.
La mayoría de los pacientes a los que se les realiza la implantación de un mo-
nitor cardiaco insertable vienen de su domicilio y, una vez finalizado el procedi-
miento, el paciente se encuentra en condiciones de volver a su domicilio y
reanudar las actividades cotidianas en breve tiempo; esto disminuye el riesgo de
contraer infecciones nosocomiales (contraídas en el propio hospital) y conlleva
un menor coste sanitario, al no precisar la hospitalización del paciente.
Material y recursos humanos
El procedimiento de implantación del monitor cardiaco insertable, aunque es

una técnica invasiva, no requiere de cirugía mayor y se realiza de forma ambulatoria.
Material necesario
– Programador. – Anestésico local.
– Monitor cardiaco (Reveal®). – Solución antiséptica.
– Bata estéril. – Caja de instrumental.
– Guantes estériles. – Sutura para tejido interno.
– Paños estériles. – Sutura para cierre de piel.
– Gasas estériles. – Si fuese necesario, bisturí eléctrico
– Jeringas. para control de hemostasia.
– Agujas intramusculares. – Apósito estéril.
43
44 Implante quirúrgico del Holter implantable
Recursos humanos
– Cardiólogo.
– D.U.E.
– Auxiliar de Enfermería.
Implantación del dispositivo

Actuación de enfermería antes del implante del monitor cardiaco insertable
Los pacientes a los que se va a realizar la implantación de un monitor cardiaco
(Reveal®) permanecen despiertos durante todo el procedimiento. La enfermera
debe cubrir aquellas necesidades del paciente que se encuentren alteradas ante
un procedimiento o técnica que es desconocida para él.
• Actuaciones de enfermería:
– Información del procedimiento quirúrgico, para que el paciente conozca
y comprenda cómo se realiza, cuánto tiempo se tarda en realizarlo, si va a ser
o no doloroso, ya que las personas se sienten mejor, más tranquilas, disminuye
su estado de ansiedad y afrontan mejor la técnica a la que se les va a someter.
– Permanecer con el paciente para disminuir posibles miedos y fomentar la
seguridad.
– Comprobar que el paciente está en ayunas (mínimo seis horas).
– Comprobar que esté firmado el consentimiento del implante por el paciente
o representante legal.
– Comprobar si el paciente padece algún tipo de alergia.
– Monitorización del ECG.
– Monitorización de la tensión arterial.
– Canalizar una vía periférica.
– Selección del lugar para la implantación subcutánea del dispositivo.
– Proceder a la preparación del campo quirúrgico.
– Desinfección de la piel con solución antiséptica.
Actuación de enfermería durante el implante del monitor cardiaco:

• Ayudar al médico responsable del implante a preparar la mesa quirúrgica (figura 1).
• Ayudar a la colocación del equipo estéril sobre el paciente para delimitar la zona
del implante (figura 2).
Figura 1 Figura 2
Recursos e implantación del dispositivo 45
• Vigilancia de la tensión arterial del paciente.

• Vigilancia del ECG del paciente.
• Manejo del dolor del paciente con la administración de medicación analgésica.
• Manejo de la ansiedad con la administración de algún sedante.
• El procedimiento del implante de un monitor cardiaco se realiza con anestesia
local; en primer lugar, por tanto, se procede a la infiltración de la zona elegida
para administrar dicho anestésico (figura 3).
• A continuación se efectúa una incisión en la piel de aproximadamente 2 cm de
longitud, realizándose una pequeña bolsa subcutánea para alojar el dispositivo;
esta bolsa debe ser de tamaño ligeramente menor al dispositivo, para que éste
quede encajado con firmeza en dicha bolsa (figura 4).
Figura 3 Figura 4
• Los electrodos y las letras del monitor cardiaco deben estar colocados mirando
hacia arriba, a continuación se fijará el dispositivo al tejido subcutáneo con un
punto de sutura no absorbible (figura 5).
• Por último, se procede al cierre del tejido subcutáneo con sutura absorbible tipo
vicryl; posteriormente se realiza el cierre de los bordes de la incisión bien me-
diante grapa metálica o seda. Se realiza cura local con antiséptico y se cubre la
herida con un apósito estéril (figura 6).
Figura 5 Figura 6
Bibliografía
1. Medtronic. Reveal® DX 9528. Insertable Cardiac Monitor (Clinician Manual). Disponible en:
www.medtronic.com/physician/reveal/downloads/Reveal_DX_Clinician_Manual.Pdf Consulta:
15 abril 2010.
TEMA 5
Medición de la señal y funciones de enfermería

R OCÍO P EÑA DE G ILES
Finalidad de la medición de la señal de detección
La finalidad de estos dispositivos es la detección de arritmias cardiacas, por

lo que se debe asegurar una buena amplitud de la onda “R” que consiga una co-
rrecta detección. En pacientes con sospecha de síncopes provocados por bradia-
rritmias, la ausencia de la onda “R” es crucial para confirmar el diagnóstico. En
la detección de taquiarritmias, el dispositivo realiza un seguimiento durante dos
minutos del intervalo R-R, para valorar su grado de regularidad. Por lo tanto, la
medición de la señal de detección de la onda “R” es imprescindible en el diagnós-
tico de taquiarritmias cardiacas.
Para ello es muy importante la correcta elección de la zona del implante. Exis-
ten dos opciones para la elección de ésta:
a) Una opción sería el implante en la zona que se encuentra entre el primer espa-
cio intercostal izquierdo y la cuarta costilla, trazando una línea paraesternal
hasta una línea media clavicular, que en nuestra experiencia, hace que se de-
tecte una amplitud aceptable de la onda “R” (figura 1).
Línea media clavicular
1ª costilla
4ª costilla
Figura 1. Cómo detectar una amplitud aceptable de la onda “R”.
b) Otra opción, para asegurar la zona correcta del implante, y dentro de la zona
descrita, sería la utilización de los electrodos (rojo-amarillo) del programador
(figura 2) o la utilización del “Vector Check” de Reveal®, incluido en el envase
de cada implante.
El “Vector Check” dispone de dos electrodos con una separación entre ambos
de unos 4 cm y que coinciden con la separación de los electrodos del dispositivo.
Medición de la señal y funciones de enfermería 47
Para una correcta utilización del “Vector Check” los pasos a seguir son los si-
guientes:1
• Encender el programador.
• Pegar los dos parches conductores de “hidromel” sobre los dos electrodos del
“Vector Check” (figura 3).
Figura 2. Utilización de los Figura 3. Pegado de los dos parches sobre los
electrodos. electrodos.
• Presionar los dos electrodos del “Vector Check” sobre la zona elegida; estos elec-
trodos hacen contacto con los electrodos del dispositivo en un extremo y con la
piel en el otro, mantener el cabezal del programador sobre el paquete estéril del
monitor cardiaco (figura 4), presionando suavemente para conseguir un buen
contacto.
• Activar la función “recogida de datos” del dispositivo en el programador.
• Evaluar en el programador la detección de la onda R; la amplitud de la onda R
(figura 5) pico a pico debe ser superior a 0,3 mv.
Figura 4. Mantenimiento del cabezal del progra- Figura 5. Amplitud de la onda “R”.
mador sobre el paquete estéril.
Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta2
• Una vez finalizado el implante, se realiza una cura local con antiséptico y se
cubre la herida con un apósito estéril; si se aprecia o sospecha que pudiera apa-
recer hemorragia en la zona se realizará compresión manual y, después, pon-
dremos un apósito compresivo sobre la herida.
• Tras esta primera cura, se debe realizar una valoración general del estado del
paciente, para la posterior retirada de la vía venosa y de la monitorización.
• Se explicará que debe acudir a su centro de salud para revisar la herida y pos-
terior retirada de grapas o suturas, si estas fueran no absorbibles pasados de
7 a 10 días del implante.
• Se le informará que debe evitar el roce de las prendas de vestir sobre la herida,
por lo menos hasta que ésta cure.
• El paciente podrá tomar algún analgésico si presentara dolor en la zona del
implante.
• Se le enseñará a reconocer las posibles complicaciones que pueden aparecer
tras el implante a medio/largo plazo, para que acuda a su enfermero/a de refe-
rencia en los casos de:
– reacción del tejido local por rechazo del dispositivo
– hematomas
– infecciones
– desplazamiento del dispositivo
– erosión a través de la piel por infección o por rechazo del mismo
• Se le entregará una tarjeta con los datos del implante, el mando o asistente para
accionar en el momento de un evento sintomático y una bolsita para poder lle-
varlo consigo en todo momento.
• El paciente y su familia conocerán perfectamente el uso del asistente antes del
alta.
Este asistente o mando (figura 6) es un dispositivo portátil alimentado por pilas
que el paciente debe llevar consigo en todo momento y que debe utilizarlo mientras
esté experimentando un síntoma o justo después de haberlo experimentado.
Figura 6. Asistente.
Medición de la señal y funciones de enfermería 49
Luz de estado de telemetría

En primer lugar, debe pul- (luz de comunicación
sar el botón “registrar sínto- correcta).
mas”, colocando el asistente
de paciente (mando) sobre la
zona donde se encuentra alo-
jado el monitor cardiaco; se
encenderá una luz verde inter- Botón. Registrar síntomas.
mitente que indica que el dis-
positivo esta preparado para
marcar la información del rit-
mo cardiaco en el monitor;
cuando la luz verde situada en Área de visualización
la parte superior del asistente del indicador de respuesta
(tras pulsar el botón se
cambia de intermitente a fija y encenderán uno o varios
se escucha un pitido largo sig- de los iconos).
nifica que el registro ha sido

correcto y se puede retirar el
asistente de paciente del lugar
donde se encuentra implantado
Sujeción de la cinta para
el dispositivo. El ECG se regis- muñeca.
tra antes, durante y después de
cada episodio (figura 7). Figura 7. Indicadores y botón del asistente de paciente.
Bibliografía
1. Medtronic. Reveal® DX 9528. Insertable Cardiac Monitor (Clinician Manual). Disponible en:
www.medtronic.com/physician/reveal/downloads/Reveal_DX_Clinician_Manual.pdf Consulta:
15 abril 2010.
2. De los Nietos Miguel C. Monitorización electrocardiográfica mediante Holter (unidad didáctica
n.º 10). I Curso de Enfermería en Electrofisiología y Marcapasos. Alcorcón (Madrid): Asocia-
ción Española de Enfermería en Cardiología; 2006. Disponible en: www.enfermeriaencardio-
logia.com/grupos/electrofisiologia/cursounidad10.pdf Consulta: 15 abril 2010.
4 Seguimiento de pacientes portadores

de Holter implantable
TEMA 6
Consulta de seguimiento de pacientes portadores

de Holter implantable
Parte I: Seguimiento de Holter Parte II: Seguimiento de Holter
implantable tipo implantable tipo
Medtronic Reveal® DX St. Jude Medical
SJM Confirm™
M.ª CARMEN RODRÍGUEZ MARTÍNEZ, XAVIER ALSINA RESTOY

M.ª DOLORES MIRANDA CARBALLO
Figura 1. Holter insertable Figura 18. Holter implantable

Medtronic Reveal® DX SJM Confirm™.
Introducción
El Holter insertable o monitor subcutáneo automático es un sistema de monito-
rización capaz de registrar, de forma continua, el electrocardiograma del paciente. Es
un dispositivo pequeño, que pesa unos 15 gr, mide 62 mm. Y lleva incorporado en su
superficie dos electrodos para la captación de una derivación del electrocardiograma
(figura 1). El Holter insertable está fabricado de materiales inocuos para el paciente:
Titanio, silicona o poliuretano. Actualmente es un dispositivo, fácil de implantar, sin
apenas complicaciones y que permite al médico un elemento diagnóstico de gran valor.
Este dispositivo proporciona una monitorización continua del ritmo cardiaco del
paciente durante un periodo de tiempo que puede ser, aproximadamente, de tres años.
Permite correlacionar síntomas y ritmo cardiaco, facilitando el diagnóstico del sín-
cope. Registra el ritmo cardiaco en respuesta a activaciones hechas por el paciente
y a las arritmias que se hayan detectado de forma automática por el dispositivo.
Valoración del paciente

Tras la intervención sería deseable citar al paciente a los 20 o 30 días para re-
visar la herida quirúrgica y, sobre todo, para asegurarnos que han entendido bien,
tanto él como la familia, las explicaciones dadas por la enfermera de quirófano.
51
52 Seguimiento de pacientes portadores de Holter implantable
Debemos volver a repetir la explicación de cómo activar el dispositivo y solventar

dudas que puedan surgir. Las visitas posteriores serán:
– Porque han activado el dispositivo tras un episodio de síncope
– Por cita reglada para analizar los eventos automáticos (debería ser cada tres o
cuatro meses).
Deben acudir a la consulta después de activar el dispositivo, aunque depen-
diendo de cada caso y de la indicación del implante; hay veces en las que se le in-
dica que acudan después de haber activado el dispositivo las tres veces de las que
dispone de forma manual.
Material y personal
La enfermera tiene que saber interrogar el dispositivo y reconocer los eventos.
Debe consultar con el médico si hubiera algún episodio arrítmico.
El material para la realización del seguimiento del Holter insertable es fun-
damentalmente el programador 2090 de la empresa Medtronic (figura 2). Este
programador es el mismo que se utiliza habitualmente para la programación de
los marcapasos y desfibriladores en las consultas de seguimiento.
Figura 2. Programador 2090 de Medtronic.
Una vez encendido el programador, se coloca el cabezal de programación

sobre la zona de implantación del Holter insertable, comprobando que en el
mismo cabezal una o más luces verdes se encuentran encendidas (significando
mayor o menor sensibilidad de la telemetría).
Pulsando sobre “Buscar paciente…” accederemos a la inicialización del soft-
ware e interrogación del dispositivo.
En la interrogación inicial, el programador lee los datos recogidos por el dis-
positivo desde la última sesión del paciente. Si deseamos información sobre los
episodios correspondientes a periodos anteriores, interrogaremos seleccionando
la opción “Todos”.
En la pantalla inicial encontraremos la información sobre la batería, episodios
de arritmias desde la última sesión, observaciones y posibilidad de acceder direc-
tamente a la pantalla de configuración de los parámetros.
El estado de la batería puede ser:
• Bueno.
• Envejeciendo. El fabricante recomienda la siguiente sesión antes de tres meses.
Consulta de seguimiento de pacientes portadores de Holter implantable 53
• RRT (tiempo de sustitución recomendado). Según el fabricante debemos pro-

gramar la siguiente consulta en los tres meses inmediatos a la fecha en la que
el dispositivo alcanzó el RRT. A partir de esa fecha el 99% de los dispositivos
Holter insertable disponen de capacidad suficiente para funcionar durante al
menos 90 días antes de que la batería alcance el estado de fin de servicio
(EOS).
• EOS (fin de servicio). El dispositivo debe sustituirse o extraerse antes de que la
batería alcance este estado.
Figura 3. Pantalla principal o “Consulta rápida”.
Visualización de los datos recogidos: Episodios de arritmias

Los episodios se pueden grabar de dos maneras diferentes:
1. De forma manual, activado por un “activador de paciente”.
2. De forma automática.
El Holter insertable dispone de 49,5 minutos total de memoria para almacenaje
de episodios, que se gestiona de la siguiente manera:
– 22,5 minutos para almacenaje Manual.
– 27 minutos para almacenaje Automático.
Episodios activados por el paciente

El Activador del Paciente (figura 4), permite al paciente registrar datos des-
pués de experimentar un episodio de síncope.
Tras pulsar el activador (figura 5), quedará registrado el ECG antes, durante
y después del episodio.
Figura 4. Activador del Paciente. Figura 5. Activación manual.
Se guardarán en memoria los últimos tres episodios manuales, cada uno de

7,5 minutos.
Figura 6. Tiempo de almacenamiento de episodios manuales.
Episodios automáticos
El dispositivo sólo guardará en su memoria aquellos episodios de arritmias que
cumplan los criterios de detección predefinidos por el médico en su programación.
De cada episodio automático se guardará 1 minuto de ECG (figura 7). Cuando
la memoria esté llena, se irán borrando los más antiguos, manteniendo los más
recientes.
Figura 7. Tiempo de almacenamiento episodios automáticos.

El Holter insertable es capaz de detectar cuatro tipos de episodios de arritmias:

• Bradicardias.
• Asistolias.
• Taquicardias ventriculares.
• Taquicardias ventriculares rápidas.
Disponemos de varias opciones de programación para que el dispositivo
detecte y clasifique correctamente cada uno de estos episodios de arritmias
(figura 8).
Figura 8. Pantalla de programación.
El Holter insertable incorpora un umbral de detección dinámico (figura 9), es

decir, con esta variación de la sensibilidad evitamos detectar falsas taquicardias
ventriculares por detectar la onda T o falsas asistolias por disminución repentina
de la amplitud de la onda R.
Figura 9. Detalle de autodetección.

Herramientas diagnósticas
Una vez interrogado el dispositivo, podemos visualizar los episodios almace-

nados en la “Pantalla de episodios” (figura 10):
Mediante filtros, podemos elegir el tipo de episodio que queremos ver (asisto-
lia, bradicardia, taquicardia ventricular o taquicardia ventricular rápida) y la
forma de verlo (ECG, texto, diagramas de puntos).
Figura 10. Detalle de episodio.
La visualización de los episodios se puede realizar usando el gráfico, el ECG

o una breve información en texto.
Todos los episodios proporcionan información sobre la fecha, hora, duración
y frecuencia del episodio (figura 11).
Figura 11. Ampliación del detalle del ECG.

Figura 12. Histograma de distribución de episodios de FA.
La impresión del episodio completo o parte de él (hay posibilidad de impre-

sión de sólo la parte mostrada en pantalla) puede resultar de mucha utilidad, ya
que el registrador tiene una alta calidad, lo que permite sobre el papel realizar un
juicio más preciso y exacto del episodio.
Figura 13. Detalle del “Cardiac Compass”.

Otros elementos diagnósticos que incorpora el Holter insertable XT® (éste es

un Holter que, además de detección del síncope, incorpora algoritmos y gráficos
para la detección de arritmias auriculares: FA y TA) son los histogramas de fre-
cuencia y el denominado “Cardiac Compass”, conteniendo este último infor-
mación detallada durante 14 meses representada en un gráfico de tendencias.
Con el gráfico de episodios de fibrilación auricular podemos, además de co-
nocer el tiempo que el paciente se encuentra en arritmia, la distribución, el tiempo
y la duración de las mismas (figura 12).
Con la ayuda del “Cardiac Compass” podemos visualizar: actividad del pa-
ciente, tiempo que el paciente está en arritmia auricular, frecuencia media ventri-
cular o variabilidad de dicha frecuencia.
Con este gráfico podemos valorar la incidencia de arritmias auriculares en la
vida del paciente y correlacionarlas con síntomas. Permite al médico indicar cam-
bios de medicación u otra actuación como la realización de un estudio electrofi-
siológico (figura 13).
Una herramienta importante es el canal de marca: unas anotaciones que el
dispositivo nos muestra dependiendo de lo que haya detectado. En el cuadro ad-
junto mostramos dichas anotaciones y su interpretación (figura 14).
Marca Explicación
VS Detección ventricular
VR Detección ventricular refractaria
Detección de asistolia (marca el primer evento tras un episodio
AD
detectado de asistolia)
B Ciclo de bradicardia
Detección de bradicardia (marca el primer evento tras un episodio
BD
detectado de bradicardia)
TS Ciclo de TV rápida
Detección de TV (marca el primer evento tras un episodio detectado
TD (debajo de línea de base)
de TV)
FS Ciclo de TV rápida
Detección TV rápida (marca el primer evento tras un episodio
FD (debajo de línea de base)
detectado de TV rápida)
Detección de TA (marca el final de un período de arritmia auricular
TD (encima de línea de base)
de, al menos, 2 minutos)
Detección de FA (marca el final de un período de arritmia auricular
FD (encima de línea de base)
de, al menos, 2 minutos)
Activación manual por síntomas (sólo marcado en el registro
Marca
de ECG almacenado)
⌬ Ciclo ignorado
Figura 14. Anotaciones.
Complicaciones observadas en el seguimiento
Pérdidas temporales contacto
Al inicio del episodio de falsa asistolia ocurre una deflexión grande, seguida
de un retorno gradual a la línea base (figura 15).
Figura 15. Perdida temporal de contacto.
Al final del episodio o falsa asistolia suele ocurrir una deflexión grande, seguida
de un retorno gradual a la línea base. Esta deflexión ocurre en sentido inverso a
la anterior. Durante el retorno a la línea base las señales cardiacas vuelven a ser visi-
bles otra vez. Se pueden observar pequeñas deflexiones a un intervalo cercano a los
160 ms., esta señal se origina probablemente en la circuitería interna del dispositivo.
Infradetección
Ante ondas R muy pequeñas la sensibilidad programada puede que no sea lo
suficientemente adecuada para que dichas ondas sean detectadas (figura 16). La
señal detectada por el Holter insertable cambia bruscamente de amplitud, quedando
por debajo de la sensibilidad programada, por lo que el dispositivo no es capaz de
detectarla, provocando una activación automática por asistolia/bradicardia. Una
reprogramación de la sensibilidad hace que este problema sea subsanado.
Figura 16. Ejemplo de

infradetección.
Un buen mapeo a la hora de realizar el implante puede, en la mayoría de los

casos, evitar este problema, debido a la localización óptima del vector donde la
onda R es la más amplia.
Sobredetección
La detección de ruido crea una irregularidad del ritmo (figura 17), mostrando
señales de baja amplitud, pero de alta frecuencia, pudiendo activar el contador de
taquicardias.
Figura 17. Ejemplo de sobredección por ruido.
Problemas con la activación del “Activador de Paciente”

Uno de los fallos más comunes es no llevar el activador cuando sucede el sín-
cope. Es muy importante insistir en que deben llevarlo en todo momento, ya que
no saben cuando va a suceder el evento.
Otro fallo es no activar bien el dispositivo o activarlo demasiado tarde, per-
diendo información importante.
Cuidados de enfermería y educación sanitaria
El objetivo del Holter insertable es poder captar eventos durante el síncope.

Que el objetivo se cumpla depende, en gran parte, de enfermería.
Nuestras explicaciones deben ser claras y concisas, insistiendo en los puntos más
importantes:
– Deben llevar el dispositivo siempre consigo.
– Deben aprender a activarlo, tanto el paciente como la familia, haciendo una de-
mostración en la consulta y dejándoles claro que se lo pueden activar unos mi-
nutos después del mareo.
– Recordarles cuando deben acudir a la consulta: En la fecha de la cita mientras
no lo hayan activado, y después de la activación para poder leer el episodio, sa-
biendo que tienen hasta tres episodios manuales.
Anécdotas:
– “Traigo el aparato para que lo lea porque mi hijo (el que tenía colocado el Hol-
ter) está trabajando y no ha podido venir.
– “Doctor, desde que me ha colocado este aparato me encuentro mucho mejor, ya
no me dan esos mareos”.
Bibliografía
1. Rodríguez García J, Coma Samartín R, Sánchez Sánchez V, Esteve Alderete JJ. El Holter
implantable subcutáneo. Un nuevo instrumento para el diagnóstico del síncope de origen no
determinado. Rev Esp Cardiol. 1998;51(6):502-505. Disponible en: www.revespcardiol.org/
cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=304 Consulta: 10 abril 2010.
2. Paylos JM, Aguilar Torresa R. Utilidad del registrador implantable subcutáneo en el diagnóstico
del síncope recurrente de etiología no filiada en pacientes sin cardiopatía estructural con test
de tabla basculante y estudio electrofisiológico negativos. Rev Esp Cardiol. 2001;54(4):431-442.
Disponible en: www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=11000054 Consulta: 10
abril 2010.
3. De los Nietos Miguel C. Monitorización electrocardiográfica mediante Holter (unidad didáctica
n.º 10). I Curso de Enfermería en Electrofisiología y Marcapasos. Alcorcón (Madrid): Asocia-
ción Española de Enfermería en Cardiología; 2006. Disponible en: www.enfermeriaencardio-
logia.com/grupos/electrofisiologia/cursounidad10.pdf Consulta: 10 abril 2010.
4. Guía de ayuda rápida. Monitores cardiacos subcutáneos Reveal® XT y Reveal® DX. Medtronic
Ibérica.
Parte II: Seguimiento de Holter implantable tipo

St. Jude Medical SJM Confirm™
Introducción
Ya hace unos años se comercializa el Holter implantable denominado SJM

Confirm™ (figura 18).1-2 En este tema hablaremos tanto de cómo debemos realizar
la programación del dispositivo al alta del paciente, como el protocolo a seguir en
el seguimiento periódico del Holter.
Figura 18. Holter implantable SJM Confirm™.
Cuando se haya realizado el implante del Holter, nos dispondremos a su pro-

gramación. Al igual que otros dispositivos de estimulación cardiaca, para realizar
la programación del SJM Confirm™ debemos utilizar el programador Merlin™.
Una vez encendido el programador, colocaremos el cabezal y nos dispondre-
mos a su programación.
En primer lugar, interrogaremos el dispositivo mediante el programador Mer-
lin, accediendo a la pantalla resumen FastPath, que proporciona acceso inme-
diato a todos los datos más importantes del dispositivo y del paciente.
Activación y desactivación del Holter SJM Confirm™
La primera vez que interroguemos el dispositivo (figura 19), se deberá activar

la monitorización del registro cardíaco, por eso se deberá pulsar sobre el recuadro
rojo de la parte superior izquierda de la pantalla y confirmar la activación. Ahora
el dispositivo ya está grabando todos los episodios.
Una vez el Holter está grabando de forma continuada, es también posible des-
activar la monitorización si así se desea. Igualmente, se deberá pulsar sobre el re-
cuadro de la parte superior izquierda de la pantalla y confirmar la desactivación.
El mensaje que aparecerá de confirmación será el siguiente (figura 20):
Una vez decidamos desactivar presionaremos el botón desactivar monitoriza-
ción, localizado abajo, a la derecha de la imagen.
Figura 19. Pantalla de control.
Figura 20. Desactivar la monitorización.
Antes de programar el Holter debemos introducir los datos personales del

paciente en el programador, para tenerlo siempre identificado y controlado (fi-
gura 21). Rellenaremos: nombre, fecha de nacimiento, fecha de implantación,
diagnóstico, FE, etc…
Figura 21. Datos del paciente.
Cómo añadir una nota para que resalte en el siguiente

seguimiento
Si se desea resaltar alguna nota la siguiente vez que se interrogue el dispositivo,

como por ejemplo ‘No borrar episodios’, en el caso que varios doctores interroguen
el dispositivo, hay que acceder a la pestaña titulada como notas (figura 22).
Figura 22. Notas.

Valoración del estado de la batería
En la misma pantalla FastPath se puede hacer una valoración visual de cómo

está el estado de la batería (tabla I y figura 23), además de una predicción aproxi-
mada cuantitativa de los meses de vida restantes. La vida estimada de este tipo de
dispositivo es de 36 meses.
Tabla 1 Estado de la batería.

SIGLAS ESTADO VOLTAJE
BOL Nuevo 3.60V
ERI Recambio 3.10V
EOL Agotado 3.00V
Figura 23. Estado de la batería.
¿Cómo valoraremos la frecuencia cardiaca?
Si accedemos a la pestaña de Diagnósticos, situada en la parte derecha inferior

de la pantalla, o pulsando directamente desde la pantalla FastPath sobre el dia-
grama de frecuencias, accedemos a la siguiente pantalla, donde vemos un histo-
grama de frecuencia cardiaca ventricular, donde se registran las frecuencias desde
que se borraron por última vez los datos de diagnóstico. También se muestra la
frecuencia límite de taqui y de bradi programadas. Asimismo, pulsando el botón
Ver Contadores, vemos los datos de diagnóstico desglosados en una tabla. Y, pul-
sando el botón Leer Diagnósticos actualizamos los datos del dispositivo (figura 24).
Figura 24. Valoración de la frecuencia cardiaca.
¿Cómo realizaremos las pruebas de sensado y test de batería?

Para una buena interpretación de los eventos recogidos por el dispositivo y
por el propio paciente, antes debemos conocer como el SJM Confirm™ expresa
los episodios registrados.
A continuación se puede observar una tabla con la nomenclatura de los mar-
cadores utilizados por el programador MerlinTM
Nomenclatura de los marcadores (figura 25):
Figura 25. Nomenclatura de los

marcadores.
Test de sensado:
Este test muestra la amplitud media de la onda R filtrada desde la línea de base
hasta el pico. Hasta que se realiza correctamente una medición, se muestra “N/D”.
Existe la posibilidad de medir en tiempo real una ventana de 3 ó 5 eventos ventri-

culares. El valor que muestra en pantalla es la media de estos eventos sensados.
Para realizar el test de sensado tenemos que hacer los siguientes pasos (figura 26):
1. Pulsar la pestaña Tests.
2. Pulsar el recuadro de Señal Onda R.
3. Pulsar el botón Recuperar selección.
Test de batería:
Este test presenta el voltaje de la batería y la fecha en que se ha realizado la
última medición válida. Los pasos para llevar a cabo el test se explican a conti-
nuación (figura 27):
2 1
3
Figura 26. Pasos a realizar para el test de sensado.
2
1
3
Figura 27. Pasos del test de batería.
1. Pulsar la pestaña Tests en la parte derecha inferior de la pantalla FastPath.

2. Pulsar el recuadro de Voltaje de batería.
3. Pulsar el botón Recuperar Selección (que se vuelve verde al ejecutar el paso 2).
Cómo evaluar o revisar los parámetros programados
Si observamos en la pantalla Fast-Pasth veremos en la parte inferior derecha,

una pestaña denominada Parámetros (figura 28), desde aquí es donde evaluaremos
y revisaremos los parámetros programados.
Figura 28. Parámetros en la pantalla.
Tal como vemos en la imagen superior, una vez accedemos a la pestaña Pa-
rámetros, en la parte superior aparecen dos pestañas, Ajustes de monitor y EGM’s
Almacenados.
Figura 29. Ajustes del monitor.

Ajustes del Monitor (figura 29). En esta pestaña podremos definir todos los
activadores de episodio automáticos, es decir, los activadores que se pondrán en
marcha sin la necesidad de que el paciente los haya activado (figura 30). Hay tres
tipos de activadores:
1. Frecuencia límite taqui. Cuando el dispositivo capte eventos ventriculares a fre-
cuencia superior a la definida como límite durante un número de ciclos pro-
gramable, el activador de episodios se activa y el episodio quedará registrado
y almacenado.
2. Frecuencia límite bradi. Cuando el dispositivo capte eventos ventriculares a fre-
cuencia inferior a la definida como límite durante un número de ciclos defini-
dos, el activador de episodios se activa y el episodio quedará almacenado.
3. Asistolia. Cuando el dispositivo no capte ningún evento ventricular durante el
periodo de tiempo que programemos como asistolia, éste comenzará a grabar
un nuevo episodio.
Figura 30. Activadores.
Es importante resaltar que todos estos parámetros son programables. Confi-

guraremos el dispositivo en función de las necesidades del paciente.
Sensado. En esta pestaña podemos acceder a todos los parámetros programa-
bles referentes al sensado. La tecnología de sensado del SJM Confirm™ es la
misma que se utiliza en los desfibriladores y última plataforma de marcapasos de
St. Jude Medical, capaces de sensar con gran precisión todos los eventos cardiacos;
es la tecnología SenseAbilityTM. Esta tecnología es capaz de ajustar la sensibilidad
latido a latido, con lo que disminuye los riesgos asociados a tener una sensibilidad
fija, como por ejemplo sobresensado de la onda T, o infrasensados debidos a la
posición del paciente, etc.
Ofrece una gran flexibilidad de programación, para ajustarse según las nece-
sidades de cada paciente. Los parámetros programables son los siguientes:
1.- Umbral de Inicio
2.- Intervalo de Caída
3.- Sensibilidad Máxima
4.- Rango Dinámico
Figura 31. Valores de sensado.
Detección de inhibidores. El dispositivo SJM Confirm™ incorpora también unos

inhibidores de los activadores automáticos de los episodios.
1. Respuesta al ruido: Este parámetro activa un algoritmo que determina si los
eventos detectados se consideran ruido. En caso de detectar ruido, este pará-
metro ofrece varias opciones (figura 32):
– Inhibir: Se inhibe el almacenamiento de los datos y los EGM de los episodios.
– Monitor: Se almacenan los datos y los EGM de los episodios, aunque se
muestran al lado los marcadores de ruido.
– Off: Se almacenan los datos y los EGM de los episodios y no se muestran los
marcadores de ruido.
Figura 32. Opciones de respuesta al ruido.
2. Respuesta a la actividad: Este parámetro activa un algoritmo que determina

si los eventos detectados se interpretan como actividad. En caso de detectar
actividad, este parámetro ofrece varias opciones:
– Inhibir: Se inhibe el almacenamiento de los datos y los EGM de los episodios.
– Monitor: Se almacenan los datos y los EGM de los episodios, aunque se
muestran al lado los marcadores de actividad y las mediciones de intervalos.
– Off: Se almacenan los datos y los EGM de los episodios y no se muestran los
marcadores de actividad ni las mediciones de los intervalos.
EGM almacenados: Desde esta pestaña se puede acceder a los parámetros
programables de los episodios, divididos en dos grupos (figura 33).
– Configuración de EGM almacenados.
– Activadores de EGM.
Figura 33. ECG almacenados.
Si accedemos a la pantalla de Configuración de EGMs almacenados podemos

definir todas las duraciones de los preactivadores y post-activadores, tanto los au-
tomáticos como los manuales, que puede llegar a grabar hasta los 240 segundos
previos a la activación manual.
Si, por otro lado, accedemos a la pantalla de Activadores de EGM (figura 34)
podemos definir las prioridades de almacenamiento en caso de que la memoria
del dispositivo se llene. Se pueden definir tres tipos de prioridades: Off, Bajo y
Alto. Esto hace mucho más efectivo el diagnóstico en caso de que haya múltiples
episodios.
Figura 34. Activadores de ECG.

Visualización de episodios. A partir de la pantalla FastPath accedemos a la pes-

taña inferior derecha llamada Episodios, o también pulsando el contador de epi-
sodios (figura 35).
Figura 35. Episodios.
Una vez hayamos accedido a esta pantalla, nos aparecerán todos los episodios
que el dispositivo ha almacenado, con la fecha y hora en que se grabaron y con la
clasificación del episodio. A continuación se muestran unos ejemplos de cómo se
visualizan los diferentes tipos de episodios.
Episodio de taquicardia (figura 36):
Figura 36. Episodio de taquicardia.

Episodio de bradicardia (figura 37):
Figura 37. Episodio de bradicardia.
Episodio de asistolia (figura 38):
Figura 38. Episodio de asistolia.

Wrap-Up o informe final (figura 39):
Figura 39. Informe final.
Se muestra la información resumida del seguimiento actual, si se han realizado

todos los tests o si ha habido algún cambio de programación de parámetros, etc.
Si pulsamos el botón Imprimir Informes realizamos una impresión con todos
los episodios guardados, diagnósticos y cambios de programación efectuados.
También podemos borrar los contadores de los diagnósticos desde esta pantalla
(figura 40), así como imprimir el informe final con todos los resúmenes de los tests,
e importar el seguimiento al USB-exportar datos.
Figura 40. Borrar.

Agradecimientos:
Agradezco la inestimable ayuda de Roger Moreno (St. Jude Medical) por su

apoyo logístico y control de calidad en la secuencia de actuación del dispositivo
SJM Confirm™.
Bibliografía
1. SJM Confirm™. Implantable Cardiac Monitor. Model DM2100. Specifications. Disponible en:
www.sjmprofessional.com/Products/Intl/Implantable-Cardiac-
Diagnostics/~/media/SJM%20Products/Documents/Spec%20Sheets/SJM_Confir-
mICM_2100_SpecSheet_Intl.ashx
“Consulta: 15 Abril 2010”.
2. “St. Jude Medical. User’s Manual, SJM ConfirmTM, Model DM2100, Implantable Cardiac Mo-
nitor. Sylmar (CA): St. Jude Medical; 2009”.
5 Estimulación cardiaca
TEMA 7
Introducción a la estimulación cardiaca

M ARÍA J ESÚS PALACIOS C RUZ
Introducción y evolución histórica
Conoceremos en este capítulo los componentes de un marcapasos, así como

la evolución1 de los mismos a lo largo de los años, ya que el marcapasos –como
el resto de “aparatos” domésticos, industriales, informáticos, etc.– ha sufrido un
cambio espectacular a lo largo de su historia. Desde el primer marcapasos portátil
(1930), de gran peso y tamaño, hasta los pequeños dispositivos insertables que
nos permiten incluso la interrogación del mismo desde el domicilio del paciente,
han transcurrido varias décadas. (figura 1).
Con la lectura de este capítulo se pretende también que el lector conozca el
código de las cinco letras; código creado para utilizar un lenguaje común cuando
queremos denominar un marcapasos, atendiendo tanto a la manera que tiene de
comportarse ante los estímulos eléctricos, como a las múltiples posibilidades
de programación.
Figura 1. Marcapasos portátil (Curso práctico in-

tensivo de estimulación cardiaca. Dr. Fco. Javier
Tejada. SES).
Evolución histórica
El concepto de estimulación cardiaca2 y su evolución está íntimamente rela-
cionado, tanto con la medicina, como con la ingeniería electrónica.
Se le atribuye al cardiólogo americano Albert S. Hyman tanto el término mar-
capasos, como la autoría del primer marcapasos portátil de la historia, allá por el
77
año 1930. Este “artilugio” portátil de 7 kilos de peso aproximadamente, estimulaba

el corazón a través de un electrodo situado en la aurícula derecha a la que se ac-
cedía a través del tórax del paciente.
En 1952, Paul M. Zoll publicó, por primera vez, acerca de la estimulación eléc-
trica transtorácica externa, aplicando unos electrodos sobre la pared torácica del
paciente.
Fue en 1958 cuando Rune Elmqvist y Åke Senning, desarrollaron y colocaron
el primer marcapasos insertable, diseñado por la compañía Siemens-Elema AB,
Solna (Suecia), que estaba dotado de una batería en miniatura para esa época,
que se recargaba desde el exterior (figura 2). De este avance se benefició un inge-
niero sueco de 40 años de edad, llamado Arne Arson, que se convirtió en la prueba
más fehaciente de la evolución de los marcapasos, ya que, desde que recibiese este
primer marcapasos implantable hasta su muerte, se le implantaron 22 modelos
diferentes, cada uno de ellos más avanzado que el anterior.
Figura 2. Primer marcapasos insertable

(Curso práctico intensivo de estimulación
cardiaca. Dr. Fco. Javier Tejada. SES).
A partir de este momento y gracias al avance de la ingeniería, la estimulación

cardiaca permanente ha experimentado un amplio crecimiento, en un principio
se trataba de dispositivos a ritmo fijo, es decir, producían unos 70 impulsos fijos
que se conducían al corazón a través de un electrodo y que cumplían bien su fun-
ción cuando el ritmo era completamente ausente, pero si existía ritmo propio en
el paciente, se producía interacción entre ambos. De ahí el siguiente paso, la cons-
trucción de un marcapasos que permitiera conservar el ritmo cardiaco del pa-
ciente, se trataba del marcapasos a demanda, un sistema de estimulación con es-
cucha de la señal eléctrica intracavitaria, que dejaba atrás la estimulación sorda
a los impulsos eléctricos cardiacos.
Más tarde, aparecerían los dispositivos bicamerales que, unido a la gran mejora
en las baterías, permitió incorporar herramientas de diagnóstico en los dispositi-
vos, una función Holter con electrocardiogramas archivados en los marcapasos
de gran utilidad.
La evolución tecnológica de los marcapasos no se ha detenido nunca, así, en
la actualidad nos encontramos con otro campo de expansión, se trata de la mejora
en el seguimiento remoto por telemetría de estos dispositivos desde los domicilios
de los portadores.3
Introducción a la estimulación cardiaca 79
En la actualidad, los marcapasos son unos dispositivos implantables, de ta-

maño aproximado al de una caja de cerillas, con funciones tanto diagnósticas
como terapéuticas y con una gran complejidad técnica (figura 3).
Figura 3. Marcapasos actual.
Componentes de un marcapasos
Básicamente, un marcapasos3-7 es una fuente de energía que suministra un

impulso eléctrico a través de unos electrodos en contacto con el corazón. Podemos
dividir en cinco los componentes de un marcapasos: 1) fuente de energía; 2) cir-
cuito electrónico; 3) circuito lógico; 4) carcasa, y 5) cables- electrodos.
Fuente de energía
Diferentes tipos de baterías o generadores se han empleado como sistema de
energía de los marcapasos. En el pasado las baterías más empleadas fueron de
mercurio-zinc y de níquel-cadmio, hoy en día, las más utilizadas son las baterías
de litio y yoduro de litio, elementos con capacidad de producir una elevada canti-
dad de electrones por unidad de masa. Estas pilas, introducidas a principios de
1970, tienen menor densidad de energía y mínimas pérdidas internas, lo que elevó
su longevidad hasta aproximadamente diez años, además tienen un comporta-
miento de descarga progresivo y predecible. Están incorporadas a una carcasa her-
méticamente sellada de titanio, pesan alrededor de 35 a 50 gramos y, generalmente,
tienen un diámetro no superior a 50 milímetros y un grosor de 6 milímetros.
Circuito electrónico
Esta energía suministrada, ha de ser transformada a través de un circuito de
programación y un circuito de salida, que hacen que la estimulación salga con
una frecuencia, una amplitud y una duración o anchura determinada.
Circuito de salida
La pieza fundamental de este circuito es el “crono o temporizador”. Se trata
de un contador de tiempo cuya misión es regular los impulsos del marcapasos,
de tal forma que, si no existe ritmo cardiaco intrínseco, el crono, tras consumir
un tiempo fijado, provoca una descarga y un impulso eléctrico de duración y am-
plitud establecidas, la cadencia de los impulsos marca la frecuencia del marcapa-
sos. Si éste fuera el único circuito existente en el marcapasos tendríamos un mar-
capasos asincrónico o de frecuencia fija incapaz de detectar el ritmo cardiaco
intrínseco del paciente.
Circuito de detección
La incorporación del circuito de detección permite, a través de los electrodos,
la detección de la actividad eléctrica intrínseca, dando lugar a los sistemas de es-
timulación a demanda y secuenciales, de tal forma que, si se detecta actividad, no
se emite impulso alguno, el temporizador vuelve a la posición base y, hasta que
no desaparezca la actividad, no se vuelve a emitir un impulso eléctrico nuevo. Es
fundamental una correcta programación de la sensibilidad en ambas cámaras,
para que el dispositivo sea capaz de detectar correctamente ondas “P” o complejos
“QRS” en aurícula o ventrículo, respectivamente, mediante una correcta medición
de umbral de detección que nos permita establecer cuál es el mínimo de sensibi-
lidad, es decir, en qué nivel el marcapasos deja de detectar dichos complejos y
pasa a estimular.
Circuito lógico del marcapasos

Los marcapasos actuales contienen microprocesadores que aportan mejoras
de los circuitos, reducen el consumo de energía, mejoran la función de detección
y filtrado de interferencias y permiten la programación externa o automática de
multitud de parámetros y algoritmos.
Aparte del microprocesador, también se incluye dentro del circuito lógico la
memoria ROM (programa permanente del marcapasos, no se puede modificar
desde el exterior) y la memoria RAM (responsable de guardar todos los paráme-
tros y datos interrogados a través de la telemetría, así como todos los datos pro-
gramables desde el exterior; esta memoria es diferente en los distintos marcapa-
sos, según modelos y características de los mismos).
Carcasa
Recubre todos los componentes citados anteriormente y los protege de la hu-
medad, así mismo, se comporta como aislante eléctrico y en los sistemas unipo-
lares actúa también como electrodo indiferente. En ella distinguimos la caja y el
cabezal.
– Caja: Debe ser de material biocompatible, generalmente de titanio.
– Cabezal o conector: Elaborado con silicona o poliuretano, en él encontramos las
conexiones y tornillos para los electrodos.
Las formas y tamaños de las carcasas varían dependiendo de los diferentes
modelos y casas comerciales, pero todas ellas, han de poseer sus cantos redonde-
ados, de tal forma que no favorezcan la protusión o salida del marcapasos a través
de la piel.
Figura 4. Fotografía de carcasa y descripción de componentes

(Curso práctico intensivo de estimulación cardiaca. Dr. Fco. Javier Tejada. SES).
Cables del marcapasos

Es la vía de estimulación y detección de la actividad eléctrica entre el genera-
dor y el corazón, formados por un filamento metálico recubierto por un aislante
apropiado, generalmente de silicona, y un electrodo en su punta que está en con-
tacto con el miocardio (figura 5).
Figura 5. Cables y guía metálica (Curso

práctico intensivo de estimulación car-
diaca. Dr. Fco. Javier Tejada. SES).
Partes de un cable electrodo.8

En el cable electrodo se pueden diferenciar (figura 6):
a) conector
b) conductor
c) aislante
d) electrodo o cátodo.
a) Conector: Responsable de la conexión entre la sonda y el generador; en la ac-

tualidad se utiliza una conexión estándar denominada IS-1 (3,2 mm).
b) Conductor: Se trata de un alambre de tipo multifilamento, enrollado en forma
helicoidal y que se extiende desde el conector hasta el electrodo. Es hueco en
su interior para poder introducir a través del mismo una guía metálica que fa-
cilite su colocación durante el implante.
c) Aislante: El conductor debe estar cubierto por un material aislante que no oca-
sione reacción tisular ni necrosis: goma de silicona.
Figura 6. Partes de un cable electrodo (Curso práctico intensivo

de estimulación cardiaca. Dr. Fco. Javier Tejada. SES).
d) Electrodo o cátodo: Parte final del cable compuesto por platino-iridio, acero o
fibra de carbono. Es el encargado de establecer contacto eléctrico con el cora-
zón. La cantidad de energía necesaria para estimular el corazón está relacio-
nada con el área superficial del cátodo, actualmente se utilizan electrodos con
áreas de 6-12 mm2, esta superficie está cubierta por unos poros microscópicos
que facilitan que en su interior crezca tejido, favoreciendo así su fijación, ade-
más, algunos tipos de electrodos liberan dexametasona, que reduce la reacción
tisular local y, por tanto, el umbral de estimulación.
Sistemas de fijación y clasificación de los electrodos:

Los electrodos han de estar fijados al endocardio de una manera segura, que
nos garantice su resistencia a los movimientos mecánicos a los que están expues-
tos; se pretende con ello, la estabilidad de los mismos a lo largo de la vida y con-
seguir una estimulación eficaz con un umbral bajo (figura 7).
Fijación pasiva: Los cables poseen en sus extremos unas “púas, pestañas o
aletas” de silicona que son las que se entrelazan en las trabéculas del endocardio.
Con los días, alrededor del cable se forma una capa de tejido fibroso que favorece
el anclaje del mismo.
Fijación activa: Mediante un sistema de hélices, generalmente retráctiles, que

pueden atornillarse en el endocardio.
Electrodo unipolar: Posee un solo polo de estimulación, el otro polo es la car-
casa del propio marcapasos.
Electrodo bipolar: Formado por dos polos de estimulación y detección, uno
distal, situado al final del cable, y otro proximal, situado a 1-3 cms del primero.
Figura 7. Diferentes modos de fijación de electrodos (Curso práctico

intensivo de estimulación cardiaca. Dr. Fco. Javier Tejada. SES).
Código de las cinco letras
El avance tecnológico, descrito en apartados anteriores, crea la necesidad de in-

troducir un código universal de comunicación, que nos permita conocer de una ma-
nera sencilla, qué tipo de marcapasos9 lleva implantado el paciente, atendiendo al
modo de estimulación y programación. En la actualidad y tras sufrir una serie de
cambios sujetos a la evolución de los dispositivos, se emplea el código vigente desde
2002 de la NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and Electrophisiology/Bri-
tish Pacing and Electrophisiology Group), que está formado por cinco letras (tabla 1):
– 1.ª letra. Con ella designamos la cámara estimulada: O = ninguna, A = aurícula,
V = ventrículo, D = ambas.
– 2.ª letra. Se refiere a la cámara detectada o sensada, es decir, cámara donde se
produce la detección de la actividad eléctrica: O = ninguna, A = aurícula, V =
ventrículo, D = ambas.
– 3.ª letra. Tipo de respuesta del generador a la actividad eléctrica detectada:
O = ninguna, I = inhibida, T = triggered (disparado), D = dual (T + I). Así, por
ejemplo, utilizaríamos las siglas VVI para hablar de un marcapasos ventricular
a demanda, es decir, estimula en ventrículo, detecta en ventrículo e inhibe la ge-
neración de impulsos si hay actividad ventricular intrínseca.
– 4.ª letra. Nos indica si el generador posee la función de ser autorregulable en
frecuencia, es decir, si posee un biosensor que regula la frecuencia de estimu-
lación entre el límite inferior y superior de frecuencia, que programemos según

parámetros fisiológicos del paciente, como son la actividad física o la respira-
ción. O = no la posee, R = si la posee.
– 5.ª letra. Indica si existe estimulación en más de un sitio en la aurícula, en el
ventrículo o en ambas. O = ninguna, A = la aurícula es estimulada en más de un
sitio, V = el ventrículo es estimulado en más de un sitio, D = tanto la aurícula
como el ventrículo son estimulados en más de un sitio.
Si hablamos de un marcapasos DDDRV estaríamos refiriéndonos a, un mar-
capasos que estimula en ambas cámaras (A+V), detecta ambas cámaras (A+V) ,
con posibilidad de inhibirse o de disparar según detecte actividad intrínseca o no,
con biosensor, y con estimulación biventricular .
Tabla 1. Código de las cinco letras de la NASPE/BPEG revisado.

1ª letra 2ª letra 3ª letra 4ª letra 5ª letra
cámara estimulada cámara detectada respuesta a la detección biosensor estimulación multisitio
O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = sin biosensor O = ninguna
A = aurícula A = aurícula T = disparo R = con biosensor A = aurícula
V = ventrículo V = ventrículo I = inhibido V = ventrículo
D = ambas (A+V) D = ambas (A+V) D = dual T+I D = ambas (A+V)
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Estimulación cardiaca mediante marcapasos 85
TEMA 8
Estimulación cardiaca mediante marcapasos

N ATIVIDAD C RESPO C ARAZO
Modos de estimulación por patologías.
El objetivo de la estimulación cardiaca permanente, no es sólo evitar la muerte

por asistolia, sino mejorar la calidad de vida del paciente, eliminando los síntomas,
manteniendo una estimulación lo más fisiológica posible, optimizando su función
hemodinámica y adaptando la frecuencia cardiaca a las necesidades metabólicas
del paciente.
Una vez que al paciente se le ha indicado la necesidad de implantación de un
marcapasos definitivo, según criterios de las “guías clínicas de estimulación car-
diaca” vigentes, se debe seleccionar el modo de estimulación más adecuado te-
niendo en cuenta una serie de factores:1
– Tipo de trastorno de conducción que presenta el paciente.
– Presencia o no de patología cardiaca asociada que pueda influir en la función
hemodinámica del mismo.
– Enfermedades concomitantes no cardiacas y grado de severidad.
– Fármacos asociados imprescindibles que depriman el automatismo.
– Edad y capacidad funcional.
– Respuesta cronotrópica al ejercicio.
– Presencia de taquiarritmias paroxísticas.
– Presencia de conducción retrógrada detectada durante el implante o en estudio
electrofisiológico previo.
Si el paciente tiene una disfunción del nodo sinusal, sin ningún otro tipo de
trastorno de conducción a nivel del nodo auriculoventricular o niveles inferiores
del sistema específico de conducción, se le debe implantar un marcapasos unica-
meral AAI (figura 1).
AAI A A A A A
Figura 1. Marcapasos AAI. Tira de ritmo con estimulación auricular continua.
Este modo de estimulación generalmente lleva incorporado un sensor de de-

tección de demanda metabólica, bien sea física o fisiológica, respondiendo con
adaptación de la frecuencia de estimulación a dicha demanda. Así, si el paciente
tiene incompetencia cronotropa y, como consecuencia, tiene disnea de esfuerzo,

se debe activar dicho sensor para aumentar la frecuencia cardiaca y, de este modo,
contribuir al incremento del gasto cardiaco. Entonces, el modo de estimulación
se convertirá en AAIR.
Si el paciente tiene un trastorno de conducción a nivel del nodo auriculoven-
tricular o niveles inferiores, pero conserva intacta la función sinusal, se le debe
implantar un marcapasos bicameral DDD (figura 2) o VDD (figura 3) para man-
tener la sincronía auriculoventricular.
AV AV AV AV AV
DDD
A
PV PV PV PV PV
Figura 2. Marcapasos DDD. Tira de ritmo A: Estimula en aurícula y en ventrículo.

Tira de ritmo B: Detecta en aurícula y estimula en ventrículo.
El modo de estimulación DDD debe disponer de un electrodo en aurícula y

otro en ventrículo. A través del electrodo auricular, además de detectar la función
sinusal, también se puede estimular en un futuro si fuera necesario.
En pacientes que presentan disfunción sinusal y trastornos de conducción au-
riculoventricular, se les debe implantar un marcapasos DDDR, es decir, un mar-
capasos DDD que lleve incorporado un sensor de autorregulación de frecuencia
en relación con las necesidades metabólicas.
PV PV PV PV PV PV PV PV PV
VDD
V PV PV V PV PV V V PV
P B P P P
Figura 3. Marcapasos VDD. Tira de ritmo A: Detecta aurícula y estimula en ventrículo co-
rrectamente. Tira de ritmo B: Detecta en aurícula y estimula en ventrículo algunos latidos
(PV). El resto no detecta las ondas P (flecha) y estimula en ventrículo (V) a la frecuencia
basal programada; en este caso a 50 lpm.
El modo de estimulación VDD sólo dispone de un electrodo ventricular

único, que incorpora dos polos flotantes a nivel auricular para detección de ac-
tividad auricular exclusivamente (figura 3.A). No se puede estimular a través de
ellos. La detección del electrograma auricular suele ser de menor amplitud, de-
bido a la mayor distancia de los polos flotantes con relación a la pared de la au-
rícula.3 Además, la detección está afectada por la propia sístole mecánica auri-
cular y por los cambios posturales del paciente. Debido a ello, en ocasiones po-
demos observar fallos en la detección auricular, comportándose el marcapasos
funcionalmente como VVI (figura 3.B) La única ventaja, en comparación con el
modo de estimulación DDD, es que sólo incorpora un electrodo en lugar de dos
en el sistema de estimulación.
Los marcapasos bicamerales que mantienen una sincronía auriculoventri-
cular con un intervalo fisiológico han demostrado que incrementan el gasto car-
diaco. El intervalo AV fisiológico no es constante, sino que varía en relación a la
frecuencia cardiaca del individuo. Por ello, los marcapasos bicamerales actuales
incorporan la posibilidad de acortar automáticamente el intervalo AV, en función
del incremento de la frecuencia cardiaca, con el objetivo de mejorar la función
hemodinámica del paciente. A este intervalo se le conoce como intervalo AV
dinámico.
Si el paciente tiene como ritmo de base una fibrilación auricular o flutter au-
ricular crónico con bloqueo a nivel del nodo auriculoventricular se le debe im-
plantar un marcapasos unicameral VVI (figura 4). Si precisa sensor de frecuencia
adaptativa, el modo de estimulación será VVIR.
V “R” R R V V
VVI
Figura 4. Marcapasos VVI. Los QRS marcados con V son estimulados. Los QRS marcados
con R son detectados. El QRS marcado con “R” es un latido de pseudofusión (sale la es-
pícula, pero el ventrículo es despolarizado por el sistema específico de conducción del co-
razón, antes que por el estímulo del marcapasos).
Si al paciente se le ha indicado implantación de un marcapasos por hipersen-

sibilidad del seno carotídeo o por síncope neurocardiogénico se le debe implantar
un marcapasos bicameral DDD. Es recomendable que este marcapasos lleve in-
corporado un algoritmo de respuesta súbita y rápida en frecuencia cuando detecte
caída brusca de la frecuencia cardiaca, tanto en el síncope neurocardiogénico
como en la hipersensibilidad del seno carotídeo. En ambos casos, la caída brusca
de la frecuencia cardiaca suele ir acompañada de una respuesta vasodilatadora
con caída de la tensión arterial, más o menos brusca dependiendo de la manifes-
tación del componente vasodepresor. El marcapasos responde con un aumento
súbito y significativo de la frecuencia cardiaca, según programación previa, para
intentar compensar la caída del gasto cardiaco. Se puede programar el tiempo de
mantenimiento de la frecuencia rápida y el decremento progresivo de la misma,
hasta alcanzar la frecuencia basal programada o la intrínseca del paciente si la
hubiera.
Como resumen de este apartado, en las tablas 1 y 2 se reflejan los algoritmos
de selección del modo de estimulación, según el trastorno de conducción que pre-
sente el paciente.2
Tabla 1. Algoritmo de selección del modo de estimulación en el bloqueo

aurículo-ventricular.
Bloqueo auriculo-ventricular
Tiene de base una taquiarrítmia auricular crónica (FA/FlutterAuricular) no reversible
No Sí
Se desea sincronia AV Se desea respuesta

en frecuencia
No Sí
No Sí
Se desea respuesta Se desea VVI VVIR

en frecuencia estimulación auricular
No Sí No Sí
Se desea respuesta
VVI VVIR VVD
en frecuencia
No Sí
DDD DDDR
Tabla 2. Algoritmo de selección del modo de estimulación en la disfunción

del nodo sinusal.
Disfunción del Nodo Sinusal
Existe alteración de la conducción AV o es previsible que desarrolle BAV
No Sí
Se desea respuesta en frecuencia Se desea sincronía AV
No Sí No Sí
Se desea respuesta Se desea respuesta

AAI AAIR en frecuencia en frecuencia
No Sí No Sí
VVI VVIR DDD DDDR
Funciones automáticas de los marcapasos
En los últimos años se ha desarrollado un importante número de algoritmos

automáticos que actúan sobre los parámetros básicos del marcapasos para asegu-
rar un mejor funcionamiento del mismo, promoviendo una estimulación lo más
fisiológica posible y evitando la estimulación innecesaria en ápex de ventrículo de-

recho.4 También se ha conseguido que los seguimientos sean más rápidos y seguros,
a pesar de toda la información diagnóstica y parámetros que se deben valorar.
Analizaremos los automatismos más importantes en relación con los paráme-
tros básicos.
Frecuencia de estimulación
La frecuencia de estimulación es el intervalo de tiempo que debe transcurrir
entre dos estímulos consecutivos del marcapasos y está interrelacionada por la si-
guiente fórmula: intervalo de tiempo = 60.000/frecuencia de estimulación.
Podemos actuar sobre este intervalo, bien acortándolo, para generar estímulos
a una frecuencia más alta o, por el contrario, alargándolo, para favorecer el ritmo
intrínseco del paciente. En determinadas ocasiones, como puede ser durante el
sueño o reposo, también podemos alargar dicho intervalo para estimular a una
frecuencia inferior a la basal programada.
Si se pretende preservar en lo posible el ritmo intrínseco del paciente se debe
activar el parámetro automático de histéresis de frecuencia. En varios estudios se
ha comprobado que la estimulación en ápex de ventrículo derecho de forma pro-
longada, acaba desarrollando disfunción ventricular izquierda en un número im-
portante de pacientes.6 Por ello, siempre que sea posible, se activará este parámetro.
La histéresis de frecuencia permite la detección de ritmo intrínseco por debajo de
la frecuencia de estimulación basal hasta el valor de frecuencia de histéresis progra-
mada. Así, si un paciente tiene un marcapasos VVI con frecuencia de estimulación
basal programada a 70 lpm y frecuencia de histéresis programada a 50 lpm, el mar-
capasos permitirá detectar ritmo propio hasta 50 lpm, pero cuando baje de esta fre-
cuencia estimulará a la frecuencia basal programada, es decir, a 70 lpm (figura 5).
Ind. frec. estimulación

Intervalo de histéresis
Figura 5. Marcapasos VVI programado a 70 lpm de frecuencia basal (línea azul) con frecuencia de his-
téresis programada a 50 lpm (línea roja). Cuando el ritmo propio está por encima de 50 lpm, como
ocurre durante los cuatro primeros latidos, el marcapasos se inhibe y cuando baja por debajo de 50 lpm,
el marcapasos estimula a 70 lpm. El 9.º complejo es un latido de fusión.
Si queremos aumentar la frecuencia de estimulación de forma automática de-

bemos activar el sensor de adaptación de frecuencia cardiaca. El dispositivo actúa
detectando un parámetro, que puede ser fisiológico o no, respondiendo con au-
mento de frecuencia según los parámetros programados (figura 6).
A B C
Figura 6. Estas tres tiras de ritmo corresponden a un marcapasos DDD con frecuencia
regulada por sensor de actividad. La frecuencia parte de 75 lpm llegando a 140 lpm.
Se activa en aquellos pacientes que necesitan aumentar el gasto cardiaco en

relación con sus necesidades metabólicas. Partiendo de que el nodo sinusal es el
sensor más fisiológico, todos los sensores automáticos que hay en el mercado in-
tentan imitarlo.5
Los sensores más utilizados son de actividad, volumen minuto respiratorio,
intervalo QT y contractilidad miocárdica. Los que mejor se ajustan a las necesi-
dades metabólicas son aquellos que incluyen doble sensor, por ejemplo, actividad
más volumen minuto.
Cambio automático de modo de estimulación

Este parámetro está disponible en marcapasos bicamerales DDD y VDD. Sirve
para prevenir frecuencias ventriculares rápidas ante la aparición de una taquia-
rritmia auricular, por ejemplo, en el caso de entrada en fibrilación auricular o flut-
ter auricular. El marcapasos pasará a estimular en modo DDI, DDIR, VDI o VDIR.
Es decir, estimulará en ventrículo, detectará en ambas cámaras y se inhibirá ante
ritmo detectado en aurícula y ventrículo, sin estimular el ventrículo a la frecuencia
auricular detectada. Si la arritmia desaparece, el marcapasos cambiará de nuevo
al modo inicial programado bien sea DDD, DDDR o VDD (figura 7).
130 lpm 70 lpm
Figura 7. A = registro intracavitario auricular. V = registro intracavitario ventricular. P = actividad

auricular detectada. CAM = cambio automático de modo.
El 1.º y 2.º latidos son estimulados en aurícula y en ventrículo en modo DDD; después entra en fi-
brilación auricular con detección de ondas P a alta frecuencia en el canal auricular, seguidas en el
ventrículo hasta 130 lpm, que es la frecuencia máxima de seguimiento programada. A partir de la
flecha que pone “activador” cambia a modo de estimulación VDI, detectando la actividad auricular,
pero sin seguirla y estimulando en ventrículo a la frecuencia basal programada, que es 70 lpm.
Ajuste automático de la amplitud de impulso y de la detección de la señal

En la actualidad, prácticamente todas las compañías han incorporado a sus
dispositivos la función de ajuste automático de la amplitud del impulso.7 Para ello,
es necesario que el dispositivo detecte una buena señal de respuesta evocada de
la despolarización miocárdica tras el impulso eléctrico. Hay dispositivos que
hacen el autoajuste latido a latido, lo que permite asegurar siempre la captura.
Estimulan con un voltaje de salida 0,25-0,30 voltios por encima del umbral de es-
timulación y, si en un determinado momento hay ausencia de respuesta evocada,
lo que equivale a fallo de captura, lanzan inmediatamente un impulso de seguri-
dad a máxima energía durante dos latidos y, después, van aumentando en pasos
de 0,25 voltios el voltaje de salida previo hasta asegurar captura estable. Además,
cada cierto tiempo hacen un test automático de umbral de captura. El principal
objetivo de la autocaptura es asegurar la estimulación del paciente, sobre todo,
ante inesperadas subidas de umbral (figura 8). Otras ventajas son el ahorro de
energía y la rapidez en el seguimiento del paciente.
A B
Figura 8. A: curva de autocaptura estable entre 0,625 y 0,75 voltios. B: curva de autocaptura inestable
entre 0,37 y 3,75 voltios, pero con seguridad en la estimulación.
Otros dispositivos realizan de forma periódica, generalmente diaria, el umbral

de estimulación y ajustan el voltaje de estimulación con un margen de seguridad ele-
gible entre 1,5 o 2 veces el valor umbral, y siempre con un mínimo predeterminado.
Algunas compañías han incorporado también el ajuste automático de detec-
ción de la señal intrínseca, tanto en la cámara auricular como en la ventricular,
previniendo así posibles sobredetecciones o infradetecciones de la señal propia.
Detección y terminación automática de las taquicardias mediadas

por marcapasos
Este tipo de taquicardias se comportan como taquicardias por reentrada, uti-
lizando el marcapasos como vía anterógrada y el nodo aurículo-ventricular como
vía retrógrada. Es necesario que el marcapasos sea bicameral DDD o VDD. Son
varias las causas que pueden originarla: extrasístole ventricular, sobredetección
o infradetección auricular, fallo de captura auricular, intervalo AV/PV muy pro-
longado. En el caso de extrasístoles ventriculares, los marcapasos incorporan dos
algoritmos distintos de prevención. Uno de ellos consiste en prolongar el periodo
refractario auricular postventricular, para que la onda P retrógrada caiga en ese
periodo y no sea detectada. El segundo consiste en estimular en modo DDI el si-
guiente latido tras la extrasístole.
Si la taquicardia se instaura por alguna de las causas mencionadas, el marca-
pasos, en primer lugar, confirmará durante un número determinado de latidos
consecutivos que realmente se trata de una taquicardia de asa cerrada, y no de
una taquicardia fisiológica. Después, intentará cortarla mediante uno de los algo-
ritmos siguientes que tenga previamente programados:
– Alargando el periodo refractario auricular postventricular del último latido de
la fase de detección de la taquicardia. Si no se corta, vuelve a alargarlo tras un
número determinado de latidos (figura 9.A).
– Ignorando cada enésima onda P detectada de la taquicardia y, por consiguiente,
anulando la salida ventricular correspondiente, liberando acto seguido, un es-
timulo auricular y ventricular. Después se restablecerá el ritmo de estimulación
programado (figura 9.B).
A VDD
B DDD
Figura 9. A: La actividad auricular señalada con la flecha cae dentro del periodo refractario alargado
según el algoritmo programado, por tanto, no es detectada ni seguida por el ventrículo. B: La onda
P señalada con la flecha es detectada, pero ignorada y no seguida por el ventrículo, según algoritmo
programado, y después se libera una estimulación en aurícula y ventrículo (AV). Después, se resta-
blece la estimulación programada.
Cambio automático de modo de estimulación AAI a DDD y viceversa

Como se ha dicho anteriormente, la máxima de la estimulación cardiaca es
estimular lo mínimo imprescindible en ápex de ventrículo derecho. Para ello,
todas las compañías han desarrollado en los últimos años una serie de algoritmos
encaminados a tal fin. Unas, lo que hacen básicamente es alargar el intervalo
AV/PV cada cierto tiempo en busca de ritmo intrínseco. Si se detecta ritmo propio,
se mantiene dicho intervalo prolongado, según programación previa, hasta que
deje de detectarlo. Este algoritmo se conoce como búsqueda de la conducción in-
trínseca o histéresis del intervalo AV. Si no se detecta ritmo intrínseco, el marca-
pasos estimulará con el intervalo AV/PV basal programado.8
Otras compañías estimulan en AAI mientras se mantiene la conducción
normal a través del nodo aurículo-ventricular y, cuando ésta falla, según los
algoritmos que tenga programados, cambia a modo de estimulación DDD
(figura 10).
Figura 10. A: Tras tres ondas P bloqueadas de forma intermitente (flecha), el marcapasos cambia de
AAI a DDD. B: tras una pausa ventricular de 3 segundos (flecha), debida a bloqueo de tres ondas P
consecutivas, el marcapasos cambia de AAI a DDD.
De la misma manera, si recupera la conducción fisiológica normal vuelve a

cambiar a modo de estimulación AAI.
La figura 11 muestra la programación de un marcapasos con todos los pará-
metros autoajustables activados, indicados por la doble flecha.
Figura 11. Marcapasos AAI con cambio de modo de estimulación a DDD y viceversa, con todos los
parámetros autoajustables activados.
Calidad de vida de los pacientes portadores de marcapasos
Después de numerosos estudios realizados en los últimos años,9,10 donde bási-

camente se pretendía valorar el mejor modo de estimulación para cada grupo de pa-
cientes, parece que lo fundamental es evitar la estimulación innecesaria en ápex de
ventrículo derecho. Se ha demostrado que esta estimulación, sobre todo en pacientes
que presentan cualquier grado de disfunción ventricular, produce una secuencia de
activación anormal que provoca asincronía interventricular, insuficiencia mitral con
mayor incidencia de fibrilación auricular, empeoramiento de la función ventricular
izquierda y del estado funcional y un incremento de la mortalidad. De ahí que, en
los últimos años, se hayan desarrollado algoritmos encaminados a preservar, en lo
posible, el ritmo intrínseco ventricular, como hemos descrito anteriormente.
Existen otras alternativas a la estimulación en ápex de ventrículo derecho, que
hacen que la activación ventricular sea más fisiológica.11 Éstas son: estimulación
en tracto de salida de ventrículo derecho, estimulación en el haz de His y estimu-
lación aislada en ventrículo izquierdo. Aunque algunas ya están en desarrollo, aún
no se han generalizado, debido a una mayor dificultad en la localización del lugar
anatómico adecuado.
Podríamos concluir que la calidad de vida del paciente depende de una ade-
cuada selección del modo de estimulación y de una programación del marcapasos
personalizada, encaminada a una estimulación lo más fisiológica posible.
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6 Implante quirúrgico
de un marcapasos
TEMA 9
Implantación del marcapasos y complicaciones.

Actuaciones de enfermería
A SIER J. M OLINERO O CHOA ; Ó SCAR G ALLARDO B ARRANCOS ;
M ARÍA P UERTAS C ALVERO
Introducción
La prestación de unos cuidados de enfermería de calidad es el objetivo prio-

ritario al cual se debe encaminar nuestra práctica diaria; así, el desempeño de
nuestra actividad en una unidad de marcapasos exige del profesional el necesario
conocimiento de la técnica y los cuidados que requieren las personas que precisan
del implante de un marcapasos definitivo.
La identificación de los problemas, el establecimiento de objetivos y la formu-
lación de actividades posibilitan la aplicación de un proceso de atención de en-
fermería (PAE) adecuado.1,2 Además, pondremos especial énfasis en la informa-
ción del procedimiento al paciente y a su familia, independientemente de la
aplicación del protocolo establecido en cada centro hospitalario.
El implante de un marcapasos definitivo debe realizarse en una zona limpia, pre-

vista como si se tratara de un quirófano convencional. Frecuentemente en la misma
unidad (laboratorio de arritmias)3 donde se realizan estudios electrofisiológicos, abla-
ciones de arritmias, implantes de desfibriladores, dispositivos de resincronización y
registradores de eventos subcutáneos. Es por este motivo que, ante las numerosas
posibilidades a la hora de estructurar un laboratorio de arritmias en este capítulo,
procederemos a enumerar lo que hemos considerado como imprescindible.4
Material:
– Sala quirúrgica plomada (anexa pre- – Mesa quirúrgica hidráulica y radio-
feriblemente a Unidad de Cuidados transparente.
Intensivos de Cardiología o Labora- – Fluoroscopio que permita posiciones
torio de Hemodinámica). laterales y antero posteriores.
95
96 Implante quirúrgico de un marcapasos
– Electrocardiógrafo. – Desfibrilador externo con posibilidad

– Analizador de umbrales con cables de función de marcapasos.
de monitorización al paciente y cabe- – Luz cenital quirúrgica.
zal con funda estéril. – Monitor con registro de presiones
– Programadores individualizados no invasivas, frecuencia cardiaca y
para cada tipo de marcapasos. pulsioxímetro.
– Carro de parada cardiaca con mate- – Bisturí eléctrico.
rial para realizar maniobras de resu- – Tomas de O2 y vacío.
citación cardiopulmonar avanzada – Sistemas adecuados de protección
(RCPA). pasiva a la radiación.
Almacén:
– Generadores de marcapasos (mono- – Material para reparación de sondas y
camerales y bicamerales). modificación de conectores (destor-
– Electrodos auriculares y ventricula- nilladores, silicona estéril, manguitos
res (de fijación activa y pasiva). de sujeción del electrodo, capucho-
– Guías auriculares y ventriculares. nes de electrodo, llave torqr, aceite de
silicona y adhesivo médico estéril).
Material fungible:
– Introductores para acceder al sistema – Solución antiséptica (povidona iodada).
venoso. El tamaño de los mismos de- – Cepillos con povidona.
penderá del calibre del electrodo a – Sueros (salinos, glucosados y coloides).
implantar. – Equipos de sueros.
– Placa de electro bisturí. – Llaves de tres pasos.
– Aguja intramuscular. – Vías periféricas (16G-18G-20G).
– Jeringas 10 cc - 20 cc. – Smarch o goma torniquete.
– Gasas con sensor radiopaco. – Introductor femoral (5Fr-6Fr).
– Solución desinfectante (clorhexidina – Electrocatéter temporal.
digluconato). – Set de pericardiocentesis.
Figura 1. Mesa quirúrgica.

Implantación del marcapasos y complicaciones. Actuaciones de enfermería 97
– 1 Separador Withlander. – 1 Bol grande.

– 2 Separadores Senn-Mueller. – 1 Bol pequeño.
– 2 Pinzas de campo Schadel. – 1 Sutura de seda no absorbible.
– 3 Pinzas de hemostasia tipo mosquito. – 1 Sutura reabsorbible.
– 1 Pinza de disección sin dientes. – 1 Alargadera para la medición de um-
– 1 Pinza de disección con dientes. brales.
– 1 Pinza Kocher. – 1 Conector para el electro bisturí.
– 1 Pinza Porta. – 1 Grapadora quirúrgica.
– 1 Tijera de Mayo (recta o curva). – 1 Electrobisturí.
– 1 Tijera Metzembaum. – 1 Hoja de bisturí n.º 11 ó 15.
– 1 Tijera Iris. – 1 ó 2 Introductores para vena sub-
– 1 Mango de bisturí. clavia.
– 1 Batea.
Recursos humanos:
– 1 Celador. – 2 Enfermeras.
– 1 Barbero. – 1 Servicio de limpieza.
– 1 Auxiliar de enfermería. – 2 Cardiólogos.
Previo al implante de marcapasos definitivo, nos gustaría hacer hincapié en la

importancia del consentimiento informado,5 no como herramienta legal, sino como
un elemento que sirva de ayuda en la relación enfermera-médico-paciente, de ma-
nera que este último pueda expresar sus dudas sobre el procedimiento y, por qué
no, sus temores al respecto. Por otro lado, hay que ahondar también en la impor-
tancia de la correcta preparación del paciente, por parte del equipo de enfermería
de todas las áreas hospitalarias responsables de realizar el protocolo preoperatorio.
Una vez que todo el circuito se ha completado, se decide iniciar el implante
de marcapasos definitivo. El paciente llega a quirófano, donde vuelve a ser revi-
sada su historia clínica y el estado general del paciente, con la intención de com-
probar alergias, antecedentes de interés y conocer los valores de la analítica más
reciente.
Después de habernos presentado debidamente, colocaremos al paciente en de-
cúbito supino sobre la mesa de quirófano para realizar una adecuada preparación
intraoperatoria, consistente en: monitorización continua de frecuencia cardiaca
y saturación parcial de oxígeno, juntamente con tomas periódicas de presiones
no invasivas, y un electrodo de dispersión para el bisturí eléctrico.
Al ser un procedimiento con elevado riesgo de realizar arritmias cardiacas, es
aconsejable disponer de dos monitores con registro electrocardiográfico continuo,
uno será el medidor de umbrales y el otro el monitor de cabecera. El acceso venoso
de elección para administrar sueroterapia será el brazo homolateral al implante,
ya que nos será útil para administrar contraste y visualizar la vena subclavia, en
caso de que su punción sea dificultosa. Al haber valorado la permeabilidad de la
vía periférica, dejaremos conectado a una llave de tres pasos una dosis de anti-
biótico de manera profiláctica y una dosis de isoprotenerol, listo para usar en

casos de asistolia.
A continuación, se procede a preparar la mesa quirúrgica con el aparataje ex-
plicado en “Material y recursos humanos”. Acto seguido, procederemos a pintar
la región infraclavicular, hombro, hemitórax y zona axilar homolateral (figura 2)
con un antiséptico, para poder ser montado posteriormente un campo estéril, de-
jando únicamente libre la zona a trabajar.
El electrofisiólogo que vaya a realizar la operación iniciará la misma infil-
trando la zona con anestésico local y, tras unos minutos de espera para favorecer
la absorción, procederá a iniciar el acceso venoso (punción de vena subclavia o
disección de vena cefálica).
Figura 2. Pintado del paciente.
Punción vena subclavia

Se realiza una incisión de 5 a 8 cm, paralela a 2 cm de la clavícula,6 corres-
pondiendo al tercio medio de la misma hasta llegar a la fascia pectoral, donde se
realizará el bolsillo para el generador, preferiblemente lo mas medial posible. Uti-
lizando un kit comercializado para acceso venoso de subclavia con sistema “peel-
away”, se realizará una punción con la aguja de 18 g en la unión del tercio medio
y el tercio interno de la clavícula, dirigiendo la punta hacia la línea media de la
clavícula y orientándola hacia la parte posterior y superior del mango esternal.
Hemos de procurar que la vena esté distendida, para evitar embolismos aéreos y
facilitar la entrada de la aguja mediante un ligero Trendelenburg. Se succiona si-
multáneamente con la jeringa hasta aspirar sangre, se retira la jeringa y se intro-
duce la guía metálica comprobando mediante fluoroscopio que la parte distal está
en vena cava descendente. Posteriormente, se introduce el electrodo mediante téc-
nica de Seldinger.
Disección de vena cefálica

Situada en el surco delto-pectoral. Su localización puede hacerse a través de
la palpación de la coracoides.7 Una vez localizado, se realiza la infiltración de la
zona con anestésico local, incisión vertical adyacente y a nivel de la coracoides de
2 a 5 cm. Con ayuda del separador tipo Withlander, junto con el bisturí, se puede
dejar atrás tejido subcutáneo y llegar a

la superficie de la fascia pectoral, donde
se identifican los bordes de los múscu-
los pectoral y deltoides (surco delto-
pectoral).
Es ahora cuando, con ayuda de
unas tijeras tipo Metzenbaum, se dise-
can las fibras musculares para localizar
la vena cefálica (figura 3).
La disección de la vena cefálica
precisa de cuidadosa tenotomía, reali- Figura 3. Localización de la vena cefálica.
zada con dos suturas no reabsorbi-
bles –una ligadura en la parte proximal
y una en la parte distal– (figura 4), en
medio de las cuales se realizará una in-
cisión horizontal con unas tijeras tipo
iris, por la cual se introduce la guía del
kit del introductor y, posteriormente, el
electrodo (figura 5).
Esta técnica es útil en pacientes a
los que no puede realizarse punción de
subclavia, puesto que erradica los ries-
gos de la punción venosa central.
Una vez el acceso venoso esté con-
seguido, se procederá a la implanta- Figura 4. Tenotomía con dos suturas no reab-
sorbibles.
ción del electrodo, pudiendo ser de fi-
jación pasiva o de fijación activa,
independientemente de la cámara a es-
timular.
La elección del tipo de electrodo
vendrá determinada en la mayoría de
los casos por la zona a estimular:
– En aurícula, preferiblemente fijación
activa.
– En ventrículo derecho en el tracto de
salida, será imprescindible un elec-
trodo de fijación activa.
– En ventrículo derecho en ápex, se
suele utilizar un electrodo de fijación Figura 5. Incisión para el introductor.
pasiva.
Existen diversas técnicas a la hora de emplazar definitivamente el electrodo,
tanto en ápex de ventrículo derecho como en aurícula derecha (guías preformadas,
guías personalizadas, atravesar válvula tricúspide con la guía recta, pasar válvula
tricúspide con guía curva, dirigir electrodo hasta arteria pulmonar para posterior-
mente con una guía recta caer a ápex de ventrículo derecho, etc.). Todas ellas son
igual de correctas, dependerán del electrofisiólogo que lo realice y de la anatomía
o patología del propio paciente.
Una vez que el electrofisiólogo note una ligera resistencia en la parte distal
del electrodo y observe a la vez una buena posición radioscópica, el personal de
enfermería, mediante el analizador de umbrales, medirá todos los parámetros ne-
cesarios para asegurar la integridad del electrodo y su emplazamiento definitivo
(sensado de onda P y/o R, impedancia auricular y/o ventricular, umbral de esti-
mulación auricular y/o ventricular). Si todos los valores anteriores se consideran
correctos, se procederá a la fijación del electrodo, orientándolo horizontalmente
y paralelo a la clavícula. Posteriormente se fijará mediante sutura no absorbible
al tejido subcutáneo.
A continuación, con ayuda de unas tijeras tipo Metzembaum, se procede a re-
alizar el bolsillo para el generador del marcapasos sobre la superficie del músculo
pectoral mayor. Una vez realizado, quedará conectar los electrodos al generador
del marcapasos y verificar que éste funciona correctamente.
La posición óptima del electrodo en ventrículo derecho es lo más apical posi-
ble, mientras que la posición del electrodo auricular es preferiblemente la orejuela
de la aurícula derecha alta. Tras comprobar el correcto funcionamiento del con-
junto, se procederá a realizar el cierre de la herida por planos, mediante sutura
absorbible y dejando a elección el cierre de la piel, o bien con grapas, o bien con
sutura de seda.
Durante todo el procedimiento enfermería deberá asegurar la estabilidad he-
modinámica del paciente, así como su confort en la mesa de quirófano. Es de vital
importancia comprobar la permeabilidad de la vía periférica en todo el procedi-
miento, puesto que puede ser necesaria su utilización en un momento de extrema
urgencia.
Atenderemos a los siguientes diagnósticos de enfermería durante la totalidad
del procedimiento:
DdE NANDA NOC (resultados) NIC (Intervenciones)

00146 Ansiedad r/c 1402 Autocontrol 5820 Disminución de la ansiedad
cambio en el estado de de la ansiedad Proporcionar información objetiva respecto del
salud m/p verbalización diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
del paciente Animar la manifestación de sentimientos, percep-
ciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que
precipitan la ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de re-
lajación.
00148 Temor r/c cirugía 1210 Nivel 5270 Apoyo emocional
m/p verbalización del de miedo Comentar la experiencia emocional con el pa-
paciente ciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
Facilitar la identificación por parte del paciente de
esquemas de respuesta habituales a los miedos.
Favorecer la conversación o el llanto como medio
de disminuir la respuesta emocional.
Explicar al paciente/familia todas las pruebas y
procedimientos.
Ayudar al paciente/familia los factores que incre-
mentan el sentido de seguridad.
(Continua)
(Sigue de la página anterior)
DdE NANDA NOC (resultados) NIC (Intervenciones)

6480 Manejo ambiental
Crear un ambiente seguro para el paciente.
Proporcionar un colchón firme.
Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes,
exceso de calefacción o frío.
Identificar las necesidades de seguridad del
paciente, según la función física, cognoscitiva y
el historial de conducta.
00132 Dolor agudo s/a 1605 Control 2314 Administración de medicación intravenosa
la intervención quirúr- del dolor Seguir los 5 principios de administración de me-
gica m/p verbalización dicación.
del paciente Verificar la colocación y la permeabilidad del ca-
téter e.v. en la vena.
Limpiar la llave e.v. con una solución adecuada
antes y después de administrar la medicación,
según protocolo del centro.
Valorar al paciente para determinar la respuesta a
la medicación.
Verificar si se producen infiltración y flebitis en el
lugar de infusión.
2210 Administración de analgésicos
Determinar la ubicación, característica, calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar el historial de alergias a medicamen-
tos.
Determinar la selección de analgésicos (narcóti-
cos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroi-
des) según el tipo y severidad del dolor.
Controlar los signos vitales antes y después de
la administración de los analgésicos narcóticos, a
la primera dosis si se observan signos inusuales.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos re-
gulares después de cada administración, pero
especialmente después de las dosis iniciales
y observar señales y síntomas de efectos adver-
sos.
00004 Riesgo de infec- 1902 Control 6545 Control de infecciones: intraoperatorio

ción s/a Destrucción ti- del riesgo Monitorizar y mantener el flujo de aire laminar.
sular y aumento de la Verificar que se han administrado los antibióticos
exposición ambiental profilácticos, si procede.
Disponer precauciones universales.
Abrir los suministros y los instrumentos estériles
utilizando técnicas asépticas.
Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio qui-
rúrgico.
Observar la esterilidad de la intervención y el su-
ministro correcto del material.
1807 Conoci- 3440 Cuidados del sitio de incisión

miento: control Explicar el procedimiento al paciente mediante
de las infecciones una preparación sensorial.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una so-
lución antiséptica apropiada.
Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la
incisión durante el baño o la ducha.
Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el
sitio de la incisión.
Finalidad de la medición de umbrales

La medición de umbrales intracavitarios, durante el implante de marcapasos
definitivos, proporciona la información necesaria para asegurar el correcto fun-
cionamiento del sistema en conjunto (electrodo-generador).
Para una correcta interpretación de los resultados obtenidos al implantar un
electrodo intracavitario diferenciaremos entre umbral de estimulación y umbral
de sensado.7
Umbral de estimulación (tabla 1)

Es el mínimo estímulo eléctrico necesario para producir una despolarización
cardiaca efectiva. Para ello, se utilizará un analizador de umbrales, obteniendo
un circuito cerrado entre la parte distal del electrodo implantado y el analizador
en sí. Empezaremos estimulando a una frecuencia superior a la intrínseca del pa-
ciente, con un estímulo de 5 V y 0,5 ms. Iremos disminuyendo gradualmente la
energía, hasta alcanzar el punto de pérdida de captura; una décima por encima
diremos que es el umbral mínimo de estimulación. Es decir, si a 0,8 V el electrodo
no es capaz de estimular y producir una despolarización de la cámara estimulada,
diremos que el umbral de estimulación es de 0,9 en el momento del implante.
Es igualmente necesario medir la impedancia máxima a la estimulación (ten-
sión/corriente = voltaje/amperaje = ohm Ω). La impedancia dará referencia de la
impactación del electrodo en tejido miocárdico (cuanto más estable sea, mejor
contacto tendrá el electrodo) y de la integridad del cable; cada electrodo varía en
cuanto a impedancia máxima y mínima, dependiendo de grosor, tipo de fijación
del electrodo y del fabricante. No obstante, debemos estar atentos e identificar
como alarma impedancias inferiores a 200 Ω y superiores a 2000 Ω.
Umbral de sensado (tabla 1)

Consiste en la medida de la amplitud de la señal cardiaca, transmitida a través
del electrodo, durante el ritmo intrínseco del paciente. Este valor6,7 se medirá en
mV (milivoltios) y nos servirá para evitar posibles problemas de infrasensado (rit-
mos competitivos) o sobresensado (inhibiciones inadecuadas), para proporcionar
un correcto funcionamiento del dispositivo y, en consecuencia, una mejor calidad
de vida a nuestros pacientes.
Tabla 1. Umbral de estimulación y sensado.

UMBRALES AGUDOS ACEPTABLES DURANTE EL IMPLANTE
Umbral de captura ventricular 1 voltio (máximo)
Umbral de captura auricular 2 voltios (máximo)
Umbral de sensado ventricular 3 milivoltios (mínimo). Ideal > 4 mV
Umbral de sensado auricular 1,5 milivoltios (mínimo). Ideal > 3 mV
Dichos umbrales podrán verse modificados y ser considerados como acepta-

bles, según la patología del paciente o según el lugar de implantación. La finalidad
última de la medición de umbrales intracavitarios durante la cirugía es optimizar
al máximo los recursos que disponemos para proporcionar una mayor longevidad
en la duración de la batería de los marcapasos (a mejores umbrales, menor energía
de estimulación), así como una disminución en las posteriores complicaciones post
implante (impedancias estables durante el implante denotan un buen contacto en
las fibras miocárdicas), para así mejorar la calidad de vida a nuestros pacientes.
Complicaciones en el implante
El implante de un marcapasos es erróneamente considerado, en algunas oca-

siones, como una intervención menor, pero –atendiendo a las posibles complica-
ciones que pueden surgir durante el procedimiento– debemos hacer hincapié en
la necesidad de extremar las medidas preventivas.
Así podemos enumerar las siguientes complicaciones8,9 durante la intervención:
– Infección. Aplicaremos las medidas de higiene universal, atendiendo al proto-
colo establecido en cada centro hospitalario. Higiene previa del paciente con
una solución de clorhexidina y rasurado de la zona quirúrgica. Al llegar a la sala
quirúrgica, estricta esterilidad en el montaje de la mesa quirúrgica y durante la
operación.
– Dolor. La administración del analgésico local establecido y la premedicación
en planta que favorezca la inducción anestésica, evitará situaciones desagrada-
bles al paciente. El dolor puede ser el detonante de un cuadro vasovagal durante
el implante.
– Sangrado. Especial atención a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
y/o antiagregantes plaquetarios. Revisaremos en la analítica más reciente las
pruebas de coagulación y nos aseguraremos de la última dosis administrada. De-
pendiendo del protocolo del centro hospitalario y de las características del pa-
ciente, se valorará o no la suspensión del tratamiento previo al implante. Según
la técnica empleada para realizar el implante (punción subclavia o disección ce-
fálica), el sangrado puede llegar a tener unas características u otras. Una punción
dificultosa de la vena subclavia puede llevar a la punción accidental de la arteria
subclavia, en estas ocasiones lo único que se puede hacer para paliar (contener)
la hemorragia es la compresión directa de la arteria durante aproximadamente
5 min. La disección de la vena cefálica entraña un sangrado menor o más fácil-
mente controlable, ya que, ante una posible rotura durante la realización de la
tenotomía, la acción a realizar es la sutura directa de ésta, por lo que el sangrado
es más fácilmente valorable y controlable que en la arteria subclavia.
– Rotura de electrodo o rotura del aislante del electrodo. Casi siempre pro-
vocado por la punción o corte accidental del mismo realizado por una aguja,
un bisturí o una tijera. A veces es difícil visualizarlo a simple vista, pero se con-
firma la rotura del electrodo si al conectar éste al medidor de umbrales los va-
lores de la impedancia están fuera del rango aceptado por el fabricante.
– Perforación. Posiblemente, se trata de la complicación menos deseada, ya que
es causa de taponamiento cardiaco, pudiendo producir incluso la muerte al pa-
ciente. Provocada por el excesivo enclavamiento del electrodo en la pared de
ventrículo o aurícula derecha. Puede requerir de drenaje mediante pericardio-
centesis.
– Neumotórax. Cuando es utilizada la técnica de punción de la vena subclavia

para la colocación de los electrodos, puede producirse una punción accidental
de la pleura pulmonar homolateral al implante y la consecuente entrada de aire
exterior a esta cavidad. Puede requerir drenaje dependiendo de la magnitud del
mismo, en la mayoría de las ocasiones se soluciona de manera espontánea, pero
precisa de un mayor tiempo de hospitalización para controles posteriores.
– Arritmias. Frecuentemente, durante el desarrollo del procedimiento se produ-
cen arritmias no deseadas coincidiendo con la manipulación del electrodo para
su ubicación definitiva. Estos episodios son casi siempre transitorios, cediendo
al cambiar el electrodo de posición. En otras ocasiones estos episodios son man-
tenidos, pudiendo estar acompañado de clínica mal tolerada, de ahí la necesidad
de disponer del equipo necesario para realizar maniobras de RCP avanzada. Es-
pecial atención merecen los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz
de His (BRIHH) y bloqueo aurículo-ventricular intermitente (BAV). El trauma-
tismo accidental de la rama derecha del haz de His, producido durante las ma-
niobras para la colocación del electrodo de ventrículo derecho, puede llegar a
desencadenar el bloqueo aurículo-ventricular completo (BAVC).
Agradecimientos:
Agradecemos la inestimable colaboración de nuestras compañeras Jessica
García García y Alicia Villa Ferrer en la elaboración de este tema.
Bibliografía
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Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta del quirófano 105
TEMA 10
Cuidados de enfermería y educación sanitaria al alta del quirófano

J OSEFINA T ORRES O RTIZ
Introducción
La educación sanitaria en un paciente al que se le acaba de implantar un mar-
capasos1,2,3,4 es primordial, ya que debe ser capaz de cuidarse (llevar a cabo su au-
tocuidado) y llevar una vida normal tras el implante o, por lo menos, poder des-
arrollar las actividades que venía realizando. Por tanto, es imprescindible la puesta
en marcha de un adecuado programa de educación sanitaria adaptado a cada pa-
ciente y a sus familiares, que abarque todo el proceso de curación y adaptación al
nuevo estilo de vida, adoptando conductas saludables.
Objetivos de enfermería
a) Reducir el nivel de ansiedad que supone la implantación de un marcapasos.
b) Reducir el dolor de la zona de incisión.
c) Evitar la dislocación del/los electrodo/s.
d) Detectar y prevenir las complicaciones que puedan aparecer en cuanto al fun-
cionamiento del marcapasos y la evolución de la herida.
e) Instruir al paciente y a sus familiares acerca del funcionamiento del marcapasos,
los cuidados que precisa (curas de la herida, etc.) y los nuevos hábitos de vida.
Recursos materiales
Los cuidados de enfermería y la puesta en marcha del programa de educación
sanitaria en un paciente al alta de quirófano, se llevará a cabo en la habitación de
la unidad de hospitalización en la que se encuentre ingresado (preferentemente
Cardiología o Cirugía Cardiaca), por lo que dicha habitación debe estar dotada
con todas las prestaciones propias de esa unidad y disponer del material para el
cuidado del paciente: Medicación necesaria, material de curas, electrodos para
monitorización, electrocardiógrafo, imán, programador para interrogar el mar-
capasos implantado, material didáctico de apoyo para el desarrollo de la educa-
ción sanitaria, como son, libros y/o folletos informativos, videos explicativos y tar-
jeta europea del portador de marcapasos.
Procedimiento5
Tras la llegada del paciente a la unidad de hospitalización, la enfermera res-
ponsable se presenta y lo acoge en la habitación, mostrando los útiles de la misma
(luces, timbre…), se monitoriza mediante telemetría durante las 24 horas siguientes
(si la unidad dispone de ella), y se aplica peso y frío local sobre la zona de implante
e informándole que debe permanecer en ayunas de 4 a 6 horas. A continuación re-
alizaremos la siguiente valoración post-intervención:
– Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones, con y sin imán, para
comprobar el correcto funcionamiento del marcapasos. Si el paciente está en
ritmo propio al aplicar el imán sobre el marcapasos, estimulará en modo asín-
crono y comprobaremos la presencia de espículas, indicadoras de la descarga,
seguidas de la despolarización (captura) auricular o ventricular; la ausencia de
las espículas o la aparición de éstas sin captura, son indicativas de una disfun-
ción del sistema. Pueden presentarse arritmias, siendo las más frecuentes ex-
trasistolía y fibrilación auricular, producidas principalmente por irritación del
endocardio durante la inserción del electrodo.
– Toma de tensión arterial y frecuencia cardiaca por turno, ya que una frecuencia
cardiaca inferior a la programada debe hacer sospechar un posible desplaza-
miento del electrodo.
– Toma de temperatura, ya que un aumento de la misma puede ser indicativo de
infección.
– Explicación, tanto al paciente como a la familia, que si aparecen tos, hipo, ma-
reos, síncope o fiebre, avisen a la enfermera y ésta, a su vez, avisará al médico.
– Inmovilización del miembro superior del lado de la implantación durante las
primeras 24 horas, para evitar la dislocación del/los electrodo/s, informando
que, a partir de entonces, podrá realizar movimientos no bruscos, evitando
coger pesos y abducción forzada con ese miembro en el plazo de un mes apro-
ximadamente.
– Inmovilización en cama durante las primeras horas posteriores al implante, ani-
mando y ayudándole a realizar cortos paseos por la habitación y pasillos de la
planta, implicando en ésta actividad a la familia.
– Administración de la profilaxis antibiótica (según protocolo del centro hospita-
lario) y analgesia prescrita, si el dolor incomoda al paciente. Hay que informarle
de la posibilidad de presentar molestias leves y dolor, que pueden ser normales
y desaparecen en varias semanas después del implante y para los que podrá
tomar analgesia exenta de ácido acetilsalicílico para evitar sangrado.
– Realización de cura de la herida quirúrgica al día siguiente con antiséptico y va-
loración en busca de signos precoces de infección. Implicar al paciente y a la fa-
milia, enseñando cómo realizar la cura una vez que obtengan el alta hospitalaria
e informando acerca de cuáles son los signos de infección a observar (edema,
enrojecimiento, calor local, dolor en la zona de incisión). Asimismo, hay que in-
formar de la posibilidad de aparición de hematoma en dicha zona, debido a la
manipulación durante la implantación, pudiéndose ver acrecentado por la toma
de medicación antiagregante y que desaparecerá pasadas unas semanas.
– Interrogación del marcapasos con el programador, para analizar posibles even-
tos ocurridos en las primeras 24 horas desde el implante, medición de umbrales
de estimulación, sensado, impedancias y, por último, programación del marca-
pasos en función de la patología cardiaca, ritmo y trastorno de la conducción
de base.
– Información detallada, con un lenguaje apropiado, para que paciente y familia
entiendan todos los aspectos relacionados con el marcapasos. Se les proporcio-
nará en un entorno adecuado, tranquilo y relajado, haciendo entrega de un libro

informativo, folleto o material didáctico que se posea, que refuerce la informa-
ción verbal, que abarca desde el funcionamiento del marcapasos, actividades y
cuidados que deben prestar, así como, los nuevos hábitos de vida a adoptar.6
– Entrega de la tarjeta europea del
portador de marcapasos (figura 1),
correctamente cumplimentada. Se
le hará hincapié en la necesidad de
llevar SIEMPRE esta tarjeta y en la
importancia de mostrar dicha tar-
jeta a todo el personal sanitario en-
cargado de su salud, así como al
personal encargado de la seguridad
de los aeropuertos, juzgados, ayun-
tamientos, etc., para evitar los siste-
mas de detección de metales.
– Se le informará de los signos y sín- Figura 1. Tarjeta europea del portador de mar-
tomas ante los cuales debe acudir capasos.
vía urgencias al hospital, trayendo
consigo el informe de alta hospitalaria (síncope, fiebre o si se repiten síntomas
previos al implante). Además, se le cita en consulta de seguimiento de marca-
pasos a los 8-10 días del implante, para retirada de puntos de sutura, valorar la
evolución y la interrogación/programación del dispositivo.
Proceso de atención de enfermería al paciente al alta de quirófano.7,8,9
NANDA NOC NIC

(00126) Conocimientos de- (1813) Conocimiento del (5540) Potenciación de la disposición de aprendizaje
ficientes régimen terapéutico – Ayudar al paciente a enfrentarse a las emociones intensas (ansiedad,
R/C Falta de exposición 181306 Descripción de la pena, ira...), si procede
M/P Verbalización del pro- medicación prescrita – Fomentar la manifestación verbal de sentimientos, percepciones e in-
blema 181307 Descripción de la quietudes
actividad prescrita – Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y discuta sus pre-
181316 Descripción de los ocupaciones
beneficios del tratamiento – Tratar las inquietudes específicas del paciente, si procede
de la enfermedad – Establecer un ambiente de aprendizaje lo más cercano posible al con-
tacto del paciente
– Explicar cómo la información ayudará a que el paciente cumpla con
sus metas
– Incluir a la familia, si resulta apropiado, en todas estas intervenciones
(5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
– Informar al paciente del propósito y beneficios de la actividad prescrita
– Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función
del estado físico
– Enseñar al paciente a realizar la actividad prescrita
(5616) Enseñanza: medicamentos prescritos
– Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento
– Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos
de cada medicamento
– Instruir al paciente acerca de la administración de cada medicamento
(Continua)
(Viene de la página anterior)
NANDA NOC NIC

(00132) Dolor agudo (1605) Control del dolor (1400) Manejo del dolor
R/C Agentes lesivos físicos 160505 Utiliza los analgé- – Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos co-
(cirugía) sicos de forma apropiada rrespondientes
M/P Informe verbal 160508 Utiliza los recur- – Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
sos disponibles vida
160511 Refiere dolor con- – Proporcionar información acerca del dolor, tal como, las causas del
trolado dolor, el tiempo que durará.
(1608) Control de los sín- – Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor
tomas – Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar ayuda frente al
160803 Reconoce la in- dolor
tensidad del síntoma (2210) Administración de analgésicos
160807 Utiliza medidas de – Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
alivio frecuencia del analgésico prescrito
160809 Utiliza los recursos – Comprobar el historial de alergias a medicamentos
disponibles – Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y
160811 Refiere control de valles de analgesia
síntomas – Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso
(00120) Baja autoestima (1205) Autoestima (5100) Potenciación de la socialización

R/C Alteración de la ima- 120501 Verbalización de – Animar al paciente a desarrollar relaciones
gen corporal y cambios la autoaceptación – Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objeti-
en la red social 120509 Mantenimiento vos comunes
M/P Informes verbales de del cuidado. – Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás ac-
que la situación actual 120511 Nivel de confianza tividades
desafía su valía personal 120519 Sentimientos sobre (5220) Potenciación de la imagen corporal
su propia persona – Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la cirugía, si
(1501) Ejecución del rol procede
150101 Capacidad para – Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales pro-
cumplir las expectativas ducido en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento
del rol – Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de
150104 Ejecución de las valía personal, si procede
conductas de rol social (5400) Potenciación de la autoestima
150112 Comodidad refe- – Animar al paciente a identificar sus virtudes.
rida con la expectativa – Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
del rol
(00148) Temor (1402) Autocontrol de la (5240) Asesoramiento

R/C Falta de familiaridad ansiedad – Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede
con la experiencia (im- 140204 Busca informa- – Favorecer la expresión de sentimientos
plante de un marcapasos) ción para reducir la an- – Utilizar herramientas de valoración para ayudar que aumente la con-
M/P Identifica el objeto siedad ciencia de sí mismo del paciente y el conocimiento de la situación
del miedo 140210 Mantiene el des- (5270) Apoyo emocional
empeño del rol – Comentar la experiencia emocional del paciente
140211 Conserva las rela- – Animar al paciente que exprese sus sentimientos de ansiedad, tris-
ciones sociales teza o ira
140216 Ausencia de ma- – Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
nifestaciones de una con- (5820) Disminución de la ansiedad
ducta de ansiedad – Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensacio-
140217 Controla la res- nes que se han de experimentar
puesta de ansiedad – Reforzar el comportamiento, si procede
(1404) Autocontrol de – Crear un ambiente que facilite la confianza
miedo – Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
140403 Busca información – Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
para reducir el miedo – Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
140410 Mantiene la reali-
zación del rol
140411 Mantiene las rela-
ciones sociales
140417 Controla la res-
puesta al miedo
(Continua)
(Viene de la página anterior)
NANDA NOC NIC

(0004)Riesgo de infección (1102) Curación de la he- (3660)Cuidados de las heridas
R/C Procedimientos invasi- rida: por primera intención – Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,
vos y alteración de las de- 110201 Aproximación cu- tamaño y olor
fensas primarias por ro- tánea – Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje
tura de la piel 110203 Aproximación de – Ayudar al paciente y familia a obtener material
los bordes de la herida – Enseñar al paciente y familia los procedimientos de cuidado de la he-
110204 Formación de ci- rida
catriz – Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas de infección
110210 Aumento de la Tª (3590) Vigilancia de la piel
(1609) Conducta terapéu- – Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas
tica: enfermedad / lesión – Comprobar la Tª de la piel
160901 Cumple las pre- – Vigilar el color de la piel
cauciones recomendadas (6540) Control de infecciones
160902 Cumple el régimen – Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
terapéutico recomendado centro
160903 Cumple los trata- – Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede
mientos prescritos – Asegurar una técnica de cuidados de la herida adecuada
160904 Cumple las activi- – Administrar terapia de antibióticos, si procede
dades prescritas – Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción
160905 Cumple el régimen (6550) Protección contra las infecciones
de medicación – Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
160907 Realiza cuidados – Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones
personales compatibles – Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal y como se les han
con su habilidad prescrito
(1807) Conocimiento: con-
trol de la infección
180703 Descripción de las
prácticas que reducen la
transmisión
180704 Descripción de los
signos y síntomas
180707 Descripción de ac-
tividades para aumentar la
resistencia a la infección
(1908) Detección del
riesgo
190801 Reconoce los sig-
nos y síntomas que indi-
can riesgo
190810 Utiliza los servicios
sanitarios de acuerdo a
sus necesidades
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7 Consulta y seguimiento de pacientes

portadores de un marcapasos
TEMA 11
Papel de enfermería en la consulta de seguimiento

F ELICIANO P ÉREZ -V ICO P OZO ; J UAN I GNACIO VALLE R ACERO
Introducción
El sistema de estimulación está compuesto por un marcapasos (MP), que a

su vez consta de circuitos para la estimulación y detección, y una batería que pro-
porciona la energía necesaria para su funcionamiento, unos cables con electrodos
que detectan la actividad cardiaca y transmiten el impulso eléctrico al corazón y
un paciente receptor de esta terapia. Tras el implante, es necesario revisar el sis-
tema de estimulación para comprobar el correcto funcionamiento del mismo,
tanto en la fase aguda como en la crónica.
En cada revisión se realiza un interrogatorio especifico dirigido al paciente1
para evaluar el bienestar o detectar posibles anomalías que estén relacionadas con
la estimulación cardiaca: disnea, mareos, tolerancia al esfuerzo, palpitaciones; la
zona del implante en busca de algún signo de inflamación, hematoma, infección,
amenaza de extrusión, dehiscencia de la herida; la efectividad de la captura y de-
tección e inhibición del estímulo ante eventos propios, estado de los electrodos y
batería, y los elementos diagnósticos que proporciona el dispositivo, así como
también se ajustan los parámetros para lograr mejorar la calidad de vida y la má-
xima duración de la batería.
Para poder realizar estas revisiones es necesario contar con un material hu-
mano2 que debe estar perfectamente entrenado para este menester y con un espa-
cio físico dotado de un electrocardiógrafo que conviene que sea, por lo menos, de
tres canales, para discriminar artefactos e interferencias, un desfibrilador para
posibles emergencias y de los distintos programadores según el marcapasos en
cuestión que se vaya a revisar.
La periodicidad de seguimiento3 varía según las distintas unidades, pero es
recomendable hacerlas por lo menos cada seis meses, mientras que la batería esté
en estado óptimo y, cuando se aproxime el agotamiento, disminuir el tiempo entre
cita y cita para un mejor control del dispositivo, así como cuando hay alguna ano-
malía que requiere un estrecho seguimiento y mayor atención.
El seguimiento más simple que podemos realizar consiste en registrar una
tira de ECG, por lo menos en tres derivaciones, y a continuación otra tira apli-
cando un imán sobre el marcapasos. En la primera tira podemos valorar la cap-
111
112 Consulta y seguimiento de pacientes portadores de un marcapasos
tura si el marcapasos está estimulando, la detección si está con el ritmo intrínseco

del paciente, extrasístoles, taquicardias, ondas P retrógradas, complejos de fusión
y de pseudofusión y se puede deducir el modo programado:
• Si se observan espículas seguidas de un complejo QRS y no van precedidas de
una onda P estimulada o sensada, el modo de estimulación es VVI.
• Si se ven espículas seguidas de ondas P estimuladas con complejos QRS no es-
timulados, el modo de estimulación puede ser AAI.
• Si hay doble espícula, es decir, una espícula con onda P y seguida de otra espí-
cula con un complejo QRS, el modo de estimulación es DDD.
• Si en el registro se ven ondas P detectadas seguidas de complejos QRS esti-
mulados, el modo de estimulación puede ser VDD o DDD.
Para poder avalar el modo de estimulación con seguridad, se aplica un imán para
valorar la captura del estímulo eléctrico en los pacientes que están con ritmo intrín-
seco superior a la frecuencia básica programada, ya que se obliga al marcapasos a
estimular a ritmo fijo. Al aplicar el imán si aparecen espículas seguidas de QRS, el
modo es VVI; si las espículas van seguidas de ondas P estimuladas y un complejo QRS
intrínseco, el modo es AAI; si en el registro sin imán se observan ondas P seguidas de
complejos QRS estimulados y al aplicar el imán pierde la sincronía y sólo se ven los
complejos QRS estimulados, el modo es VDD; si aparecen dos espículas el modo es
DDD. Otra valoración que podemos realizar al aplicar el imán es el estado de la bate-
ría, porque la frecuencia magnética generalmente es superior a la frecuencia básica
programada y aunque no es igual en todos los aparatos, los fabricantes la especifican
en los manuales, siendo la más frecuente la de 100 ipm (impulsos por minuto) al co-
mienzo de vida del MP y la disminución de un 10% el indicador de recambio electivo.
Algunos marcapasos incorporan el test de umbral de estimulación VARIO, que se re-
aliza aplicando el imán sobre el marcapasos y los 15 primeros impulsos corresponden
al estado de la batería y los 15 siguientes al umbral de estimulación.
Valoración del estado general del paciente
La importancia de un correcto seguimiento técnico de la situación y del estado

general del paciente, no obvia que, desde una perspectiva enfermera,4 los profesio-
nales que trabajamos en esta Unidad dediquemos una especial atención a la salud
y a la calidad de vida5,6 de los pacientes que acuden a ella.
Las revisiones periódicas en la Unidad de Estimulación Cardiaca con el médico
y enfermero cualificado, debe de realizarlas el paciente durante toda la vida; si
bien es cierto, que esto puede limitarle, hay que hacerle saber que lo normal es
que se puedan espaciar a una o dos veces al año. En todo momento se le intentará
hacer ver que es una ventaja el disponer del marcapasos y que ello debe de gene-
rarle seguridad y no angustia o ansiedad,7 dado que supone una situación total-
mente controlada en relación a cómo se encontraba con anterioridad. Una
información y un apoyo psicológico adecuado deben de minimizar el temor ante
este aspecto y evitar situaciones proyectivas de desasosiego e incluso depresión,8
especialmente en mujeres.9,10
Papel de enfermería en la consulta de seguimiento 113
Una correcta y dirigida anamnesis deberá indagar sobre la situación real del
paciente. Es frecuente en los primoimplantes, que pueda presentar algún síntoma
como: síncope, mareos, disnea o bradicardia. El profesional debe interrogar al pa-
ciente acerca de la sintomatología que presenta y si es parecida a la que motivó la
indicación del marcapasos. Igualmente si aparecen otros síntomas cardiovascula-
res diferentes a los ya conocidos y la conveniencia de ser visto en una consulta de
cardiología. Especial atención deberá prestarse al denominado síndrome del mar-
capasos,11 cuyo origen radica en la pérdida de la sincronización auriculoventricular
y que podría estar relacionado con algunos de los síntomas antes mencionados.
También es importante la exploración basal del paciente, que, al estar ten-
dido en la camilla, nos brinda la oportunidad de tomarle los pulsos periféricos y
ver su regularidad y correspondencia con la frecuencia de base del marcapasos.
Ver si presenta edemas en miembros inferiores que en anteriores visitas no estu-
vieran presentes. A veces, será conveniente la toma de la presión arterial. Obser-
varemos cómo se encuentra el lugar del implante, si la piel está enrojecida, su
grado de integridad (erosiones, heridas, hematomas, infecciones, etc.) o cualquier
otro aspecto relacionado con la misma. La presencia de febrícula o fiebre mode-
rada, no justificada por otro proceso concomitante, deberá de ponernos en alerta.
Igualmente, a veces es posible encontrar una mala tolerancia al esfuerzo, en pa-
cientes con un modo de estimulación ventricular fijo, debido a que no se modifica
su frecuencia cardiaca y, por tanto, no se da un incremento adecuado del gasto
cardiaco. Si existe alguna remota sospecha de desplazamiento de los cables o po-
sible rotación del generador (síndrome de Twiddler)12,13 por alguna maniobra (ac-
cidente, golpe, etc.) que haya podido provocar su desplazamiento, estará indicada
la realización de una radiografía de tórax.
Entre los diagnósticos de Enfermería,14 reales o potenciales, más frecuentes
que podemos encontrarnos en la consulta de la Unidad de Estimulación Cardiaca,
tenemos los siguientes (tabla 1):
Tabla 1. Relación de diagnósticos (NANDA), resultados (NOC)

e intervenciones (NIC).
DIAGNÓSTICOS Nanda14 NOC (resultados)15 NIC (intervenciones)16
00085 Deterioro de la movili- 0208 Nivel de movilidad. 0208 Nivel de movilidad.
dad física relacionado con (r/c) 1811 Conocimiento: actividad 1811 Conocimiento: actividad
con disminución de la fuerza y prescrita. prescrita.
restricción de movimientos
manifestado por dificultad para
realizar las AVD.
00120 Baja autoestima situacio- 1205 Autoestima. 5400 Potenciación de la autoes-
nal r/c pérdida o cambio en la tima.
salud y en su estilo de vida. 5270 Apoyo emocional.
5250 Potenciación de la imagen
corporal.
00126 Conocimientos deficien- 1813 Conocimiento régimen te- 5602 Enseñanza: proceso de la
tes r/c con la nueva situación y rapéutico: actividad prescrita, enfermedad.
su régimen terapéutico. conductas sanitarias y régi- 4090 Manejo de la disrritmia.
men. 3440 Cuidados del sitio de la in-
cisión quirúrgica.
7370 Planificación al alta.
(Continua)
(Sigue de la página anterior)

00146 Ansiedad r/c el cambio 1402 Control de la ansiedad. 5270 Apoyo emocional.
en el estado de salud y su 5602 Enseñanza: proceso de
entorno y manifestado por pre- enfermedad.
ocupación creciente, nerviosis- 5820 Disminución de la ansie-
mo e incertidumbre. dad.
00148 Temor r/c el desconoci- 1404 Autocontrol del miedo. 5230 Aumentar el afronta-
miento del proceso de su enfer- miento.
medad y falsas creencias sobre 5240 Asesoramiento.
la misma. 5380 Potenciación de la segu-
ridad.
Complicaciones posibles: 6650 Vigilancia.

– Disrritmias cardíacas. 4090 Manejo de la disrritmia.
– Disminución del gasto car- 3440 Cuidados del sitio de in-
diaco. cisión.
El enfermero es el referente cercano que intenta favorecer el autocuidado del

paciente,17 aclarándole las dudas, adiestrándole en hábitos higiénico-dietéticos y
estableciendo con el paciente pautas de actividad. Por ello, el momento de la visita
debe de aprovecharse por parte del profesional enfermero para brindarle al pa-
ciente la oportunidad de preguntar todo aquello sobre lo que tenga alguna duda.
En relación con la Educación para la Salud (EpS) del paciente que acude a la
consulta de seguimiento, es importante hacerle saber una serie de aspectos que
redundarán en su mayor bienestar y marco autónomo, como son: entregarle una
tarjeta o identificación con la información adecuada,18 de que es portador de un
marcapasos, donde se especifiquen los datos más relevantes del implante (fabri-
cante, marca, modelo de serie, fecha del implante, número de teléfono de la Uni-
dad, etc.). Esta tarjeta o carné de marcapasos es conveniente que lo lleve siempre
consigo. En las primeras visitas, hay que enseñarle a tomarse el pulso radial y a
observar su regularidad. Es preciso darle información adecuada y veraz, evitando
excesos que puedan abrumarle. Hay que valorar el grado de afrontamiento y su
respuesta ante su nueva situación.19,20 Deberá dejar de conducir21 en una primera
fase, quedando posteriormente a criterio de su cardiólogo y de lo que marca la ley
en el BOE de junio de 1997.22 Es importante, igualmente, recordarle al paciente
que la revisión del dispositivo no excluye otras consultas de distintos problemas
de salud que el paciente pueda tener (hipertensión, diabetes, etc.), así como la
consulta obligada a su cardiólogo clínico, quién llevará el tratamiento médico del
mismo. El llevar un marcapasos tampoco interferirá con la medicación que otros
especialistas puedan recetarle, si bien es cierto que algunos antiarrítmicos (pro-
pafenona, flecainida, etc.) pueden modificar el umbral de estimulación, aumen-
tándolo. No deberá someterse a ninguna prueba que utilice resonancia magnética
nuclear (RMN), sin consultarnos previamente (hoy en día, las nuevas tecnologías
posibilitan hacer RMN en zonas distales y se está investigando y se están produ-
ciendo cambios en este terreno).23,24,25
Deberá de acudir rápidamente a la consulta si ha existido pérdida de conoci-
miento, pulso rápido o hipo mantenido por periodos repetitivos (posible estimu-
lación diafragmática). Igualmente si se ha notado tumefacción en manos o en bra-

zos, o alteraciones en la herida (inflamación, infección, extrusión, amenaza de de-
cúbito, etc.).
Integrar al paciente en su proceso y en sus cuidados facilitará la relación con
él y su familia fomentando su autonomía y autoestima.
Evaluación eléctrica
Consiste en realizar un análisis exhaustivo con el programador correspondiente

al marcapasos que se vaya a analizar, estableciendo comunicación bidireccional
entre éste y el marcapasos por telemetría, a través del cabezal de programación
que permite mandar órdenes al marcapasos y recoger información. El programa-
dor es un ordenador diseñado para este menester y consta de un teclado general y
unas teclas específicas, unos cables para monitorización del ECG, una pantalla
donde se visualiza la programación e información del dispositivo, una derivación
de ECG, electrograma intracavitario y canal de marcas. Siguiendo las guías prác-
ticas26,27 diseñadas de control de marcapasos, el análisis con el programador se re-
aliza pulsando las distintas teclas de funciones de las que consta para obtener las
informaciones pertinentes o dar las órdenes de ejecución de los distintos tests o de
programación. Todos los generadores implantados,28 al analizarlos por vez primera,
hay que ajustar los parámetros programados, porque son valores estándares de fa-
bricación y hay que adecuarlos a cada paciente. En este momento se programan
los datos del paciente, tales como: nombre, fecha de nacimiento, fecha del implante,
modelos de sondas que quedan grabados en el marcapasos y que, en algunos mo-
delos, es imprescindible para que se almacenen los datos diagnósticos y su obten-
ción posterior. El análisis consiste en los siguientes pasos:
1. Interrogación del dispositivo.
2. Umbrales: Detección y captura.
3. Estado de la batería.
Interrogación: Aporta todos los parámetros programados en el marcapasos
actualmente y es aconsejable imprimirla.
– Modo.
– Frecuencias.
– Salidas (voltaje y anchura).
– Sensibilidades.
– Polaridad.
– Intervalo aurículo-ventricular.
– Periodos refractarios.
– Parámetros específicos (DDD, DDDR).
Los modos de estimulación utilizados vienen indicados según la patología de
los pacientes. Atendiendo al número de cámaras estimuladas, los marcapasos se di-
viden en unicamerales (aurícula o ventrículo) y bicamerales (aurícula y ventrículo).
En los monocamerales que estimulan en la aurícula el modo utilizado es AAI y exige
la comprobación de que la conducción AV esté intacta y no afectada; para compro-
barla se estimula a frecuencia alta (140-150) y a cada estímulo auricular deberá co-
rresponder un complejo intrínseco ventricular y el modo VVI para estimular el ven-

trículo. También se utiliza la nomenclatura SSI para indicar que el marcapasos
puede estimular una de las dos cámaras. Los modos AAT y VVT se programan para
la realización de estudios o pruebas que pueden interferir con el funcionamiento
del marcapasos durante su práctica, para seguridad del paciente. Ambos modos
(AAT y VVT) también son usados para la estimulación multifocal en las dos cámaras:
en orejuela y suelo de la aurícula derecha o en ápex e infundíbulo del ventrículo de-
recho o en cámara derecha e izquierda de la aurícula o ventrículo. En la actualidad
existen marcapasos preparados con conexiones diferenciadas para este tipo de es-
timulación. Los modos asíncronos AOO y VOO se utilizan sólo temporalmente al
aplicar el imán sobre el generador y durante la interrogación con el programador.
La sincronía aurículo-ventricular se realiza con los marcapasos bicamerales
y los modos utilizados son DDD y VDD. Ambos estimulan en el ventrículo tras
la detección de una onda P, pero sólo puede estimular en la aurícula el modo
DDD. Los modos DDTA y DDTV se utilizan para la estimulación multifocal en
la aurícula y ventrículo respectivamente, manteniendo la sincronía aurículo-ven-
tricular.
Las frecuencias que nos podemos encontrar en la interrogación son varias y
cada una tiene una función determinada:29
– Frecuencia basal: Tiene por misión mantener la frecuencia estable en un valor
mínimo elegido para que estimule el marcapasos, en el caso que la frecuencia
intrínseca del paciente sea inferior.
– Frecuencia máxima de seguimiento: Es el límite más alto de frecuencia que per-
mite estimular en el ventrículo, siguiendo la actividad sinusal, en los marcapasos
de doble cámara.
– Frecuencia de histéresis: Se programa con un valor inferior a la frecuencia basal
para permitir el mantenimiento del ritmo intrínseco del paciente el mayor
tiempo posible. Se activa cuando aparece un latido propio con un intervalo in-
ferior a la frecuencia basal programada y se mantiene hasta que el ritmo intrín-
seco del paciente disminuya por debajo de la frecuencia establecida de
histéresis, pasando de nuevo al valor programado de frecuencia basal.
– Frecuencia mínima del detector: Es el valor mínimo de frecuencia establecida
para el reposo, en marcapasos con la respuesta en frecuencia activada (R). La
frecuencia inferior se programara a 40-50 ipm en los pacientes con síndrome
vasovagal (svv) y en los pacientes con FA a 80 ipm, si el marcapasos tiene caída
de frecuencia nocturna. Si la función sinusal es normal elegimos 60-70 ipm.
– Frecuencia máxima del detector: Es el valor máximo de frecuencia de estimula-
ción que puede alcanzar durante el ejercicio, cuando la respuesta en frecuencia
está activada (R). La programación en pacientes con cardiopatía isquémica
exige no programar la frecuencia máxima por encima de 100 ipm y en pacientes
con insuficiencia cardiaca, no debe ser superior a 130 ipm, porque el mayor
consumo de oxígeno a frecuencias superiores anula los efectos del aumento del
gasto cardiaco.
– Frecuencia nocturna: Fisiológicamente, la frecuencia cardiaca disminuye en el
período nocturno con respecto a la mantenida durante el día. En algunos mar-
capasos se puede programar la frecuencia para la noche, estableciendo la hora
de comienzo y de finalización de acuerdo con los hábitos del paciente. Otros
modelos lo pueden hacer automáticamente con un algoritmo que detecta los

períodos de inactividad del paciente y aplicando la disminución de frecuencia
en esos momentos.
– Frecuencia del cambio de modo: Frecuencia establecida para que ante una arrit-
mia auricular, al alcanzarla, el marcapasos cambie el modo de actuación, a otro
que no sincronice con la aurícula mientras se mantenga la arritmia. Los modos
de elección pueden ser: VDI(R), DDI(R), VVI(R).
– Frecuencia durante el cambio de modo: Se puede establecer la frecuencia básica
de estimulación deseada para el período que dure el cambio de modo al detectar
una arritmia auricular.
Las salidas constan de dos parámetros: amplitud y anchura del impulso. Su
función es proporcionar la energía necesaria para que la estimulación sea correcta.
Se programan de acuerdo con los umbrales de captura. Si el marcapasos es unica-
meral sólo tiene una salida (auricular o ventricular) y si es bicameral tiene dos sali-
das para el modo DDD (aurícula y ventrículo) y una para el modo VDD (ventrículo).
Las sensibilidades. La labor fundamental es identificar las ondas cardiacas
apropiadas y descartar las inapropiadas. Se programan con arreglo a los resulta-
dos obtenidos en el umbral de detección. Si el marcapasos es unicameral sólo
tiene una (aurícula o ventrículo) y si es bicameral tiene dos (aurícula y ventrículo).
Este parámetro en algunos marcapasos puede programarse en automático, de
forma que mide las ondas intrínsecas del paciente y ajusta el valor de sensibilidad
programado.
Las polaridades. La elección del tipo de polaridad (unipolar o bipolar) es
común para el sensado de los eventos y para la estimulación:
– Sensado unipolar. Es poco utilizado debido a la gran antena que utiliza para
detectar los eventos y la posibilidad de que señales no deseadas entren en el
canal de detección, inhibiendo al marcapasos o produciendo malfunción. Es de
elección cuando existe una degradación del electrodo bipolar como método no
cruento para solucionar el problema.
– Sensado bipolar. Es el recomendado por tener una antena pequeña de detec-
ción y minimizar el riesgo de entrada de interferencias.
– Estimulación unipolar. Tiene la ventaja de visualizarse la espícula por su gran
tamaño y poder diferenciar eventos sensados de los estimulados.
– Estimulación bipolar. La espícula es apenas apreciable por su tamaño y es con-
fuso en ocasiones distinguir los eventos que son estimulados. Su utilización está
indicada cuando existe proximidad entre los electrodos auricular y ventricular,
para evitar la detección pospotencial de descarga de los estímulos por el canal
de detección. En algunos generadores se puede programar el cambio de polari-
dad de estimulación bipolar a unipolar ante la detección de impedancia muy
alta o muy baja, automáticamente, como medida de seguridad.
El intervalo auriculo-ventricular es el tiempo que transcurre entre un evento
auricular y el disparo del estímulo en el ventrículo en los marcapasos bicamerales:
– Intervalo PV. Es el período que se establece para el disparo en el ventrículo tras
el sensado del evento auricular.
– Intervalo AV. Es el espacio de tiempo que se establece para el disparo en el ven-
trículo tras la estimulación en la aurícula.
– Histéresis de intervalo PV/AV. Alargamiento del intervalo PV/AV tras recuperar

la conducción para favorecer los eventos ventriculares propios.
– Histéresis negativa del intervalo PV/AV. Acortamiento del intervalo PV/AV, tras el
sensado de un evento ventricular, para garantizar la estimulación ventricular
continua, imprescindible en la miocardiopatía hipertrofia obstructiva (MHO).
Los periodos refractarios son los espacios de tiempo durante el cual el mar-
capasos permanece sordo a cualquier señal y es incapaz de emitir impulsos. Los
períodos refractarios se inician por una señal detectada o estimulada.
– Cegamiento auricular. Corto espacio de tiempo en el que el canal auricular per-
manece ciego y sordo a cualquier señal.
– Cegamiento ventricular. Corto espacio de tiempo en el que el canal ventricular
permanece ciego y sordo a cualquier señal.
– Período refractario auricular (PRA). El periodo refractario total queda dividido
en el periodo intervalo AV y “blanking” auricular, durante el cual no hay detec-
ción en el canal auricular, lo cual se aprovecha para evitar la detección de seña-
les de campo lejano y la conducción retrograda no muy larga.
– Período refractario auricular post-ventricular (PRAPV). Evita las ondas p retró-
gradas lentas que puedan inducir taquicardias. Es obligatorio programarlo. Las
señales son detectadas, pero no disparan ninguna actividad ventricular (el con-
teo se usa para incorporarlos a los diagnósticos de las arritmias auriculares).
– Periodo refractario ventricular (PRV). Seguirá a una detección/estimulación ven-
tricular. Debe programarse, y queda dividido en absoluto y relativo. En el abso-
luto es incapaz de detectar ninguna señal y en el relativo puede detectar, pero
no perturba a los períodos establecidos en el generador.
En resumen, a nivel auricular existen los períodos refractarios auriculares
(PRA), coincidente con el intervalo AV, y el post-ventricular (PRAPV), que se inicia
tras los eventos ventriculares, dividido en un “blanking” o período absoluto y un
período relativo, donde las señales son detectadas, pero no disparan ninguna acti-
vidad ventricular. A nivel ventricular, el estímulo auricular pone en marcha un pe-
ríodo no refractario, sino de alerta (“ventana de seguridad”), que evita la inhibición
de la estimulación ventricular por detección de la propia descarga auricular o por
detección de señales extracardiacas durante el intervalo AV y el período refractario
ventricular (PRV) tras un evento, detectado o estimulado, a nivel ventricular.
R (detector biológico). Todos los marcapasos deben incorporar un detector
biológico programable, que se activará en caso de insuficiencia cronotrópica que
es la incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca por encima de 100 imp
con ejercicio máximo en ausencia de tratamiento con fármacos cardioactivos (pro-
pia) o inducida por éstos (farmacológica). En presencia de esta última, se activará
el detector biológico en todos los modos, excepto en el VDD, porque la respuesta
sería una estimulación ventricular asincrónica, estando indicado en este caso la
implantación de un electrodo auricular. Aunque han existido muchos detectores
biológicos, en la actualidad, se emplean los basados en: 1.º) Movimiento, indicado
en pacientes con vida activa y ausencia de cardiopatía estructural; 2.º) Volumen
minuto respiratorio, y 3.º) Volumen de expulsión (CLS), se elegirá si el paciente
tiene cardiopatía asociada y otra de las indicaciones es el síncope vasovagal.
Por lo que respecta a la pendiente del detector biológico se programa un as-

censo rápido en pacientes con síncope vasovagal y en los individuos con una vida
activa frecuente. En el resto programamos un ascenso medio, comprobando siem-
pre con el histograma de frecuencias del detector, la idoneidad de la programación
(se debe esperar obtener una curva semi gausiana).
Estado de la batería
Continuando con las pautas del seguimiento se obtiene por telemetría, que
informa del nivel de gasto, duración teórica de la batería e integridad de los elec-
trodos. Los datos obtenidos son: voltaje e impedancia de la batería e impedancia
de los electrodos y voltaje/corriente real por impulsos. La relación del voltaje e
impedancia de la batería con la frecuencia magnética es el mejor indicador del
estado de la misma. Los valores de la impedancia y voltaje son inversamente pro-
porcionales con el paso del tiempo, mientras la impedancia aumenta su valor, el
voltaje disminuye al igual que la frecuencia magnética. Los fabricantes indican
los valores que tienen al comienzo y final de vida, que determinan el recambio
electivo en principio u obligado en caso extremo. La nomenclatura, derivada del
inglés, que se usa habitualmente para designar los distintos estados de la batería
es la siguiente: BOL (Beginning Of Life) al comienzo de vida de la batería, ERI
(Elective Replacement Indicator) que indica recambio electivo y EOL (End Of Life)
que ha llegado el fin de la vida de la batería y que el recambio es obligado hacerlo
antes de que se produzca el fallo de estimulación por falta de energía.
Los valores más habituales al comienzo son: voltaje de la batería 2,8 voltios,
impedancia de la batería 100 ohmios (Ω) y frecuencia magnética 100 ipm. Al final
de la vida los valores se aproximan a: voltaje de la batería 2,3 voltios, impedancia
de la batería entre 10-20 Kohmios (KΩ) y la frecuencia magnética ≤ 85 ipm. El
parámetro más fiable es el de la frecuencia magnética.
Otro indicador para el recambio del marcapasos es el cambio de modo de es-
timulación. Los generadores de doble cámara, que están programados en DDD,
pasan a VVI y los que son monocamerales cambian el modo de VVI a VOO si es-
timulan en el ventrículo, o de AAI a AOO, si estimulan la aurícula. La duración de
la batería depende de varios factores: el diseño del marcapasos, los electrodos, el
implante y los parámetros programados.
Estado de los electrodos

La integridad de los electrodos está relacionada con las medidas obtenidas de
impedancia, en la interrogación de la telemetría. Durante el implante ya se obtiene
la primera medida que servirá a posteriori para conocer la evolución del electrodo
y que variará de la fase aguda a la de maduración o crónica. El aumento o dismi-
nución de los valores de impedancia, nos indica su estado y en ocasiones está re-
lacionado con variaciones en el umbral de captura o de sensado. La elección de los
electrodos puede atender al tipo de: fijación (activa o pasiva), polaridad (unipolar
o bipolar), de alta impedancia y con esteroides o no en la punta. Los electrodos
con esteroides en la punta mantienen unos umbrales más estables en el proceso
de maduración, con una variación mínima entre la fase aguda y la crónica.
El tipo de electrodo usado en el implante debe de tenerse en cuenta para saber

si las medidas obtenidas corresponden a la media de las medidas más habituales
para ese electrodo. Si se considera como valor medio para los electrodos conven-
cionales ±500 ohmios (Ω), para los de alta impedancia el valor medio se establece
en ±1500 Ω.
Umbral de estimulación y detección

Definimos el umbral de estimulación30 como la mínima cantidad de energía
necesaria para producir la contracción estable del músculo cardiaco tras aplicarle
un estímulo eléctrico. Cada descarga que realiza el marcapasos consiste en aplicar
un voltaje determinado durante un tiempo expresado en milisegundos. Cuando
hablamos de la salida programada nos referimos a la amplitud (v) y la anchura
(mseg) y para saber cuál es el valor que debemos programar tenemos que averi-
guar el umbral de estimulación. Lo podemos realizar de forma: manual, semiau-
tomática o automática con el programador.
Manualmente, dejamos constante la amplitud o la anchura de impulso y vamos
disminuyendo gradualmente el otro parámetro elegido, programando permanen-
temente el valor inferior cada vez, hasta que falle la captura. El valor de umbral
corresponde al último valor que ha conseguido capturar antes de producirse el
fallo de captura. Este método no es recomendable, porque requiere una gran ha-
bilidad manual y no es seguro en aquellos pacientes con bloqueo aurículo-ventri-
cular completo (BAVC) o paro sinusal, que no tienen ritmo de escape.
La determinación del umbral semiautomático es la forma más segura de rea-
lizarlo, porque la programación durante la prueba la hacemos en temporal y la
suspendemos inmediatamente cuando observamos el fallo de captura, pasando a
los parámetros permanentes. El primer paso es introducirnos en la pantalla co-
rrespondiente a los umbrales y seleccionar la cámara (aurícula o ventrículo) y
cómo vamos a ejecutar el test por decremento de amplitud o anchura del impulso.
Dependiendo del programador, tendremos la oportunidad de seleccionar los va-
lores temporales de algunos parámetros útiles para desarrollar el test:
– Modo: DDD, AAI, VVI, DOO; VOO, AOO.
– Impulsos: El número de impulsos que aplica para cada decremento de energía.
– Frecuencia: Elección de una frecuencia superior a la intrínseca.
– Intervalo AV: Corto para el ventrículo y alargado para la aurícula.
– Salida: Elección del valor de comienzo del test.
– Polaridad: Estimulación unipolar o bipolar.
En la programación temporal, se elige un intervalo AV alargado durante el
umbral auricular para poder visualizar las ondas P capturadas y, si el paciente
tiene la conducción AV conservada, se alarga aún más para conseguir que los com-
plejos ventriculares sean detectados; y al perder la captura auricular los complejos
ventriculares pasan a ser estimulados, siendo esto un indicador de la pérdida de
captura en la aurícula. Para la realización del test en el ventrículo se elige un in-
tervalo AV muy corto para asegurar que no habrá conducción intrínseca al ven-
trículo. La pérdida de captura se objetiva, cuando la espícula ventricular está sola
sin complejo QRS o éste aparece más tarde con una morfología distinta al com-
plejo capturado. No todos los marcapasos tienen esta posibilidad y sólo tienen
oportunidad de elegir la frecuencia y el resto de los parámetros son fijos ya pre-

establecidos por el fabricante.
Una vez ajustados los parámetros para el test, se pulsa la tecla de inicio co-
menzando el decremento de la energía paso a paso y cuando se observa el fallo de
captura se pulsa la tecla de parada. En otros programadores consiste en mantener
pulsada la tecla durante el test hasta que se produce el fallo de captura y entonces
dejamos de presionarla.
Tras conocer el umbral, ajustamos la programación de la energía de salida
para ahorrar batería, pero guardando el margen de seguridad debido a las fluc-
tuaciones que sufre el umbral con el ejercicio, ingesta, medicaciones, maduración
de los electrodos tras el implante en la fase aguda, cambios en los electrolitos cor-
porales, etc., y no se produzcan fallos de captura indeseados. Para el margen de
seguridad se programa de 2 a 2,5 veces el umbral en amplitud.
El umbral automático lo tienen sólo aquellos marcapasos que incorporan la
autocaptura en su programación. El dispositivo dispone de unos algoritmos que
determinan el valor de umbral y confirma que se ha producido la captura. Auto-
máticamente, programa la amplitud por encima del umbral para asegurar la cap-
tura. Este sistema lo incorpora sólo el canal ventricular, no está indicado para el
auricular. El control de captura es otro sistema de umbral automático parecido a
la autocaptura y que incluye al canal auricular.
Se define el umbral de detección como el último valor capaz de detectar la
actividad cardiaca obtenida al ir reduciendo gradualmente la sensibilidad del ge-
nerador hasta que la actividad cardiaca intrínseca no sea detectada por el marca-
pasos. Las ondas cardiacas se miden en milivoltios (mv). Se hace muy sensible la
detección del marcapasos programando valores bajos y poco sensibles con valores
altos. La programación recomendada para el sensado, guardando el margen de
seguridad, es la mitad del valor obtenido en el umbral. Los valores programados
son importantes para impedir que entren ondas en el canal de detección que sean
mal interpretadas por el marcapasos, como son los miopotenciales, produciendo
una inhibición de la estimulación. Con la elección de la polaridad de detección en
bipolar se contribuye a minimizar los riesgos de detectar señales no deseadas.
El test se realiza automáticamente seleccionando la pantalla correspondiente a
la detección en el programador y eligiendo la cámara deseada. Unos programadores
ya tienen prefijados los parámetros necesarios y otros, al igual que en el umbral de
captura, podemos programarlos temporalmente. Es necesario que la frecuencia pro-
gramada para el test sea inferior a la frecuencia intrínseca del paciente.
Test de conducción retrógrada. Un estímulo ventricular no precedido por
una actividad auricular o una extrasístole ventricular puede ser conducido hacia
la aurícula y dar lugar a la conducción ventrículo-auricular o retrógrada que no
está, necesariamente, relacionada con la conducción AV, es decir, puede existir en
caso de bloqueo AV y viceversa, bloqueo retrógrado con conducción AV intacta.
Puede dar lugar a dos tipos de problemas:
1. Hemodinámico, ya que parte del volumen de expulsión que pasará a las aurí-
culas al contraerse los ventrículos, casi siempre, con las válvulas AV abiertas y
hacia las venas sistémicas al contraerse las aurículas, casi siempre, con las vál-
vulas AV cerradas dando lugar a un aumento del líquido pulmonar y a la posible
aparición de las “ondas cañón” en las yugulares. Es la principal causa del ya
citado síndrome del marcapasos, lo que sugiere que se empleen siempre mar-
capasos DDD si existe actividad sinusal.
2. Eléctrico, ya que la onda P retrógrada puede ser detectada por el circuito de de-
tección auricular que dispara un estímulo ventricular no sincronizado, iniciando
una taquicardia de “asa cerrada” (closed-loop taquicardia) o taquicardia mediada
por el marcapasos como impropiamente se la conoce y que es la simulación eléc-
trica de una taquicardia por vía accesoria, en la que ésta es el propio marcapasos.
El control de esta situación debe comenzar en la implantación, procurando
colocar el electrodo auricular en una posición en que la onda retrógrada sea sig-
nificativamente de menor amplitud que la sinusal, programando una sensibilidad
auricular que permita la detección de las P sinusales y no de las retrógradas.
Durante el seguimiento debe estudiarse la presencia de conducción retrógrada
y, si existe, se debe medir el intervalo ventrículo-atrial. La programación del período
refractario auricular unos 30 mseg por encima evita su detección, siempre y cuando
ello no obligue a disminuir mucho la frecuencia máxima de sincronización. Se debe
siempre programar el alargamiento automático del mismo tras detección de una
extrasístole ventricular. La mayoría de los marcapasos actuales poseen algoritmos
que, tras la detección a frecuencia máxima o a una que elegimos y programamos,
se deja de sincronizar una P tras un número de estímulos ventriculares sincroniza-
dos. Existe un dispositivo que modifica el intervalo de acoplamiento, lo cual finaliza
la taquicardia si es secundaria a conducción retrógrada. Se introdujeron unidades
que emitían un estímulo auricular sincrónico con el ventricular para inducir la re-
fractariedad de la aurícula y evitar la entrada de la P retrógrada. Finalmente la con-
ducción ventrículo-atrial puede presentar bloqueos retrógrados dependientes de la
frecuencia, por lo que si se programa una frecuencia máxima superior a la de apa-
rición de tales bloqueos, se produce una sincronización a frecuencia alta, pero la
siguiente ya no, porque se ha bloqueado la conducción retrógrada.
La conducción retrógrada se puede evaluar con un test automático que selec-
cionamos en la pantalla correspondiente a las pruebas a realizar y nos indica el
valor numérico del intervalo VA (intervalo conducción retrograda) expresado en
mseg. La programación de un período refractario auricular post-ventricular
(PRAPV) mayor que el intervalo VA evita las taquicardias de asa cerrada (TAC),
siempre que la programación no limite la frecuencia superior a valores muy bajos.
Herramientas diagnósticas: ¿Para qué sirven? ¿cómo evaluarlas?
Los elementos diagnósticos que proporcionan los marcapasos31 son de máxima

utilidad en el seguimiento para: valorar frecuencias anormales, analizar la activa-
ción de algoritmos especiales, ajustar los parámetros de los detectores biológicos,
correlacionar síntomas y posibles anomalías, valorar la respuesta a fármacos que
pueden llevar a plantear una nueva reprogramación de los parámetros, determinar
la necesidad de estimulación. El análisis, realizado con la información que pro-
porcionan los elementos diagnósticos, permite establecer cuál es el problema y tra-
tarlo, bien con tratamiento farmacológico o simplemente con reprogramación del
marcapasos y, seguidamente, se elige el tipo de elemento diagnóstico que propor-
cione mejor información.
Para interpretar la información que nos proporcionan los marcapasos es ne-

cesario saber cómo piensan e interpretan los datos que almacenan en sus memo-
rias. Es importante que almacenen registros de electrogramas intracavitarios
(EGM) de los sucesos, para conocer objetivamente lo ocurrido, ya que en ocasio-
nes puede ser errónea su interpretación. En este apartado se incluye la obtención
del ECG, el registro de EGM y el canal de marcas simultáneamente, como ele-
mentos diagnósticos, para realizar el análisis morfológico de las señales intracar-
diacas, estudiar detecciones anormales y valorar ondas P retrógradas. La
correlación simultánea, en la pantalla del programador del ECG, EGM y el canal
de marcas es de gran ayuda para confirmar o detectar y diagnosticar problemas
que son de difícil observación si sólo se dispone del ECG.
No todos los marcapasos cuentan con todos los elementos que se enumeran a
continuación, pero en su conjunto son los que pueden aparecer durante la revisión
de cualquier generador. Algunos de estos diagnósticos los ofrece el dispositivo sin
necesidad de seleccionarlos, otros son de elección y se programan.
– Contadores de eventos: Indican el número de eventos detectados y estimulados.
– Contadores de taquicardias mediadas por el marcapasos: Indican el número de
veces que se produjeron taquicardias de asa cerrada.
– Holter de 24 horas: Registro durante 24 h de la frecuencia cardiaca.
– Histogramas de eventos: Tanto por ciento de tiempo en estimulación y/o detec-
ción expresado en barras.
– Histogramas de frecuencias: Tanto por ciento de tiempo en estimulación y/o de-
tección distribuido en rangos de frecuencias.
– Histogramas de extrasístoles auriculares y ventriculares: Número de extrasístoles
que se han producido en cualquiera de las dos cámaras.
– Histogramas de conducción AV: Tanto por ciento en que se ha producido con-
ducción AV.
– Histograma de frecuencias cardiacas del detector biológico: Tanto por ciento que
el detector estimula.
– Gráfica del estado de la batería: Evolución del desgaste de la batería.
– Gráfica de evolución de electrodos: Almacena la evolución de la impedancia desde
el implante hasta la última interrogación a lo largo del tiempo.
– Gráfica de evolución de sensibilidad: Valor mantenido desde la última revisión
de las ondas cardiacas.
– Gráfica de evolución de umbrales de captura: Umbrales medidos por el marca-
pasos desde la última revisión.
– Almacenamiento de electrogramas, ECG y canal de marcas: Almacenaje de suce-
sos en tiempo real con la comprobación del electrograma intracavitario y canal
de marcas tal como lo ve el generador.
La importancia del seguimiento de los marcapasos no es sólo comprobar su

buen funcionamiento, sino además detectar las posibles anomalías que pueda pre-
sentar un sistema tan complejo. Se dividen en: complicaciones derivadas del im-
plante, fallos del sistema y fallos de función.
Complicaciones más frecuentes derivadas del implante:

– Inflamación: Reacción inflamatoria de los bordes de la herida operatoria o de
la pared de la bolsa.
– Hematoma: Acumulación sero-hemática en la bolsa del generador.
– Infección: Contaminación con un germen de la bolsa del marcapasos.
– Extrusión: Rotura de la solución de continuidad de la piel por presión hacia el ex-
terior del marcapasos y/o por infección, apareciendo el generador hacia el exterior.
– Amenaza de decúbito tras reemplazo: Marcapasos de mayor tamaño que el ante-
rior que presiona la piel con amenaza de romperla.
– Dehiscencia de la herida: Apertura parcial o total de la herida operatoria.
– Contracción diafragmática: Estimulación del frénico.
– Contracción muscular pectoral: Por fuga de corriente o por estimulación por la
carcasa del generador en la estimulación unipolar.
Fallos del sistema son cualquier tipo de anomalía detectada en alguna de sus
partes:
– Batería: Agotamiento precoz de la misma.
– Circuito: Corto-circuitaje
– Fallos de conexión: Conector del marcapasos en mal estado. Mala fijación de los
tornillos de sujeción del electrodo al marcapasos. Entrada de aire o fluidos en
la conexión. Si se relaciona con el umbral de captura, se puede observar un au-
mento del mismo e incluso un fallo de captura.
– Conexión invertida: Conexión del electrodo auricular en la salida ventricular del
marcapasos y del electrodo ventricular en la salida auricular.
– Conductor: Rotura del hilo conductor.
– Aislante: Rotura de la cobertura del cable.32 La disminución anormal de la im-
pedancia es sospechosa del deterioro de la cubierta del electrodo, produciéndose
una fuga de energía y puede producir estimulación anómala, dando lugar a la
contracción de la zona donde se ha producido la rotura.
– Electrodo: Fractura del electrodo. Cuando aumenta la impedancia gradualmente
nos indica que los hilos conductores se están fracturando lentamente, mientras
que un aumento brusco es un aviso de una fractura aguda.
– Interfase: Aumento de la fibrosis creada entre el electrodo y la pared del endo-
cardio.
– Dislocación del electrodo ventricular: Falta de contacto o contacto intermitente
del electrodo con la pared ventricular. Si aparece disminución de la impedancia
y se ve afectado el umbral de captura, con un aumento importante se puede
pensar que se ha producido una dislocación. Con impedancias normales res-
pecto a las previas y un aumento del umbral de captura se puede sospechar mi-
crodislocación.
– Perforación: El electrodo atraviesa la pared cardiaca.
Los fallos de función son debidos a la falta de captura por la no detección de la
señal cardiaca, sobredetección y a anomalías en el comportamiento del marcapasos.
– Canal cruzado (“crosstalk”): Detección cruzada del estímulo auricular por el
canal ventricular y viceversa.
– Fallo de detección auricular: El canal auricular no detecta las ondas auriculares.
– Taquicardia de asa cerrada (descrita anteriormente).
– Miopotenciales: Detección por el canal auricular o ventricular de la carga eléc-
trica muscular produciendo inhibición del estímulo del marcapasos.

– Interferencias externas: Producidas en la mayoría de las ocasiones por progra-
mación unipolar de la detección. Pueden ocasionarlas fuentes que crean grandes
campos electromagnéticos, como subestaciones eléctricas, bisturí eléctrico, car-
dioversión, resonancia magnética, etc.
– Infradetección: Falta de inhibición transitoria o permanentemente ante las se-
ñales cardiacas.
– Sobredetección: Inhibición transitoria o permanente del estimulo del marcapasos
por detección de señales no cardiacas o del efecto pospotencial de las mismas.
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Papel de enfermería en el seguimiento de marcapasos 127
TEMA 12
Papel de enfermería en el seguimiento de marcapasos

J ULIÁN R OBLES M ONTES ; M ERCEDES R ODRÍGUEZ M ORALES
Al paciente se le debe de enseñar a vivir con su marcapasos y debemos aclarar

todas sus dudas en cuanto a llevar una vida normal.1-4 Una persona portadora de
marcapasos debe realizar revisiones periódicas en la unidad de seguimiento el
resto de su vida. En estas revisiones se procederá a evaluar el correcto funciona-
miento del dispositivo, programar el marcapasos de forma individual, intentando
que el paciente se beneficie al máximo de la ayuda que le pueda proporcionar y,
al mismo tiempo, estas visitas brindan la oportunidad de consultar todas las dudas
que le preocupan al paciente y a su familia.
La actitud ideal del paciente portador de un marcapasos es que se olvide que
lo lleva puesto, pero no de sus revisiones periódicas, y debe saber que las revisio-
nes del marcapasos no sustituyen a otras consultas por distintos problemas de
salud.
Objetivos:
– Instruir al paciente sobre los cuidados de movilización y actividades a evitar.
Explicarle ante qué síntomas y signos debe avisar y ponerse en contacto con la
consulta.
– Conseguir su adaptación al marcapasos y su reincorporación a sus actividades
de la vida diaria, a través de educación sanitaria y apoyo emocional, proporcio-
nando información detallada al paciente y a su familia, con un lenguaje apro-
piado, en un entorno adecuado, tranquilo y relajado.
– Tratar los diagnósticos de enfermería (tabla 1) reales o potenciales: ansiedad,
temor, conocimientos deficientes, deterioro de su actividad física, baja autoes-
tima situacional (diagnósticos descritos anteriormente en la valoración del es-
tado general del paciente) y los que vamos a describir: disposición para mejorar
sus conocimientos, afrontamiento familiar comprometido, disfunción de su ac-
tividad sexual.
Tabla 1: Relación de diagnósticos (NANDA, resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

00161 Disposición para mejorar 1813 Conocimiento del régi- 5602 Enseñanza del proceso de
los conocimientos. men terapéutico. la enfermedad.
4090 Manejo de la disrritmia.
3440 Cuidados del sitio de inci-
sión.
4046 Cuidados cardiacos reha-
bilitación.
5612 Enseñanza del ejercicio
prescrito.
00073 Afrontamiento familiar 2202 Preparación del cuidador 5240 Asesoramiento.

comprometido, r/c: familiar domiciliario. 5270 Apoyo emocional.
– información o comprensión 2600 Superación de problemas 7040 Apoyo al cuidador princi-
inadecuada o incorrecta. de la familia. pal.
– preocupación transitoria del 7110 Fomentar la implicación
cuidador. familiar.
7140 Apoyo a la familia.
00059 Disfunción sexual, r/c: 1207 Identidad sexual 5248 Asesoramiento sexual.
– la información errónea 1815 Conocimiento: funciona- 5624 Enseñanza sexualidad.
miento sexual.
Equipo y material didáctico
El enfermero responsable de la Unidad proporciona educación sanitaria,

apoyo emocional y brinda la oportunidad de consultar todas las dudas que preo-
cupen al paciente y a su familia; además les entregará un libro informativo, folleto
o material didáctico, de fácil comprensión que refuerce la información verbal. Las
preguntas más frecuentes que realizan los pacientes son:
¿Por qué me han implantado un marcapasos? Le explicaremos que para
mejorar su calidad de vida, aumentar su tolerancia al esfuerzo y evitar síncopes y
síntomas derivados del enlentecimiento de la frecuencia cardiaca.
¿Qué puedo hacer y qué debo evitar? El marcapasos no le impide realizar
ninguna actividad, pero durante el primer mes no debe hacer esfuerzos, coger
pesos, ni levantar el miembro afecto y evitar movimientos bruscos para evitar des-
plazamientos de los electrodos y facilitar el cierre de la herida. Puede caminar,
nadar, montar en bicicleta, que son las actividades más recomendables, puede
practicar deporte, pero por precaución, se aconseja no practicar deportes en los
que pueda recibir golpes sobre el marcapasos. Puede viajar en cualquier medio
de locomoción y para volver a conducir vehículos existe una normativa oficial
concreta al respecto.
Puede tomar el sol, pero con precaución, no debe exponer la piel sobre el ge-
nerador del marcapasos largas horas al sol, porque se podría recalentar la carcasa
metálica que envuelve el marcapasos y producir una quemadura interna.
Se pueden tener relaciones sexuales con toda normalidad y las mujeres por-
tadoras de marcapasos pueden quedarse embarazadas, si no está contraindicado
por su cardiólogo o enfermedad asociada que padezca.
Su dieta habitual no tiene que verse afectada por el marcapasos y lo mismo
ocurre con los medicamentos habituales que pueda necesitar.
Papel de enfermería en el seguimiento de marcapasos 129
Duración y recambio del sistema
Los marcapasos son aparatos con una duración limitada. Es importante que
conozca que la batería de un marcapasos no se agota de repente sino que lo hace
de forma progresiva y predecible. En las revisiones, el programador nos indica el
estado de la pila y, en la mayoría de los modelos, el tiempo que queda para el re-
cambio electivo. También es importante informarle que el marcapasos “no pierde
fuerza” conforme se vaya agotando, funcionará igual desde que se le implante
hasta el momento de su sustitución. Cuando se aproxima el recambio se le reali-
zaran revisiones más frecuentes hasta que se indique el recambio electivo.
El recambio es un procedimiento habitualmente sencillo y más corto que el
primer implante, ya que sólo hay que sustituir el generador y después el paciente
seguirá normas similares a las aconsejadas tras el primer implante.
Los generadores no deben quemarse, pues en ese caso podrían explosionar.
Esto tiene importancia a la hora de proceder a las incineraciones, que cada vez
son mas frecuentes en nuestro país.
Interferencias potenciales en el funcionamiento del marcapasos
Las interferencias son producidas por campos eléctricos y/o magnéticos y se

originan fundamentalmente en el entorno hospitalario.
En el domicilio son escasas, predecibles y se pueden evitar o controlar. Los
electrodomésticos pueden producir interferencias por campos eléctricos, pero se
evitan si se encuentran en buen estado, tienen toma a tierra y no se colocan sobre
la zona donde se encuentra el marcapasos. Los abrelatas eléctricos son los elec-
trodomésticos que más interferencias pueden ocasionar; no existen interferencias
con los mandos a distancia y los equipos de informática son inocuos; los repro-
ductores de música digital y las emisoras potentes de radioaficionados pueden
producir interferencias transitorias.
Las labores de jardinería con cortacésped o sierra, pueden aumentar el nú-
mero de pulsaciones por las vibraciones de los mismos al activar el adaptador de
frecuencia o inhibición del MCP por miopotenciales.
El teléfono móvil puede producir interferencias transitorias que se evitan
usándolo por el oído opuesto a la zona del implante y transportándolo alejado del
marcapasos. Las antenas repetidoras de telefonía móvil no representan riesgos a
distancias superiores a 2 metros y los sistemas de monitorización domiciliaria sin
cables (wíreless) no producen interferencias.
Los sistemas antirrobos ubicados en las entradas o salidas de los comercios
pueden producir interferencias, que se evitan pasando sin apoyarse ni detenerse
en ellos y los arcos detectores de metales usados en los aeropuertos o en las en-
tradas de las entidades bancarias o edificios públicos, pueden producir cambios
transitorios e inhibición del dispositivo. Debe indicar que es portador de un mar-
capaso para evitar pasar bajo el arco.
En el trabajo se debe evitar trabajar en emisoras de radar, radiodifusión o tele-
visión, centrales eléctricas, proximidad de líneas de alta tensión o transformadores
eléctricos de alta potencia, hornos industriales de inducción y no emplear soldadura
eléctrica. Debe consultar si en el trabajo existen equipos como los descritos.
En el ámbito hospitalario se pueden producir más interferencias. Puede some-

terse a todo tipo de intervención quirúrgica, pero debe indicar que lleva un marcapa-
sos. Está contraindicado someterse a diatermia, resonancia magnética y tomografía
por emisión de positrones. Los tratamientos de litotricia, radioterapia, cardioversión,
ablación eléctrica, estimulación eléctrica transcutánea pueden realizarse con las me-
didas adoptadas por los especialistas, los tratamientos con láser pueden llevarse a
cabo siempre si no se aplican sobre la zona del marcapasos y el uso por el odontólogo
de fresado, láser o ultrasonido no producen interferencias, siempre que se utilicen
de forma intermitente y evitando apoyar el asa del instrumento sobre el marcapasos.
El conocimiento reduce la ansiedad, fomenta la sensación de control y seguri-
dad del paciente, para que colabore en su autocuidado y la presencia de algún fa-
miliar como cuidador principal puede facilitar nuestra labor educadora.
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8 Resincronización cardiaca
TEMA 13
Introducción a la terapia de resincronización

cardiaca y papel de la ecocardiografía
E TELVINO S ILVA G ARCÍA ; S ILVIA P OYATOS M ANRUBIA ;
C ÉSAR B ERNADÓ P RATS ; X AVIER C ALLE G ASCÓN
Introducción a la terapia de resincronización cardiaca

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una forma de tratar la insu-
ficiencia cardiaca crónica en determinados pacientes que cumplan los siguientes
criterios:1
– Clase funcional NYHA (New York Heart Association) III-IV refractarios a trata-
miento médico.
– QRS ancho (duración >120 milisegundos).
– Fracción de eyección ≤ 35%.
El objetivo de esta terapia es conseguir una contracción óptima de los dife-
rentes segmentos cardiacos asincrónicos. El trastorno de conducción eléctrica que
provoca esta falta de coordinación en la contracción se puede producir a diferen-
tes niveles, dando lugar a tres tipos de asincronía:
1. Asincronía aurículo-ventricular. Produce un acortamiento del tiempo de lle-
nado diastólico, disminuyendo la precarga del ventrículo y, por tanto, su volu-
men de eyección.
2. Asincronía interventricular. La contracción del ventrículo izquierdo (VI) se en-
cuentra retrasada respecto a la del ventrículo derecho.
3. Asincronía intraventricular. Supone una descoordinación en la contracción de
diferentes segmentos del VI provocando una contracción ineficaz que conlleva
un mal comportamiento hemodinámico.
Varios estudios son los que han demostrado los beneficios de esta terapia, pro-
duciendo una reducción de la tasa de hospitalizaciones en estos pacientes, una
reducción de la presión de llenado ventricular, un aumento de la fracción de eyec-
ción y del gasto cardiaco y una reducción de la insuficiencia mitral.2,3
Sus inicios se sitúan a principios de los años 80 del pasado siglo con De Teresa4
y continúan en los 90 con Cazeau,5 Blanc6 y Leclercq,7 entre otros. En la actualidad
es una opción terapéutica muy útil y que, a medida que vamos conociendo más
los mecanismos implicados, obtenemos mejores resultados.
131
La ecocardiografía es una técnica incruenta de diagnóstico por imagen a tra-

vés de ultrasonidos que nos permite la valoración de estos pacientes, siendo de
gran utilidad en la selección de candidatos a esta terapia, en la valoración de sus
efectos e incluso en la optimización del dispositivo resincronizador.
Ciertos estudios8 han determinado la asincronía mecánica como factor pre-
dictor de respuesta a la terapia independiente de la duración del QRS y la fracción
de eyección; dicha asincronía puede ser evaluada mediante diferentes técnicas
ecocardiográficas. El personal de enfermería y los técnicos en imagen ecocardio-
gráfica adecuadamente formados pueden realizar tanto la obtención, como el pro-
cesado de las imágenes.
Evaluación de la asincronía mediante técnicas ecocardiográficas

Existen diferentes métodos ecocardiográficos para evaluar los diferentes tipos
de asincronía, así como para optimizar los diferentes parámetros del dispositivo
resincronizador:
Evaluación de asincronía aurículo-ventricular (AV)
Mediante técnicas de Doppler pulsado se valora el flujo AV (figura 1) donde
observamos dos ondas de llenado, la onda E correspondiente al llenado pasivo y
la onda A correspondiente al llenado activo. Esta técnica se emplea para la opti-
mización del intervalo AV del dispositivo.
Evaluación de la asincronía interventricular
Al igual que en el caso de la asincronía AV, el registro de Doppler pulsado a
nivel de la válvula pulmonar y de la válvula aórtica resulta muy útil para determi-
nar asincronía entre los dos ventrículos, calculando la diferencia temporal entre
los periodos preeyectivo pulmonar y aórtico (figura 2).
Figura 1. Ondas de llenado del VI mediante Figura 2. Registro Doppler pulsado del tracto
técnica Doppler. de salida del ventrículo derecho.
Evaluación de la asincronía intraventricular

Existen diferentes métodos para la evaluación de la asincronía intraventricu-
lar. Dichas técnicas también pueden emplearse para determinar una mejor pro-
Introducción a la terapia de resincronización cardiaca y papel de la ecocardiografía 133
gramación del dispositivo resincronizador en el intervalo biventricular (VV). El

intervalo VV óptimo puede variar en cada paciente y debe ser individualizado.
Entre las técnicas más usadas destacamos las siguientes:
1. Modo M
Es un método sencillo para evaluar, en pacientes no isquémicos, asincronía
intraventricular a partir de imágenes obtenidas en 2D eje largo paraesternal del
VI. Concretamente se evalúa la asincronía entre la pared septal y posterior a nivel
de sus segmentos medio-basales (figura 3).
Figura 3. Registro modo M. Eje paraesternal

largo VI.
2. Ecocardiografía bidimensional (2D)

Mediante este método evaluamos subjetivamente la motilidad segmentaria
para determinar la presencia o ausencia de asincronía mecánica.
3. Doppler tisular (DTI)

La imagen por DTI se obtiene a partir de aplicar el efecto Doppler a los tejidos,
lo que nos permite analizar la velocidad con la que se mueve un determinado seg-
mento miocárdico a lo largo del ciclo cardíaco, obteniendo velocidades sistólicas
y diastólicas. Este análisis se realiza sobre imágenes obtenidas en planos apical
4 cámaras y apical 2 cámaras. La valoración de la asincronía se realiza evaluando
la velocidad sistólica de dos segmentos opuestos a nivel basal del VI (figura 4).
A partir del DTI se derivan otros parámetros útiles para valorar la asincronía me-
cánica, como son el desplazamiento tisular, strain (deformación) y strain rate (ve-
locidad de deformación).
A B
Figura 4. Análisis mediante Doppler tisular del movimiento de las paredes del VI:
A. Evaluación de sincronía en un voluntario sano.
B. Evaluación de asincronía en un paciente candidato a TRC.
4. Speckle tracking
Esta técnica se basa en el seguimiento de ciertos marcadores acústicos fisio-
lógicos a largo del ciclo cardiaco permitiéndonos determinar la deformación
(strain) segmentaria miocárdica. Esta técnica nos permite evaluar la asincronía
en las tres direcciones del espacio: radial y circunferencial (obtenidas en el plano
paraesternal eje corto a nivel de los músculos papilares) y longitudinal (obtenidas
con el plano apical 4 ó 2 cámaras). La asincronía se evalúa a partir de la represen-
tación gráfica de la deformación (strain), midiendo las diferencias temporales
entre los picos sistólicos de los diferentes segmentos (figura 5).
A B
Figura 5. Deformación miocárdica radial mediante speckle tracking:

A. Evaluación de sincronía en un voluntario sano.
B. Evaluación de asincronía en un paciente candidato a TRC.
5. Ecocardiografia 3D
Esta técnica permite analizar todos los segmentos ventriculares de forma glo-
bal en un único ciclo cardiaco. De esta forma, se puede evaluar la asincronía me-
diante el análisis de la dispersión de los tiempos que tarda cada segmento
ventricular en alcanzar el mínimo volumen sistólico, obteniendo un índice que
nos cuantifica esta asincronía (figura. 6).
Figura 6. Reconstrucción del VI mediante

ecocardiografía 3D. Representación del
volumen segmentario a lo largo del ciclo
cardiaco.
Bibliografía
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TEMA 14
Componentes e indicaciones de la terapia de resincronización

cardiaca
F ERNANDO M ARTÍN T OMÉ
Componentes de un desfibrilador automático implantable

resincronizador
Los componentes básicos de un desfibrilador automático implantable resin-

cronizador son los siguientes: la batería, los circuitos de control compuestos por el
microprocesador, la memoria y la parte lógica, el circuito de carga de alto voltaje,
condensadores para el almacenamiento de la energía a entregar y, finalmente, un
circuito de conmutación de salida. Todo ello se encuentra integrado dentro de una
carcasa de titanio, con bloque conector de poliuretano.1 El sistema de electrodos es
otro componente esencial de cualquier sistema de desfibrilación implantable.2
• Batería. En la mayoría de los dispositivos actuales, los condensadores deben
acumular hasta 750 voltios, para posteriormente entregar la energía suficiente
al corazón. Dicho voltaje debe ser generado por una o dos baterías de 3,2 voltios
en un tiempo breve.
Las baterías de los desfibriladores automáticos implantables actuales son de
litio-plata-óxido de vanadio (Li/SVO). El ánodo es el litio, el cátodo el óxido de
plata-vanadio y el electrolito un líquido orgánico.1
• Condensadores. La energía almacenable en los dispositivos actuales varía entre
30 y 40 julios. Para alcanzar esa energía, el voltaje de la batería (3,2 ó 6,4 voltios)
debe ser transformado en un voltaje 100 ó 300 veces superior. Para ello, se uti-
lizan los condensadores. De forma simplificada, un condensador se constituye
de dos hojas metálicas separadas por un dieléctrico y enrolladas para ocupar
menos espacio. Cuanto mayor sea la superficie de las hojas metálicas, mayor es
la energía almacenable.1
• Circuito de detección de arritmias. Desde el principio, la filosofía del diseño
del circuito de detección de arritmias fue siempre la de maximizar la sensibilidad
para la detección de taquiarritmias ventriculares, aun a costa de una ligera pérdida
de especificidad. Básicamente, la detección de las señales eléctricas intracavitarias
de las arritmias utiliza sistemas de amplificación y filtrado de alta tecnología,
junto con el análisis de los intervalos de tiempo entre cada despolarización.1
• Electrodos:
– Electrodos de detección y estimulación de aurícula y ventrículo derecho. En
los sistemas de desfibrilación, tanto la estimulación como la detección, deben
ser bipolares, el electrodo negativo es el electrodo de estimulación y el elec-
trodo positivo es el indiferente. El conductor eléctrico suele ser un cable heli-
coidal con un aislante externo de silicona o poliuretano. El cable es hueco en
Componentes e indicaciones de la terapia de resincronización cardiaca 137
toda su longitud para poder introducir, de forma temporal, una guía durante
la implantación. Se han ideado un gran número de métodos para asegurar
que la punta del electrodo se ancle al corazón, como son los electrodos de fi-
jación pasiva y los de fijación activa. La respuesta inflamatoria que aparece
en el músculo cardiaco alrededor del electrodo se reduce considerablemente
incorporando un pequeño depósito de esteroides en el interior del electrodo.3
– Electrodos de desfibrilación. Para la desfibrilación existen sistemas con dos
cables electrodos (uno en ventrículo derecho y otro en la vena cava o seno co-
ronario, o un segundo electrodo en un electrodo implantado auricularmente).
Existen sistemas de desfibrilación con dos electrodos en un solo cable, donde
el segundo electrodo está situado en la vena cava superior o vena braquioce-
fálica y sistemas de desfibrilación de electrodo único. En estos últimos, el
ánodo del sistema de desfibrilación es la carcasa del generador. El material
del conductor del electrodo de desfibrilación, tipo de bobinado, espesor, nú-
mero de hilos, etc., son importantes a la hora de contribuir a una mayor efi-
ciencia del electrodo. Una mayor superficie efectiva de desfibrilación
proporciona una mayor eficacia del electrodo, tanto en sistemas epicárdicos,
como endocárdicos. Esta superficie mayor se consigue con una combinación
de la tecnología del electrodo y la configuración de desfibrilación.2
– Electrodos de estimulación del ventrículo izquierdo. El electrodo para esti-
mulación del ventrículo izquierdo va insertado en el seno coronario (vena car-
diaca lateral, postero-lateral, posterior, vena cardiaca media o gran vena
cardiaca).4-6 Estos electrodos pueden ser monopolares o bipolares y tienen un
grosor que va desde los 4 French (1,3 mm) hasta los 6,2 French (2 mm). Los
sistemas de fijación van desde la fijación pasiva mediante superficies inclina-
das compuestas hasta la fijación activa mediante lóbulos desplegables.7-10
– Terminales de conexión. Los conectores de los electrodos de estimulación
y detección para el DAI se han estandarizado a 3,2 mm con configuración
IS-1, igual que los electrodos para estimulación/detección antibradicardia
mientras los electrodos de desfibrilación se han estandarizado a 3,2 mm con
configuración (DF-1). Esta configuración asegura una interconectividad me-
cánica entre diferentes sistemas y fabricantes.2
La New York Heart Association (NYHA) es un organismo estadounidense de

cardiología conocido principalmente por establecer la clasificación funcional de
insuficiencia cardiaca, el cual provee una manera sencilla, basada en un sistema
de puntuación, para documentar la gravedad de los síntomas, y puede usarse para
evaluar la respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Designa cuatro
clases (I, II, III y IV), basándose en las limitaciones en la actividad física del pa-
ciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.
– Clase I: No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona
excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
– Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La ac-
tividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
– Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Ac-

tividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o
dolor anginoso.
– Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort.
Los síntomas de insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso pueden estar pre-
sentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort
aumenta.
Para aumentar la objetividad de la clasificación, se añadieron a éstas, cuatro

nuevas clases (A, B, C y D) en 1994.11 La valoración se determinaba a través de
electrocardiogramas, test de estrés, rayos X, ecocardiogramas e imágenes radio-
lógicas.
– Clase A: No evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular.
– Clase B: Evidencia objetiva de mínima enfermedad cardiovascular.
– Clase C: Evidencia objetiva de moderadamente severa enfermedad cardiovas-
cular.
– Clase D: Evidencia objetiva de severa enfermedad cardiovascular.
La Sociedad Europea de Cardiología y otras organizaciones y sociedades re-

lacionadas han elaborado unas guías de práctica clínica en las que se establecen
una serie de recomendaciones para la utilización de marcapasos y terapia de re-
sincronización cardiaca (TRC). Dichas recomendaciones se han subdividido de
acuerdo con las diferentes características clínicas y técnicas de cada paciente in-
dividualmente:
• Recomendaciones para el uso de la terapia de resincronización cardiaca me-
diante marcapasos biventricular (TRC-P) o marcapasos biventricular combi-
nado con el desfibrilador implantable (TRC-D) en pacientes con insuficiencia
cardiaca:2
Pacientes con insuficiencia cardiaca que permanecen sintomáticos en clase
funcional III-IV de la escala NYHA, a pesar de tratamiento farmacológico óp-
timo, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%, di-
latación de ventrículo izquierdo (VI) –se han utilizado diferentes criterios para
definir la dilatación del VI en estudios controlados sobre TRC: diámetro tele-
diastólico VI > 55 mm; diámetro telediastólico VI > 30 mm/m2, diámetro tele-
diastólico VI > 30 mm/m de estatura–, ritmo sinusal normal y complejo QRS
ancho (≥ 120 milisegundos).12
• Recomendaciones para el uso de la estimulación biventricular en pacientes con
insuficiencia cardiaca e indicación concomitante de marcapasos permanente:12
Pacientes con insuficiencia cardiaca y síntomas de la clase funcional III-IV de
la NYHA, FEVI baja (≤35%), dilatación del VI e indicación concomitante de
marcapasos (primer implante o conversión del modo de estimulación).12
• Recomendaciones para el uso de desfibrilador automático implantable (DAI)
combinado con marcapasos biventricular en pacientes con insuficiencia car-
diaca e indicación de DAI:12
Pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de clase I de DAI (primer
implante o conversión del modo durante el cambio del dispositivo), con sín-
tomas de clase funcional III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento farmaco-
lógico óptimo, con una FEVI baja (≤35%), dilatación del VI y complejo QRS
ancho (≥120 ms).12
• Recomendaciones para el uso de estimulación biventricular en pacientes con
insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (FA) permanente:12
Pacientes con insuficiencia cardiaca que permanecen sintomáticos en clase fun-
cional III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, con una
FEVI baja (≤ 35%), dilatación del VI, FA permanente e indicación de ablación
del nodo aurículo-ventricular.12
Calidad de vida de los pacientes portadores de resincronizador
La insuficiencia cardiaca es una de las enfermedades crónicas que más afecta

a la calidad de vida. La condición física de los pacientes está mermada por sínto-
mas o signos como disnea, fatiga, edemas y pérdida de la masa muscular y, con
frecuencia también, por los de la causa subyacente a la insuficiencia cardiaca. Si
a ello se suman las limitaciones en la dieta, las dificultades para realizar el trabajo
habitual y para tener relaciones sexuales, la progresiva falta de autonomía, los efec-
tos secundarios de los medicamentos y los ingresos hospitalarios recurrentes, es
fácil darse cuenta de que la calidad de vida de las personas que la padecen es bas-
tante mala. Por otro lado, la calidad de vida también ha demostrado ser un predic-
tor útil de mortalidad y hospitalización, lo que la convierte en un instrumento de
suma importancia a la hora de tomar decisiones terapéuticas individualizadas.13
La calidad de vida es, junto con la mortalidad y las hospitalizaciones, un ob-
jetivo importante en los estudios sobre insuficiencia cardiaca. El cuestionario
«Minnesota Living With Heart Failure» es el instrumento más extensamente uti-
lizado para valorarla en los trabajos de investigación. Este cuestionario fue ideado
por Rector et al. en 1987 y está compuesto por 21 preguntas cuyo objetivo es ave-
riguar en qué medida la insuficiencia cardiaca afecta a los aspectos físico, psíquico
y socioeconómico de la vida de los pacientes, lo que permite obtener una percep-
ción individualizada acerca de una serie de situaciones limitantes que, con fre-
cuencia, se asocian a este síndrome. Las preguntas se refieren a signos y síntomas
de insuficiencia cardiaca, relaciones sociales, actividad física y sexual, trabajo y
emociones. El rango de respuestas posibles para cada pregunta oscila entre 0 (no)
y 5 (muchísimo), de manera que, a mayor puntuación, peor calidad de vida. 1 Las
puntuaciones van de 0 a 105. En definitiva, cuanta más puntuación peor calidad
de vida.14,15
Múltiples estudios y ensayos clínicos han demostrado, mediante el empleo de
este cuestionario, que la resincronización cardiaca aumenta la calidad de vida en
pacientes con insuficiencia cardiaca y asincronía.
En el estudio InSync se obtuvo una mejora en el 82,8% de los pacientes a los
que se les implantó un resincronizador frente a un 68,1% de los que no se les im-
plantó.16
En el estudio Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (Path-CHF), la
puntuación obtenida en el cuestionario Minnesota Living With Heart Failure antes
de la implantación de un dispositivo de estimulación cardiaca (univentricular o
biventricular) era de 48,4 y a los doce meses de la implantación presentaban una

puntuación 20,0. La puntuación de los pacientes con estimulación biventricular
fue de 25,2 frente a 28,1 con estimulación univentricular.17
En el estudio Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) la calidad
de vida de los pacientes que se les había implantado un resincronizador había me-
jorado un 32%.18
En el estudio Multicenter InSync® Randomized Clinical Evaluation (MIRA-
CLE), la condición de la mayoría de los pacientes a los que se les había implantado
un resincronizador cardiaco había mejorado a los 6 meses un 67% frente a un
39% en el grupo que no se les había implantado. Y los que habían empeorado lo
habían hecho en un 16% frente al 27% del grupo control.19
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9 Implante quirúrgico de un dispositivo

resincronizador
TEMA 15
Recursos, actuación de enfermería e implante
N ATIVIDAD M IHI H ORNOS
Introducción
La insuficiencia cardiaca es una de las enfermedades cardiovasculares que re-
quieren de una estricta evaluación y seguimiento. Es un síndrome progresivo, que
limita la capacidad de un paciente para llevar a cabo sus actividades diarias su-
friendo un deterioro lento y progresivo.
La terapia de resincronización cardiaca1,2,3 constituye uno de los avances más
importantes en el tratamiento de los pacientes en clase funcional III y IV de la
New York Health Association (NYHA), que no responden a tratamiento farmaco-
lógico y tienen asincronía inter o intraventricular secundaria a trastornos de la
conducción (bloqueos de rama).
El resincronizador cardiaco es un dispositivo compuesto por dos elementos
esenciales, el generador y las sondas para estimular tres cámaras del corazón. El
objetivo de la tercera sonda es sincronizar las contracciones de los dos ventrículos
y hacerlo más eficiente en su función de bomba (aumentando la cantidad de san-
gre que expulsa el corazón).
Existen dos tipos de sistemas:
• Sistema simple (marcapasos resincronizador): Sólo proporciona terapia de re-
sincronización cardiaca.
• Sistema combinado (desfibrilador automático implantable resincronizador):
Además de administrar terapia de resincronización, proporciona tratamiento
de las taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilación ventri-
cular). Este tipo de dispositivos mejoran la calidad de vida de los pacientes con
insuficiencia cardiaca, reduciendo los síntomas y aumentando la capacidad de
esfuerzo, además reduce los ingresos hospitalarios y la mortalidad.
Material. Aparataje de la unidad de arritmias:

• Polígrafo.
• Equipo de rayos.
143
144 Implante quirúrgico de un dispositivo resincronizador
• Monitor de presión arterial y pulsioximetría.

• Respirador.
• Desfibrilador cardioversor.
• Equipo completo para reanimación cardiopulmonar.
• Analizador.
• Equipo para pericardiocentesis.
• Instrumental específico para implante de dispositivos.
• Introductores de diversos calibres para diferentes tipos de
sondas.
• Introductores específicos para canulación de seno coronario:
– Rectos. Pueden tener diferentes curvas (figura 1).
– Catéter deflectable de angulación regulable (figura 2). Di-
señado para modificar la amplitud de la curva distal según Figura 1. Catéteres
las características de la aurícula derecha y de la fosa de de diferentes curvas.
Eustaquio para el abordaje del seno coronario, así como
para permitir la inyección de contraste para confirmar
que nos encontramos dentro del seno coronario.
• Suturas absorbibles y no absorbibles.
• Fármacos.
– Anestésicos.
– Antiarrítmicos.
– Antibióticos.
– Sedantes. Figura 2. Catéter
– Otros. deflectable.
Recursos humanos.
La complejidad de los implantes resincronizadores por la cateterización del
seno coronario requiere la necesidad de un personal médico y de enfermería más
especializado y específico del laboratorio. De este modo se reduce el tiempo de
fluoroscopia y la duración total del tiempo del implante.
• 1 ó 2 cardiólogos electrofisiólogos.
• 2 enfermeras:
– 1 enfermera circulante.
– 1 enfermera instrumentista.
• 1 auxiliar de clínica.
Hay que distinguir las actuaciones de enfermería:4, 5, 6
Funciones de la enfermera circulante:

• Verifica que el gabinete esté preparado (figura 3), comprobando el funciona-
miento de todos los equipos (sistema de aspiración, bisturí eléctrico, luces, des-
fibrilador, rayos X, etc.).
Recursos, actuación de enfermería e implante 145
• Recibe al paciente comprobando su identidad y reuniendo toda la documenta-

ción necesaria (consentimiento firmado, historia clínica, analíticas y radiogra-
fías). Comprueba que el paciente está en ayunas, interroga sobre posibles
alergias, y retira las prótesis y objetos metálicos. Explica al paciente la técnica
de implante para reducir así su grado de ansiedad y temor.
• Acuesta al paciente en la mesa quirúrgica en decúbito supino, lo más cómodo
posible. Monitoriza constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca y satura-
ción) del paciente (figura 4). Pega parches de desfibrilación en la parte anterior
del tórax y en la espalda. Coloca parche para la toma del bisturí eléctrico.
Figura 3. Aparatos del gabinete. Figura 4. Monitorización de constantes del

paciente.
• Monitorización de ECG doble: una para el registro del polígrafo y otra para el
analizador (figura 5).
• Canaliza vía periférica para administración de fármacos.
• Prepara el campo quirúrgico pintando con povidona yodada (figura 6).
Figura 5. Monitorización con el analizador. Figura 6. Pintado del campo quirúrgico con
povidona yodada.
Funciones de la enfermera instrumentista:7

• Asiste al paciente antes y durante el implante.
• Prepara el material y suturas que vaya a utilizar en el implante.
Figura 7. Dosímetro de solapa.
Figura 8. Traje plomado.
• Se coloca traje plomado (figura 8), protector tiroideo y dosímetro de solapa (fi-
gura 7).
• Realiza lavado quirúrgico.
Descripción del lavado quirúrgico (figura 9): Lavar manos y antebrazos con anti-
séptico dos minutos, insistiendo en espacios interdigitales, aclarar con agua, cepi-
llar uñas con cepillo estéril durante 30 segundos cada mano con la zona de las púas
del cepillo, aclarar con agua, enjabonar de nuevo las manos y antebrazos, durante
dos minutos por la parte de la esponja, aclarar con agua desde la punta de los dedos
hasta llegar a la altura de los codos. Es importante que la manipulación del grifo
se haga con el codo después del correcto lavado, secar manos con paño estéril.
Figura 9. Lavado quirúrgico.
• Instrumentación: Ayudada por la enfermera circulante, la instrumentista

se pondrá bata estéril y guantes, y procederá a preparar la mesa quirúrgica
(figura 10).
Figura 10. Instrumental de mesa quirúrgica.
El instrumental se colocará ordenado y siguiendo una secuencia que es el si-

guiente:
– Material de corte, como bisturí, tijeras y portaagujas.
– Pinzas de disección.
– Pinzas de hemostasia.
– Separadores de Farabeuf.
– Separador de Adson.
– Material especial de implante
(introductores y guías).
– Batas, guantes, compresas y ga-
sas estériles.
– Cables para medir umbrales de las
sondas y registro endocavitario.
– Kit de jeringa para inyección de
contraste (figura 11).
– Suturas. Figura 11. Kit de jeringa para contraste.
La preparación de la mesa se hace de forma que las pinzas miren hacia el in-
terior de la mesa ya que es más aséptica desde el interior hacia el exterior. Se hace
según pasos de la intervención y, para ello, hay que conocer el acto quirúrgico. La
anticipación o la necesidad requieren de un conocimiento general de la técnica.
La mesa sólo se considera estéril en la superficie.
Ilustración 12. Enfermera instrumentista ayuda al cirujano a vestirse.

• La instrumentista ayuda al cardiólogo implantador a colocarse la bata y guantes

estériles, después de haberse hecho éste el lavado quirúrgico.
• La instrumentista mantendrá al máximo posible la asepsia durante el implante,
se colocará al lado del implantador, procurando ver en todo momento el campo
quirúrgico.
Asepsia quirúrgica: Desde el punto de vista quirúrgico, se puede definir como
el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación
de una herida, del instrumental o del campo quirúrgico.
Implantación del dispositivo.8

Vías de acceso:
• La vía empleada más frecuentemente es la triple punción de la vena subclavia
mediante técnica de Seldinger.
• Por disección de la vena cefálica y punción de vena subclavia.
• Implante de electrodos en cavidades derechas por vena cefálica y/o subclavia y
el electrodo de ventrículo izquierdo por vía epicárdica, mediante una minitora-
cotomía izquierda, cuando la anatomía venosa es desfavorable o cuando los um-
brales son muy altos.
En nuestro laboratorio, una vez que el electrofisiólogo ha infiltrado el anesté-
sico local en el pectoral izquierdo del paciente, la instrumentista cubre al paciente
con sábana y paños estériles para aislar y delimitar el campo operatorio con “op
site” (apósito transparente estéril). Seguidamente se hace una incisión en el surco
deltopectoral, haciendo una hemostasia rigurosa al hacer el bolsillo anatómico en
el cual irá alojado el dispositivo.
Con el separador de Adson se separa el tejido celular subcutáneo de la fascia
muscular, para así poder liberar la vena cefálica; se referencia esta vena con dos li-
gaduras no reabsorbibles en su parte distal y proximal, se hace una pequeña incisión,
se dilata y, a través de ella, se pasa la sonda que irá ubicada en ápex o tracto de salida
de ventrículo derecho para poder estimular si el paciente se bloquease. Si la vena es
elástica y lo permite, incluso podríamos pasar la segunda sonda a través de ella, para
ubicarla en orejuela de aurícula derecha; si no, se hacen dos punciones en la vena
subclavia, una para aurícula y otra para cateterización del seno coronario.
El acceso al ventrículo izquierdo se logra introduciendo el catéter en el seno
coronario, que es la desembocadura del sistema venoso del corazón a nivel de la
aurícula derecha.
Cateterización del seno coronario:

Lavar el introductor con suero heparinizado, acoplar la válvula antirreflujo e
insertar el dilatador y la guía. Introducir el conjunto a través del introductor de
subclavia y posicionarlo en la cava inferior guiado por radioscopia, se retira dila-
tador y guía y se hace una inyección de contrate.
En nuestro laboratorio, se emplea sistema de jeringa, llave y línea de presión
continua, que conectado al catéter guía, tenemos la posibilidad de inyectar con-
trate y permite localizar el seno coronario.
En proyección oblicua anterior izquierda (OAI) y oblicua anterior derecha

(OAD), se realiza venografía del seno coronario, a través del catéter balón. Se hin-
cha el balón y produce oclusión proximal del seno coronario que permite inyectar
contraste para visualizar el tamaño, angulación y tortuosidad de la vena, y pre-
sencia de válvulas (figuras 13 a 15).
Generalmente, si se puede, se elegirán las venas laterales para ubicar la sonda.
Se graban las imágenes, de la vena que hemos seleccionado, en un monitor de re-
visión, para guiarnos en el avance de la sonda sobre la guía de angioplastia, que
permite superar las tortuosidades y angulaciones de la vena.
Es muy importante mantener limpios de restos hemáticos los estiletes, guías
y manos del electrofisiólogo, para evitar introducirlos en la luz interna del elec-
trodo. Una vez ubicado el electrodo en ventrículo izquierdo y con las medidas de
umbrales correctas, se procede a la retirada del sistema de canulación.
Figura 13. Oclusión con balón Figura 14. Oclusión con balón Figura 15. Sonda de VI
en OAI. en OAD. Implantada en vena lateral.
Retirada de introductores
Una vez implantados todos los electrodos, se fijan los de aurícula y ventrículo
derecho con sutura no absorbible alrededor de los manguitos, para que queden
bien sujetos. La retirada de introductores y vaina es uno de los momentos más
críticos.9 El riesgo de desplazamiento del electrodo es alto durante la retirada del
catéter guía, una vez que el electrodo se ha colocado ya en la vena apropiada.
• Colocar un estilete en el interior del electrodo para estabilizarlo.
• Se retira el introductor pelable para la canalización de la vena subclavia.
• Se retira la válvula antirreflujo.
• Antes de extraer el catéter deflectable se debe enderezar la sección distal en lo
posible.
• Se coloca la cuchilla en el electrodo, orientándolo al borde del catéter guía, man-
teniendo fijo el electrodo, siempre revisándolo con fluoroscopia.
• Se retira el estilete.
• Se conectan las tres sondas al dispositivo y se comprueba la óptima resincroni-
zación.
• Se cierra por planos tejido celular subcutáneo con sutura absorbible y piel con
grapas.
• Se pone vendaje compresivo, y hielo.
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Medición de umbrales y complicaciones en el implante 151
TEMA 16
Medición de umbrales y complicaciones en el implante

C RISTINA D ÍAZ F ERNÁNDEZ ; G RACIELA L ÓPEZ G ONZÁLEZ
Una vez implantado el electrodo ventricular izquierdo, se debe proceder a la

medición de los umbrales de estimulación, impedancias y amplitud de la onda in-
trínseca. Se consideran aceptables umbrales de estimulación inferiores a 2,5 vol-
tios a 0,5 milisegundos, aunque no es infrecuente obtener valores superiores
(figuras 1, 2, 3 y 4).
Figura 1. Datos de programación para medida de umbral de estimulación de ventrículo izquierdo.

De arriba abajo se muestra ECG de superficie y electrocardiograma intracavitario de aurícula, ven-
trículo derecho, ventrículo izquierdo y canal de marcas.
Figura 2. Medida de umbral de estimulación ventricular. De arriba abajo se muestra ECG de super-
ficie y electrocardiograma intracavitario de aurícula, ventrículo derecho, ventrículo izquierdo y ca-
nal de marcas.
Figura 3. Medida de umbral de estimulación ventricular. El valor mínimo que produce captura es 1.1.
Figura 4. Pérdida de estimulación de ventrículo izquierdo en ECG de 12 derivaciones.
Según diversos autores, una buena localización del electrodo debe primar
antes que un buen umbral de estimulación.
Durante la comprobación de los parámetros, debe verificarse la ausencia de
estimulación frénica a máximo voltaje, recomendándose modificar la localización
del electrodo si ésta se produce a menos de 2,5 veces el umbral de estimulación.
A pesar de que algunos grupos defienden la obtención de un electrograma ventri-
cular izquierdo muy tardío respecto al derecho, como referencia de una óptima
localización, el criterio más extendido al implantar el electrodo es la obtención de
aceptables umbrales de estimulación y la posición anatómica lateral.
Complicaciones en el implante
La terapia de resincronización (TRC) debe considerarse un procedimiento se-

guro, aunque no exento de riesgo. En la tabla 1 se resumen las principales com-
plicaciones perioperatorias.
La principal complicación descrita es la micro o macrodislocación del elec-
trodo ventricular izquierdo (figura 5).
La segunda causa más frecuente de fallo en el implante es la imposibilidad de
cateterizar el seno coronario por las siguientes causas relacionadas con la anato-
mía (figuras 6A y 6B):
– El seno coronario del corazón insuficiente suele adquirir una posición más ver-
tical y posterior.
– Este hecho, unido a la dilatación auricular izquierda, y a la frecuente distorsión

de la válvula de Eustaquio y del receso subeustaquiano crea una barrera física
para la entrada al seno coronario.
Tabla 1. Complicaciones.
Complicaciones de electrodo
– Dislocación de electrodo del ventrículo izquierdo.
– Dislocación de electrodo del ventrículo derecho.
– Síndrome de vena cava superior.
Complicaciones de seno coronario

– Imposibilidad de cateterizar el seno coronario.
– Derrame pericárdico leve.
– Taponamiento cardiaco.
– Trombosis asintomática de rama posterolateral.
– Disección de seno coronario.
Otras
– Inestabilidad hemodinámica severa.
– Neumotórax.
– Hematoma.
– Insuficiencia renal transitoria.
– Accidente cerebrovascular.
– Celulitis.
– Decúbito.
– Muerte perioperatoria.
• MC isquémica FE 0,30
• GF III
• BRI
1er procedimiento (2000)
• 256’ (anterior)
• Dislocación precoz
• Reintervención 186’
Anterolateral
Umbral 3,2 V
Figura 5. Dislocación del cable VI.

Figura 6A. Anatomías complejas (I).
Figura 6B. Anatomías complejas (II).

Soluciones. Recomendaciones:
– Disponer de un método de exploración radiológico adecuado, con una alta re-
solución y con facilidad para obtener imágenes en posiciones oblicuas (figu-
ras 7A y 7B).
– Tener catéteres de electrofisiología, bien sean diagnósticos y/o dirigibles, e in-
cluso a veces, registrar el electrograma intracavitario para poder localizar el
sitio del seno coronario (figura 8).
Figura 7A. Anatomía radiológica.
Anterior Lateral Posterior
O
A
I
Basal Media Apical
O
A
D
Figura 7B. Distintas posiciones anatómicas.
Una vez hemos conseguido canalizar el seno coronario, surge el problema

de la selección de la vena apropiada para la estimulación del ventrículo izquierdo
(figura 9).
Figura 8. Electrocardiograma intracavitario de seno coronario mediante catéter de electrofisiología.
• Imprescindible para determinar anatomía

venosa
– Elección zona idónea de estimulación

– Presencia colaterales
– Válvulas/estenósis
– Áreas de necrosis
Figura 9. Anatomía venosa: Elección.

Las ramas más constantes y de fácil accesibilidad en el seno coronario son la

gran vena cardiaca y la vena cardiaca media (figuras 10A y 10B). Sin embargo, si
el electrodo de estimulación se colocara en esta posición no se conseguiría el
grado de sincronía pretendido.
Figura 10A. Anatomía coronaria. Gran vena cardiaca y vena cardiaca media (I).
Figura 10B. Anatomía coronaria. Gran vena cardiaca y vena cardiaca media (II).
Varios estudios han demostrado que la mejor sincronía se consigue al estimu-

lar la pared lateral del ventrículo izquierdo (figuras 11A, 11B y 11C), pues en el
bloqueo completo de rama izquierda esta zona del ventrículo izquierdo es la que
sufre mayor retraso en la estimulación. Las ramas del seno coronario que conse-
guirán una mayor sincronía son las situadas en la pared lateral del ventrículo, es
decir, la vena cardiaca lateral y la vena cardiaca posterolateral.
Sin embargo, la existencia de esta vena es variable de un paciente a otro.
Figura 11A. Anatomía coronaria lateral (I).
Figura 11B. Anatomía coronaria lateral (II).

Figura 11C. Anatomía coronaria lateral (III).
Por otra parte, una vez se ha conseguido introducir el electrodo en la vena de-
seada, es necesario tener 2 cosas:
1. Un umbral de captura apropiado.
2. Ausencia de estimulación diafragmática.
Se han descrito complicaciones en relación con la disección del seno coronario
entre un 1 y un 2%, aunque muchas de ellas no presentan repercusión hemodiná-
mica. Cabe destacar que el empleo de medios de contraste con potencial nefrotó-
xico puede agravar la insuficiencia renal con frecuencia preexistente. También, la
mortalidad perioperatoria relacionada con el implante es de aproximadamente
un 0,5%.
El resto de posibles complicaciones son similares a la de los implantes de
sistemas convencionales de estimulación. Entre estas complicaciones destacan
neumotórax, daño vascular (figura 12), hematomas (figura 13), accidente cere-
brovascular relacionado con el manejo de la anticoagulación, infección del sis-
tema, etc…
Figura 12. Complicaciones: Síndrome de vena Figura 13. Complicaciones: Hematoma.

cava superior.
Para que el electrodo del VI funcione correctamente, resulta esencial la pro-

gramación adecuada de la configuración del electrodo venoso coronario de VI;
por ello se debe programar la configuración del electrodo de acuerdo con el nú-
mero de electrodos de VI; de lo contrario, podrían producirse:
Detecciones erráticas en el VI.
Pérdida de estimulación en el VI
Estimulación ineficaz del VI.
Solución. Se dispone de las siguientes opciones de programación:

1. Dual: Se utiliza cuando se implanta un electrodo VI bipolar.
2. Simple: Se utiliza cuando se implanta un electrodo VI monopolar.
3. Ninguna: Se utiliza cuando no se implanta un electrodo de VI. Estos genera-
dores están diseñados para utilizarse con un electrodo VI; sin embargo, pueden
darse las siguientes situaciones clínicas:
a) El electrodo VI no se puede colocar, y se decide utilizar temporalmente el
generador de impulsos sin un electrodo VI. Solución: Poner un tapón en la
entrada VI no utilizada.
b) El electrodo VI se desplaza a una posición que no es óptima, por lo que
se decide dejar el electrodo implantado y conectado, pero no utilizado.
En estos casos el generador de impulsos no puede detectar si hay un elec-
trodo o no. Cuando ninguna está seleccionada, la cámara de estimula-
ción debe ser sólo VD, lo que hará que no haya detección VI ni estimu-
lación VI.
A veces para resolver ciertos problemas debemos ser conocedores de la exis-
tencia de varias configuraciones de estimulación y detección VI del electrodo que
permiten cambiar los vectores de estimulación y detección para aumentar la se-
lección de la señal.
Casos prácticos en los que se refleja algunas complicaciones nombradas an-
teriormente (figuras 14 y 15):
• 57 años
• DLT, DLA o intervenidas (prótesis mecánicas)
• ICC grado III-IV, FE VI conservada
• FA bradicárdica
• Indicación de estimulación cardiaca convencional
• No posibilidad de sistema epicárdico
• 1er procedimiento: anterolateral

• 2º día: Hematoma que requiere drenaje
Q + trasfusión
• 4º día: Dislocación electrodo
• Recolocación exitosa
• Alta 12º día
Figura 14. Caso práctico I.

• 62 años
• DLA + DLM - 2 CEC previa
• FA permanente. MCP VVI 2001
• FE 0,15
• Cateterización SC a las 2h 30’ del procedi-

miento (guía 0,035)
– 4 curvas catéter guía (derechos
e izquierdos)
– 2 curvas “rápido interno”
– Catéter deflectable 6F
– Catéter mamario
• Imposibilidad atravesar ostium sobre la
guía
• Abandono a las 4h 30’
• Imposibilidad de acceso lado izquierdo
por oclusión trombótica / Cefálica derecha
Figura 15. Caso práctico II.
Los cuidados de enfermería y educación sanitaria no difieren de los de la im-

plantación del marcapasos convencional:
– Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones.
– Reposo absoluto las primeras 24 horas, durante las cuales no se puede movilizar
ni el brazo ni el hombro de la zona donde se implantó el marcapasos resincro-
nizador, para prevenir que se desplacen los electrodos recién implantados.
– Pasadas las primeras 24-48 horas, se revisará el funcionamiento del marcapasos
resincronizador y la herida quirúrgica de la zona del implante y podrá ser dado
de alta.
Seguimiento tras el alta

Los pacientes con un marcapasos resincronizador DDD o VVI, necesitan un
seguimiento distinto a los pacientes portadores de un marcapasos convencional.
Las revisiones de estos pacientes tienen que estar coordinadas con la consulta
de insuficiencia cardiaca.
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portadores de un resincronizador
TEMA 17

y evaluación eléctrica
M. ª DEL P ILAR G ÓMEZ P ÉREZ
Introducción
En los últimos años, en las unidades de seguimiento de marcapasos (USMP)

hemos visto como aumentaban las posibilidades de programación de los genera-
dores, con múltiples algoritmos y, al mismo tiempo, iban en aumento las indica-
ciones para ser portador de un marcapasos. La terapia de resincronización
cardiaca (TRC) consiste en tratar con un marcapasos a los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca (IC). Los criterios que deben cumplir son que en el electrocar-
diograma presenten bloqueo de rama izquierda (BRI), que tengan disfunción
ventricular izquierda, que estén en clase funcional III-IV NYHA, refractarios a tra-
tamiento médico y con evidencia de asincronía atrioventricular, interventricular
e intraventricular. Los pacientes que precisan (TRC) van en aumento, la valoración
de la evolución clínica y la adecuada programación del marcapasos es el principal
objetivo en estos pacientes en la USMP.
La incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) en el mundo industrializado es de
1.200 personas por millón de habitantes, esto es debido al aumento y a la longe-
vidad de la población, que conlleva un gran número de pacientes con enfermedad
coronaria y estas cifras aumentan por año. El gasto sanitario debido al número
de ingresos que requieren estos pacientes es muy importante y diferentes estudios,
InSync ICD, CONTAK CD y MIRACLE1-2 y posteriores estudios, han demostrado
que la TRC ha disminuido el número de ingresos y ha mejorado su calidad de vida
y con estos resultados las guías europeas consideran la TRC en la IC, con los cri-
terios de inclusión anteriormente descritos, como clase I y evidencia A.
Sin embargo hay un 30% de pacientes que no responden a la TRC y los mo-
tivos son:
– Inadecuada elección del paciente.
– El electrodo de seno coronario no está colocado en la vena adecuada, región la-
teral3 de VI, que garantiza la resincronización.
– Desplazamiento de la sonda seno coronario.
– Pérdida del ritmo sinusal.
– Inadecuada programación del marcapasos.
165
166 Consulta y seguimiento de pacientes portadores de un resincronizador
En el paciente con IC sometido a TRC, el objetivo es disminuir la mortalidad,

reducir el número de ingresos, prevenir o retrasar la evolución de la enfermedad
y mejorar la calidad de vida. La educación del paciente en cuanto a control del
peso, toma de medicamentos, medidas dietéticas, tabaquismo y actividad sexual
es fundamental para la evolución del paciente.4 Es importante que el paciente y
la familia conozcan la enfermedad y los objetivos que queremos alcanzar con los
cambios que vamos introduciendo. La enfermera debe advertir acerca de una serie
de signos de alarma que el paciente puede detectar:
– Aumento brusco del peso.
– Dificultades para respirar.
– Edemas en miembros inferiores.
– Aumento del perímetro abdominal.
– Cansancio intenso.
– Disminución de la diuresis.
– Tos irritativa de aparición nocturna.
La detección precoz de estos signos de alarma evitará el ingreso del paciente.
La evaluación y el seguimiento de este tipo de pacientes deben tener un ca-
rácter integral y multidisciplinario. En las unidades de seguimiento de marcapa-
sos, llevadas por enfermería, realizaremos una evaluación de los síntomas y la
detección de los problemas reales o potenciales derivados tanto del tratamiento
médico, como de un inadecuado funcionamiento del marcapasos. La coordina-
ción con la consulta de insuficiencia cardiaca y ecocardiografía es fundamental
en estos pacientes. El cardiólogo realizará su evaluación, el test de marcha de los
6 minutos, prueba que en estos paciente aporta una información muy valiosa
para saber si es efectiva la TRC y, junto con la información que le aportamos de
la revisión, es quien va a modificar el tratamiento en caso necesario. Si las con-
diciones del centro lo permiten se citará en la consulta de IC y de revisión de MP
en el mismo día.
El ecocardiograma (ECO) se realiza al alta para programar el AV y VV, lo que
se busca es la disminución de la insuficiencia mitral, mejoría de la fracción de
eyección (FE) y una mejor estabilidad hemodinámica, para esto se realizan tomas
de tensión arterial (TA) con cada cambio de programación. El ECO se repetirá
en los tres meses posteriores al implante, que es el tiempo que necesita el paciente
para adaptarse al nuevo MP y al ajuste del tratamiento. Se aconseja realizar el
ECO una vez al año.
En la USMP interrogaremos al paciente sobre las distintas incidencias que
haya tenido desde la última revisión, aumento de peso, cambios bruscos de TA,
edemas, disminución de la capacidad para la realización de las actividades de la
vida diaria, ingresos.
Se revisará la zona de implante del generador para detectar posible hematoma,
infección, cambios de coloración u otro signo de posible decúbito (figura 1). Se
comprobará que el brazo no presenta edema como posible complicación por oclu-
sión venosa y que ha recobrado la movilidad del hombro a su situación anterior al
implante del MP.
Valoración del estado general del paciente y evaluación eléctrica 167
Figura 1. Paciente portador de marca-

pasos resincronizador con amenaza de
decúbito.
Se realizará electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (figura 2, 3 y 4)

para confirmar que el punto de estimulación es similar al del implante. Es impor-
tante, siempre que se haga un ECG a un paciente portador de marcapasos, quitar
los filtros del electrocardiógrafo para ver la espiga de estimulación; en los mono-
polares se ve muy bien, pero en los bipolares no y se podría confundir con ritmo
no estimulado. El ECG nos dará la primera pista de un posible desplazamiento del
electrodo.
Figura 2. ECG basal de 12 derivaciones

con bloque de rama izquierda.
DDD estimulado en VD DDD estimulado en VI
Figura 3. Espiga en todo el registro

con estimulación en aurícula y ven-
trículo.
La estimulación VD ofrece imagen
de bloqueo de rama izquierda y DI
positivo.
La estimulación VI ofrece imagen
de bloqueo de rama derecha y DI
negativo.
Figura 4. Estimulación biventricular con

bloqueo y DI negativo y QRS más estrecho.
Si tenemos pérdida de captura de VI en el ECG, aparecerá ritmo propio o

ritmo estimulado en VD. A veces se observa en el electrocardiograma captura in-
termitente con pérdida de los beneficios de la TRC.
Comprobaremos que no hay estimulación frénica, muy mal tolerada por el
paciente y que, en algunos casos, ha llevado a la reintervención para recolocación
del electrodo de seno coronario (sc). En el caso de presentar estimulación frénica,
se probará a distintos voltajes y anchos de impulso para intentar adecuar la pro-
gramación a la menor molestia posible y sin perder captura de VI.
Estado de la batería
Las pilas de los marcapasos son de litio y un cátodo de yodo (Li I), y tienen un
voltaje al inicio de la vida del generador5 de 2.8 V. Con los años va disminuyendo el
voltaje y aumentando la impedancia de la batería. Todos los MP resincronizadores
nos ofrecen esa información cuando interrogamos el generador, y nos permite realizar
el reemplazo en el periodo electivo (ERI), de este modo no cambiarían las condiciones
de estimulación. Si el recambio se realiza en el final de vida (EOL), el marcapasos se
reprograma a funcionamiento restringido en modo VVI, y en el caso del paciente re-
sincronizado, perdería la terapia al estimular sólo en ventrículo derecho.
Informe de interrogación inicial Página 1
Información sobre el paciente/dispositivo
Dependencia Sí Nombre del médico

¿Implantado desfibrilador? No Teléfono del médico
Modelo de marcapaso Implantado: 24.03.09 10:49

Cable A: Implantado 30/6/04
Cable VD: Implantado 30/6/04
Cable VI: Implantado 30/6/04
Estado del marcapaso
Vida útil restante estimada: 1,5 años 1-2 años (Basado en historial antiguo)
Voltage corriente de batería: 2.950 V / 39.51 µg
Auricular VD VI
Amplitud/Duración del impulso 1,50 V / 0,40 ms 2,50 V / 0,49 ms 5,00 V / 1,50 ms
Figura 5. Interrogación inicial que nos indica fecha de implante del gene-
rador, años de vida restante y programación del generador, tanto en vol taje
como en ancho de impulso.

El desgaste de la pila del MP depende de la programación del generador, del
porcentaje de estimulación/detección y de la impedancia de los electrodos.
Si observamos aumento de la impedancia del electrodo con aumento del um-
bral, debemos pensar en la fractura del electrodo.
Si la impedancia es baja y el umbral no ha cambiado, pensaremos en rotura
del aislante, existe una fuga.
Si la impedancia es menor y existe aumento del umbral, es debido a despla-
zamiento del electrodo.
Informe de interrogación inicial Página 1
Información sobre el paciente/dispositivo
Dependencia No Nombre del médico

¿Implantado desfibrilador? No Teléfono del médico
Modelo de marcapaso Implantado: 14-11-07 15:55

Cable A: Implantado 14-11-07
Cable VD: Implantado 14-11-07
Cable VI: Implantado 14-11-07
Estado del marcapaso
Vida útil restante estimada: 5,5 años 4-6,5 años (Basado en historial antiguo)
Voltage corriente de batería: 3.007 V / 21.02 µA
Auricular VD VI
Amplitud/Duración del impulso 1,50 V / 0,40 ms 2,50 V / 0,49 ms 5,00 V / 1,50 ms
Sensibilidad 0.50 mV 2,50 mV
Impedancia medida 543 ohmio 755 ohmios 606 ohmios
Figura 6. En la interrogación inicial del MP podemos obtener las impe-

dancias de los electrodos, que nos indican la integridad de los mismos.

Umbral de estimulación
Llamamos umbral de estimulación a la mínima energía que es capaz de gene-
rar una despolarización cardiaca. Esto estará en función de la zona de implante
y de la impedancia del electrodo. En la mayoría de los pacientes portadores de
MP, siempre que tengan ritmo propio conducido de aurícula a ventrículo, se pro-
grama el MP con histéresis del AV para respetar el ritmo del paciente y estimular
lo menos posible el ventrículo derecho,6 para evitar deterioro de la función ven-
tricular. En el caso del MP resincronizador queremos que estimule el 100%, para
que la terapia sea efectiva.
Al iniciar la revisión nos fijaremos en:
1. El informe de la revisión anterior, nos indicará de qué parámetros partimos y
los comentarios de la revisión anterior.
2. Estado de la batería y electrodos.
3. Estadísticas, que nos permiten saber el porcentaje de estimulación y detección,
si el paciente ha tenido arritmias, el tiempo que han durado y la frecuencia al-
canzada.
4. Las curvas que nos indicarán la evolución de la IC.
5. ECG.
Estimulación biventricular Estimulación VD
ECG
Canal de
marcas
Electrograma
Figura 7. ECG, canal de marcas y electrograma. El paciente alterna ritmo

estimulado biventricular con estimulado en VD. En el canal de marcas
vemos que en los ventrículos siempre aparece BV como estimulación
biventricular, en el ECG y en el electrograma se ve claramente que es de
distinta morfología dependiendo de la cámara estimulada.
Antes de iniciar la medida de umbral de estimulación, debemos saber el ritmo

intrínseco del paciente; esta información nos va a resultar muy útil. El umbral se re-
alizará en cada cavidad cardiaca estimulada, teniendo precaución si el paciente es
dependiente de MP. En la mayoría de los marcapasos, el umbral se mide disminu-
yendo el voltaje hasta obtener pérdida de captura y tomaremos como valor de umbral
el voltaje anterior. En algunos MP esta medida se hace de manera manual, aunque
en la mayoría de los MP la medida del umbral se realiza de manera automática.
Otros modelos permiten realizar una curva voltaje/duración dando una medida final
y una estimación del voltaje y ancho de impulso que estiman segura programar.
Es importante medir los umbrales de VD y VI, programando el MP en VVI, de
forma que la pérdida de captura será más evidente.
Umbral de VD. Automáticamente el MP va disminuyendo el voltaje hasta que
pierde captura; en este ejemplo a 0,5 V, el umbral es 1 y la salida la programaremos
a 2 V. (figura 8).
Figura 8. Medida de umbral en MP biventricular en VD con pérdida de captura a 0,5 V.

Umbral de VI. En este ejemplo el umbral es alto 4 V a 1,5 ms, se programa a

5V aunque no mantenemos 100% de seguridad (figura 9).
Figura 9. Registro de umbral VI con pérdida de captura a 3,5 V. El paciente sale con un latido
propio VS. Se puede ver al finalizar la prueba que el paciente está en fibrilación auricular, en el
canal de marcas se representa con AR-AS.
En un MP resincronizador, el umbral de VI puede ser alto por la dificultad de

colocar el electrodo en una posición mejor durante el implante o porque se haya
desplazado después. En estos casos, y ante los beneficios que va a obtener el pa-
ciente, la programación del ventrículo derecho (VD) será a doble voltaje que el
obtenido en el umbral, esto nos garantiza la estimulación y un margen de seguri-
dad del 100%, pero el ventrículo izquierdo (VI) se ajustará a una salida que nos
garantice la estimulación, pero sin que sea el doble, con objeto de alargar la vida
del MP. Si el paciente es portador de MP con un solo electrodo en VI, la progra-
mación será con el 100% de margen de seguridad y se valorará el acceso por vía
epicárdica.
Umbral de detección
La capacidad de detectar la actividad intrínseca del corazón es muy impor-
tante en los marcapasos, sin embargo si hacemos muy sensible al MP puede de-
tectar actividad que no es propia de la cámara cardiaca correspondiente. La
configuración depende de si el electrodo es bipolar o monopolar; si es monopolar
el riesgo de inhibición por ruidos es mayor.
SC
AD
VD A. Bipolar utilizando electrodo distal de SC y

electrodo distal de VD.
SC
AD
VD
B. Bipolar de VD o bipolar de VI.
SC
AD
VD C. Unipolar electrodo distal de SC y carcasa de

MP o electrodo distal de VD y carcasa de MP.
Figura 10 (A, B y C). Distintas posibilidades de configuración de la detección ventricular en el
MP resincronizador.
Las medidas del umbral de detección se deben realizar en ambos ventrículos

y en la aurícula si fuese un DDD. Disminuiremos la frecuencia cardiaca hasta ob-
tener ritmo intrínseco. La medida, por lo general, se realiza de manera automática.
Para medir la detección del ventrículo se puede programar un intervalo AV largo
y, en el caso de no conseguir ritmo propio, se programará en VVI a una frecuencia
inferior hasta obtener ritmo intrínseco.
Figura 11. Medida de detección ventricular, MP programada la

detección en bipolar en VD, que es el electrodo con menos riesgo
de desplazamiento, con ritmo nodal con detección VS corresponde
a VD y AR a la aurícula en refractario.
Figura 12. Medida de amplitud de onda P. En la página 1 nos

muestran el valor obtenido de manera automática, de la
sensibilidad de la que partimos y la programación elegida.
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TEMA 18
Evaluación, complicaciones y funciones de enfermería en el

seguimiento de portadores de resincronizadores
M ARIONA M ATAS AVELLÀ
Introducción
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) mediante la estimulación bi-

ventricular está indicada en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca con
clase funcional avanzada, fracción de eyección deprimida y en el electrocardio-
grama se observa un complejo QRS > 120.
La estimulación biventricular (figura 1) intenta optimizar la sincronía ventricu-
lar y aurículo-ventricular que el corazón ha perdido, a través de la estimulación eléc-
trica del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo con un electrodo colocado a
través del seno coronario, para estimular la cara lateral del ventrículo izquierdo.
Hay unos parámetros que deben ser programados en estos dispositivos para
que el corazón recupere esta sincronía, y éstos son distintos para cada paciente,
por lo que no existe un patrón fijo de resincronización.
Figura 1. Estimulación biventricular.
Los parámetros que permiten modificar y mejorar esta asincronía son:

• Intervalo VV. Representa la diferencia en milisegundos entre la estimulación en
ventrículo derecho (VD) y la estimulación en ventrículo izquierdo (VI).
• Intervalo AV. Diferencias en milisegundos entre la estimulación auricular y la
estimulación.
• Configuración de la polaridad de los electrodos de estimulación.
Herramientas diagnósticas: Para qué sirven. Cómo evaluarlas
Disponemos de varias herramientas diagnósticas que se utilizan para lo que

llamamos “optimización del dispositivo”. Se trata de sacarle el máximo rendi-
miento al dispositivo y programarlo de manera adecuada, para que el corazón re-
cupere la sincronía perdida, consiguiendo una mejora en el llenado de los
ventrículos y una mejoría en la sístole cardiaca, puesto que, al contraerse sincróni-
camente ambos ventrículos, mejora su función hemodinámica.
Técnicas de optimización del resincronizador

Estas técnicas de optimización son:
1. Electrocardiograma de 12 derivaciones.
2. Ecocardiografía-Doppler.
3. Técnica invasiva: Medida de dP/dT.
• Electrocardiograma de 12 derivaciones. Realizar un ECG al paciente y modificar

los parámetros del intervalo AV y VV, intentando conseguir el ECG con el QRS
más estrecho. Aconsejamos realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones
una vez implantado el dispositivo y resincronizado, para compararlo con los
que se harán durante los controles.
• Ecocardiografía-Doppler. Se utiliza para optimizar el dispositivo y sacarle el má-
ximo rendimiento a la terapia de resincronización, modificando el intervalo AV,
el intervalo VV.
– Optimización del intervalo AV. El objetivo es evitar la contracción ventricular
antes de su llenado completo, para conseguir la sincronía aurículo-ventricu-
lar; acortando o alargando el intervalo AV se observa el flujo a través de la
válvula mitral, intentado conseguir el mejor llenado ventricular y cuál es el
papel de la aurícula
– Optimización del intervalo VV. La finalidad es mejorar la asincronía intraven-
tricular e interventricular. La programación óptima de este intervalo tiene gran
repercusión hemodinámica. Se pueden programar distintos intervalos VV.
Desde el punto de vista de enfermería, la manera más cómoda y práctica que

tenemos de observar la resincronización y el buen funcionamiento del dispositivo
en cuanto a optimización es mediante el registro y la observación del electrocar-
diograma de 12 derivaciones.
Protocolo de seguimiento en la consulta de resincronizadores

A los pacientes con un resincronizador se les debe realizar un control igual
que a los pacientes portadores de un marcapasos o de un desfibrilador y, además,
debemos analizar unos parámetros concretos de esta terapia de resincronización
propias del dispositivo tricameral. Pasos a seguir:
1. Es importante realizar un ECG de 12 derivaciones en todas las revisiones.
2. Observar la morfología del complejo QRS en el electrocardiograma y fijarnos
en la morfología del complejo QRS, sobretodo en las derivaciones DI, aVL y V1.
Evaluación, complicaciones y funciones de enfermería en el seguimiento de portadores de resincronizadores 177
3. Comprobar el estado general de la batería, voltaje y tiempo de carga.

4. Medidas de detección de los electrodos auricular, ventricular derecho y ventri-
cular izquierdo (onda P y ondas R).
5. Presencia o ausencia de ritmo intrínseco del paciente, observado a través de los
electrocardiogramas intracavitarios y de los canales de marcas. Es importante
saber si el paciente es o no dependiente de marcapasos.
6. Umbrales de estimulación de los electrodos de aurícula, ventrículo derecho y
ventrículo izquierdo. Disponer de dispositivos con canales independientes, para
poder realizar la medición de umbrales de los electrodos de forma indepen-
diente, nos facilita ver con claridad la pérdida de captura del electrodo.
7. Lectura y análisis de los episodios de arritmias.
8. Porcentaje de estimulación biventricular. Una buena resincronización implica
que exista un porcentaje de estimulación biventricular del 100%. Valores bajos
en este porcentaje (< 90%) nos deben hacer sospechar que algo está ocurriendo,
ya sea con la programación del dispositivo o con algo relacionado con el sistema
de estimulación. Este porcentaje se puede perder por:
– Presencia de extrasístoles ventriculares.
– Fibrilación auricular.
– Programación intervalo AV o VV errónea.
– Pérdida de captura de los electrodos ventriculares.
9. Valorar y comprobar los parámetros del seguimiento evolutivo de la insuficien-
cia cardiaca (figura 2):
– Frecuencia cardiaca en reposo.
– Impedancia torácica (Optivol).
– Variabilidad de la frecuencia cardiaca (figura 3).
Figura 2. Informe de insuficiencia cardiaca.

Figura 3. Variabilidad de la frecuencia

cardiaca.
10. Comprobar las herramientas de estimulación (figura 4). Configuración de la

polaridad de estimulación.
Figura 4. Estimulación.
¿Cómo podemos ver si está estimulando correctamente un resincronizador

durante la visita de control?
Disponemos de algunas técnicas que nos permiten hacer esta valoración y,
además, deberemos saber.
Actualmente disponemos, en efecto, de dispositivos con canales independien-
tes para poder realizar la medición de umbrales de los electrodos de forma inde-
pendiente, y esto nos facilita ver con claridad la pérdida de captura de cada
electrodo por separado.
Pasos a seguir:
1. Lectura del porcentaje de estimulación biventricular. Nos permite valorar la
eficacia de la resincronización.
2. Realizar correctamente el umbral de captura de los electrodos de ventrículo
derecho y ventrículo izquierdo.
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y observar la morfología
del complejo QRS durante la estimulación biventricular.
Para ello podemos utilizar distintas técnicas, todas ellas basadas en la obser-
vación del electrocardiograma de 12 derivaciones, en la morfología del com-
plejo QRS y del eje del electrocardiograma.
Los ejes describen la dirección específica de la desporalización ventricular.
Lectura del eje en el electrocardiograma (figura 5):
aVL aVL aVL

DI DI DI
V1 V1 V1
Estimulación VD Estimulación V1 Estimulación Biventricular
Figura 5. Eje del ECG.
4. Realizaremos el ECG y observaremos (figura 6) la derivación V1. Durante la

estimulación biventricular, la derivación V1 deberá tener positividad. Y obser-
var, también, las derivaciones aVL y DI, que deberán ser negativas.
Figura 6. ECG (derivación V1).
Si observamos el eje eléctrico durante la estimulación biventricular, adverti-

mos que la onda de desporalización se acerca a la derivación V1 (onda positiva) y
se aleja de aVL y DI (onda negativa).
La experiencia, a través de distintos estudios, demuestra y confirma que los

ejes se desplazan en la estimulación de biventricular a estimulación a ventriculo
derecho, reflejando un incremento en su positividad del QRS en derivación DI.
Para una persona determinada, el eje biventricular es siempre superior y se
encuentra entre los ejes de estimulación de VD y VI (figuras 7 y 8 y tabla 1).
BIV
aVL BIV VD
DI
DI DI
V1 aVL V1 aVL
V1
DIII
Figura 7. Eje. DIII Biv. a VI
Biv. a VD
Figura 8. Biv. a VD y Biv. a VI.

Tabla 1. Cambios en el complejo QRS.
Cambios en la morfología del complejo QRS
QRS Biv VD VI
DI – + –
DIII – – +
V1 + – +
En los dispositivos con canales no independientes, que aún los hay, deberemos
de tener presente otras derivaciones para poder valorar la resincronización. Ob-
servaremos los cambios de morfología del complejo QRS que se producen en las
derivaciones DI y DIII durante las pruebas de umbral de estimulación (figura 9 y
tabla 2).
Figura 9. Electrocardiograma en resincronización: DI y DIII negativos, V1 positivo y com -

plejos QRS estrechos.
Tabla 2. Cambios en complejo QRS

Cambios en la morfología del complejo QRS
QRS Biv VD VI
DI – + –
DIII – – +
Nota: En la prueba de umbral con canales independientes, sólo estimulamos

con una cámara a la vez.
DI
DIII Figura 10. Eje.
Figura 11. Estimulación biventricular a estimulación VI.

DI
DIII Figura 12. Eje.
Figura 13. Estimulación biventricular a estimulación a VD.

En resumen, pérdida de captura:

• VI (biventricular a VD), como se observa en la derivación DI.
• VD (biventricular a VI), como se observa en la derivación DIII.
• En ambos casos, aumenta la positividad del complejo QRS.
Figura 14. Electrocardiograma en ritmo sinusal. Complejos QRS anchos, bloqueo

de rama izquierda y PR largo.
Figura 15. Electrocardiograma con resincronización. Complejos QRS estrechos y

positividad en V1.
Figura 16. ECG con mala resincronización. Observad las derivaciones DI y aVL,
que son positivas, mientras que V1 es negativa.

Las complicaciones que podemos observar durante el seguimiento, en lo que
a resincronización se refiere, son:
1. Pérdida de la resincronización, debido a:
a) Variaciones en los parámetros de programación o mala estimulación del
electrodo de VD y/o VI.
b) Pérdida de captura del cable de VI y/o VD. Los electrodos pueden haberse
movido y aumentar el umbral de captura.
2. Porcentaje de estimulación biventricular no adecuado: Existen en estos dispo-
sitivos unos algoritmos que nos permiten valorar el porcentaje de estimulación
biventricular y de ambos ventrículos por separado.
3. La caída del paciente en fibrilación auricular puede ser motivo de pérdida de
sincronía y empeoramiento clínico del paciente. Se deberá reprogramar el dis-
positivo. La presencia de arritmia auricular impide, según la programación del
dispositivo, una buena optimización del intervalo AV.
4. Presencia de extrasistolia ventricular, que impide una buena resincronizacion de
los dos electrodos ventriculares. Puede ser también causa de pérdida de asincronía.
5. Estimulación frénica: En ocasiones, el electrodo situado en el seno coronario
produce lo que llamamos estimulación frénica, a veces muy molesta para el pa-
ciente que puede, incluso, desconectar la estimulación del VI.
Para evitar todas estas situaciones debemos:

Ir con mucho cuidado a la hora de modificar los parámetros de resincroniza-
ción del dispositivo, porque se podría alterar el cuadro clínico del paciente. No
olvidemos que estos parámetros son los que aseguran la sincronía perdida. El pa-
ciente podría de nuevo entrar en fallo cardiaco.
Es importante recordar:
1. No manipular los parámetros de resincronización, bajo ningún concepto sin
ninguna lógica ni sin orden médica.
2. Asegurarnos de que el dispositivo queda igual programado como antes de em-
pezar el seguimiento. Para ello debemos de anotar en la hoja de seguimiento
de cada paciente la programación y hacer una copia del registro de la progra-
mación del dispositivo.
3. Protocolizar los seguimientos en una hoja de registro, en donde consten todos
los parámetros de programación.
4. Anotar la programación del dispositivo y sus valores en una hoja de valores de
seguimiento, para poder comparar de un seguimiento a otro.
5. Si se han hecho cambios en la programación, deben quedar registrados en la
historia del paciente.

Introducción
Enfermería juega un papel importante a la hora de hacer educación sanitaria
al paciente portador de un resincronizador, y también a la familia. Deberemos
educar al paciente y a su familia.
No varía mucho en cuanto a educación sanitaria el paciente portador de un

desfibrilador del de un resincronizador, si bien es cierto que la patología del pa-
ciente influye mucho a la hora controlar, tanto al paciente como el dispositivo. El
paciente portador de un resincronizador es un paciente sensible a pequeños cam-
bios del dispositivo, de medicación e, incluso, de hábitos de vida.
No olvidemos que se trata de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con
fracción de eyección (FE) baja y que, en muchas ocasiones, verán limitada su mo-
vilidad debido a su enfermedad.
Objetivo
No debemos olvidar que, a parte del control del dispositivo, deberemos hacer
hincapié en que el paciente y la familia sean conscientes de la gravedad de la en-
fermedad que padece el paciente.
• La insuficiencia cardiaca es una enfermedad lenta y de evolución progresiva,
que hay que controlar periódicamente.
• El paciente va sufriendo un deterioro de su capacidad funcional. Hay que ir con-
trolando e informándole, porque todo esto conlleva una disminución de su calidad
de vida, tiene un gran impacto emocional y repercusión a nivel familiar y social.
Debemos intentar que el paciente se adapte lo mejor que pueda a su situación,
a su enfermedad, así como no olvidar decirle que, en ocasiones, la terapia de re-
sincronización no es efectiva. Existe, como sabemos, un porcentaje de pacientes
que llamamos “no respondedores” a esta terapia de resincronización y el paciente
debe saberlo.
Es importante que el paciente se reincorpore a su vida laboral y personal lo
antes posible, siempre que su patología de base no se lo impida.
Equipo y material didácticos necesarios

1. Equipo médico y de enfermería del departamento de insuficiencia cardiaca:
– Prestar atención integral al paciente.
– Promover la autonomía.
– Cuidado del entorno.
2. Medidas terapéuticas no farmacológicas: Control dieta, alcohol, hábito tabáquico.
3. Dispensario de seguimiento de resincronizadores: Control del dispositivo y su
optimización.
4. Departamento de Rehabilitación Cardiaca: Control y enseñar el ejercicio ade-
cuado.
5. Consulta periódica al cardiólogo: Control de la medicación y pruebas comple-
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11 Evolución y perspectiva actual del

desfibrilador automático implantable
TEMA 19

del desfibrilador automático implantable
M. ª DEL C ARMEN F RANCÉS D ÍEZ ; E STHER S ÁNCHEZ R EVILLA ;

M AR DE LA H ERA D ÍEZ
Introducción y objetivo
Desde el primer implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en
la década de los 80, el incremento en el número de pacientes con estos dispositivos
ha sido exponencial y fundamentado en su eficacia reiteradamente demostrada con-
tra la muerte súbita cardiaca de origen arrítmico.1 Según el registro de desfibrilador
automático implantable (DAI) de la Sociedad Española de Cardiología, durante el
año 2007 se llevaron a cabo 3652 implantes.2 El papel de la enfermería ante estos pa-
cientes (tanto en las revisiones de los desfibriladores en las consultas, como durante
los ingresos) es relevante, ya que son pacientes que frecuentemente tienen que cam-
biar su estilo de vida tras el implante, lo cual genera muchos miedos y no pocas dudas.
El objetivo de este capítulo es conocer los aspectos técnicos de los DAI. Revi-
saremos su origen y evolución, así como los componentes que lo forman y las fun-
ciones que tienen. También describiremos las indicaciones actuales para la
implantación de estos dispositivos. Nos parecen interesantes estos aspectos que
creemos que nos pueden ayudar en nuestra formación para intentar comprender
algo mejor los desfibriladores, a los cuales “tememos” por su complejidad, pero los
cuales nos encontramos cada vez más frecuentemente en nuestro trabajo diario.
Evolución del DAI

El desfibrilador automático implantable se ha convertido en los últimos años
en una de las principales opciones terapéuticas en los pacientes con arritmias ven-
triculares malignas, muerte súbita cardiaca o elevado riesgo de desarrollarlas. Es
un dispositivo de reciente creación, aunque fue concebido por el Dr. Michael Mi-
rowski en 1966, a partir de la muerte de forma súbita por un episodio de taqui-
cardia ventricular (TV) de su amigo y mentor el Dr. Harry Heller.3,4
Michel Mirowski nació en 1924 en Polonia en el seno de una familia judía.
Cursó sus estudios de medicina en Francia y se postgraduó en EEUU. A los 39 años
ejerció la medicina privada en Israel, donde entabla amistad con el jefe de servicio
187
188 Evolución y perspectiva actual del desfibrilador automático implantable
de medicina el Dr. Harry Heller. Tras la muerte de éste, Mirowski comenzó a tra-
bajar en la creación del desfibrilador. En 1969 construyó el primer prototipo de
DAI junto al Dr. Morton Mower en el sótano del Hospital Sinaí en Baltimore. Des-
pués de las opiniones tan opuestas de algunos compañeros, la falta de subvenciones
y la oposición de las autoridades del momento, conoció al Dr. Stephen Heilman en
1972, médico, ingeniero y empresario, quien creó una nueva compañía Intec
System, dedicada exclusivamente al desarrollo del desfibrilador implantable. Tras
cuatro años de experimentar con animales, no fue hasta el 4 de febrero de 1980,
junto con los Drs. Reid y Mower, cuando implantaron el primer DAI con éxito, a
una mujer californiana de 57 años que padecía taquicardia ventricular recurrente,
en el Johns Hopkins Hospital Center de Baltimore, en EEUU. Se trataba de un
dispositivo con un volumen de 145 cc y un peso de 295 gr, por lo que la implanta-
ción se localizó en la zona abdominal, los cables al corazón eran epicárdicos, co-
locados mediante esternotomía y bajo anestesia general.5
A pesar de que su trabajo había sido criticado y ridiculizado a lo largo de mu-
chos años (alguien lo describió como una "bomba dentro del cuerpo”), fue en los
últimos 5 años de su vida cuando Mirowski conoció tanto el reconocimiento, como
la aclamación de su obra.3 A mediados de 1980 desarrolló un mieloma múltiple
no pudiendo ser trasplantado de médula ósea al perder a su familia en el holo-
causto. Mirowski murió el 26 de marzo de 1990 a la edad de 65 años.5
En España, el primer DAI se implantó en el Hospital Gregorio Marañon en el
año 1985. Un dispositivo de 250 gr, no programable, implantado en el abdomen,
con electrodos y parches epicárdicos colocados mediante esternotomía.1
Un desfibrilador automático implantable es un dispositivo de reducido ta-
maño que puede detectar un ritmo cardíaco anómalo en un paciente y revertirlo
automáticamente de un modo previamente programado, mediante la estimulación
antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. Algunos modelos pueden resin-
cronizar el latido cardíaco mediante la estimulación simultánea de los dos ventrí-
culos. Ocasionalmente puede emplearse como marcapasos.
La tecnología de los primeros dispositivos era escasa y no permitía la progra-
mación del mismo, el cual sólo suministraba choques de alta energía cuando era
necesario, con una vida útil de apenas un año y medio, detectaban únicamente la
fibrilación ventricular (FV), no eran programables de modo que se tenían que en-
cargar “a medida” para cada paciente en particular y, en caso de producirse cambios
en su electrofisiología, la única solución era manejar la situación con drogas antia-
rrítmicas. En poco tiempo, el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) fue capaz
de detectar TV y en 1988 apareció un modelo programable. En 1989 se le añadió la
estimulación antibradicardia, y la estimulación antitaquicardia (ATP), siendo un
paso importante en la mejora de la calidad de vida del paciente, al permitir tratar
los episodios de TV sin dolor, en lugar de choques de alta energía. La indicación era
extrema, sólo para supervivientes de dos episodios de muerte súbita cardiaca.
Inicialmente el procedimiento de implantación era muy complejo, el genera-
dor se colocaba en la zona abdominal y se precisaba toracotomía y anestesia ge-
neral para colocar en el epicardio los parches de desfibrilación y los electrodos de
detección. El primer implante de un sistema completamente endocárdico se pro-
dujo a finales de 1986. Se trataba de un sistema electrodo de cable único con dos
electrodos de desfibrilación, uno colocado en ventrículo derecho y otro en aurícula
Evolución, componentes e indicaciones del desfibrilador automático implantable 189
derecha o vena cava superior. La desfibrilación endocárdica ha contribuido a

la eliminación de la toracotomía, reduciéndose: la mortalidad perioperatoria de
5-8% a < 1%, los días de recuperación, la duración y el coste de la intervención.
En 1993 se reduce el tamaño de los desfibriladores, implantándose a partir de
entonces en localización subclavicular. Conjuntamente con la implantación pec-
toral, la aplicación de choques con ondas bifásicas, ha permitido un último avance
en el sistema de electrodos para aplicar las descargas, utilizando la carcasa metá-
lica del generador como uno de los electrodos de descarga y manteniendo el de
ventrículo derecho como segundo electrodo de desfibrilación. De esta manera se
ha conseguido un enorme avance en la eficacia de la desfibrilación, permitiendo
porcentajes de éxito entorno al 98%.3
Hoy día, la implantación de la tercera y cuarta generación de dispositivos es
más fácil y su técnica es parecida a la de un marcapasos definitivo, por lo que
puede llevarse a cabo en el propio laboratorio de electrofisiología.
En la actualidad disponemos de dispositivos con carcasa de titanio, de menos
de 50 cc y con un peso inferior a 100 gr, una longevidad que puede alcanzar los
6-8 años, con una amplia gama de algoritmos de reconocimiento y clasificación
de arritmias, así como toda una variedad de terapias eléctricas para el tratamiento
de taqui y bradiarritmias, todo ello soportado por una gama completa de herra-
mientas diagnosticas.1
Mirowski colocó el primer DCI en 1980, hoy en día, después de casi 30 años
de ese acontecimiento, el beneficio clínico de estos dispositivos es incuestionable
y los avances tecnológicos han permitido una implantación cada vez más sencilla.
Componentes de un DAI
Componentes de un DAI: generador y electrodos4
El DAI está compuesto por el generador y el electrodo.
1. Generador. Es una carcasa de titanio con un bloque conector de poliuretano

(lugar donde conecta con el electrodo), está compuesto a su vez por:
– Batería. Habitualmente una sola de 3,2 V, es una combinación de litio-plata
y óxido de vanadio. Debe ser capaz de generar un pico alto de corriente para
asegurar una carga rápida de los condensadores (lugar de almacenamiento
de la energía a entregar). También precisa un voltaje bajo para el consumo
de las demás funciones del dispositivo. El fin de vida de la batería debe ser
totalmente predecible y la duración de la misma varía en función de las des-
cargas realizadas (una batería media podría dar 500 descargas de 34 julios)
y de la detección y estimulación realizada por el dispositivo. La vida media
actual de los DAI está en torno a los 6 años.
– Circuitos de control. El microprocesador, la memoria y la parte lógica.1
– Condensadores. Son dos hojas o placas metálicas separadas por un dieléc-
trico y es el lugar donde el voltaje de la batería (3,2 V) es transformado en
uno 100 ó 300 veces superior (debe llegar hasta los 750 V), llegando a poder
almacenarse en los DAI actuales cargas de entre 30 y 42 julios.6 Los conden-
sadores actuales son planos (los primeros se enrollaban para ocupar un

menor espacio) y han permitido disminuir el tamaño y moldear el DAI con
el fin de ser más cómodo para el paciente.
– Circuito de carga de alto voltaje.
– Circuito de conmutación de salida.1
2. Electrodo(s). Es un componente esencial. Los electrodos reciben la señal del
corazón y sirven de sistema de transmisión de la terapia al corazón. La tecno-
logía del sistema electrodo es esencial para conseguir una recepción de la señal
cardiaca adecuada para ser procesada por el control automático de ganancia
del generador, un umbral de estimulación antibradicardia y antitaquicardia
que permita la captura consistente del corazón, y un umbral de desfibrilación
que permita un margen de seguridad suficiente. La eficiencia del sistema no
sólo depende de la tecnología de cada uno de sus componentes, sino también
de la interacción entre ellos y del sistema de implantación.
Antiguamente eran epicárdicos, pero la introducción de la onda bifásica en la
desfibrilación ha permitido que la implantación sea endovenosa en el 100% de los
pacientes.6
Los cables endocárdicos pueden ser de fijación activa (hélice retráctil que per-
mite fijar el electrodo en cualquier lugar del ventrículo) o pasiva (patillas de silicona
que quedan ancladas en las trabéculas del ventrículo derecho, generalmente en el
ápex). Todos ellos con dilución de esteroides que permite buenos umbrales de esti-
mulación desde la implantación. En un año aproximadamente, los electrodos que-
darán fijos al endocardio como resultado de la fibrosis y la inflamación crónica.7
El electrodo de desfibrilación consta de dos bobinas. Una de ellas queda co-
locada en el ventrículo derecho y otra en la vena cava superior. Este cable finaliza
en tres conexiones que son las que se unen al generador.
Una conexión es IS-1, similar a la de un marcapasos que se usa para la esti-
mulación y las otras son DF-1 que corresponden a las dos bobinas y suelen ir se-
ñaladas de diferente manera según la marca del generador, distinguiéndose donde
conecta la de vena cava superior y donde la de ventrículo derecho.
Diagnóstico de las taquicardias por el DAI. Detección y clasificación de arritmias

Los criterios de detección para considerar un episodio arrítmico susceptible
de ser tratado han mejorado mucho desde la creación del DAI, aumentando su es-
pecificidad diagnóstica, evitando de esta forma su actuación ante taquicardias no
ventriculares (lo que se denominan terapias inapropiadas).8
A través del electrodo del VD, el dispositivo detecta la actividad ventricular.
Inicialmente el parámetro que se utilizaba para discriminar si un paciente estaba
en taquicardia era la frecuencia del ventrículo, por lo que todos los episodios que
superaban la frecuencia de corte eran susceptibles de ser tratados con un choque,
independientemente del origen y tipo de taquicardia.9 Con el perfeccionamiento
de los DAI, la frecuencia de corte se ha hecho programable y se han introducido
criterios de discriminación más sofisticados.8
Aunque cada empresa creadora de DAI tiene en ocasiones sus particulares al-
goritmos que ayudan en la programación, muchos de ello son usados por todas,
dada su demostrada eficacia.
Los algoritmos más comunes son los siguientes:

– Onset. Criterio de comienzo súbito. Este algoritmo analiza la brusquedad del
inicio del episodio. Discrimina una taquicardia sinusal –que es de instauración
progresiva–, de una ventricular –que suele ser de inicio brusco–.10 El onset puede
reducir la tasa de terapias inadecuadas durante taquicardia sinusal al 2%.1
– Criterio de estabilidad. Mide la regularidad del ciclo de los episodios cuya fre-
cuencia sobrepase la frecuencia de corte programada. Distingue los episodios
de fibrilación auricular (con R-R variables), de los de taquicardia ventricular,
que suele tener los R-R fijos (medidos en milisegundos).8 Puede reducir la inci-
dencia de descargas inadecuadas durante la fibrilación auricular a < del 5%.
Este criterio también puede utilizarse para diferenciar TV monomórficas de TV
polimórficas y poder tratar cada una convenientemente.
– Criterio de seguridad. Este algoritmo llamado SRD (“Subtained Rate Dura-
tion”) limita el tiempo durante el cual los criterios adicionales de detección pue-
den inhibir la entrega de terapia si se mantiene una frecuencia ventricular alta
por encima de la frecuencia de corte. Con esto, se compensa la perdida de sen-
sibilidad para arritmias ventriculares producida por el uso de los criterios de
estabilidad y onset.1,8
– Detección bicameral. En los DAI bicamerales gracias a la detección auricular
se incrementa la especificidad en la clasificación de las arritmias, disponiéndose
de dos criterios más que se añaden a los de onset y estabilidad: umbral de fre-
cuencia de fibrilación auricular (posibilita inhibir la entrega de terapia en caso
de que se produzca una frecuencia ventricular moderadamente alta, como res-
puesta a la fibrilación auricular) y frecuencia ventricular > frecuencia auricular
(si esto sucede estaremos ante una arritmia ventricular).1,6
– Criterios de discriminación basados en la morfología o anchura del elec-
trograma. Si la señal detectada es similar al ritmo sinusal, orientaría a favor
de una taquicardia supraventricular, o si es diferente, orientaría hacia una de
origen ventricular. Estos criterios son programables, tanto en su activación
como en su diferenciación, por lo que es muy importante una adecuada pro-
gramación ya que, si no, el dispositivo puede no detectar como tal una TV.10
– Recientemente se han introducido nuevos algoritmos para discriminar arrit-
mias supraventriculares de las ventriculares. Se basan en la comparación de un
patrón de ritmo sinusal del paciente (almacenado en la memoria del dispositivo)
con todo ritmo que supere la mínima frecuencia de corte programada.1
Terapias eléctricas y funciones del DAI

El desarrollo del dispositivo desde sus comienzos ha conllevado un aumento
en el número de funciones, así como un perfeccionamiento de las mismas. Ac-
tualmente los DAI realizan las funciones de desfibrilación, cardioversión eléctrica
sincronizada, estimulación antibradicardia (función marcapasos), función anti-
taquicardia (sobreestimulación). También tienen la posibilidad de registrar y al-
macenar los episodios arrítmicos.8
La estimulación antibradicardia (para las bradiarritmias) funciona como en
los marcapasos. En este aspecto el DAI puede ser monocameral (un solo electrodo
de desfibrilación en VD), bicameral (electrodo de desfibrilación en VD y otro de
estimulación-detección en AD) o tricameral (con tres electrodos, los dos del bica-
meral, más un tercero para estimulación-detección en el VI mediante la canaliza-
ción de una rama del seno coronario). En pacientes con fibrilación auricular sólo
se implantan electrodos en VD y seno coronario (estimulación biventricular).8,10
Esta función es independiente de las funciones de detección y terapia para ta-
quicardias. Se programa de manera similar a la de los marcapasos y, además, los
parámetros de estimulación tras un choque eléctrico por el DAI pueden progra-
marse de forma independiente, para evitar pérdidas de captura por elevación de
umbrales tras el mismo.
La función de estimulación antitaquicardia o ATP (para las taquicardias
ventriculares): consiste en la estimulación a una frecuencia y n.º de latidos deter-
minados (más rápido que la taquicardia detectada), los cuales se programan con
anterioridad.7,8 La ATP puede aplicarse de diferentes maneras:
– Ráfaga. El ciclo permanece constante (se sobreestimula a la misma frecuencia).
– Rampa. Dentro del mismo tren de impulsos hay decremento de cada ciclo.
– Scan. Decremento de los ciclos entre trenes consecutivos.
– Rampa-Scan. Decremento del ciclo dentro del mismo tren y entre trenes conse-
cutivos.
– De esta manera se consiguen interrumpir entre el 80-90% de las TV y el paciente
vuelve a su ritmo de base.1 Tiene como principal ventaja que es indolora, ya que
no es necesario el choque y, por lo tanto, también se produce un ahorro de ener-
gía. Pero en un 10% se produce una aceleración de la arritmia, por lo que deben
quedar también programados choques de seguridad.6
La mayoría de los DAI actuales permiten la programación de hasta tres zonas
de taquiarritmia, dos de taquicardia ventricular (una más lenta o de frecuencia
de corte más baja y otra más rápida o de frecuencia de corte más alta) y una zona
de fibrilación ventricular.
El número de intentos de cada esquema de ATP no debería ser elevado; si un
esquema es efectivo, la conversión de la taquicardia ocurre en los tres primeros in-
tentos. Por ello, ahora suelen programarse ráfagas o rampas (como máximo 3), de
entre 8 y 15 impulsos y acopladas al ciclo de la taquicardia entre el 81% y el 91%.
Hay varios fabricantes que ofrecen la posibilidad de suministrar una ráfaga
de ATP antes de que el dispositivo suministre la primera descarga de la zona de
FV, bien antes de iniciar la carga o bien mientras empieza a cargar.1
Las funciones de cardioversión y desfibrilación fueron el primer doble ob-
jetivo en la creación del DAI. Actualmente se usa para las FV o TV resistentes que
no se han quitado con la estimulación antitaquicárdica. La función de cardiover-
sión de TV realiza choques sincronizados con el QRS.10
Los DAI permiten programar cinco descargas en cada zona; las dos primeras
con menores energías, las tres siguientes son no programables, se realizan a má-
xima energía, y puede haber tres descargas más únicamente en la zona de FV.
La energía máxima almacenada varía entre 30 y 42 julios y el tiempo de carga
está entre 10 y 13 segundos (según la vida de la batería va disminuyendo el tiempo
de carga puede aumentar ligeramente). Si la arritmia cesa durante la carga de
energía, ésta se disipa en 10-15´. Si hubiera que volver a cargar los condensadores
para aplicar una nueva terapia de descarga durante este periodo, la carga sería
más rápida.1
Con los DAI actuales, utilizando un solo cable en ventrículo derecho, carcasa
activa (se usa la carcasa metálica del dispositivo como terminal de descarga,
la cual junto con las bobinas del electrodo crea un sistema de descarga bidirec-
cional) y choques de onda bifásica (ésta se produce cuando durante la descarga
de los condensadores hay una inversión de la polaridad de los electrodos) en
la inmensa mayoría de los pacientes (más del 95%) se consigue desfibrilar
con energías inferiores a 18 julios, por lo que quedan más de 10 julios de seguri-
dad programando los choques a la máxima energía que el DAI pueda adminis-
trar.8
En la programación de las terapias del DAI hay que tener las siguientes con-
sideraciones:
1. Cada terapia entregada debe ser igual o más agresiva que la anterior. Si en un
episodio se produce una descarga no se podrá realizar más ATP en ese episodio,
ya que es menos agresiva.
2. La ATP, que puede consistir en múltiples trenes de impulsos, sólo se realizará
una vez dentro de un episodio.
3. El número máximo de descargas por episodio es de ocho.1
En relación con la función de registro y almacenamiento de episodios, el
DAI almacena todos los episodios arrítmicos e informa sobre la fecha, duración,
terapia que logró la terminación de la taquicardia, intervalos R-R de los episodios
y electrogramas de los mismos. Esto permite analizar el episodio y la reprogra-
mación posterior del dispositivo si fuera preciso.10
Por último, el DAI cumple otras funciones. A través del programador se
puede estimular el corazón o administrar choques para comprobar la eficacia del
dispositivo. Algunos tienen la función alerta, que son una serie de alarmas pro-
gramables que suenan ante ciertas anomalías o situaciones clínicas, lo que hace
que el paciente consulte al especialista de arritmias para su valoración. Mediante
la colocación de un imán sobre el generador se puede desactivar el funciona-
miento del DAI si es necesario. La respuesta del imán varía según las casas co-
merciales y, en general, la función antibradicardia, no se modifica.8
Se define la muerte súbita cardiaca (MSC) como la muerte natural de causa

cardiaca que ocurre de forma inesperada, en un breve periodo de tiempo, gene-
ralmente menos de 1 hora desde que aparecen los síntomas en una persona con
o sin cardiopatía previa conocida. La MSC origina 300.000-400.000 muertes al
año en EE.UU. y 150.000 en Europa occidental.
La incidencia de MSC varía enormemente según los grupos de población.
Por un lado en la población general la incidencia anual es de 1%-2%, mientras
que en determinados grupos de riesgo la incidencia anual puede ser superior al
20%-30%.
La enfermedad más frecuente en la mayoría de los pacientes con MSC es la
enfermedad coronaria (80%), cuya causa más frecuente son las arritmias ventri-
culares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular).6 Grupo de pacientes con
riesgo elevado de muerte súbita (tabla 1):6
Tabla 1. Grupo de pacientes con riesgo elevado de muerte súbita

Cardiopatía isquémica:
– Con FV o TV sincopal.
– Con FE disminuida.
– Estudio electrofisiológico positivo.
– Parada cardiaca previa.
Miocardiopatías.
FV idiopática.
Enfermedades genéticas arritmogénicas:
– Síndrome de QT largo.
– Sin respuesta a bloqueadores beta.
– Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD).
– Con síncope.
– Miocardiopatia hipertrófica.
– Con sincope, historia familiar.
– Síndrome de Brugada.
– ECG e historia familiar.
Se considera prevención primaria impedir la aparición de arritmias potencial-

mente mortales, como TV o FV en pacientes de alto riesgo. Se denomina preven-
ción secundaria a la estrategia para evitar las recidivas en aquellos pacientes
recuperados de muerte súbita o que ya han presentado al menos un episodio de
arritmias ventriculares sintomáticas.1
Las recomendaciones finales para las indicaciones del procedimiento diag-
nóstico, un tratamiento particular o una intervención para el manejo de pacientes
con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardiaca, repre-
sentan un resumen de las evidencias clínicas y de la opinión de los expertos.11 Las
indicaciones para implantar un DAI han evolucionado de forma considerable
desde los primeros implantes exclusivamente en pacientes que han sobrevivido 1
o más veces a paros cardiacos y en los que la terapia farmacológica no ha tenido
éxito. Hay una serie de estudios clínicos que han establecido que el uso del DAI
ha mejorado la supervivencia en comparación con el uso de fármacos antiarrít-
micos en la prevención secundaria de la MSC (AVID, CIDS, CASH). Así mismo,
hay grandes estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos que también
han establecido que la terapia con DAI es efectiva en la prevención primaria de
MSC y mejora la supervivencia total en poblaciones seleccionadas de pacientes
que no han sufrido previamente un paro cardiaco o una TV sostenida (MADIT,
CABG, MUSTT, MADIT II, SCD-HeFT).1
• Clasificación de las recomendaciones:
– Clase I: Condiciones para las que hay una evidencia y/o acuerdo general de que
un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y efectivo.
– Clase II: Condiciones para las que hay una evidencia contradictoria y/o diver-
gencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento.
– Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
– Clase IIb: La utilidad/eficacia está peor establecida por la evidencia/opinión.
– Clase III: Condiciones para las que hay evidencia y/o acuerdo general de que
el tratamiento/procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser
perjudicial.
• Niveles de evidencia:
– Nivel de evidencia A (NE:A): Resultados derivados de múltiples estudios clí-
nicos aleatorizados o metaanálisis.
– Nivel de evidencia B (NE:B): Resultados derivados de un único estudio clínico
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
– Nivel de evidencia C (NE:C): Sólo hay consenso en la opinión de los expertos,
estudio de casos o el tratamiento de referencia.12
En los últimos 25 años, se ha producido una evolución creciente en las indi-

caciones de tratamiento mediante un desfibrilador automático implantable, tanto
en prevención primaria como en prevención secundaria de muerte súbita.13
La valoración funcional de la insuficiencia cardiaca se clasifica según la New
York Heart Association (NYHA) en:
– Clase I: No limitación de la actividad física (NYHA I).
– Clase II: Ligera limitación de la actividad física (NYHA II).
– Clase III: Marcada limitación de la actividad física (NYHA III).
– Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort
(NYHA IV).
Esta clasificación la encontraremos mencionada más adelante dentro de las
indicaciones.
• Indicaciones actuales para la implantación de DAI (mayo de 2008):

Estas indicaciones sobre dispositivos antitaquicardia son las más recientes y
han sido publicadas en mayo de 2008, las previas databan del 2002, conjunta-
mente por las sociedades americanas de Cardiología: American Heart Association,
American Collage of Cardiology y Heart Rhythm Society (AHA, ACC y NASPE).11
Son las siguientes:
Clase I (indicado):
– Supervivientes de parada cardiaca por FV/TV tras excluir causas reversibles
(NE:A).
– TV hemodinámicamente estable o no en pacientes con patología estructural
(NE:B).
– Síncope de origen indeterminado con FV o TV hemodinámicamente significa-
tiva en el estudio electrofisiológico –EEF– (NE:B).
– Pacientes con fracción de eyección (FE) ≤ 35% debido a IAM de más de 40 dias
con NHYA II o III (NE:A).
– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% con NHYA I o III
(NE:B).
– Pacientes con FE ≤ 30% debido a IAM de más de 40 dias con NHYA I (NE:A).
– Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida TVNS por IM previo, FE
≤ 40% y FV/TV inducible en el EEF (NE:B).
Clas IIa (es razonable):

– Síncope inexplicado, disfunción de VI y miocardiopatía no isquémica (NE:C).
– Pacientes con TV sostenida con función cardiaca normal o casi normal (NE:C).
– Pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC (NE:C).
– Pacientes con DAVD con 1 o más factores de riesgo de MSC (NE:C).
– Pacientes con QT largo con síncope o TV durante tratamiento con ␤-bloqueantes

(NE:B).
– Pacientes no hospitalizados en espera de trasplante (NE:C).
– Pacientes con síndrome de Brugada que han experimentado síncope (NE:C).
– Pacientes con síndrome de Brugada con TV documentada que no acaben en pa-
rada cardiaca (NE:C).
– Pacientes con TV catecolaminérgica con síncope o TVS durante tratamiento
con betabloqueantes (NE:C).
– Pacientes con sarcoidosis cardiaca, miocarditis de células gigantes o enferme-
dad de Chagas (NE:C).
Clase IIb (puede considerarse):
– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% Y NYHA I (NE:C).
– Pacientes con síndrome de QT Largo y factores de riesgo de MSC (NE:B).
– Pacientes con síncope y cardiopatía avanzada de causa no definida a pesar de
pruebas invasivas y no invasivas (NE:C).
– Pacientes con miocardiopatía familiar asociada a muerte súbita (NE:C).
– Pacientes con miocardiopatía no compactada (NE:C).
Clase III (no indicado):
– TV o FV incesante (NE:C).
– Pacientes con síncope de causa indeterminada sin TV inducible en ausencia de
enfermedad estructural (NE:C).
– TV o FV debida a causas reversibles, cuando éstas sean completamente corre-
gibles en ausencia de patología estructural (NE:B).
– TV o FV susceptibles de tratamiento quirúrgico o ablación por cáteter (NE:C).
– Enfermedad psiquiátrica significativa que se pueda agravar o impedir el segui-
miento (NE:C).
– Enfermedad terminal con expectativa de vida inferior a 6 mes (NE:C).
– ICC CF IV refractaria a fármacos, en pacientes no candidatos a trasplante
(NE:C).1
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TEMA 20
Calidad de vida de los pacientes portadores de

Parte I: DAI y calidad de vida
M. ª Á NGELES M EGÍA A LCAIDE
Introducción
En el año 1999, para el XX Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología

de Huesca, presenté el trabajo titulado “El Papel de la Enfermería en el segui-
miento del bienestar psicológico en pacientes con desfibrilador automático im-
plantable (DAI)”.
Desde entonces han pasado 11 años. El grupo de pacientes al que yo estudié
tenían entre 40 y 80 años. Eran pacientes: a) que habían superado varios infartos;
b) que había sido intervenidos en relación con taquicardias ventriculares, y c) que
se les habían dejado implantados parches epicárdicos en el corazón para colocar-
les, si era necesario, un DAI.
Once años después las indicaciones del implante han variado y, por tanto, las
edades de los pacientes que debemos estudiar se han visto ampliadas a personas
más jóvenes y dinámicas y, de ahí, la necesidad de volver a revisar el impacto del
DAI en la calidad de vida.
¿Qué es calidad de vida?
La calidad de vida es, según señalaba la Organización Mundial de la Salud

(OMS) ya en 1948,2 en el marco de los principios básicos de la salud, “un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfer-
medad”. En la actualidad, la OMS define la calidad de vida como la percepción
que un individuo o una comunidad tienen de su lugar en la existencia, en el con-
texto de la cultura y del sistema de valores en los que vive. Se trata, por tanto, de
un concepto muy amplio, que está influido de modo complejo por la salud física,
el estado psicológico, el nivel de independencia, las reacciones sociales, así como
la relación con los elementos esenciales de su entorno. El concepto de calidad de
vida, forma parte de muchos aspectos de la vida de los individuos y comunidades
e incluye varias dimensiones. Desde otra perspectiva, la calidad de vida debe ser
considerada como un valor social y un objetivo de desarrollo. Por su parte, José
Luis Sampedro y el Dr. Valentín Fuster en su libro “La ciencia y la vida”3 dicen
que sentirse íntegro y feliz es un estado transitorio, ya que hay altibajos. En defi-
nitiva, el término calidad de vida no es lo mismo para todos.
Calidad de vida de los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable 199
Enfermería y calidad de vida del paciente portador de DAI
El objeto de estudio presenta múltiples cuestiones, entre las cuales están pre-
sentes la edad del paciente, la enfermedad y los factores psicológicos de cada uno.
La tecnología del DAI se renueva constantemente. Si los profesionales hace-
mos el esfuerzo de actualizarnos en el manejo técnico del dispositivo, a la hora de
renovarlo, conseguiremos trasmitirle tranquilidad y seguridad al paciente y no
provocarle cambios en los aspectos psicológico y social, con lo que mejoraremos
su calidad de vida.4
Los nuevos dispositivos por control remoto favorecerán en un futuro inme-
diato una mejor calidad de vida para el paciente cardiovascular.4,5 Lamentable-
mente, no se pueden modificar los parámetros a distancia, ya que las leyes actuales
lo prohíben. Por tanto, tendremos que ayudar al paciente a que tenga confianza
plena en el equipo de la unidad de arritmias que le atiende.
Calidad de vida y responsabilidad del paciente
La calidad de vida no está reñida con el hecho de ser responsable. Por su-
puesto, el portador de un DAI debe asumir la responsabilidad de asistir al hospital,
no puede olvidarse del dispositivo que lleva implantado y debe realizar sus con-
troles periódicos.
Calidad de vida del paciente portador de DAI
El paciente, para obtener una mayor calidad de vida, deberá:

1. Realizar ejercicio físico. La rehabilitación cardiaca9 proporciona una impor-
tante ayuda, siempre que no se hagan ejercicios isométricos.
2. Realizarse en el trabajo.
3. Proseguir sus estudios y otras actividades de la vida diaria.
4. Viajar.
5. Mantener relaciones sexuales en un ambiente no estresante.
A pesar de que no está recomendada la conducción, para muchos de ellos suele
ser de suma importancia.6,7
Estudio de la calidad de vida en nuestra Unidad
En nuestra Unidad tenemos actualmente 198 pacientes en seguimiento. Desde

nuestros comienzos en 1993, no han continuado un total de 65. De los 198, tene-
mos algunos que van por su quinto o su sexto dispositivo, supervivientes aún del
DAI con implante abdominal y cables epicárdicos, habiéndose recambiado a un
implante pectoral y electrodos nuevos.1
De los pacientes estudiados, tenemos 22 mujeres con edades comprendidas
entre 25 y 88 años y 176 hombres con edades entre 19 y 90 años.
Ante este abanico de edades, tenemos la tarea de proporcionarle a cada uno

lo que necesita, tratando de que tenga una mayor calidad de vida. Vamos a ver
tres ejemplos:
1. Una mujer de 25 años que está esperando su primer hijo. Lleva el DAI por pre-
vención primaria, ya que su padre y un hermano murieron por muerte súbita.
Está feliz y lleva el DAI pensando que está vigilada y que no tendrá problemas
en el parto.
2. Una mujer de 88 años. Es el tercer DAI que lleva. La paciente tiene cierta calidad
de vida, pero le cuestan trabajo los desplazamientos al hospital. El DAI ya le ha
sacado de varios apuros. Le hemos recambiado el DAI por uno con monitori-
zación remota, con lo que la paciente no tiene que desplazarse a las consultas.
3. No obstante, no siempre somos capaces de cumplir nuestro objetivo de ayudar
a una mayor calidad de vida del paciente portador de DAI, ya que hay casos como
el de un varón de 25 años que venía con su madre muy angustiada, porque se es-
taba haciendo una prótesis que le recubriera el DAI para hacer snowboard, ¿le
dejamos practicar este deporte? Creemos firmemente que no debe, pero es un
joven impetuoso y prefiere que le quiten el DAI y morir a no practicar su hobby.
Estos dibujos tan gráficos que nos hizo el dibujante del hospital, nos muestran que:
a) al paciente le podemos hacer sentirse Superman después del implante;

b) sentirse pleno tras una relación sexual, si no se pasa, y
c) sentirse responsable si la vaca del vecino se mete en su prado.
Conclusión
Desde el punto de vista de la enfermera, y en mi experiencia a lo largo de estos

años, el paciente portador de DAI es un paciente especial, pero que, bien informado
y con una buena comunicación con el equipo de la Unidad de Arritmias que le
atiende, va a poder realizar una vida normal con tensiones y riesgos asumidos.
Estos ejemplos, que he enumerado, son una pequeña muestra de lo que día a día
hacemos con nuestros pacientes, tratando de evitar tratamientos psicológicos y
psiquiátricos. Haciendo a la familia partícipe de esta educación, el paciente se in-
corporará a una vida normal que contribuirá a una mejor calidad de vida.
Agradecimientos:
Agradecemos a D. José María Carnero, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,
la autorización para publicar en este manual sus dibujos incluidos en el texto.
Bibliografía
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en (1): http://usuarios.iponet.es/europa/rgc/rgc_anexo4.html Disponible en (2): www.derecho.
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preven/cap_05_sec_01.pdf Consulta: 25 marzo 2010.
TEMA 20

Parte II: Revisión y análisis de estudios de calidad de vida
Introducción
Desde el primer implante de desfibrilador automático implantable (DAI), en

el año 1980, ha aumentado considerablemente el número de pacientes portadores
de estos dispositivos. Como anteriormente hemos señalado, han variado las in -
dicaciones. Si antes sólo se implantaba un DAI a pacientes con arritmias ven-
triculares malignas (prevención secundaria), en las últimas décadas ha ido
aumentando el implante en pacientes con riesgo de muerte súbita, pero que nunca
ha padecido arritmias ventriculares malignas (prevención primaria).
Revisados los estudios de calidad de vida publicados sobre pacientes porta-
dores de un DAI y sus repercusiones en el bienestar psicológico,1-11 nos encontra-
mos muchas controversias, ya que muestran que la calidad de vida de los
pacientes portadores de estos dispositivos implantables no se diferencia tanto de
la de los pacientes que no llevan implantado el dispositivo. Es, por tanto, la car-
diopatía subyacente la que determina la calidad de vida.
Sí es cierto que, para muchos pacientes, el implante del DAI va a modificar de
forma importante su vida. Deportistas, trabajadores de servicios técnicos (electri-
cistas, fontaneros, conductores de servicios públicos…) tendrán que cambiar su ac-
tividad laboral y ajustarse a su nueva forma de vida. En este grupo de sujetos que
se han visto obligados a modificar su actividad laboral, el nivel de ansiedad es mayor.
Revisión de estudios de calidad de vida
La revisión de los estudios de calidad de vida en los que se ha cogido una

muestra importante de pacientes portadores de un DAI, nos muestra las contra-
dicciones que hay en torno a la calidad de vida. En la Revista Española de Car-
diología,12 se publica un artículo amplio sobre este tema, que recoge, sobre todo,
los estudios más importantes que hay en calidad de vida desde 1995 a 2007; la
conclusión a la que llegan los autores es que los pacientes portadores de un des-
fibrilador tienen una calidad de vida por lo menos similar a la de los pacientes no
portadores de este implantable.
Calidad de vida a largo plazo
No obstante, los estudios mencionados anteriormente no nos hablan de cali-

dad de vida a largo plazo.13 En este grupo hemos incluido a todos aquellos pacien-
tes portadores del desfibrilador por tiempo ≥ 10 años.
Pacientes con implantes desde el año 1990 que aún viven y que siguen acu-
diendo a las consultas de arritmias, algunos de ellos con hasta cinco y seis recam-
bios de todo el sistema, desde el primitivo implantable del generador abdominal,
al pectoral en ambos lados derecho e izquierdo, entrarían en este grupo, ya que
tienen una experiencia ≥ 10 años de implante.
La calidad de vida en estos pacientes no es comparable a la calidad de vida de
los sujetos con dispositivos implantados con un intervalo < 10 años, puesto que
los primeros son de edad superior y patología cardiovascular más evolucionada y
en ellos las arritmias y el desfibrilador han pasado a un segundo plano.
Estudio en nuestra Unidad
En la Unidad de Arritmias se ha llevado a cabo un estudio sobre la calidad de

vida en 60 pacientes, hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y
90 años. Los pacientes los clasificamos en dos grupos:
1. Grupo de prevención primaria: edades comprendidas entre los 20 y 40 años.
Número de casos estudiados: 18, de los cuáles 6 son mujeres y 12 son hom-
bres.
2. Grupo de prevención secundaria: edades comprendidas entre los 30 y 90 años.
Número de casos estudiados: 42, de los cuáles 3 son mujeres y 39 son hombres.
Las conclusiones obtenidas del mismo son las siguientes:
1. Grupo de prevención primaria:
a) Subgrupo de 20-30 años. Presentó problemas un varón de 20 años: primer
DAI; estaba muy asustado, rechazó el implante y requirió tratamiento psi-
cológico. Los restantes jóvenes no tuvieron problemas.
b) Subgrupo de 30-40 años. Nada que destacar.
2. Grupo de prevención secundaria:
a) Subgrupo de 30-40 años. Hay que destacar dos rescatados de muerte súbita,
que no aceptaron su nueva situación, tuvieron que cambiar de vida y, por
supuesto, de puesto de trabajo. Y otro varón, rescatado de muerte súbita,
perdió su trabajo, se divorció y no quiso seguir con el DAI, pidiendo que se
le retirara.
b) Subgrupo de 40-90 años. Este subgrupo de pacientes, que han recibido te-
rapia del DAI, es al que hay que cuidar para que no tengan miedo. Como
consecuencia de los choques, algunos de ellos se despertaron de noche, cre-
yendo que el DAI les había dado un choque (descargas espúrias). Ha habido
2 casos, y tenemos como ejemplo a un paciente que venía todas las semanas
a Urgencias, debido a que se despertaba creyendo que había recibido un
choque. Al interrogar el dispositivo comprobamos que los contadores venían
a cero y que era una falsa alarma; necesitó ayuda psicológica.
Cuestionario de enfermería
La Enfermería de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal de Ma-

drid elabora un cuestionario muy sencillo, adaptado a los pacientes con DAI, que
se cumplimenta en todas las revisiones y que consiste en preguntarles a los pa-
cientes sobre las siguientes cuestiones:
– Conocimiento del desfibrilador automático implantable.
– Edad.
– Vida activa (trabajo, estudios, viajes, actividad física, sensación de angustia y
afectación en sus relaciones sexuales).
– Jubilados (actividad física, si caminan, viajan, sensación de angustia y afecta-
ción en sus relaciones sexuales).
– Estado civil (soltero, casado, viudo; éste último es al estado civil que más le
afecta).
– Cambios en su vida después del implante.
Limitaciones del estudio
En nuestra Unidad de Arritmias no hay un cuestionario estándar sobre calidad

de vida y no se ha hecho estudio de campo con un grupo de pacientes sin desfi-
brilador. El grupo de pacientes estudiados ha sido limitado.
La Enfermería de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal elabora
un cuestionario muy sencillo adaptado a los pacientes con desfibrilador automá-
tico implantable que se cumplimenta en todas las revisiones.
Conclusiones
La mayoría de los ensayos clínicos estandarizados nos muestran que el bene-

ficio del desfibrilador automático implantable, en los pacientes portadores del dis-
positivo, consiste en que les da seguridad. La calidad de vida empeora por el
número de descargas, la edad del paciente y la indicación primaria.
Hemos comprobado que aumenta el nivel de ansiedad en los pacientes con
más de 10 años de tratamiento, cuando la batería del generador se está agotando.
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11 Evolución y perspectiva actual del

TEMA 19

del desfibrilador automático implantable
M. ª DEL C ARMEN F RANCÉS D ÍEZ ; E STHER S ÁNCHEZ R EVILLA ;

M AR DE LA H ERA D ÍEZ
Introducción y objetivo
Desde el primer implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en
la década de los 80, el incremento en el número de pacientes con estos dispositivos
ha sido exponencial y fundamentado en su eficacia reiteradamente demostrada con-
tra la muerte súbita cardiaca de origen arrítmico.1 Según el registro de desfibrilador
automático implantable (DAI) de la Sociedad Española de Cardiología, durante el
año 2007 se llevaron a cabo 3652 implantes.2 El papel de la enfermería ante estos pa-
cientes (tanto en las revisiones de los desfibriladores en las consultas, como durante
los ingresos) es relevante, ya que son pacientes que frecuentemente tienen que cam-
biar su estilo de vida tras el implante, lo cual genera muchos miedos y no pocas dudas.
El objetivo de este capítulo es conocer los aspectos técnicos de los DAI. Revi-
saremos su origen y evolución, así como los componentes que lo forman y las fun-
ciones que tienen. También describiremos las indicaciones actuales para la
implantación de estos dispositivos. Nos parecen interesantes estos aspectos que
creemos que nos pueden ayudar en nuestra formación para intentar comprender
algo mejor los desfibriladores, a los cuales “tememos” por su complejidad, pero los
cuales nos encontramos cada vez más frecuentemente en nuestro trabajo diario.
Evolución del DAI

El desfibrilador automático implantable se ha convertido en los últimos años
en una de las principales opciones terapéuticas en los pacientes con arritmias ven-
triculares malignas, muerte súbita cardiaca o elevado riesgo de desarrollarlas. Es
un dispositivo de reciente creación, aunque fue concebido por el Dr. Michael Mi-
rowski en 1966, a partir de la muerte de forma súbita por un episodio de taqui-
cardia ventricular (TV) de su amigo y mentor el Dr. Harry Heller.3,4
Michel Mirowski nació en 1924 en Polonia en el seno de una familia judía.
Cursó sus estudios de medicina en Francia y se postgraduó en EEUU. A los 39 años
ejerció la medicina privada en Israel, donde entabla amistad con el jefe de servicio
187
de medicina el Dr. Harry Heller. Tras la muerte de éste, Mirowski comenzó a tra-
bajar en la creación del desfibrilador. En 1969 construyó el primer prototipo de
DAI junto al Dr. Morton Mower en el sótano del Hospital Sinaí en Baltimore. Des-
pués de las opiniones tan opuestas de algunos compañeros, la falta de subvenciones
y la oposición de las autoridades del momento, conoció al Dr. Stephen Heilman en
1972, médico, ingeniero y empresario, quien creó una nueva compañía Intec
System, dedicada exclusivamente al desarrollo del desfibrilador implantable. Tras
cuatro años de experimentar con animales, no fue hasta el 4 de febrero de 1980,
junto con los Drs. Reid y Mower, cuando implantaron el primer DAI con éxito, a
una mujer californiana de 57 años que padecía taquicardia ventricular recurrente,
en el Johns Hopkins Hospital Center de Baltimore, en EEUU. Se trataba de un
dispositivo con un volumen de 145 cc y un peso de 295 gr, por lo que la implanta-
ción se localizó en la zona abdominal, los cables al corazón eran epicárdicos, co-
locados mediante esternotomía y bajo anestesia general.5
A pesar de que su trabajo había sido criticado y ridiculizado a lo largo de mu-
chos años (alguien lo describió como una "bomba dentro del cuerpo”), fue en los
últimos 5 años de su vida cuando Mirowski conoció tanto el reconocimiento, como
la aclamación de su obra.3 A mediados de 1980 desarrolló un mieloma múltiple
no pudiendo ser trasplantado de médula ósea al perder a su familia en el holo-
causto. Mirowski murió el 26 de marzo de 1990 a la edad de 65 años.5
En España, el primer DAI se implantó en el Hospital Gregorio Marañon en el
año 1985. Un dispositivo de 250 gr, no programable, implantado en el abdomen,
con electrodos y parches epicárdicos colocados mediante esternotomía.1
Un desfibrilador automático implantable es un dispositivo de reducido ta-
maño que puede detectar un ritmo cardíaco anómalo en un paciente y revertirlo
automáticamente de un modo previamente programado, mediante la estimulación
antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. Algunos modelos pueden resin-
cronizar el latido cardíaco mediante la estimulación simultánea de los dos ventrí-
culos. Ocasionalmente puede emplearse como marcapasos.
La tecnología de los primeros dispositivos era escasa y no permitía la progra-
mación del mismo, el cual sólo suministraba choques de alta energía cuando era
necesario, con una vida útil de apenas un año y medio, detectaban únicamente la
fibrilación ventricular (FV), no eran programables de modo que se tenían que en-
cargar “a medida” para cada paciente en particular y, en caso de producirse cambios
en su electrofisiología, la única solución era manejar la situación con drogas antia-
rrítmicas. En poco tiempo, el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) fue capaz
de detectar TV y en 1988 apareció un modelo programable. En 1989 se le añadió la
estimulación antibradicardia, y la estimulación antitaquicardia (ATP), siendo un
paso importante en la mejora de la calidad de vida del paciente, al permitir tratar
los episodios de TV sin dolor, en lugar de choques de alta energía. La indicación era
extrema, sólo para supervivientes de dos episodios de muerte súbita cardiaca.
Inicialmente el procedimiento de implantación era muy complejo, el genera-
dor se colocaba en la zona abdominal y se precisaba toracotomía y anestesia ge-
neral para colocar en el epicardio los parches de desfibrilación y los electrodos de
detección. El primer implante de un sistema completamente endocárdico se pro-
dujo a finales de 1986. Se trataba de un sistema electrodo de cable único con dos
electrodos de desfibrilación, uno colocado en ventrículo derecho y otro en aurícula
derecha o vena cava superior. La desfibrilación endocárdica ha contribuido a

la eliminación de la toracotomía, reduciéndose: la mortalidad perioperatoria de
5-8% a < 1%, los días de recuperación, la duración y el coste de la intervención.
En 1993 se reduce el tamaño de los desfibriladores, implantándose a partir de
entonces en localización subclavicular. Conjuntamente con la implantación pec-
toral, la aplicación de choques con ondas bifásicas, ha permitido un último avance
en el sistema de electrodos para aplicar las descargas, utilizando la carcasa metá-
lica del generador como uno de los electrodos de descarga y manteniendo el de
ventrículo derecho como segundo electrodo de desfibrilación. De esta manera se
ha conseguido un enorme avance en la eficacia de la desfibrilación, permitiendo
porcentajes de éxito entorno al 98%.3
Hoy día, la implantación de la tercera y cuarta generación de dispositivos es
más fácil y su técnica es parecida a la de un marcapasos definitivo, por lo que
puede llevarse a cabo en el propio laboratorio de electrofisiología.
En la actualidad disponemos de dispositivos con carcasa de titanio, de menos
de 50 cc y con un peso inferior a 100 gr, una longevidad que puede alcanzar los
6-8 años, con una amplia gama de algoritmos de reconocimiento y clasificación
de arritmias, así como toda una variedad de terapias eléctricas para el tratamiento
de taqui y bradiarritmias, todo ello soportado por una gama completa de herra-
mientas diagnosticas.1
Mirowski colocó el primer DCI en 1980, hoy en día, después de casi 30 años
de ese acontecimiento, el beneficio clínico de estos dispositivos es incuestionable
y los avances tecnológicos han permitido una implantación cada vez más sencilla.
Componentes de un DAI
Componentes de un DAI: generador y electrodos4
El DAI está compuesto por el generador y el electrodo.
1. Generador. Es una carcasa de titanio con un bloque conector de poliuretano

(lugar donde conecta con el electrodo), está compuesto a su vez por:
– Batería. Habitualmente una sola de 3,2 V, es una combinación de litio-plata
y óxido de vanadio. Debe ser capaz de generar un pico alto de corriente para
asegurar una carga rápida de los condensadores (lugar de almacenamiento
de la energía a entregar). También precisa un voltaje bajo para el consumo
de las demás funciones del dispositivo. El fin de vida de la batería debe ser
totalmente predecible y la duración de la misma varía en función de las des-
cargas realizadas (una batería media podría dar 500 descargas de 34 julios)
y de la detección y estimulación realizada por el dispositivo. La vida media
actual de los DAI está en torno a los 6 años.
– Circuitos de control. El microprocesador, la memoria y la parte lógica.1
– Condensadores. Son dos hojas o placas metálicas separadas por un dieléc-
trico y es el lugar donde el voltaje de la batería (3,2 V) es transformado en
uno 100 ó 300 veces superior (debe llegar hasta los 750 V), llegando a poder
almacenarse en los DAI actuales cargas de entre 30 y 42 julios.6 Los conden-
sadores actuales son planos (los primeros se enrollaban para ocupar un

menor espacio) y han permitido disminuir el tamaño y moldear el DAI con
el fin de ser más cómodo para el paciente.
– Circuito de carga de alto voltaje.
– Circuito de conmutación de salida.1
2. Electrodo(s). Es un componente esencial. Los electrodos reciben la señal del
corazón y sirven de sistema de transmisión de la terapia al corazón. La tecno-
logía del sistema electrodo es esencial para conseguir una recepción de la señal
cardiaca adecuada para ser procesada por el control automático de ganancia
del generador, un umbral de estimulación antibradicardia y antitaquicardia
que permita la captura consistente del corazón, y un umbral de desfibrilación
que permita un margen de seguridad suficiente. La eficiencia del sistema no
sólo depende de la tecnología de cada uno de sus componentes, sino también
de la interacción entre ellos y del sistema de implantación.
Antiguamente eran epicárdicos, pero la introducción de la onda bifásica en la
desfibrilación ha permitido que la implantación sea endovenosa en el 100% de los
pacientes.6
Los cables endocárdicos pueden ser de fijación activa (hélice retráctil que per-
mite fijar el electrodo en cualquier lugar del ventrículo) o pasiva (patillas de silicona
que quedan ancladas en las trabéculas del ventrículo derecho, generalmente en el
ápex). Todos ellos con dilución de esteroides que permite buenos umbrales de esti-
mulación desde la implantación. En un año aproximadamente, los electrodos que-
darán fijos al endocardio como resultado de la fibrosis y la inflamación crónica.7
El electrodo de desfibrilación consta de dos bobinas. Una de ellas queda co-
locada en el ventrículo derecho y otra en la vena cava superior. Este cable finaliza
en tres conexiones que son las que se unen al generador.
Una conexión es IS-1, similar a la de un marcapasos que se usa para la esti-
mulación y las otras son DF-1 que corresponden a las dos bobinas y suelen ir se-
ñaladas de diferente manera según la marca del generador, distinguiéndose donde
conecta la de vena cava superior y donde la de ventrículo derecho.
Diagnóstico de las taquicardias por el DAI. Detección y clasificación de arritmias

Los criterios de detección para considerar un episodio arrítmico susceptible
de ser tratado han mejorado mucho desde la creación del DAI, aumentando su es-
pecificidad diagnóstica, evitando de esta forma su actuación ante taquicardias no
ventriculares (lo que se denominan terapias inapropiadas).8
A través del electrodo del VD, el dispositivo detecta la actividad ventricular.
Inicialmente el parámetro que se utilizaba para discriminar si un paciente estaba
en taquicardia era la frecuencia del ventrículo, por lo que todos los episodios que
superaban la frecuencia de corte eran susceptibles de ser tratados con un choque,
independientemente del origen y tipo de taquicardia.9 Con el perfeccionamiento
de los DAI, la frecuencia de corte se ha hecho programable y se han introducido
criterios de discriminación más sofisticados.8
Aunque cada empresa creadora de DAI tiene en ocasiones sus particulares al-
goritmos que ayudan en la programación, muchos de ello son usados por todas,
dada su demostrada eficacia.
Los algoritmos más comunes son los siguientes:

– Onset. Criterio de comienzo súbito. Este algoritmo analiza la brusquedad del
inicio del episodio. Discrimina una taquicardia sinusal –que es de instauración
progresiva–, de una ventricular –que suele ser de inicio brusco–.10 El onset puede
reducir la tasa de terapias inadecuadas durante taquicardia sinusal al 2%.1
– Criterio de estabilidad. Mide la regularidad del ciclo de los episodios cuya fre-
cuencia sobrepase la frecuencia de corte programada. Distingue los episodios
de fibrilación auricular (con R-R variables), de los de taquicardia ventricular,
que suele tener los R-R fijos (medidos en milisegundos).8 Puede reducir la inci-
dencia de descargas inadecuadas durante la fibrilación auricular a < del 5%.
Este criterio también puede utilizarse para diferenciar TV monomórficas de TV
polimórficas y poder tratar cada una convenientemente.
– Criterio de seguridad. Este algoritmo llamado SRD (“Subtained Rate Dura-
tion”) limita el tiempo durante el cual los criterios adicionales de detección pue-
den inhibir la entrega de terapia si se mantiene una frecuencia ventricular alta
por encima de la frecuencia de corte. Con esto, se compensa la perdida de sen-
sibilidad para arritmias ventriculares producida por el uso de los criterios de
estabilidad y onset.1,8
– Detección bicameral. En los DAI bicamerales gracias a la detección auricular
se incrementa la especificidad en la clasificación de las arritmias, disponiéndose
de dos criterios más que se añaden a los de onset y estabilidad: umbral de fre-
cuencia de fibrilación auricular (posibilita inhibir la entrega de terapia en caso
de que se produzca una frecuencia ventricular moderadamente alta, como res-
puesta a la fibrilación auricular) y frecuencia ventricular > frecuencia auricular
(si esto sucede estaremos ante una arritmia ventricular).1,6
– Criterios de discriminación basados en la morfología o anchura del elec-
trograma. Si la señal detectada es similar al ritmo sinusal, orientaría a favor
de una taquicardia supraventricular, o si es diferente, orientaría hacia una de
origen ventricular. Estos criterios son programables, tanto en su activación
como en su diferenciación, por lo que es muy importante una adecuada pro-
gramación ya que, si no, el dispositivo puede no detectar como tal una TV.10
– Recientemente se han introducido nuevos algoritmos para discriminar arrit-
mias supraventriculares de las ventriculares. Se basan en la comparación de un
patrón de ritmo sinusal del paciente (almacenado en la memoria del dispositivo)
con todo ritmo que supere la mínima frecuencia de corte programada.1
Terapias eléctricas y funciones del DAI

El desarrollo del dispositivo desde sus comienzos ha conllevado un aumento
en el número de funciones, así como un perfeccionamiento de las mismas. Ac-
tualmente los DAI realizan las funciones de desfibrilación, cardioversión eléctrica
sincronizada, estimulación antibradicardia (función marcapasos), función anti-
taquicardia (sobreestimulación). También tienen la posibilidad de registrar y al-
macenar los episodios arrítmicos.8
La estimulación antibradicardia (para las bradiarritmias) funciona como en
los marcapasos. En este aspecto el DAI puede ser monocameral (un solo electrodo
de desfibrilación en VD), bicameral (electrodo de desfibrilación en VD y otro de
estimulación-detección en AD) o tricameral (con tres electrodos, los dos del bica-
meral, más un tercero para estimulación-detección en el VI mediante la canaliza-
ción de una rama del seno coronario). En pacientes con fibrilación auricular sólo
se implantan electrodos en VD y seno coronario (estimulación biventricular).8,10
Esta función es independiente de las funciones de detección y terapia para ta-
quicardias. Se programa de manera similar a la de los marcapasos y, además, los
parámetros de estimulación tras un choque eléctrico por el DAI pueden progra-
marse de forma independiente, para evitar pérdidas de captura por elevación de
umbrales tras el mismo.
La función de estimulación antitaquicardia o ATP (para las taquicardias
ventriculares): consiste en la estimulación a una frecuencia y n.º de latidos deter-
minados (más rápido que la taquicardia detectada), los cuales se programan con
anterioridad.7,8 La ATP puede aplicarse de diferentes maneras:
– Ráfaga. El ciclo permanece constante (se sobreestimula a la misma frecuencia).
– Rampa. Dentro del mismo tren de impulsos hay decremento de cada ciclo.
– Scan. Decremento de los ciclos entre trenes consecutivos.
– Rampa-Scan. Decremento del ciclo dentro del mismo tren y entre trenes conse-
cutivos.
– De esta manera se consiguen interrumpir entre el 80-90% de las TV y el paciente
vuelve a su ritmo de base.1 Tiene como principal ventaja que es indolora, ya que
no es necesario el choque y, por lo tanto, también se produce un ahorro de ener-
gía. Pero en un 10% se produce una aceleración de la arritmia, por lo que deben
quedar también programados choques de seguridad.6
La mayoría de los DAI actuales permiten la programación de hasta tres zonas
de taquiarritmia, dos de taquicardia ventricular (una más lenta o de frecuencia
de corte más baja y otra más rápida o de frecuencia de corte más alta) y una zona
de fibrilación ventricular.
El número de intentos de cada esquema de ATP no debería ser elevado; si un
esquema es efectivo, la conversión de la taquicardia ocurre en los tres primeros in-
tentos. Por ello, ahora suelen programarse ráfagas o rampas (como máximo 3), de
entre 8 y 15 impulsos y acopladas al ciclo de la taquicardia entre el 81% y el 91%.
Hay varios fabricantes que ofrecen la posibilidad de suministrar una ráfaga
de ATP antes de que el dispositivo suministre la primera descarga de la zona de
FV, bien antes de iniciar la carga o bien mientras empieza a cargar.1
Las funciones de cardioversión y desfibrilación fueron el primer doble ob-
jetivo en la creación del DAI. Actualmente se usa para las FV o TV resistentes que
no se han quitado con la estimulación antitaquicárdica. La función de cardiover-
sión de TV realiza choques sincronizados con el QRS.10
Los DAI permiten programar cinco descargas en cada zona; las dos primeras
con menores energías, las tres siguientes son no programables, se realizan a má-
xima energía, y puede haber tres descargas más únicamente en la zona de FV.
La energía máxima almacenada varía entre 30 y 42 julios y el tiempo de carga
está entre 10 y 13 segundos (según la vida de la batería va disminuyendo el tiempo
de carga puede aumentar ligeramente). Si la arritmia cesa durante la carga de
energía, ésta se disipa en 10-15´. Si hubiera que volver a cargar los condensadores
para aplicar una nueva terapia de descarga durante este periodo, la carga sería
más rápida.1
Con los DAI actuales, utilizando un solo cable en ventrículo derecho, carcasa
activa (se usa la carcasa metálica del dispositivo como terminal de descarga,
la cual junto con las bobinas del electrodo crea un sistema de descarga bidirec-
cional) y choques de onda bifásica (ésta se produce cuando durante la descarga
de los condensadores hay una inversión de la polaridad de los electrodos) en
la inmensa mayoría de los pacientes (más del 95%) se consigue desfibrilar
con energías inferiores a 18 julios, por lo que quedan más de 10 julios de seguri-
dad programando los choques a la máxima energía que el DAI pueda adminis-
trar.8
En la programación de las terapias del DAI hay que tener las siguientes con-
sideraciones:
1. Cada terapia entregada debe ser igual o más agresiva que la anterior. Si en un
episodio se produce una descarga no se podrá realizar más ATP en ese episodio,
ya que es menos agresiva.
2. La ATP, que puede consistir en múltiples trenes de impulsos, sólo se realizará
una vez dentro de un episodio.
3. El número máximo de descargas por episodio es de ocho.1
En relación con la función de registro y almacenamiento de episodios, el
DAI almacena todos los episodios arrítmicos e informa sobre la fecha, duración,
terapia que logró la terminación de la taquicardia, intervalos R-R de los episodios
y electrogramas de los mismos. Esto permite analizar el episodio y la reprogra-
mación posterior del dispositivo si fuera preciso.10
Por último, el DAI cumple otras funciones. A través del programador se
puede estimular el corazón o administrar choques para comprobar la eficacia del
dispositivo. Algunos tienen la función alerta, que son una serie de alarmas pro-
gramables que suenan ante ciertas anomalías o situaciones clínicas, lo que hace
que el paciente consulte al especialista de arritmias para su valoración. Mediante
la colocación de un imán sobre el generador se puede desactivar el funciona-
miento del DAI si es necesario. La respuesta del imán varía según las casas co-
merciales y, en general, la función antibradicardia, no se modifica.8
Se define la muerte súbita cardiaca (MSC) como la muerte natural de causa

cardiaca que ocurre de forma inesperada, en un breve periodo de tiempo, gene-
ralmente menos de 1 hora desde que aparecen los síntomas en una persona con
o sin cardiopatía previa conocida. La MSC origina 300.000-400.000 muertes al
año en EE.UU. y 150.000 en Europa occidental.
La incidencia de MSC varía enormemente según los grupos de población.
Por un lado en la población general la incidencia anual es de 1%-2%, mientras
que en determinados grupos de riesgo la incidencia anual puede ser superior al
20%-30%.
La enfermedad más frecuente en la mayoría de los pacientes con MSC es la
enfermedad coronaria (80%), cuya causa más frecuente son las arritmias ventri-
culares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular).6 Grupo de pacientes con
riesgo elevado de muerte súbita (tabla 1):6
Tabla 1. Grupo de pacientes con riesgo elevado de muerte súbita

Cardiopatía isquémica:
– Con FV o TV sincopal.
– Con FE disminuida.
– Estudio electrofisiológico positivo.
– Parada cardiaca previa.
Miocardiopatías.
FV idiopática.
Enfermedades genéticas arritmogénicas:
– Síndrome de QT largo.
– Sin respuesta a bloqueadores beta.
– Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD).
– Con síncope.
– Miocardiopatia hipertrófica.
– Con sincope, historia familiar.
– Síndrome de Brugada.
– ECG e historia familiar.
Se considera prevención primaria impedir la aparición de arritmias potencial-

mente mortales, como TV o FV en pacientes de alto riesgo. Se denomina preven-
ción secundaria a la estrategia para evitar las recidivas en aquellos pacientes
recuperados de muerte súbita o que ya han presentado al menos un episodio de
arritmias ventriculares sintomáticas.1
Las recomendaciones finales para las indicaciones del procedimiento diag-
nóstico, un tratamiento particular o una intervención para el manejo de pacientes
con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardiaca, repre-
sentan un resumen de las evidencias clínicas y de la opinión de los expertos.11 Las
indicaciones para implantar un DAI han evolucionado de forma considerable
desde los primeros implantes exclusivamente en pacientes que han sobrevivido 1
o más veces a paros cardiacos y en los que la terapia farmacológica no ha tenido
éxito. Hay una serie de estudios clínicos que han establecido que el uso del DAI
ha mejorado la supervivencia en comparación con el uso de fármacos antiarrít-
micos en la prevención secundaria de la MSC (AVID, CIDS, CASH). Así mismo,
hay grandes estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos que también
han establecido que la terapia con DAI es efectiva en la prevención primaria de
MSC y mejora la supervivencia total en poblaciones seleccionadas de pacientes
que no han sufrido previamente un paro cardiaco o una TV sostenida (MADIT,
CABG, MUSTT, MADIT II, SCD-HeFT).1
• Clasificación de las recomendaciones:
– Clase I: Condiciones para las que hay una evidencia y/o acuerdo general de que
un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y efectivo.
– Clase II: Condiciones para las que hay una evidencia contradictoria y/o diver-
gencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento.
– Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
– Clase IIb: La utilidad/eficacia está peor establecida por la evidencia/opinión.
– Clase III: Condiciones para las que hay evidencia y/o acuerdo general de que
el tratamiento/procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser
perjudicial.
• Niveles de evidencia:
– Nivel de evidencia A (NE:A): Resultados derivados de múltiples estudios clí-
nicos aleatorizados o metaanálisis.
– Nivel de evidencia B (NE:B): Resultados derivados de un único estudio clínico
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
– Nivel de evidencia C (NE:C): Sólo hay consenso en la opinión de los expertos,
estudio de casos o el tratamiento de referencia.12
En los últimos 25 años, se ha producido una evolución creciente en las indi-

caciones de tratamiento mediante un desfibrilador automático implantable, tanto
en prevención primaria como en prevención secundaria de muerte súbita.13
La valoración funcional de la insuficiencia cardiaca se clasifica según la New
York Heart Association (NYHA) en:
– Clase I: No limitación de la actividad física (NYHA I).
– Clase II: Ligera limitación de la actividad física (NYHA II).
– Clase III: Marcada limitación de la actividad física (NYHA III).
– Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort
(NYHA IV).
Esta clasificación la encontraremos mencionada más adelante dentro de las
indicaciones.
• Indicaciones actuales para la implantación de DAI (mayo de 2008):

Estas indicaciones sobre dispositivos antitaquicardia son las más recientes y
han sido publicadas en mayo de 2008, las previas databan del 2002, conjunta-
mente por las sociedades americanas de Cardiología: American Heart Association,
American Collage of Cardiology y Heart Rhythm Society (AHA, ACC y NASPE).11
Son las siguientes:
Clase I (indicado):
– Supervivientes de parada cardiaca por FV/TV tras excluir causas reversibles
(NE:A).
– TV hemodinámicamente estable o no en pacientes con patología estructural
(NE:B).
– Síncope de origen indeterminado con FV o TV hemodinámicamente significa-
tiva en el estudio electrofisiológico –EEF– (NE:B).
– Pacientes con fracción de eyección (FE) ≤ 35% debido a IAM de más de 40 dias
con NHYA II o III (NE:A).
– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% con NHYA I o III
(NE:B).
– Pacientes con FE ≤ 30% debido a IAM de más de 40 dias con NHYA I (NE:A).
– Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida TVNS por IM previo, FE
≤ 40% y FV/TV inducible en el EEF (NE:B).
Clas IIa (es razonable):

– Síncope inexplicado, disfunción de VI y miocardiopatía no isquémica (NE:C).
– Pacientes con TV sostenida con función cardiaca normal o casi normal (NE:C).
– Pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC (NE:C).
– Pacientes con DAVD con 1 o más factores de riesgo de MSC (NE:C).
– Pacientes con QT largo con síncope o TV durante tratamiento con ␤-bloqueantes

(NE:B).
– Pacientes no hospitalizados en espera de trasplante (NE:C).
– Pacientes con síndrome de Brugada que han experimentado síncope (NE:C).
– Pacientes con síndrome de Brugada con TV documentada que no acaben en pa-
rada cardiaca (NE:C).
– Pacientes con TV catecolaminérgica con síncope o TVS durante tratamiento
con betabloqueantes (NE:C).
– Pacientes con sarcoidosis cardiaca, miocarditis de células gigantes o enferme-
dad de Chagas (NE:C).
Clase IIb (puede considerarse):
– Pacientes con miocardiopatía no isquémica y FE ≤ 35% Y NYHA I (NE:C).
– Pacientes con síndrome de QT Largo y factores de riesgo de MSC (NE:B).
– Pacientes con síncope y cardiopatía avanzada de causa no definida a pesar de
pruebas invasivas y no invasivas (NE:C).
– Pacientes con miocardiopatía familiar asociada a muerte súbita (NE:C).
– Pacientes con miocardiopatía no compactada (NE:C).
Clase III (no indicado):
– TV o FV incesante (NE:C).
– Pacientes con síncope de causa indeterminada sin TV inducible en ausencia de
enfermedad estructural (NE:C).
– TV o FV debida a causas reversibles, cuando éstas sean completamente corre-
gibles en ausencia de patología estructural (NE:B).
– TV o FV susceptibles de tratamiento quirúrgico o ablación por cáteter (NE:C).
– Enfermedad psiquiátrica significativa que se pueda agravar o impedir el segui-
miento (NE:C).
– Enfermedad terminal con expectativa de vida inferior a 6 mes (NE:C).
– ICC CF IV refractaria a fármacos, en pacientes no candidatos a trasplante
(NE:C).1
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TEMA 20

Parte I: DAI y calidad de vida
Introducción
En el año 1999, para el XX Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología

de Huesca, presenté el trabajo titulado “El Papel de la Enfermería en el segui-
miento del bienestar psicológico en pacientes con desfibrilador automático im-
plantable (DAI)”.
Desde entonces han pasado 11 años. El grupo de pacientes al que yo estudié
tenían entre 40 y 80 años. Eran pacientes: a) que habían superado varios infartos;
b) que había sido intervenidos en relación con taquicardias ventriculares, y c) que
se les habían dejado implantados parches epicárdicos en el corazón para colocar-
les, si era necesario, un DAI.
Once años después las indicaciones del implante han variado y, por tanto, las
edades de los pacientes que debemos estudiar se han visto ampliadas a personas
más jóvenes y dinámicas y, de ahí, la necesidad de volver a revisar el impacto del
DAI en la calidad de vida.
¿Qué es calidad de vida?
La calidad de vida es, según señalaba la Organización Mundial de la Salud

(OMS) ya en 1948,2 en el marco de los principios básicos de la salud, “un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfer-
medad”. En la actualidad, la OMS define la calidad de vida como la percepción
que un individuo o una comunidad tienen de su lugar en la existencia, en el con-
texto de la cultura y del sistema de valores en los que vive. Se trata, por tanto, de
un concepto muy amplio, que está influido de modo complejo por la salud física,
el estado psicológico, el nivel de independencia, las reacciones sociales, así como
la relación con los elementos esenciales de su entorno. El concepto de calidad de
vida, forma parte de muchos aspectos de la vida de los individuos y comunidades
e incluye varias dimensiones. Desde otra perspectiva, la calidad de vida debe ser
considerada como un valor social y un objetivo de desarrollo. Por su parte, José
Luis Sampedro y el Dr. Valentín Fuster en su libro “La ciencia y la vida”3 dicen
que sentirse íntegro y feliz es un estado transitorio, ya que hay altibajos. En defi-
nitiva, el término calidad de vida no es lo mismo para todos.
Enfermería y calidad de vida del paciente portador de DAI
El objeto de estudio presenta múltiples cuestiones, entre las cuales están pre-
sentes la edad del paciente, la enfermedad y los factores psicológicos de cada uno.
La tecnología del DAI se renueva constantemente. Si los profesionales hace-
mos el esfuerzo de actualizarnos en el manejo técnico del dispositivo, a la hora de
renovarlo, conseguiremos trasmitirle tranquilidad y seguridad al paciente y no
provocarle cambios en los aspectos psicológico y social, con lo que mejoraremos
su calidad de vida.4
Los nuevos dispositivos por control remoto favorecerán en un futuro inme-
diato una mejor calidad de vida para el paciente cardiovascular.4,5 Lamentable-
mente, no se pueden modificar los parámetros a distancia, ya que las leyes actuales
lo prohíben. Por tanto, tendremos que ayudar al paciente a que tenga confianza
plena en el equipo de la unidad de arritmias que le atiende.
Calidad de vida y responsabilidad del paciente
La calidad de vida no está reñida con el hecho de ser responsable. Por su-
puesto, el portador de un DAI debe asumir la responsabilidad de asistir al hospital,
no puede olvidarse del dispositivo que lleva implantado y debe realizar sus con-
troles periódicos.
Calidad de vida del paciente portador de DAI
El paciente, para obtener una mayor calidad de vida, deberá:

1. Realizar ejercicio físico. La rehabilitación cardiaca9 proporciona una impor-
tante ayuda, siempre que no se hagan ejercicios isométricos.
2. Realizarse en el trabajo.
3. Proseguir sus estudios y otras actividades de la vida diaria.
4. Viajar.
5. Mantener relaciones sexuales en un ambiente no estresante.
A pesar de que no está recomendada la conducción, para muchos de ellos suele
ser de suma importancia.6,7
Estudio de la calidad de vida en nuestra Unidad
En nuestra Unidad tenemos actualmente 198 pacientes en seguimiento. Desde

nuestros comienzos en 1993, no han continuado un total de 65. De los 198, tene-
mos algunos que van por su quinto o su sexto dispositivo, supervivientes aún del
DAI con implante abdominal y cables epicárdicos, habiéndose recambiado a un
implante pectoral y electrodos nuevos.1
De los pacientes estudiados, tenemos 22 mujeres con edades comprendidas
entre 25 y 88 años y 176 hombres con edades entre 19 y 90 años.
Ante este abanico de edades, tenemos la tarea de proporcionarle a cada uno

lo que necesita, tratando de que tenga una mayor calidad de vida. Vamos a ver
tres ejemplos:
1. Una mujer de 25 años que está esperando su primer hijo. Lleva el DAI por pre-
vención primaria, ya que su padre y un hermano murieron por muerte súbita.
Está feliz y lleva el DAI pensando que está vigilada y que no tendrá problemas
en el parto.
2. Una mujer de 88 años. Es el tercer DAI que lleva. La paciente tiene cierta calidad
de vida, pero le cuestan trabajo los desplazamientos al hospital. El DAI ya le ha
sacado de varios apuros. Le hemos recambiado el DAI por uno con monitori-
zación remota, con lo que la paciente no tiene que desplazarse a las consultas.
3. No obstante, no siempre somos capaces de cumplir nuestro objetivo de ayudar
a una mayor calidad de vida del paciente portador de DAI, ya que hay casos como
el de un varón de 25 años que venía con su madre muy angustiada, porque se es-
taba haciendo una prótesis que le recubriera el DAI para hacer snowboard, ¿le
dejamos practicar este deporte? Creemos firmemente que no debe, pero es un
joven impetuoso y prefiere que le quiten el DAI y morir a no practicar su hobby.
Estos dibujos tan gráficos que nos hizo el dibujante del hospital, nos muestran que:
a) al paciente le podemos hacer sentirse Superman después del implante;

b) sentirse pleno tras una relación sexual, si no se pasa, y
c) sentirse responsable si la vaca del vecino se mete en su prado.
Conclusión
Desde el punto de vista de la enfermera, y en mi experiencia a lo largo de estos

años, el paciente portador de DAI es un paciente especial, pero que, bien informado
y con una buena comunicación con el equipo de la Unidad de Arritmias que le
atiende, va a poder realizar una vida normal con tensiones y riesgos asumidos.
Estos ejemplos, que he enumerado, son una pequeña muestra de lo que día a día
hacemos con nuestros pacientes, tratando de evitar tratamientos psicológicos y
psiquiátricos. Haciendo a la familia partícipe de esta educación, el paciente se in-
corporará a una vida normal que contribuirá a una mejor calidad de vida.
Agradecimientos:
Agradecemos a D. José María Carnero, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,
la autorización para publicar en este manual sus dibujos incluidos en el texto.
Bibliografía
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preven/cap_05_sec_01.pdf Consulta: 25 marzo 2010.
TEMA 20

Parte II: Revisión y análisis de estudios de calidad de vida
Introducción
Desde el primer implante de desfibrilador automático implantable (DAI), en

el año 1980, ha aumentado considerablemente el número de pacientes portadores
de estos dispositivos. Como anteriormente hemos señalado, han variado las in -
dicaciones. Si antes sólo se implantaba un DAI a pacientes con arritmias ven-
triculares malignas (prevención secundaria), en las últimas décadas ha ido
aumentando el implante en pacientes con riesgo de muerte súbita, pero que nunca
ha padecido arritmias ventriculares malignas (prevención primaria).
Revisados los estudios de calidad de vida publicados sobre pacientes porta-
dores de un DAI y sus repercusiones en el bienestar psicológico,1-11 nos encontra-
mos muchas controversias, ya que muestran que la calidad de vida de los
pacientes portadores de estos dispositivos implantables no se diferencia tanto de
la de los pacientes que no llevan implantado el dispositivo. Es, por tanto, la car-
diopatía subyacente la que determina la calidad de vida.
Sí es cierto que, para muchos pacientes, el implante del DAI va a modificar de
forma importante su vida. Deportistas, trabajadores de servicios técnicos (electri-
cistas, fontaneros, conductores de servicios públicos…) tendrán que cambiar su ac-
tividad laboral y ajustarse a su nueva forma de vida. En este grupo de sujetos que
se han visto obligados a modificar su actividad laboral, el nivel de ansiedad es mayor.
Revisión de estudios de calidad de vida
La revisión de los estudios de calidad de vida en los que se ha cogido una

muestra importante de pacientes portadores de un DAI, nos muestra las contra-
dicciones que hay en torno a la calidad de vida. En la Revista Española de Car-
diología,12 se publica un artículo amplio sobre este tema, que recoge, sobre todo,
los estudios más importantes que hay en calidad de vida desde 1995 a 2007; la
conclusión a la que llegan los autores es que los pacientes portadores de un des-
fibrilador tienen una calidad de vida por lo menos similar a la de los pacientes no
portadores de este implantable.
Calidad de vida a largo plazo
No obstante, los estudios mencionados anteriormente no nos hablan de cali-

dad de vida a largo plazo.13 En este grupo hemos incluido a todos aquellos pacien-
tes portadores del desfibrilador por tiempo ≥ 10 años.
Pacientes con implantes desde el año 1990 que aún viven y que siguen acu-
diendo a las consultas de arritmias, algunos de ellos con hasta cinco y seis recam-
bios de todo el sistema, desde el primitivo implantable del generador abdominal,
al pectoral en ambos lados derecho e izquierdo, entrarían en este grupo, ya que
tienen una experiencia ≥ 10 años de implante.
La calidad de vida en estos pacientes no es comparable a la calidad de vida de
los sujetos con dispositivos implantados con un intervalo < 10 años, puesto que
los primeros son de edad superior y patología cardiovascular más evolucionada y
en ellos las arritmias y el desfibrilador han pasado a un segundo plano.
Estudio en nuestra Unidad
En la Unidad de Arritmias se ha llevado a cabo un estudio sobre la calidad de

vida en 60 pacientes, hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 20 y
90 años. Los pacientes los clasificamos en dos grupos:
1. Grupo de prevención primaria: edades comprendidas entre los 20 y 40 años.
Número de casos estudiados: 18, de los cuáles 6 son mujeres y 12 son hom-
bres.
2. Grupo de prevención secundaria: edades comprendidas entre los 30 y 90 años.
Número de casos estudiados: 42, de los cuáles 3 son mujeres y 39 son hombres.
Las conclusiones obtenidas del mismo son las siguientes:
1. Grupo de prevención primaria:
a) Subgrupo de 20-30 años. Presentó problemas un varón de 20 años: primer
DAI; estaba muy asustado, rechazó el implante y requirió tratamiento psi-
cológico. Los restantes jóvenes no tuvieron problemas.
b) Subgrupo de 30-40 años. Nada que destacar.
2. Grupo de prevención secundaria:
a) Subgrupo de 30-40 años. Hay que destacar dos rescatados de muerte súbita,
que no aceptaron su nueva situación, tuvieron que cambiar de vida y, por
supuesto, de puesto de trabajo. Y otro varón, rescatado de muerte súbita,
perdió su trabajo, se divorció y no quiso seguir con el DAI, pidiendo que se
le retirara.
b) Subgrupo de 40-90 años. Este subgrupo de pacientes, que han recibido te-
rapia del DAI, es al que hay que cuidar para que no tengan miedo. Como
consecuencia de los choques, algunos de ellos se despertaron de noche, cre-
yendo que el DAI les había dado un choque (descargas espúrias). Ha habido
2 casos, y tenemos como ejemplo a un paciente que venía todas las semanas
a Urgencias, debido a que se despertaba creyendo que había recibido un
choque. Al interrogar el dispositivo comprobamos que los contadores venían
a cero y que era una falsa alarma; necesitó ayuda psicológica.
Cuestionario de enfermería
La Enfermería de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal de Ma-

drid elabora un cuestionario muy sencillo, adaptado a los pacientes con DAI, que
se cumplimenta en todas las revisiones y que consiste en preguntarles a los pa-
cientes sobre las siguientes cuestiones:
– Conocimiento del desfibrilador automático implantable.
– Edad.
– Vida activa (trabajo, estudios, viajes, actividad física, sensación de angustia y
afectación en sus relaciones sexuales).
– Jubilados (actividad física, si caminan, viajan, sensación de angustia y afecta-
ción en sus relaciones sexuales).
– Estado civil (soltero, casado, viudo; éste último es al estado civil que más le
afecta).
– Cambios en su vida después del implante.
Limitaciones del estudio
En nuestra Unidad de Arritmias no hay un cuestionario estándar sobre calidad

de vida y no se ha hecho estudio de campo con un grupo de pacientes sin desfi-
brilador. El grupo de pacientes estudiados ha sido limitado.
La Enfermería de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal elabora
un cuestionario muy sencillo adaptado a los pacientes con desfibrilador automá-
tico implantable que se cumplimenta en todas las revisiones.
Conclusiones
La mayoría de los ensayos clínicos estandarizados nos muestran que el bene-

ficio del desfibrilador automático implantable, en los pacientes portadores del dis-
positivo, consiste en que les da seguridad. La calidad de vida empeora por el
número de descargas, la edad del paciente y la indicación primaria.
Hemos comprobado que aumenta el nivel de ansiedad en los pacientes con
más de 10 años de tratamiento, cuando la batería del generador se está agotando.
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12 Implante quirúrgico de un
TEMA 21
Recursos, procedimiento quirúrgico, complicaciones,

atención de enfermería y educación sanitaria
M. ª DEL P ILAR C ABRERIZO S ANZ ; V. B EATRIZ C ERRÓN R ODRÍGUEZ ;

M ARÍA H ERREROS G IL ; M ARÍA L. S ÁNCHEZ S ÁNCHEZ
Introducción
Tras la presentación del desfibrilador automático implantable (en adelante,

DAI), realizada en el capítulo anterior, nos proponemos desarrollar con más deta-
lle la técnica de elección para colocar el dispositivo en el paciente. En torno al im-
plante quirúrgico del DAI abordaremos, desde el equipo humano y material
necesarios hasta los cuidados de enfermería a prestar antes, durante y tras el im-
plante. En ese camino efectuaremos paradas en el procedimiento de implantación,
la medición de umbrales y las posibles complicaciones en el acto quirúrgico.
La evolución de la técnica de implante de los DAI corre pareja a la del propio
dispositivo. Los avances en el diseño de los desfibriladores automáticos han per-
mitido introducir cambios en su tamaño y composición, posibilitando una mejor
ubicación, más eficaz y con menos complicaciones.
Aunque la investigación para desarrollar las premisas básicas en el diseño e im-
plante de dispositivos para detectar y tratar arritmias ventriculares tuvo lugar entre
los años 1950 y 1980, fue precisamente este último año cuando se implantó el pri-
mer DAI a un paciente con fibrilación ventricular recurrente. Fue realizado por el
equipo del Dr. Mirowski. En España el primer implante de un DAI data de 1985.1
El periodo que va desde esos primeros días hasta la actualidad ha traído modi-
ficaciones importantes, tanto en el dispositivo como en el implante mismo. Hemos
pasado de dispositivos de un tamaño y peso considerables (250 grs.) a generadores
con un volumen de apenas 50 cc., y otros aún más pequeños aún en desarrollo o en
ensayos clínicos. Los parches y electrodos epicárdicos han dejado paso a un solo
electrodo endocárdico, hecho posible gracias a la aparición de la onda bifásica de
desfibrilación en sustitución de la monofásica y al uso de “carcasas activas”, en las
que la propia carcasa del generador ejerce de electrodo de desfibrilación.2
Esta simplificación y aumento de la efectividad de los dispositivos propició
un cambio importante en la ubicación del generador. Más pequeños y eficaces, y
con un solo electrodo endovenoso que evitaba el acceso directo al corazón. Esta
evolución ha supuesto la elección de forma rutinaria de la región pectoral para el
implante, en lugar de la zona abdominal, habitual en la primera época.
207
208 Implante quirúrgico de un desfibrilador automático implantable
Además de la disminución de complicaciones debidas al contacto de los elec-

trodos con el saco pericárdico y otras debidas a la tunelización desde la zona ab-
dominal, este cambio de localización del generador tuvo una importante
consecuencia: al ser la zona pectoral de más fácil acceso y no precisar toracoto-
mía, el uso de la anestesia general ya no era imprescindible. El procedimiento se
hizo similar al de colocación de un marcapasos. Se posibilitaba entonces la im-
plantación del DAI en un laboratorio de electrofisiología.3
Con ligeras variaciones según los laboratorios, relativas a la colocación sub-
pectoral o subcutánea del generador y al acceso vía venotomía de la vena cefálica
(elección de nuestro laboratorio) o vía subclavia izquierda con técnica de Sel-
dinger, el actual implante quirúrgico pectoral de los DAI ha supuesto una dis-
minución de las complicaciones inherentes al procedimiento y posteriores, y un
aumento de la efectividad de los dispositivos precisando menos energía en los
choques.1
El año 1994 se produjo en nuestro país el primer implante pectoral en un la-
boratorio de electrofisiología y por electrofisiólogos clínicos. El Registro Español
de Desfibrilador Automático Implantable de 2007, recogido por el Grupo de Tra-
bajo de DAI, de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española
de Cardiología, informa de 3.291 implantes comunicados (90,1 % del total esti-
mado). El 70 % de ellos se llevó a cabo en laboratorios de electrofisiología y por
electrofisiólogos.4
Recursos materiales y personales
Material
Al ser dispositivos que requieren una técnica estéril para su colocación, nos en-
contraremos en un laboratorio de electrofisiología o en un quirófano con sopor-
te radiológico, que cumpla con los requisitos reflejados en la directiva europea
(Euratom),3 además se dispondrá de aparataje específico en estas salas de:
– Monitorización ECG de 12 derivaciones.
– Estimulador eléctrico.
– Pulsioximetría transcutánea.
– Esfingomanómetro automático.
– Desfibrilador.
– Bisturí eléctrico.
– Programador del dispositivo.
Necesitaremos montar una mesa quirúrgica en la que prepararemos (figura 1):
– Equipo de paños y sábanas estériles.
– Cazoletas para suero y betadine.
– Caja de Instrumental quirúrgico.
– Bisturí eléctrico.
– Cables de medición de parámetros.
– Compresas y gasas estériles
– Suturas.
– Material para vendaje compresivo.
Recursos, procedimiento quirúrgico, complicaciones, atención de enfermería y educación sanitaria 209
Figura 1. Material necesario.
Tendremos preparado el material específico del DAI (cables y generadores, in-

troductores de subclavia), comprobando su esterilidad.
Recursos personales
En el implante de un DAI contaremos con:
– Cardiólogo intervencionista o cirujano cardiaco.
– Es recomendable contar con un anestesista por controlar la sedación en pacien-
tes con riesgo de inestabilidad hemodinámica.
Desde la perspectiva enfermera, en un implante de DAI debemos contar en la
sala con personal formado en su implante, tanto desde el punto de vista quirúrgico
como técnico, y especializado en el implante de dispositivos antibradicardia y an-
titaquicardia, así como en situaciones de parada cardiorrespiratoria.3
Sería necesario contar con:
– 2 DUE (una para el campo quirúrgico y la otra para mediciones y manejo del
material del DAI). Formación: Experiencia en una unidad de Arritmias y Elec-
trofisiología Cardiaca durante al menos 6 meses.
– 1 auxiliar de enfermería, como apoyo al montaje del campo quirúrgico y prepa-
ración del paciente.
Es normal que en el implante de los DAI contemos frecuentemente con un técnico
de la casa comercial del aparato, para la realización de los ajustes de las terapias.
Normalmente seguiremos una secuencia de pasos durante el implante, en los

cuáles destacaremos las principales actuaciones de enfermería.
Pasos del implante

1. Acogida del paciente en la sala
Por parte de enfermería, debemos administrar al paciente una serie de cuida-
dos encaminados a su seguridad y bienestar durante el implante quirúrgico.
Diagnóstico de enfermería:5 Conocimientos deficientes (00126), temor

(00148). Nos aseguraremos que el paciente no tiene dudas respecto al procedi-
miento al que va a ser sometido y que ha leído, comprendido y firmado el consen-
timiento informado correspondiente.
NIC: Coordinación preoperatoria (2880), reducción de la ansiedad (5820).
NOC: Procesamiento de la información (0907), satisfacción del paciente/usua-
rio: comunicación (3002).
2. Monitorización del paciente

Debemos tener las constantes vitales bajo control, electrocardiograma, satu-
ración, tensión arterial y canalización de vía venosa periférica para la adminis-
tración de fármacos y profilaxis antibiótica, necesaria para la prevención de
infecciones futuras, siendo la cefazolina el antibiótico de primera elección nor-
malmente en pacientes no alérgicos y vancomicina o teicoplanina en alérgicos a
betalactámicos.6 Control del material y medicación necesarios para una RCP.
NIC: Monitorización de los signos vitales (6680), flebotomía: vía canalizada
(4235), administración de medicación IV (2314).
NOC: satisfacción del paciente: Seguridad (3010).
3. Preparación del campo quirúrgico

Nos encargamos de realizar el montaje del campo quirúrgico (figura 2), com-
probando durante todo el procedimiento que se respetan las técnicas de asepsia
y esterilidad. Vestiremos el campo quirúrgico y preparamos la mesa con el instru-
mental y el material necesario para el implante.
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección (00004).
NIC: asistencia quirúrgica (2900), preparación quirúrgica del enfermo (2930),
control de infecciones durante la cirugía (6545).
Figura 2. Campo quirúrgico.
4. Infiltración de anestesia y localización del abordaje venoso

Si el paciente no está sedado, comunicarle que notará un pinchazo y una mo-
lestia al administrarle la anestesia. Vigilar las constantes para evitar síncopes va-
gales comunes al realizar esta punción. Vigilar signos de saturación baja relacio-
nados con posibles neumotórax provocados al realizar punción para canalización
de subclavia. También se puede usar como abordaje venoso la vena cefálica, lo
cuál disminuye el riesgo que conlleva la punción, pero requiere una curva de
mayor aprendizaje por parte del operador.
Figura 3. Punción vena subclavia.
Diagnósticos de enfermería: Dolor agudo (00132), deterioro de la respiración

espontánea (00033).
NIC: Manejo del dolor (1400), administración de analgésicos (2210), adminis-
tración de anestesia (2840), manejo de la sedación (2260), monitorización respi-
ratoria (3350), oxigenoterapia (3320).
NOC: Estado respiratorio (0403), autocontrol de la ansiedad (1402), nivel de
dolor (2102).
5. Introducción de la guía (figura 4)

Vigilar la esterilidad y seguimiento con control radiológico de la guía. Contro-
lar el electrocardiograma. Durante todo el procedimiento manejaremos aparataje
de radiología intervencionista y aparataje específico para el implante de disposi-
tivos cardiacos.
NIC: Manejo de la tecnología (7880).
Figura 4. Introducción de la guía.
6. Disección de la bolsa cutánea

Los desfibriladores se suelen colocar en posición subcutánea en la zona pec-
toral izquierda, aunque también se pueden colocar en posición subpectoral, aun-
que es una técnica más compleja y dolorosa, sin embargo tiene la ventaja de una
mejor cobertura para este tipo de dispositivos. Control del dolor al realizar esta
parte. Vigilancia del sangrado de la zona.
Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo.
NIC: Manejo del dolor (1400), administración de analgésicos (2210), adminis-
tración de anestesia (2840), manejo de la sedación (2260).
NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402), nivel de dolor (2102).
7. Avance del introductor con el dilatador por la guía

Control radiológico de su introducción y vigilancia del dolor.
8. Extracción del dilatador y de la guía

Seguimiento con escopia.
9. Introducción del electrodo de desfibrilación

Seguimiento del paso del cable por las estructuras venosas y cardiacas con
control radiológico, así como controlar electrocardiograma por posibles extrasís-
toles al acceder al ventrículo.
Figura 5. Cables de DAI.
10. Extracción del introductor

Puede ser auto-pelable o necesitar cuchilla para su retirada. Tener a mano el
material necesario.
11. Medidas de umbrales (figura 6)

Realizaremos las mediciones necesarias dependiendo del tipo de DAI (mono-
cameral, bicameral, resincronizador). Debemos tener los cables conectados al in-
terrogador e ir realizando las medidas necesarias para su correcto funcionamiento
(figura 7).
NIC: Manejo de la tecnología (7880).
Figura 6. Medida de umbrales. Figura 7. Cables de medir.
12. Fijación del electrodo

Debemos tener preparadas, en el campo quirúrgico, las suturas, puesto que es
muy importante que los cables queden bien fijados y no se muevan de su posición
óptima. Comprobaremos por escopia que mantienen su posición correcta.
13. Conexión de los electrodos al generador e implantación en la bolsa

Comprobar la correcta posición de cada cable en su conexión al generador.
Revisar la hemostasia de la bolsa para evitar la formación de hematoma en la
zona.
NIC: Prevención de la hemorragia (4010).
NOC: Control de síntomas (1608).
14. Cierre de la herida (figura 8)

Una vez cerrada la herida y bajo técnica estéril realizar cura de la zona y poner
vendaje compresivo para evitar movilización del brazo y sangrado de la zona in-
tervenida.
NIC: Control de infecciones (6540), cuidados del sitio de incisión (3440).
Figura 8. Vendaje compresivo.

15. Traslado del paciente a su cama y registro final en la hoja de Enfermería

Debemos tener cuidado en el traslado del paciente de la mesa de quirófano a
su cama, ya que no se deben producir desplazamientos del cable recién implan-
tado, para ello mantendremos monitorizado al paciente durante todo el traslado
a su cama, comprobando el correcto funcionamiento del dispositivo implantado.
Registraremos constantes vitales y cuidados post-operatorios inmediatos.
16. Información al paciente y a familiares

Comprobaremos que tanto el paciente (si su estado cognitivo es bueno) es in-
formado de cómo ha ido el procedimiento y, en su caso, también los familiares.

Debemos estar pendientes no sólo de los aspectos quirúrgicos del procedi-
miento, sino también de los aspectos técnicos y del funcionamiento del DAI. Hoy
en día solemos contar con el apoyo en la sala de un técnico de la casa comercial
instruido en el manejo de los parámetros del dispositivo, que nos suele ayudar a
la hora de las mediciones de parámetros, en la programación de terapias y en las
pruebas de inducción.
En el quirófano vamos a realizar tres mediciones eléctricas:
– Ondas intracavitarias.
– Impedancias.
– Umbrales de estimulación.
Los requisitos de sensado de la onda R son más estrictos que en los implantes
de marcapasos, ya que no sólo se debe distinguir la R en ritmo sinusal, sino que
debe ser capaz de reconocerla durante la taquicardia ventricular y durante la fi-
brilación ventricular cuando las ondas pueden ser de escasa magnitud.7
Al medir los umbrales de estimulación, estamos logrando ajustar unos pará-
metros adecuados para la correcta estimulación y sensado de los electrodos en el
tejido cardiaco. La valoración precisa de la calidad de los umbrales va a tener im-
portancia no sólo en el momento del implante, sino también en un futuro, ya que
este valor no mejora con ningún automatismo y depende de la habilidad del im-
plantador y de donde queden colocados esos cables. El umbral que medimos en
la intervención nos servirá de referencia para que en las revisiones posteriores en
consulta de Enfermería podamos establecer una curva de evolución de los um-
brales agudos hasta su maduración y, de esta manera, también poder comparar
las distintas curvas de maduración según los tipos de electrodos.
Si el paciente precisa de un sistema bicameral, el electrodo auricular se colo-
cará siguiendo los mismos criterios que un marcapasos convencional, y si precisa
un tricameral, se colocará el cable en ventrículo izquierdo.
En la medición de umbrales en quirófano debemos obtener unos parámetros
óptimos dependiendo de cada cable (tabla 1).
Todas las medidas realizadas deben quedar recogidas ya sea en papel impreso
o en un disco grabadas para su posterior seguimiento y evaluación por parte de
Enfermería en las consultas posteriores al implante.
Tabla 1. Medición de umbrales: Parámetros óptimos.

umbral (v) (0’5 ms) onda intrínseca (mv) impedancia (⍀)
aurícula ≤ 1’5 P > 1’5 300-1500*
ventrículo derecho ≤1 R>5 300-1500*
ventrículo izquierdo ≤ 1’5 R>5 300-1500*
* Altas impedancias.
Complicaciones en el implante de DAI

A. Infecciosas
Las infecciones en el DAI son una complicación grave, debido a que es poten-
cialmente mortal, su tratamiento requiere recambio completo del sistema, terapia
antibiótica múltiple. La incidencia en la actualidad se sitúa entre el 0,8-1% en la
herida quirúrgica-seno y alrededor del 4,8-5% en el dispositivo. Las infecciones
precoces vienen determinadas por la contaminación intraoperatoria de la herida,
sistema, o siembra vía hematógena de catéteres o drenajes. La endotelización del
sistema implantado se completa a los 2-3 meses de la implantación, en este sentido
la aparición de seromas y hematomas en la bolsa del generador suelen ser las más
frecuentes, seguida de la infección del margen cicatrizal, considerando agente
causante al Stafilococus Aureus (SARM; MRSA) en el mayor porcentaje.8
Diagnóstico de enfermería:
– Riesgo de infección (00004).
NIC:
– Control infecciones (6540), previas a cirugía, profilaxis.
– Control infecciones durante la cirugía (6545).
– Cuidados de las heridas (3660)
NOC:
– Estado infeccioso (0703), prevención endocarditis y síndrome febril.
– Control de la infección (1807).
B. Cardiocirculatorias
B.1. Parada cardiorrespiratoria (PCR). La actuación ante una parada cardiaca y
posterior reanimación cardiopulmonar (RCP), tanto básica como avanzada,
en un paciente portador de DAI debe de ser la misma que la de un paciente
sin el dispositivo; es aconsejable desactivar el DAI con un imán, para evitar
que genere descargas a las personas que realizan la RCP.9
– Disminución del gasto cardiaco (00029).
NIC:
– Actuación ante shock cardiaco (4254).
– Cuidados cardiacos durante el episodio agudo (4044).
NOC:
– Efectividad de la bomba cardiaca (0401).
– Estado respiratorio ventilación (0403).
B.2. Síncope. En el momento del implante la incidencia, incluyendo el síncope y

presíncope (cuadros vasovagales), no supera el 9,8%, registrándose más casos
de síncope en las taquicardias ventriculares espontáneas que presentan una
frecuencia superior a los 180 latidos minuto acompañadas de hiperventila-
ción (respiración superficial), aunque también se han registrado casos de sín-
cope en taquicardias ventriculares lentas por debajo de 60 latidos minuto.
– Patrón respiratoria ineficaz (00032).
NIC:
Prevención de shock (4260).
Reducción de la ansiedad (5820).
Control y seguimiento respiratorio (3350).
Precauciones para evitar aspiración (3200).
Administración de fármacos intravenosos (2314).
NOC:
Estado respiratorio (0403).
Control de la ansiedad (1402).
B.3. Arritmias:
B.3.1. Fibrilación ventricular mal tolerada.
Cardioversión externa.10
– Disminución del gasto cardíaco (00029).
NIC:
– Cuidados cardiacos durante el episodio agudo (4044).
– Actuación ante shock cardiaco (4254).
– Administración de fármacos intravenosos (2314).
– Actuación ante disrritmias (4090).
NOC:
B.3.2. Fibrilación ventricular bien tolerada.4
NIC:
– Prevención de shock (4260).
– Cuidados cardiacos (4040), ECG 12 derivaciones, programar detección.
– Administración de fármacos intravenosos (2314).
– Actuación ante disrritmias (4090).
NOC:
C. Hemodinámicas
C.1. Hemorragia/hematoma. No está claro cuál es la estrategia de coagulación más
segura y eficaz. Existen dos estrategias fundamentales:11
C.1.1. Realización de un puente de anticoagulación con heparina Na+ o hepa-
rina BPM para la intervención quirúrgica en las mejores condiciones.
Está demostrado que, aún procediendo con estricta monitorización,
el riesgo de hematoma es elevado y conlleva aumento de la estancia
hospitalaria.
C.1.2. La utilización de ACO con márgenes de INR entre 1,5 y 2,5 está demos-
trando ser una estrategia más segura, con una disminución en el riesgo
de hemorragia o hematoma, así como disminución de la estancia hos-
pitalaria con respecto a la terapia heparinoide.
– Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).
NIC:
– Precauciones con hemorragias (4010).
– Disminución de hemorragia (4020).
– Disminución de hemorragia en heridas (4028).
NOC:
– Estado coagulación (0409).
C.2. Taponamiento cardiaco. Acúmulo de colección líquida en saco pericárdico,
ocasionado por la perforación del electrodo que origina un aumento de la pre-
sión intracardiaca, lo que origina, a su vez, una alteración en el llenado de ca-
vidades en diástole y disminución severa del gasto cardiaco y presión arterial
que genera un cuadro severamente comprometido con shock cardiogénico.
– Disminución del gasto cardíaco (00029).
NIC:
– Cuidados circulatorios en dispositivos de asistencia mecánica (4064).
NOC:
C.3. Tromboembolismo pulmonar. Taponamiento de arterias pulmonares originado
por émbolo procedente del caudal venoso.
– Perfusión tisular inefectiva (00024).
NIC:
– Precauciones contra el embolismo (4110).
– Cuidados en el embolismo pulmonar (4106).
NOC:
– Estado de la coagulación (0409).
– Estado circulatorio (0401).
D. Electromecánicas12
D.1. Fallo en la estimulación por disfunción del electrodo, migración o erosión,
fractura, fallo de conexión y/o aislante del conector, fallo del sensado.
D.2. Fallo en la colocación del electrodo, que genera aumento o disminución de

umbrales.
E. Traumáticas
Relacionadas con las vías de acceso:13
E.1. El acceso vascular percutáneo anatómico o ciego de la vena subclavia o axilar es

el que más complicaciones presenta (neumotórax, hemotórax, disección/perfo-
ración del catéter, punción arterial, fístula AV y subclavian crush syndrome o ci-
zallamiento de la subclavia, estimulación diafragmática por sobrexcitación del
nervio frénico, lesiones en el plexo braquial). La técnica más frecuentemente
empleada es el acceso directo, rápido y no requiere destreza quirúrgica.
E.2. La disección de la vena cefálica no es una técnica segura al 100%, requiere cierto
manejo y destreza quirúrgica, por el contrario tiene una ausencia de grandes
complicaciones, no provoca subclavian crush syndrome, precisa una guía de
punción y como complicación más importante podemos considerar la fractura
del electrodo a largo plazo en un 12% en subclavia y un 4% en vena cefálica.
E.3. La punción asistida, bien a través de guía y/o administración de contraste,

tiene la misma eficacia y seguridad que la disección de la vena cefálica.
– Riesgo de lesión (00035).
NIC:
– Cuidados del catéter central insertado periféricamente (4220).
– Cuidados circulatorios en dispositivos de asistencia mecánica (4064).
NOC:
– Detección del riesgo (1908).
– Estado respiratorio ventilación (0403).
F. Psicológicas
Los pacientes pueden sufrir desajustes psicológicos y sociales propios de la
enfermedad y el proceso, entre los que podemos incluir el síndrome psiquiátrico.
Dentro de los descritos, destacaremos ansiedad con reacciones de pánico/temor,
depresión y dependencia. Interfiere de forma notable el nivel sociocultural del in-
dividuo; los individuos con bajo nivel sociocultural e intelectual pueden generar
estados de hiperalerta, psicosis de dependencia con menor tolerancia y aceptación
del proceso, por el contrario. individuos con un alto nivel sociocultural e intelec-
tual pueden desarrollar situaciones de hipervigilancia e hipocondría, por lo que
la tolerancia y aceptación del proceso difiere en este grupo.
– Temor (00148).
– Afrontamiento inefectivo (00069).
– Deterioro de adaptación (00070).
NIC:
– Reducción de la ansiedad (5820).
NOC:
– Conocimiento del proceso terapéutico (1814).
– Autocontrol ansiedad (1402).
– Control del miedo (1404).
G. Farmacológicas
En relación a la interacciones farmacológicas, cabe destacar un grupo de fár-

macos que pueden afectar adversamente al funcionamiento del DAI; de todos ellos
destacaremos los que afectan al umbral de estimulación, disminuyéndolo como
son el sotalol y la procainamida y los que lo incrementan como la amiodarona.
Consideraremos que, dada la alta incidencia y prevalencia de cardiopatía isqué-
mica, así como disfunción ventricular izquierda en pacientes con estas patologías,
el grupo de fármacos de manejo terapéutico como son IECA, AAS, dicumarínicos,
diuréticos, digitálicos y betabloqueantes, no suponen ningún riesgo añadido para
estos pacientes ni interacciona en el normal funcionamiento del DAI. Con respecto
al tratamiento del síndrome psiquiátrico, el manejo terapéutico requiere la utili-
zación de benzodiazepinas que, en teoría, podrían mejorar las arritmias ventricu-
lares por su elevada actividad simpática, sin embargo los antidepresivos tricíclicos
y los neurolépticos se deben utilizar con precaución, al ser proarrítmicos, teniendo
especial precaución con pacientes que son tratados con antiarrítmicos.
– Disposición para mejorar el régimen terapéutico (00162).
NIC:
– Uso de medicamentos (2308).
NOC:
– Conocimiento de actividad prescrita (1811).
H. Mortalidad
Atendiendo al orden de publicación de estudios, estadísticas, bibliografías y
trabajos realizados y acreditados de la última década recogidos por la World Heart
Federation (WHF), tiene una incidencia media entre 0,7 y 3,8%, habiéndose re-
ducido casi un 8% en el último lustro, gracias a la superespecialización de los re-
cursos humanos, acompañada de la innovación tecnológica.
– Disposición para mejorar el afrontamiento (00158).
Primeras recomendaciones
Terminado el implante, y antes de trasladar al paciente a su cama o camilla,
es importante comunicarle la importancia que tiene la inmovilidad del brazo ip-
solateral al dispositivo, así como mantener reposo en cama y en decúbito supino
durante aproximadamente 24 horas, para evitar el desplazamiento del electrodo
y el sangrado post-quirúrgico.
Cuidados de enfermería durante las primeras 24 horas

– Toma y registro de tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
– Ayunas dependiendo de la sedación y anestesia.
– Administración del tratamiento médico, especialmente el antibiótico prescrito
para prevenir la infección.
– Inmovilidad y reposo referidos anteriormente, para lo cual proporcionaremos
la ayuda necesaria para la alimentación, higiene y eliminación.
– Disponibilidad para resolver cualquier duda del paciente o familiares.
– Mantener limpia y seca la herida quirúrgica, cambiando el apósito si fuera nece-
sario y colocando de nuevo la compresión, que mantendremos durante 24-48 horas.
Cuidados de enfermería pasadas 24 horas del implante

La infección es una complicación grave y devastadora que requiere trata-
miento antibiótico intensivo y recambio completo del sistema, con riesgo de rein-
fección superior al primer implante, por esto debemos prestar atención ante
cualquier indicio de infección:
a) Manteniendo y recomendando mantener la herida quirúrgica limpia y seca du-
rante 10 días aproximadamente.
b) Control de temperatura y fiebre.
c) Inflamación, enrojecimiento y /o supuración.14,15
El paciente puede levantarse con ayuda, pero mantendrá la inmovilidad del
brazo durante 24 horas más, pasadas las cuales esta inmovilidad será relativa.
Es el momento, si no lo hemos hecho antes, de entregar el Manual del paciente
portador de un DAI, recomendando que lo lean tanto los familiares como el propio
paciente y que soliciten toda la información necesaria.
Recomendaciones y educación sanitaria (alta hospitalaria)

El Manual de paciente tiene al final un formulario que, una vez relleno con
los datos del dispositivo, así como con los del propio paciente, deberá enviar a la
Sociedad Española de Cardiología para que le envíen su tarjeta identificativa de
portador de DAI.
Recomendaremos al paciente que lleve siempre consigo un informe clínico
completo, tanto de su patología general como cardiaca, así como un informe del
implante del DAI, en el que consten los datos del mismo, los parámetros medidos
durante el implante y con los que queda programado.4
Es importante que el paciente conozca las sensaciones que puede percibir

cuando el desfibrilador inicie una terapia, ya sea mediante estimulación o choque,
debe saber que en el primer caso puede notar que el corazón se acelera a una fre-
cuencia muy rápida, y en el caso de choque o descarga eléctrica la sensación es
de un golpe fuerte en el pecho, pero así mismo debe saber que aunque sean des-
agradables, le salvarán la vida.
Algunos pacientes requieren atención psicológica, tanto por la inseguridad del
buen funcionamiento del DAI como por la espera de un choque eléctrico. Es im-
portante nuestro apoyo e información como enfermeras.
El paciente se irá de alta con fecha para su primera revisión, que será entre
las 4-6 semanas después del implante.
Seguirá vigilando posibles signos de infección y acudirá a la consulta ante la
aparición de cualquiera de ellos (fiebre sin causa justificada, inflamación, enroje-
cimiento o supuración de la herida quirúrgica).
Hasta que no pase la primera revisión, y siempre que su médico lo autorice,
no realizará ejercicio físico, no realizará movimientos bruscos con el brazo ipso-
lateral al implante y no cargará pesos superiores a 5 kilos.
Cuando comience la actividad física lo hará acompañado, evitando deportes
en los que puedan golpearse; si son cazadores, apoyarán la culata de la escopeta
en el hombro contralateral al implante, todo ello con el fin de no dañar el dispo-
sitivo y evitar consecuencias posteriores.
Es preferible las primeras semanas evitar situaciones de riesgo estando solo
en casa, como es subirse a una escalera, ducharse…
Cuando un paciente portador de desfibrilador viaje en avión, es recomendable
que utilice su tarjeta de portador de DAI, para evitar pasar por el arco detector,
evitarán también el detector manual, ya que puede interferir en el funcionamiento
de dispositivo.
Los pacientes portadores de DAI deben tener una serie de cuidados con las
interferencias producidas por campos electromagnéticos que nos rodean en la
vida diaria.(ver capítulo 16: Interferencias electromagnéticas sobre los dispositivos
implantables).
Las restricciones en la conducción de automóviles son de aproximadamente
6 meses para pacientes con desfibrilador por prevención secundaria. Se reco-
mienda que la conducción comercial sea prohibida de forma permanente.3
Recomendaciones para que el paciente acuda a consulta antes de lo establecido

– Haber recibido varios choques consecutivos.
– Sufrir descargas con frecuencia.
– Después del primer choque.
– Si tiene fiebre o signos de infección de la herida quirúrgica.
– Si empeora su situación clínica.
– Cuando oiga señales acústicas procedentes del desfibrilador.1,16
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portadores de un desfibrilador
automático implantable
TEMA 22
Valoración del estado del paciente, evaluación

eléctrica y herramientas diagnósticas
J OSEFA M ALDONADO L OBO ; M. a P ILAR N IETO G UTIÉRREZ ;

M. a I SABEL B ORREGO I GLESIAS
Introducción
Los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) pre-

cisan un seguimiento ambulatorio periódico, en el que se evalúen el estado general
del paciente y todos los parámetros del dispositivo, y se revisen –asimismo– los
eventos de episodios arrítmicos. Este seguimiento será determinante para modi-
ficar o no la programación y el tratamiento.1
Los cambios tecnológicos y el aumento de la carga asistencial en poco tiempo,
han hecho que enfermería juegue un papel clave en el seguimiento del paciente
portador de DAI. Por un lado, hemos asumido tareas que, en los comienzos, rea-
lizaba el cardiólogo, como es el manejo de programadores en la interrogación de
los dispositivos y, por otro lado, realizamos una labor importantísima, puramente
enfermera, en la valoración y detección de problemas de salud y en la educación
e información que recibe el paciente. No podemos olvidar la labor de enfermería
en el control de pacientes con seguimiento domiciliario.
En la consulta de seguimiento nos encontramos con pacientes a los que el DAI
les va a dar esperanza de mejorar cantidad de vida, pero no siempre mejor calidad.
Los motivos del implante son cada vez más numerosos e igualmente la diversidad
de nuestros pacientes en cuanto a su patología. Salvo en los pacientes con indica-
ción de resincronización cardiaca, en los que el implantarles el DAI-TRC sí mejora
su sintomatología, nos podemos encontrar desde pacientes con una enfermedad
cardiaca severa, con importante cardiopatía estructural, hasta otros con riesgo de
padecer arritmias malignas debido a alteraciones genéticas con corazón estruc-
turalmente sano y prácticamente asintomáticos, a los que el diagnóstico de su pa-
tología y el implante de un DAI les puede cambiar radicalmente la vida.
Los objetivos del seguimiento deben ir encaminados a conseguir el mejor ren-
dimiento posible en el funcionamiento del dispositivo y, junto con su mejoría clínica,
la óptima adaptación del paciente a su vida diaria. Entre nuestros objetivos también
223
224 Consulta y seguimiento de pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable
debe estar la detección precoz de posibles disfunciones y/o complicaciones a lo largo

de todo el proceso evolutivo, con el fin de minimizar los riesgos para el paciente.
Para ello, debemos contar con el equipo adecuado, tanto en recursos materia-
les como humanos. También seria adecuado contar con protocolos que nos ayu-
den a llevar una sistemática del seguimiento y que sirvan al personal de nueva
incorporación a una más rápida adaptación.
La consulta
Lo ideal es que la consulta cuente con los medios necesarios para poder aten-
der a un paciente cardiológico complejo.2
En cuanto a recursos materiales:
– Camilla.
– Electrocardiógrafo.
– Programadores actualizados de las distintas marcas.
– Sistemas y material para monitorización.
– Acceso rápido a material de RCP.
– Imán.
– Equipo informático.
– Teléfono.
En cuanto a recursos humanos, integraran el equipo multidisciplinar:
– Cardiólogo arritmólogo.
– Enfermera/o especializada o entrenada para ello.
– Asesoramiento por parte del técnico de cada marca.
Calendario de revisiones
– Revisión previa al alta.
– Primera revisión ambulatoria.
– Revisiones posteriores.
Normalmente, realizamos la primera revisión antes de dar de alta al paciente,
a las 24–48 horas del implante, para verificar el correcto funcionamiento del sis-
tema, mediante valoración del dispositivo con el programador correspondiente, y
comprobamos el estado de los electrodos, que complementamos con visualización
de radiografía de tórax, para descartar dislocación precoz de los mismos. Asegu-
ramos la correcta programación del dispositivo, atendiendo a las indicaciones del
cardiólogo al respecto. Revisamos la zona de la herida quirúrgica. Informamos a
paciente y familia, y entregamos información escrita, así como registro de la pro-
gramación del DAI y cita para siguiente revisión. Le indicamos los trámites a se-
guir para obtener el carné de portador del dispositivo.
La primera revisión tras el alta del paciente solemos realizarla pasadas unas
6–8 semanas del implante.
Las revisiones posteriores, por regla general, las realizamos cada 6 meses.
Este calendario de revisiones puede sufrir modificaciones según la situación
clínica del paciente, es decir, si el paciente sufre eventos arrítmicos frecuentes, o
el DAI está próximo al indicador de reemplazo, los periodos entre revisiones se
Valoración del estado del paciente, evaluación eléctrica y herramientas diagnósticas 225
acortarán, y si el paciente está asintomático, bien ajustado el tratamiento y/o es

portador de dispositivos que dispongan de seguimiento domiciliario, las revisiones
presenciales se distanciarán hasta una revisión anual.
También pueden ocasionar revisiones extraordinarias la aparición de signos
de infección o decúbito en la zona del implante, y cuando el paciente recibe el pri-
mer choque eléctrico del DAI, por verificar el correcto funcionamiento del dispo-
sitivo (detección y terapia apropiada) y tranquilizar al paciente y a su familia.
Pasos a seguir en los seguimientos del paciente con DAI

Básicamente los pasos a seguir deben ser:
1. Recepción y entrevista con el paciente.
2. Exploración física y revisión de la zona del implante o celda del generador.
3. Interrogación del DAI con el programador correspondiente.
4. Transmitir toda la información al cardiólogo responsable.
5. Cambios de programación bajo supervisión del cardiólogo responsable.
6. Borrar contadores.
7. Imprimir informes obtenidos con el programador o guardar toda la informa-
ción en formato de elección.
8. Información, educación y apoyo psicológico, según demanda del paciente y
familia.
9. Entregar informe del seguimiento o registro de la programación actualizada
al paciente y cita para siguiente revisión.
10. Archivar adecuadamente toda la información obtenida, en el expediente o his-
torial del paciente.
A continuación vamos a desarrollar los puntos más importantes en el segui-

miento de un paciente portador de DAI.
Desde la recepción del paciente en la consulta de seguimiento, la actuación

de la enfermera debe ir orientada a la consecución de un ambiente agradable, pro-
porcionando un trato cordial y humano, favoreciendo la integración del paciente
y su familia en el equipo multidisciplinar que va a realizar el seguimiento.
El uso de un lenguaje comprensible, tanto para el paciente como para su fa-
milia, permitirá establecer una comunicación fluida que ayudará al conocimiento
de su estado de salud y disminuirá el grado de ansiedad y el temor que le pudiera
generar el proceso del seguimiento.
Hay que tener presente que las personas que precisan cuidados de salud están
en una situación vulnerable. Por esta razón, la enfermera con habilidad debe es-
tablecer el clima de confianza necesario que permita formular preguntas al pa-
ciente y obtener respuestas, siempre observando, sentando las bases para una
relación terapéutica entre paciente, familia y equipo multidisciplinar.
La valoración es la primera fase del “proceso enfermero” y consiste en la re-
cogida y examen de datos o información sobre el estado de salud de una persona,
buscando evidencias de problemas de salud y factores de riesgo que puedan con-

tribuir a éstos.3
En la valoración del paciente portador de DAI que acude a la consulta de se-
guimiento debemos considerar la información que nos llega desde diferentes fuen-
tes:
– información directa del paciente, obtenida mediante entrevista con él y su

familia
– información obtenida de la exploración física
– información procedente de pruebas diagnósticas y de laboratorio
– información procedente de la interrogación del DAI
La entrevista
La entrevista es la técnica indispensable para la valoración por la que obtene-

mos gran cantidad de datos del paciente que acude a la consulta de seguimiento.
Durante la entrevista el paciente debe notar que es el centro de nuestra atención
y que el tiempo que le dedicamos es el suficiente. Debemos entrevistar haciendo
preguntas abiertas, que deben predominar sobre las cerradas, ya que éstas no es-
timulan el diálogo activo y limitan la cantidad de información que podemos ob-
tener. De esta manera, preguntaremos al paciente cómo se ha sentido desde que
acudió a la revisión anterior, si se han sucedido acontecimientos en su vida que le
hayan podido influir en su salud, etc.
En cuanto a los aspectos directamente relacionados con sus problemas cardiacos
y el funcionamiento correcto del DAI preguntaremos si ha tenido episodios de dolor
torácico, mareos o pérdidas de conocimiento; si ha notado palpitaciones, choques o
pitidos procedentes del DAI, contracciones musculares a nivel pectoral o frénico, etc.
Otro aspecto importante es conocer el grado de tolerancia a la actividad física
habitual, si ha notado cambios y cuáles han sido; si ha tenido episodios de difi-
cultad respiratoria y en qué circunstancias han aparecido (reposo o actividad, bi-
pedestación o decúbito, etc.).
Hay que preguntar al paciente sobre la medicación que toma, observando si
la conoce, si sabe para qué problema le fue indicada. También hay que saber si ha
habido cambios en la medicación desde la revisión anterior, quién lo indicó y la
circunstancia que lo provocó.
Es importante conocer las cifras de presión arterial y pulso que el paciente
suele tener entre las revisiones. Muchas veces resulta más fiable la media de los
valores tomados en su entorno que una toma puntual en la consulta de segui-
miento, pues puede estar condicionada por una situación de estrés en el ámbito
médico (hipertensión de “bata blanca”).
Durante la entrevista hay que observar el aspecto general del paciente y aten-
der tanto a las respuestas a nuestras preguntas, como al lenguaje corporal y a los
sentimientos.
Hay que considerar los datos que nos aporta la familia en cuanto a aspectos
sobre conductas de riesgo, a veces no exteriorizadas por el paciente; hábitos poco
saludables; problemas de relación con el medio o los relacionados con trastornos
de la imagen corporal tras el implante del DAI. Otras veces son problemas por
miedo a los choques o incluso a una malfunción del DAI, que le pueda llevar a la
muerte, lo que genera una conducta de excesiva dependencia familiar con temor
a quedarse solo. La familia también puede desarrollar conductas de sobreprotec-
ción hacia el paciente y ansiedad por la posibilidad de que, ante la aparición de
un evento arrítmico, no sepa actuar de manera adecuada.4
La exploración física
En la valoración del paciente la exploración física será un complemento de la
entrevista. Con la exploración intentamos determinar la respuesta de la persona
al proceso de la enfermedad, confirmando datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista y detectando cambios físicos con respecto a la revisión previa.3
Antes de proceder a la exploración física debemos proporcionar al paciente
un ambiente de intimidad, le explicaremos en qué consiste y le pediremos que se
tumbe en la camilla de la consulta de seguimiento. Podemos realizar un examen
físico por sistemas corporales o por patrones funcionales de salud. De cualquier
modo debemos efectuarlo de forma completa, favoreciendo el diálogo con el pa-
ciente para disminuir su ansiedad. En la exploración a los pacientes portadores
de DAI prestaremos especial atención a detectar problemas, reales o potenciales,
relacionados con los aspectos siguientes:5
– La bolsa del DAI. Buscaremos la presencia de hematomas; signos de infección
como dolor, aumento de la temperatura de la zona, inflamación; signos de decú-
bito como adherencias de la piel al DAI, hendiduras en los tejidos circundantes,
así como presencia de manchas o erosiones en la piel de la zona del implante.
– Grado de movilidad del hombro ipsilateral al DAI. Valoraremos si existe impo-
tencia funcional. Preguntaremos al paciente desde cuando lo nota y si lo rela-
ciona con el implante del DAI. A veces, en pacientes con implantes recientes, el
miedo a provocar disfunción del DAI o dislocación de los electrodos les lleva a
mantener una inmovilidad prolongada lo que origina dolor local y dificultad
para la movilidad que llega a requerir tratamiento rehabilitador.
– Estado de la circulación en hemitórax del DAI, miembro ipsilateral y cuello, de-
tectando signos de ocupación de vena cava o subclavia, como edemas, desarrollo
de circulación colateral o dilataciones venosas.
– Presencia de signos de retención de líquidos, como edemas en miembros infe-
riores, presencia de ruidos respiratorios, intolerancia al decúbito en la camilla.
Este aspecto es especialmente relevante en pacientes portadores de DAI resin-
cronizadores.
– Cambios en el peso del paciente, sobre todo en aumentos llamativos.
La interrogación del DAI

La interrogación del DAI la efectuaremos mediante telemetría bidireccional
con el programador correspondiente al modelo del dispositivo.2
Monitorizaremos el ritmo cardiaco del paciente durante la interrogación, lo
que nos permitirá vigilar la presencia de arritmias, bloqueos, latidos estimulados
por el marcapasos del DAI, etc., mientras valoramos la información almacenada
en las herramientas diagnósticas del dispositivo.
De este modo, y gracias a que nos ofrecen información detallada en cuanto a

fecha y hora de eventos acontecidos desde la última revisión, nos permitirá rela-
cionarlos con algún hecho determinado en la vida del paciente que pudiera ha-
berlos provocado, o relacionarlo con situaciones de descarga adrenérgica, de
actividad física intensa, aparición de otro proceso de enfermedad, etc. También
nos permite asociar los eventos con síntomas que notó el paciente antes o durante
los eventos.
El DAI también puede mostrarnos las características de los eventos arrítmicos
que ha tenido el paciente entre dos seguimientos, así como las terapias que el dis-
positivo ha empleado para tratarlas. Su análisis llevará a detectar problemas re-
lacionados con terapias inapropiadas y a un reajuste del tratamiento por parte del
arritmólogo y de la programación del DAI para adecuar su funcionamiento a las
necesidades del paciente.
La interrogación del DAI nos permite, al mismo tiempo, conocer los valores
de la frecuencia cardiaca del paciente y la necesidad o no de estimulación del mar-
capasos del dispositivo.
En el caso de los pacientes con DAI resincronizador para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca, resulta relevante la información que obtenemos de las he-
rramientas diagnósticas del DAI (nivel de líquidos, grado de actividad del paciente,
porcentaje de estimulación biventricular, etc.), factores predictores de la respuesta
del paciente al tratamiento médico y de estimulación biventricular.
Pruebas diagnósticas y de laboratorio

Es fundamental realizar un EKG de 12 derivaciones, con tiras de ritmo en la
consulta de seguimiento. El EKG, además de mostrarnos la frecuencia cardiaca y
ritmo del paciente, bloqueos, presencia o no de latidos provocados por estimula-
ción del marcapasos del DAI, también va a permitir detectar cambios en QRS del
paciente, así como posibles malfunciones en la estimulación.
Es frecuente que el arritmólogo solicite al paciente portador de DAI pruebas
de laboratorio dirigidas al control de parámetros relacionados con factores de
riesgo cardiovascular, otras veces dirigidos a la detección de efectos adversos pro-
vocados por fármacos, etc.
Las pruebas de imagen más frecuentemente solicitadas por el arritmólogo en
la consulta son radiografía de tórax y ecocardiografía y, en ocasiones, coronario-
grafía y SPECT cardiacos, entre otras.
Va encaminada a comprobar el estado de la batería y la integridad del sistema,

proporcionándonos información valiosa que nos sirve para determinar el correcto
funcionamiento del dispositivo.
La información la obtenemos al interrogar el DAI con el programador corres-
pondiente.
Hoy día todas las marcas cuentan con medios técnicos que nos permiten rea-
lizar la evaluación eléctrica de forma rápida y segura, mediante ejecución de se-
guimientos automáticos o semiautomáticos (figura 1), simplemente pulsando una

tecla del programador. También nos proporcionan gráficos con las tendencias de
los distintos parámetros a lo largo del tiempo, para que comprobemos la estabili-
dad de los mismos.
Esta evaluación en el DAI es similar a la de un marcapasos con algunas pecu-
liaridades, como son la valoración del tiempo de carga o la integridad del circuito
de alta energía con la verificación de la impedancia de descarga (figura 2).
Figura 1. Ejemplo de pantalla iniciando seguimiento.
Figura 2. Información proporcionada en la interrogación inicial del dispositivo.

Estado de la batería y tiempo de carga del condensador

La vida de un DAI varía con el número de descargas entregadas y el porcentaje
de detección y estimulación cardiaca que determinará la longevidad del disposi-
tivo, tema de gran preocupación para todos nuestros pacientes. En condiciones
normales, la duración de los dispositivos actuales se sitúa entre cinco y ocho años.6
Como referencia para el indicador de reemplazo, nos fijaremos en el voltaje
de la batería especificada por cada marca y en el tiempo de carga de los conden-
sadores (figura 3).
La batería, en condiciones adecuadas, debe ser capaz de generar un alto pico
de corriente para asegurar una rápida carga de los condensadores. Cuanto más
alto sea el voltaje de la batería, más fácil será la carga de dichos condensadores.
Un tiempo de carga prolongado para un choque de alta energía, ya sea a la hora de
administrar una terapia en un episodio arrítmico o en la reforma automática de
condensadores que realizan los dispositivos, también estaría a favor del reemplazo.
Suele considerarse un tiempo de carga prolongado cuando una carga de alta
energía supera los 14 segundos, pudiendo variar ligeramente este valor según las
especificaciones de cada marca.
Algunos dispositivos disponen de sistemas de alertas sonoras si la batería llega
al E.R.I. (indicador de reemplazo). Estas alertas deben ser perfectamente conoci-
das e identificadas por el paciente. Si la alerta sonora se activa, el paciente debe
contactar con la consulta de seguimiento para realizar una revisión extraordinaria,
donde verificar el motivo de la alerta y actuar en consecuencia.
Figura 3. Datos obtenidos de la medición de batería y cable en DAI tricameral.

Durante el seguimiento podemos evidenciar el correcto estado de los electro-
dos mediante la medición de la impedancia, tanto de estimulación como de cho-
que o de circuito de alta energía. La impedancia es la medida que corresponde a
la resistencia que encuentra la energía para transmitirse por el circuito que este-
mos midiendo. Los márgenes de normalidad en la impedancia de estimulación
son bastante amplios, algunas marcas los consideran entre 200 y 2000 ⍀, aunque
sobre todo tendremos que estar alerta si se producen variaciones bruscas de la
medida entre un seguimiento y otro.
Hoy día, también podemos obtener medida de la impedancia del circuito de
alta energía (de choque eléctrico) de forma automática e inapreciable, es decir,
sin que el paciente tenga que recibir un choque para poder evidenciar la impe-
dancia. Los márgenes de normalidad son igualmente amplios, algunas marcas lo
estiman entre 20 y 200 ⍀, aunque si supera los 70 ⍀ tendremos que estar alerta
ante un posible deterioro del circuito.
Al igual que en los marcapasos, una disminución en los valores de la impedan-
cia nos hará sospechar un deterioro en el aislante del electrodo y un aumento en
la impedancia un deterioro del conductor o una mala conexión con el generador.
La mayoría de los dispositivos que se implantan en la actualidad, realizan la
medición de forma periódica automáticamente y podemos contar en los segui-
mientos con gráficos que muestran las tendencias de estas medidas a lo largo del
tiempo, asegurándonos la estabilidad de las mismas (figura 4).
Figura 4. Gráfico de tendencias de la impedancia de descarga.
Algunos modelos disponen de sistemas de alertas sonoras ante medidas anó-

malas de la impedancia. Es una forma de que el paciente contacte con la consulta,
anticipándose al seguimiento programado, si el dispositivo ha detectado una me-
dición de la impedancia fuera de los rangos normales.

Nos proporcionan información sobre la estabilidad de los electrodos y los va-
lores obtenidos sirven de referencia para programar voltaje de estimulación y de-
tección en las terapias del DAI. Los valores medidos los obtenemos al realizar los
tests a través del programador correspondiente, igual que si se tratara de un mar-
capasos. No repetiremos, por tanto, la forma de ejecutar dichos tests.
En la detección del DAI nos tenemos que fijar muy especialmente, ya que de
una detección correcta en caso de TV o FV va a depender que las terapias se ad-
ministren adecuadamente. Una sobredetección podría ocasionar la administra-
ción de choques inadecuados, y un infrasensado podría ocasionar la no admi-
nistración de terapia en caso necesario.
Tengamos en cuenta que el test de detección lo realizamos en la consulta sobre
el ritmo basal del paciente y no durante la taquiarritmia y que en el DAI siempre
se programa el valor mínimo de detección con muy alta sensibilidad. Por ello, es
importante valorar el electrograma intracavitario cuando estemos realizando el
seguimiento, comprobando la correcta detección del mismo y la limpieza de la
señal o ausencia de ruidos o interferencias.
Otras de las medidas exclusivas de los DAI es el umbral de desfibrilación, que

no se realiza en seguimientos rutinarios, dado que se trata de una prueba que re-
quiere sedar al paciente y puede presentar cierto riesgo. Consiste en inducir al
paciente una FV y determinar, por un lado la correcta detección por parte del dis-
positivo, y por otro la mínima energía que debe administrar con la terapia de cho-
que para revertir a ritmo normal. Esta prueba, generalmente se realiza en el
implante. Sirve de referencia para programar la energía de las terapias de choque
y nos proporciona la medida de impedancia real del circuito de alta energía. Du-
rante el proceso de seguimiento de un paciente, se podría programar la realiza-
ción de esta prueba en caso de dudas en el funcionamiento del DAI, si hemos
obtenido medidas anormales de impedancia de choque o sospechamos una mala
detección.
Para terminar, es importante recordar que en pacientes que, por sus caracte-
rísticas clínicas, se les pueden distanciar los seguimientos presenciales o bien pre-
senten algún problema que requiera estrecha vigilancia, una buena opción para
el control de la evaluación eléctrica del dispositivo es la monitorización o segui-
miento domiciliario.
Herramientas diagnósticas: Para qué sirven. Cómo evaluarlas
En la actualidad, los DAI ofrecen unas capacidades diagnósticas muy extensas,

desde mediciones diarias automáticas de parámetros de estimulación, detección
y desfibrilación, hasta episodios arrítmicos del paciente y el estado general del
dispositivo.
La fuente más valiosa de información la constituye el almacenamiento en me-
moria, y posterior presentación en pantalla de los electrogramas intracavitarios
de los episodios arrítmicos de los pacientes.2
Todas las casas comerciales han incorporado contadores de eventos, histogra-
mas, canales de marcas y, sobre todo, electrogramas que nos facilitan el seguimiento.
Los datos los podemos dividir en aquéllos que nos informa sobre el dispositivo
o los datos que nos aportan información sobre el paciente.
Diagnóstico sobre el sistema

Nos dará información sobre el dispositivo en sí.
– Estado de la pila. Nos dirá el tiempo aproximado de vida del dispositivo, y el
tiempo de carga. En algunos dispositivos aparecen en gráficos y, en otros, sólo
en texto.
– Reforma de los condensadores. Es la comprobación de la integridad del circuito
de alta energía. En algunos modelos de dispositivos esta información se pre-
senta en forma de gráfica temporal.
– Prueba de los electrodos. Nos informará de la integridad del electrodo mediante
la determinación de las impedancias y detección de las ondas. En forma de grá-
fico de tendencias.
– Algunos dispositivos tienen la característica de tener un contador de intervalos
cortos R-R (menor de 140 ms). Un número alto de estos intervalos puede po-
nernos en alertas sobre algunas situaciones como sobredetección, rotura del

cable o defecto en la conexión con el generador.
– Visualización de posibles alertas.
Los resultados de la última medición queda guardada en la memoria del ge-
nerador y nos servirá para comparar con mediciones posteriores.
Diagnóstico sobre el paciente

Libro de arritmias
El libro de arritmias proporciona información de cada evento, recogiendo los si-
guientes datos (figura 5):
– Número, fecha y hora de los episodios.
– Tipo de evento, ciclo de la taquicardia y duración del episodio.
– Resumen de las terapias administradas, si fueron necesarias.
Figura 5. Ejemplo libro de arritmias.
Contadores
En ellos se registran numéricamente eventos estimulados y detectados, así
como los episodios arrítmicos, recogidos en contadores de episodios o contadores
de terapias suministradas (figura 6).
Figura 6. Ejemplo de contadores de taquicardias ventriculares.

Histogramas
Los histogramas muestran gráficamente el porcentaje de eventos estimulados
y detectados de cada cámara. Nos informan sobre la distribución de las frecuen-
cias cardiacas desde el último seguimiento (figura 7).
Figura 7. Histogramas de frecuencia.
Historial de episodios
Recogen electrogramas de las arritmias. El registro de los episodios incluye
la siguiente información: El electrograma (EGM) e intervalos R-R, permitiéndonos
diagnosticar el tipo de arritmia que pone en marcha el mecanismo de detección y
terapia del DAI (figura 8).
Figura 8. Ejemplo de registro de intervalos y electrograma de

un episodio.
La primera comprobación a realizar es si las taquicardias reconocidas corres-

ponden efectivamente a episodios de ritmos rápidos o a señales erróneas de sensado.
Para ello, utilizamos:
– Análisis de los electrogramas almacenados.
– Medición de la estabilidad.
– Inicio brusco de la taquicardia.
Al analizar el registro del episodio, nos fijamos en la morfología del electro-
grama, que es diferente al del ritmo basal.2,5 Si la taquicardia comienza desde un
ritmo regular, con un salto brusco de frecuencia y ésta mantiene un ritmo regular
siendo su morfología distinta a la del ritmo basal, nos haría pensar en una taqui-
cardia ventricular. Si además, el dispositivo tiene un electrodo auricular, la exis-
tencia de disociación VA confirmaría el diagnóstico de taquicardia ventricular.1,7
La capacidad de almacenar electrogramas de los distintos eventos es limitada,
una vez que la memoria está llena, en algunos dispositivos la información del úl-
timo episodio detectado sobrescribe la información de los episodios más antiguos,
y en otros intenta priorizar, guardando los episodios de mayor relevancia, elimi-
nando el más antiguo de los de menor trascendencia.
Algunos dispositivos tienen la capacidad de recoger episodios activados por
el propio paciente (MAP), almacenando electrogramas, durante un episodio sin-
tomático colocando un imán sobre el dispositivo.
Tendencias
Proporcionan una representación gráfica (figura 9) procedente tanto de los
datos del paciente desde su implante, como del dispositivo, mencionado en el ca-
pítulo de la evaluación eléctrica. Es útil a la hora de evaluar el estado del paciente
y la eficacia de los parámetros programados.
Figura 9. Gráficos de tendencias.

Podemos encontrarnos tendencias de:

– Arritmias ventriculares.
– Arritmias auriculares.
– Diagnósticos de bradi: Porcentajes de estimulación correlacionados con las
horas del día.
– Variabilidad de la frecuencia cardiaca, dándonos una media de los intervalos R-R.
Desfibriladores tricamerales o de resincronización cardiaca
Algunos dispositivos nos dan una valiosa información en los pacientes con in-
suficiencia cardiaca, son los desfibriladores tricamerales o de resincronización
cardiaca. En éstos nos ayudarán unos gráficos más específicos que, dependiendo
del tipo de dispositivos, recogerán unos datos u otros. Aunque serán tratados más
extensamente en el capítulo sobre resincronizadores, cabe mencionar:
– “La huella VFC”: Gráfico que representa una “instantánea” de la distribución
de la variabilidad en función de la frecuencia cardiaca, desde el último segui-
miento. Cuanto mayor sea la variabilidad de la frecuencia, la huella será más
ancha y se considerará un predictor de la mejoría clínica del paciente.
– “Cardiac Compass”: Informe gráfico que proporciona una visión general ba-
sada en las siguientes mediciones: variabilidad de la frecuencia cardiaca, ac-
tividad general del paciente, frecuencia ventricular media diurna y nocturna,
porcentaje de estimulación auricular y ventricular, frecuencia ventricular du-
rante TA o FA, tiempo total en TA o FA, número de TNS diarios. Este informe
puede ser de utilidad para correlacionar los cambios en la clínica del paciente
con las modificaciones en los parámetros programados y en el tratamiento
farmacológico.7
– “Optivol”: Es un gráfico sobre el índice de fluido, que utiliza la diferencia de la
impedancia intratorácica para predecir la sobrecarga hídrica del paciente.
El dispositivo puede tener programado una alerta sonora; cuando el índice
sobrepasa lo establecido, esto hará que el paciente se ponga en contacto con la
consulta para una revisión.
Los métodos diagnósticos expuestos tienen aún muchas limitaciones, lo que
hace deseable el perfeccionamiento y el desarrollo de nuevos criterios.8
Análisis y registro de los datos obtenidos en el seguimiento
Tras la recogida de la información a través de las diferentes fuentes, como

hemos visto anteriormente, es fundamental el análisis exhaustivo por parte del
equipo multidisciplinar, cada uno desde su perspectiva y todos dirigidos a detectar
problemas de nueva aparición, tanto clínicos en el paciente, de lo que nos ocupa-
remos arritmólogo y enfermera, como en el DAI, donde el técnico de la casa co-
mercial del dispositivo juega un papel importante.
Como fase final del seguimiento está el registro de la información obtenida.
El registro debe ser ordenado y claro. Esto nos va a permitir elaborar un informe
en el que queden reflejados nuevos problemas detectados, tanto reales como po-
tenciales o de colaboración, con el paciente portador de DAI, que definirán su es-

tado de salud actual.
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TEMA 23
Complicaciones y cuidados de enfermería
J ESÚS B URGOS M ORA ; C ONSUELO G ALACHO R AMÍREZ
Los actuales sistemas de desfibrilador automático implantable por acceso

endovenoso han reducido drásticamente las complicaciones relativas al im-
plante; sin embargo, el hecho de ser dispositivos más sofisticados, por otra parte,
han complicado su seguimiento. Los desfibriladores detectan taquicardias de
forma imperfecta, por ejemplo, una taquicardia detectada puede representar
una taquicardia (ventricular o supraventricular) o sobredetección de señales no
arrítmicas. Asi mismo, los desfibriladores clasifican las taquicardias de forma
imperfecta, por ejemplo, episodios de taquicardia supraventricular pueden ser
clasificados como taquicardias ventriculares o fibrilación ventricular; taquicar-
dias ventriculares pueden ser clasificadas como taquicardias supraventriculares.
Los electrogramas almacenados por los desfibriladores de taquicardias detecta-
das supraventriculares, ventriculares y fibrilación ventricular, junto con sus co-
rrespondientes canales de marcas, nos proporcionan datos esenciales para la
interpretación de las causas para las diferentes terapias suministradas por el dis-
positivo.1
Los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable requie-
ren un seguimiento periódico, que debería realizarse en una unidad integrada por
personal (facultativo y no facultativo) adecuadamente formado, para la interro-
gación y utilización de estos dispositivos.2
Las complicaciones observadas en el seguimiento de los desfibriladores auto-
máticos implantables, se pueden clasificar en dos grupos:
a) complicaciones relacionadas con el dispositivo y su alojamiento en el orga-
nismo.
b) complicaciones relacionadas con la administración de terapias.3
Complicaciones relacionadas con el dispositivo:

• Infección/erosión.
• Hematoma.
• Trombosis venosa.
• Desplazamiento del electrodo y fallos en la conexión del mismo.
• Fractura o disfunción del electrodo.
• Umbrales de desfibrilación elevados.
• Interferencias electromagnéticas.
Complicaciones y cuidados de enfermería 239
Complicaciones relacionadas con las terapias:

• Descargas múltiples (apropiadas e inapropiadas).
• Ausencia de intervención del dispositivo.
• Proarritmia inducida por el desfibrilador.
• Fallo de estimulación.
• Alteraciones psicológicas.
Complicaciones relacionadas con el dispositivo
• La infección de la bolsa es una complicación que puede llegar a ser grave y re-
querir la explantación completa de todo el sistema. Es importante hacer un
diagnóstico temprano de los síntomas, tanto locales (eritema, dolor, infla-
mación, fluctuación, exudado purulento…), como generales (fiebre, leucoci-
tosis…).
• En otras ocasiones, podemos encontrarnos hematomas que no tienen síntomas
de infección. En estos casos, es importante evitar las punciones pues se podría
favorecer la infección. Hay veces que, bien por la técnica de colocación o bien
por las características propias del paciente, el dispositivo daña los tejidos y se
produce una extrusión del mismo. En estos casos, si no hay evidencia de infec-
ción, basta con realizar una limpieza quirúrgica de la bolsa.
• Hay pacientes a los que, en los primeros meses tras el implante, se le edematiza
el miembro superior del lado del implante. Esto es debido a trombosis de la vena
subclavia y suele resolverse en un plazo medio con la formación de nuevas co-
laterales.
• La dislocación de electrodos suele producirse en las primeras semanas posim-
plante. Por eso es importante una primera revisión al alta del paciente y la se-
gunda revisión a los quince días o bien al mes después del implante. Se
diagnostica por el aumento o incluso la pérdida de umbral, la disminución o
ausencia de la detección y variaciones importantes en la impedancia de estimu-
lación. Los fallos de conexión del tornillo con el electrodo, dan electrogramas
con ruido por sobredetección de señales, además de impedancias de estimula-
ción altas (> 2000 ohmios).
• Las fracturas de electrodo, suelen ser complicaciones de aparición más tardía
y mucho más frecuentes en portadores jóvenes. El diagnóstico en muchas oca-
siones es por descargas espurias, debidas a la sobredetección del dispositivo.
En otras ocasiones se manifiestan por episodios almacenados y catalogados
de arritmias no sostenidas, que un análisis profundo de los electrogramas (si
los hay) o bien de las longitudes de ciclo anormalmente cortas (110-180 ms),
nos desvelan, junto con la gráfica de impedancias, la rotura del electrodo
(figuras 1-2).
Figura 1. Informe de impedancia
Figura 2. Gráfica de impedancia.
• Con los actuales dispositivos que entregan la energía con ondas bifásicas de cho-
que y que, además, permiten modificar la configuración de los vectores de des-
polarización, es poco frecuente encontrarnos con umbrales de desfibrilación
elevados. Sin embargo, es una complicación muy grave que puede acarrear graves
consecuencias para el paciente. El diagnóstico se efectúa en la sala de implantes
en el caso de que se hagan umbrales de desfibrilación, que es cada vez menos
frecuente en los laboratorios de electrofisiología. En el seguimiento, la única po-
sibilidad de diagnóstico nos la ofrecen los electrogramas almacenados (figura 3).
Figura 3. Electrogramas almacenados.

• Las interferencias electromagnéticas pueden ocasionar dos tipos de problemas:

inhibición de la estimulación y descargas inapropiadas. El electrograma carac-
terístico es una onda sinusoidal, propia de corriente alterna, con longitudes de
ciclo que no son fisiológicas y que pueden ser detectadas por el dispositivo como
ritmos cardíacos (figura 4).
Figura 4. Interferencias electromagnéticas
Complicaciones relacionadas con las terapias

• Un elevado número de terapias, adecuadas o inadecuadas, es una complicación
frecuente en las unidades de seguimiento. En el caso de múltiples terapias ade-
cuadas (tormenta arrítmica), el paciente precisará ingreso hospitalario para
practicarle tratamientos alternativos, bien con medicamentos o bien mediante
la ablación con catéter. En el caso de terapias inadecuadas, es posible que una
correcta programación del dispositivo solucione el problema sin necesidad de
ingreso hospitalario. Son causas frecuentes de terapias inadecuadas la sobre-
detección de señales intracardiacas (sobredetección onda T), taquicardias su-
praventriculares (fibrilación auricular rápida) y taquicardias ventriculares no
sostenidas, así como la detección de señales extracardiacas (ruido por interfe-
rencia electromagnética, por tornillo mal conectado…).
• La ausencia de taquicardias tratadas puede deberse a infradetección del dispo-
sitivo y, como consecuencia de ello, provocar graves síntomas en el paciente.
Los modernos dispositivos cuentan con ajuste de sensibilidad automático latido
a latido, que minimizan este problema. En otras ocasiones, la taquicardia no es
tratada por tener una longitud de ciclo superior a la de la zona de terapias pro-
gramada. Es decisión médica, en función de los síntomas que presente el pa-
ciente y la recurrencia de la arritmia, ajustar la zona a la frecuencia de la
taquicardia, administrar fármacos antiarrítmicos o bien practicar una ablación
con radiofrecuencia del sustrato de la taquicardia.
• En ocasiones, el desfibrilador se comporta como agente proarrítmico por trata-
mientos inadecuados a taquicardias supraventriculares, frecuentemente taqui-
cardia sinusal o fibrilación auricular, que pueden inducir una taquicardia
ventricular e incluso fibrilación ventricular. En la figura 5, podemos observar
como una taquicardia sinusal es sobreestimulada y, como resultado, se induce
una fibrilación ventricular.
Figura 5. Taquicardia sinusal sobreestimulada deviene fibrilación ventricular.
El manejo de criterios discriminadores para taquicardias supraventriculares,

a menudo resuelven el problema. Asimismo, la mala programación de estos crite-
rios puede ocasionar ausencia de terapias a taquicardias ventriculares. Es, pues,
una elección médica la programación de los criterios restrictivos (comienzo sú-
bito, morfología, relación V-A, estabilidad…). Otras veces, una terapia de sobre-
estimulación a una taquicardia ventricular, puede transformar ésta en una
taquicardia más rápida y, por tanto, más sintomática.
• Los fallos de estimulación son fundamentalmente debidos a dislocación o rotura
de electrodo, alto umbral, fallo en la conexión del electrodo con el bloque co-
nector o por disfunción del generador. Su diagnóstico está determinado por la
aparición de espículas que no despolarizan el músculo cardiaco.
• La mayoría de los pacientes portadores de un desfibrilador lo asumen perfecta-
mente, como una parte de su enfermedad y tratamiento. No obstante, hay un
grupo que tienen problemas psicológicos, bien por cuestiones estéticas o negación
de la enfermedad, fundamentalmente jóvenes, bien por sufrir múltiples descargas,
apropiadas o inapropiadas, del dispositivo. En estos casos, la derivación a gabi-
netes de psicología suelen solucionar los graves problemas que les ocasionan.
Cada día son más las unidades de seguimiento de dispositivos que, en nuestro
país, están llevadas por profesionales de enfermería. Cuidar un desfibrilador im-
plantado es, por extensión, cuidar de un paciente. La exhaustiva formación y la
puesta al día en todos los aspectos relacionados con el funcionamiento de los dis-
positivos, así como el conocimiento de los diferentes procesos patológicos ligados
a los portadores de desfibriladores, es una exigencia en los requisitos que deben
cumplir los profesionales que se han de dedicar a la atención de estos pacientes.
Identificar los síntomas relacionados con las complicaciones descritas anterior-
mente, el conocimiento de lo que son las disfunciones del dispositivo o, por el con-
trario, el funcionamiento correcto, son cuidados que inciden directamente en los
pacientes. Educar en el autocuidado del dispositivo, las restricciones en el modo
de vida que conlleva su cardiopatía y el hecho de portar un desfibrilador, el control
de los factores de riesgo cardiovascular y la detección de problemas relacionados
tanto con el desfibrilador como con su enfermedad, son funciones que correspon-
den al profesional de enfermería dedicado al seguimiento de pacientes con desfi-
brilador.
Bibliografía
1. Swerdlow CD, Friedman PA. Advanced ICD Troubleshooting. Part I. Pacing Clin Electrophysiol.
2005; 28(12): 1322-1346. Swerdlow CD, Friedman PA. Advanced ICD Troubleshooting. Part II.
Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(1):70-96.
fibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2008;8(Supl A): 22-30. Disponible en:
3. Peinado Peinado R, González Torrecilla E, Ormaetxe Merodio J, Álvarez López M. Indicacio-
nes, implante y seguimiento del desfibrilador automático implantable. En Pérez-Villacastín J
(coord.). Arritmias: Manejo práctico. Madrid: Acción Médica; 2007: 437-439.
14 Herida tras el implante quirúrgico
TEMA 24
Revisión, valoración y seguimiento de heridas

posimplante quirúrgico de un dispositivo
de estimulación cardiaca
X AVIER A LSINA R ESTOY; M. ª C RUZ B ARBARIN M ORRAS
Introducción
En los últimos años se ha producido un incremento en las indicaciones de mar-

capasos y desfibriladores implantables, que tiene como consecuencia un aumento
de la prevalencia de complicaciones asociadas con el bolsillo del generador.1, 2
La consulta de seguimiento tiene un papel fundamental en el diagnóstico y
seguimiento de las complicaciones derivadas de la herida quirúrgica. Es, por
tanto, el personal de enfermería quien valora, en la mayoría de los casos, el aspecto
y evolución del bolsillo quirúrgico.
La primera visualización y valoración de la herida debe realizarse durante las
primeras semanas posimplante, en cambio, el control de la cicatriz y bolsillo del
marcapasos, debe realizarse durante todas y cada una de las visitas de seguimiento
que se realicen, en función del protocolo de cada centro. Cuando la batería del
marcapasos esté próxima a agotarse, se acortan las visitas de seguimiento hasta
que se decida recambiar el generador.
Es de vital importancia dotar las consultas de seguimiento de personal espe-
cializado y formado para saber y poder detectar signos y síntomas sensibles a una
complicación posquirúrgica.
Recursos personales y materiales
La consulta de marcapasos y desfibriladores debe estar atendida por personal

especializado, tanto en interrogación de dispositivos, como en valoración de he-
ridas y complicaciones derivadas de éstas.
Es imprescindible tener una consulta de seguimiento de marcapasos muy bien
equipada. Los profesionales deben tener fácil acceso al material necesario para la
valoración y cura de una herida quirúrgica.
A continuación se puede observar un cuadro con el material indispensable,
quirúrgico y sanitario, que toda consulta debe proveer (tabla 1):
245
Tabla 1. Recursos materiales.

Instrumental quirúrgico Material sanitario
– Pinza con dientes. – Gasas estériles.
– Pinza sin dientes. – Apósito oclusivo.
– Tijeras. – Campos estériles.
– Saca-grapas. – Povidona yodada.
– Grapadora quirúrgica. – Alcohol de 96°.
– Bisturí. – Agua bidestilada.
– Guantes desechables no estériles.
– Guantes estériles.
– Mascarilla quirúrgica.
– Material para cursar frotis.
– Jabón yodado.
– Termómetro.
Cuidados de enfermería. Valoración de la herida
Resulta apropiado determinar los pasos que enfermería debe seguir a la hora
de valorar la herida del bolsillo quirúrgico. El personal de enfermería debe estar
informado de las posibles complicaciones o incidencias que hayan podido suceder
durante el implante del dispositivo. En este sentido, existen distintos factores que
pueden orientarnos en la valoración de la herida quirúrgica (tabla 2).
Tabla 2. Factores orientativos.

Factores a tener en cuenta para valorar la herida quirúrgica
1. Intervención de larga duración (ha precisado electro-bisturí como hemos-
tático durante la cirugía).
2. Cirugía complicada (dificultad en la canalización de la vena subclavia o ce-
fálica).
3. El paciente toma acenocumarol, clopidogrel, AAS u otros antiagregantes
plaquetarios.
4. Reintervención en las siguientes 24 horas y, por tanto, mayor tiempo de
manipulación y exposición a gérmenes y bacterias.
5. Paciente diabético.
6. En el implante o en el recambio, el dispositivo está colocado en zona sub-
muscular (más riesgo de sangrado).
Las revisiones del dispositivo deben realizarse:

– En las primeras 24-48 horas posimplante (primera visita).
– Entre los 10 y 14 días posimplante (segunda visita).
– Entre 1½ y 3 meses del implante (según protocolo del centro).
– A los 6 meses del recambio de generador.
– Cada año (visitas sucesivas).
• Primera revisión de la herida quirúrgica (24-48 horas después del implante):
En la primera visita tendremos como objetivo detectar si la herida presenta
signos de hematoma, dehiscencia, inflamación y/o cambios en la coloración de la
piel adyacente a la herida (derivadas de la reciente intervención).
Revisión, valoración y seguimiento de heridas posimplante quirúrgico de un dispositivo de estimulación cardiaca 247
Se colocará al paciente en una posición cómoda para poder valorar y proceder

a la cura de la herida. Las posiciones más utilizadas son la de decúbito supino y
semifowler.
Se retirará el apósito compresivo (si llevase) con guantes no estériles, dejando
al descubierto la zona de interés.
Se observará con detenimiento la zona del bolsillo quirúrgico para detectar
posibles complicaciones precoces.
Recomendaciones
Se informará al paciente de que deberá ponerse en contacto con la consulta
de seguimiento de marcapasos o, en su defecto, con el servicio de urgencias más
próximo a su vivienda, cuando:
a) Presente fiebre (temperatura superior a 37°C).
b) Sufra dolor intenso en zona de marcapasos.
c) Observe supuración y/o sangrado activo de la herida quirúrgica.
d) Aumento tamaño hematoma en zona del bolsillo del marcapasos.
Después de cada visita registraremos todo lo observado. Debe quedar cons-

tancia del seguimiento. Podremos controlar si los pacientes asisten a las visitas
concertadas, si se ha llevado a cabo la educación sanitaria correspondiente y man-
tener el control de la herida y parámetros del dispositivo.
En el caso que se visualice parte de la sutura interna (Dexon®), se recomendará
al paciente vigilar la herida, se recomendará no manipularla y que, ante cualquier
cambio de coloración de la piel o signo de inflamación, se ponga en contacto con
la consulta de seguimiento.
Tipos de apósitos oclusivos

La cura de enfermería dependerá del tipo de apósito oclusivo utilizado en cada
centro.
1) Apósitos oclusivos no hidrocoloides (figura 1).
2) Apósito oclusivos hidrocoloides (figura 2).
Figura 1. Apósito oclusivo no hidrocoloide. Figura 2. Apósito oclusivo hidrocoloide tipo

Varihesive® (5 cm ⫻ 10 cm).
1) Actuación de enfermería en la cura utilizando apósito no hidrocoloide
Protocolo a seguir
1. Se retirará el apósito utilizando guantes no estériles y mascarilla.

2. Se realizará un correcto lavado de manos y se utilizarán guantes estériles para
la manipulación de la herida.
3. Se pintará la zona con povidona yodada.
4. Se secará el campo con gasa estéril.
5. Colocación de apósito estéril oclusivo según protocolo de cada servicio.
Para la manipulación de la herida, utilizaremos siempre instrumental y ma-

terial quirúrgico estéril controlado.
Educación sanitaria al paciente
Se educará al paciente en los cuidados de la herida. La cura deberá realizarse

cada día, después de su higiene diaria. Se insistirá en que, ante cualquier cambio
observado en la herida, deberá acudir a la consulta o, en su defecto, al servicio de
urgencias más próximo.
2) Actuación de enfermería en la cura utilizando apósito hidrocoloide
Hay centros donde se utilizan apósitos hidrocoloides para la oclusión de la

herida quirúrgica. Se trata de un apósito transpirable, que permite visualizar la
evolución de la herida sin necesidad de manipulación y facilita su cicatrización.
Este apósito no necesita ningún tipo de cuidado. El paciente podrá mantenerlo
hasta el día de retirada de grapas o puntos de sutura (a partir de los 10 días).
Se comprobará el estado del apósito hidrocoloide; no debe observarse ningún
tipo de fuga de exudado. Sólo los casos de fuga de exudado y/o pérdida de conti-
nuidad del apósito serán criterios suficientes para su sustitución por otro hidro-
coloide.
Este tipo de apósito debe colocarse inmediatamente tras el cierre del bolsillo,
ya se haya realizado con puntos de sutura (interna), con seda o grapas. Sobre el
apósito se puede colocar un vendaje compresivo para mantener la hemostasia de
la herida y minimizar el riesgo de sangrado y/o hematoma.
Protocolo a seguir en caso de sustitución del apósito
1. Se retirará el apósito utilizando guantes no estériles y mascarilla.

2. Se realizará un correcto lavado de manos y se utilizarán guantes estériles para
la manipulación de la herida.
3. Se pintará la zona con povidona yodada.
4. Se secará el campo con gasa estéril.
5. Se colocará el apósito hidrocoloide sin manipular la parte que estará en con-
tacto con la herida quirúrgica y centrándolo con el objetivo de cubrir comple-
tamente la herida, respetando la equidistancia entre las grapas.
Educación sanitaria al paciente
Es muy importante informar al paciente del proceso normal del apósito, mos-
trándole con imágenes la evolución y cambios de coloración que sufre durante los
primeros 10 días. Con ello evitaremos sobresaltos y preocupación innecesaria del
paciente. El paciente no deberá tapar el apósito cuando realice su higiene diaria,
es impermeable y puede mojarse sin ningún tipo de problema. Es frecuente ob-
servar cambios en la coloración del apósito a las pocas horas de su colocación;
éstos no son motivo para reemplazarlo o retirarlo. En caso de fuga o exudado ob-
servado al alta, se recomendará al paciente personarse en la consulta de segui-
miento para proceder al cambio de éste.
• Segunda revisión de la herida quirúrgica (entre 10 días y 14 días):
El objetivo de la segunda revisión será controlar el correcto proceso de cica-

trización de la herida quirúrgica y proceder a la retirada de las grapas o puntos
externos de sutura, si los hubiera.
Protocolo a seguir
1. Se retirará el apósito oclusivo con guantes no estériles, dejando al descubierto

la zona de interés.
2. Se procederá al lavado de manos. A posteriori, y con guantes estériles, proce-
deremos a la retirada de las grapas o puntos de sutura externos, utilizando
siempre el material estéril correspondiente (saca grapas, hoja de bisturí, pinzas,
tijeras etc.).
3. Se aplicará solución yodada con gasa estéril y se dejará apósito oclusivo que
podrá retirarse el mismo día o antes de la higiene personal, al día siguiente.
La herida debe haber realizado su proceso de cicatrización externa.
Recomendaciones para el personal de enfermería
Será necesario retirar los restos de sutura, si ésta no se ha absorbido comple-

tamente. La retirada de los restos de sutura se realizará utilizando siempre mate-
rial estéril y realizando un correcto lavado de manos.
Después de cada visita registraremos todo lo observado. Debe quedar cons-
tancia del seguimiento. Podremos controlar si los pacientes asisten a las visitas
concertadas, si se ha llevado a cabo la educación sanitaria correspondiente y po-
dremos mantener el control de la herida y parámetros del dispositivo.
¿Qué debemos preguntar a los pacientes en la consulta de seguimiento de

dispositivos implantables?
Una buena entrevista, con las preguntas adecuadas (tabla 3), nos puede ayudar
a la hora de detectar posibles complicaciones posimplante.
Tabla 3. Preguntas en la consulta de seguimiento.

Preguntas que enfermería debe realizar en la consulta
― ¿Ha tenido usted fiebre?
― ¿Ha tenido usted escalofríos?
― ¿Ha notado usted algún tipo de dolor?
― ¿Ha notado que saliera algún tipo de líquido por la herida?
Complicaciones y resolución de problemas
La detección precoz de alteraciones en el bolsillo quirúrgico es fundamental

para poder actuar de manera rápida y eficaz evitando mayores complicaciones.
Como hemos expuesto anteriormente, una buena entrevista al paciente nos dará
mucha información sobre posibles complicaciones durante de la valoración visual.
En todas las visitas de seguimientos del dispositivo se debe controlar el estado
de la cicatriz y del bolsillo.
¿Qué debemos observar en una herida que pueda informarnos de problemas
y/o complicaciones? ¿Con qué podemos encontrarnos?
Hematoma
Es una complicación muy común en el periodo posimplante del dispositivo
(figura 1). Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado, tras la implantación del
dispositivo, hay evidencia que la asociación de crioterapia y compresión reduce
la aparición de hematoma.3,4 Suelen formarse por varias razones:
1. Por rasgado de la fascia del músculo pectoral; sobretodo en pacientes de edad
avanzada es fácil disecarla.
2. Por sangrado de algunas de las arterias que recorren el músculo.
3. Por sangrado retrógrado desde el punto de entrada del catéter en la vena.
4. Por sangrado por tratamiento antiagregante y/o anticoagulante.
Figura 1. Hematoma de bolsillo de marcapasos

posimplante inmediato (Gentileza de D. ª Natividad
Mihi).
¿Cómo debemos actuar ante la presencia de un hematoma?

Siempre deberemos comunicarlo al médico responsable del paciente. Él de-
cidirá si es preciso reintervenir para drenarlo o esperar a que el hematoma se re-
absorba.
Si se decide reintervenir, se anotarán en la historia clínica del paciente las ca-
racterísticas del hematoma, temperatura corporal y molestias que el paciente haya
podido manifestar.
En cambio, si se decide hacer un seguimiento conservador, esperando la re-
absorción del hematoma, enfermería tendrá un papel fundamental en el segui-
miento del mismo.
¿Cómo se realizará el seguimiento de hematoma?

Debemos preguntar al paciente si toma algún tipo de medicación anticoagu-
lante que facilite el sangrado. Debemos delimitar con un marcador el perímetro
del hematoma). Si es posible se realizará una fotografía para poder comparar en
las visitas posteriores de seguimiento.
Debemos explicar al paciente que deberá acudir al hospital ante cualquiera de los
siguientes síntomas:
– Fiebre.
– Escalofríos.
– Dehiscencia de la herida.
– Dolor.
Para tener un buen control de la evolución de un hematoma es conveniente
realizar un seguimiento semanal, si fuera necesario hasta la 1.ª revisión (45 días).
Una buena educación sanitaria al paciente es de vital importancia, tanto en el
control de la evolución como en la resolución del hematoma.
Infección
¿Qué signos o síntomas debemos observar?
La infección del sistema de marcapasos es una complicación grave e incluso
letal.5 En caso de enrojecimiento de la piel en la zona del bolsillo, debemos sospe-
char, siempre, de una posible infección.
Debemos preguntar al paciente si ha presentado alguno de los siguientes sín-
tomas:
– Fiebre.
– Escalofríos.
– Supuración en la zona del bolsillo.
– Dolor.
Debemos avisar al médico responsable del cambio producido en la piel del
paciente. Él tomará las medidas oportunas, que pueden ser de solicitar analítica
general y cultivos para ver el estado del paciente, administración de antibióticos
y seguimiento más intensivo para poder valorar la evolución de la infección.
Erosión/protusión de electrodo y/o generador

Se denomina así a la exteriorización de la pila y/o el electrodo (figura 2), con
la consiguiente perdida de integridad de la piel. Previamente a la exteriorización
existe síntoma de erosión, donde una rápida detección será fundamental para ac-
tuar y prevenir mayores complicaciones
Figura 2. Extrusión de un marcapasos (Genti-

leza de D. ª Natividad Mihi).
¿Cómo debemos actuar ante una situación de erosión o protusión de un marcapasos?

Si se observa que por la zona del bolsillo se divisa parte del dispositivo o del
electrodo debemos avisar al médico responsable del proceso. Él tomará las medi-
das oportunas.
Granuloma
Es un tipo de respuesta inflamatoria celular crónica que se caracteriza por pe-
queños acúmulos de 1 a 2 mm de macrófagos o histiocitos modificados, rodeados
por una capa de células mononucleares principalmente linfocitos.
Dependerá del tiempo de evolución y de la adherencia al dispositivo o elec-
trodo para que se realice un tratamiento u otro; aunque siempre es quirúrgico de
retirada del granuloma y limpieza de la zona, en algunos casos se debe realizar la
explantación del dispositivo y la colocación en otra zona de un nuevo dispositivo
con electrodo nuevo si ha habido extrusión del generador o cable.6
Figura 3. Ejemplo 1 de granuloma. Figura 4. Ejemplo 2 de granuloma.

Dehiscencia de la sutura de la pared

Es la separación de los planos anatómicos previamente suturados de una he-
rida. La dehiscencia suele aparecer como consecuencia de un hematoma, de un
traumatismo o por una mala sutura intraoperatoria.
¿Como actuar ante una dehiscencia?

Como siempre, se debe comunicar al medico responsable del paciente, y se
debe anotar en la historia clínica.
Si esta dehiscencia aparece o es detectada con demora esta será tratada como
una infección del bolsillo.
Dolor
El dolor nos da mucha información sobre posibles problemáticas del implante
y el bolsillo quirúrgico. El dolor puede ser signo de infección de la herida, nor-
malmente puede venir acompañado de signos evidentes de infección en la herida,
como enrojecimiento e inflamación.
Puede ser que en la intervención se haya tocado alguna terminación nerviosa,
y también que la colocación muy próxima a la clavícula o a la axila provoque dolor
y sea motivo para recolocación o consulta a la clínica del dolor, para su trata-
miento.
Bibliografía
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Urra F, Porres Aracama JM (eds.). Práctica clínica en electrofisiología, marcapasos definitivo
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gui); 2005: 175-188.
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del marcapasos. An Med Interna (Madrid). 2006; 23(4):187-192. Disponible en: http://scielo.
isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-1992006000400011&lng=en&nrm=iso&tlng
=es Consulta: 12 abril 2010.
3. Molinero Ochoa A, Puertas Calvero M, Gallardo Barrancos O, Julià Serra C. Uso de la criotera-
pia tras la implantación de marcapasos. Enferm Cardiol. 2006;Año XIII(38):44-46. Disponible
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4. Silvestre García J, Aguado García JM, García Guerrero JJ. Infecciones en el sistema de marca-
pasos. Extracción de electrodos. Estimulación permanente por vía femoral. Rev Esp Cardiol.
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hematomas post-implante de marcapasos. Enferm Cardiol. 2004;Año XI(32-33):54-57. Dispo-
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6. Joven Maried J, Villabona Artero C, Julià Cerdá G, González-Huix Lladó F (eds). Diccionario
de Medicina. 3.ª edición. Barcelona: Editorial Marín; 1987.
15 Monitorización domiciliaria
TEMA 25
Seguimiento del paciente mediante

monitorización domiciliaria
S OCORRO S ORBET I ZCO
Introducción y evolución histórica
En las dos últimas décadas, la participación de los equipos de enfermería en

el proceso asistencial de los pacientes portadores de sistemas de estimulación
cardiaca permanente, tanto sean marcapasos como desfibriladores, se ha con-
solidado en nuestro país. Durante estos años, aunque la información procede de
estudios basados en grupos de pacientes que excepcionalmente superan algunos
cientos, ha quedado aceptado que la monitorización domiciliaria (MD) es un
sistema técnicamente seguro.1 Contamos recientemente con información
de nuestro entorno que así lo confirma dentro del sistema sanitario público
español.2
En la actualidad, en la mayor parte de los centros con consultas hospitalarias
de seguimiento, la enfermería forma parte de un equipo multiprofesional, to-
mando la iniciativa en determinadas tareas y cuidados y colaborando estrecha-
mente con otros colectivos, especialmente con los cardiólogos dedicados a la
estimulación cardiaca. Como queda recogido en este manual, la estructura de tra-
bajo en los cuidados de enfermos portadores de sistemas de baja o alta energía
forma parte de nuestro trabajo habitual.
Si bien parte de estas actividades, desde su inicio están en relación directa con
enfermería, hemos ido asumiendo progresivamente otras que debemos compartir
con los cardiólogos y actuar contando con protocolos estrictos de práctica de en-
fermería, manteniendo una comunicación permanente con ellos para decidir de-
terminadas pautas de tratamiento.3
La monitorización domiciliaria ha irrumpido en este esquema de trabajo
como una herramienta más que plantea algunas particularidades que intentare-
mos revisar en este capítulo. Aunque considero que no debe suponer ningún cam-
bio radical para una consulta de enfermería de seguimiento de pacientes con
estimulación cardiaca, bien es cierto que la implementación de la MD precisa al-
gunos cambios funcionales, de estructura y de distribución de tiempos que debe-
mos prever para planificarlos inicialmente, evitando en lo posible disfunciones
por imprevisión.
255
Como en toda tarea de enfermería, deberíamos ser capaces de responder a las

tres preguntas de qué hacemos, qué debemos hacer y qué no debemos hacer. Esta
revisión de nuestro papel en la MD intentará analizar algunos aspectos para faci-
litar las respuestas correspondientes.
La breve historia de la MD podría resumirse como sigue. Los primeros artí-
culos relacionados con el control telefónico de pacientes portadores de sistemas
de estimulación cardiaca permanente se hicieron públicos en el año 1975.4 Desde
entonces, cinco empresas multinacionales han puesto a disposición de los profe-
sionales de la salud diferentes herramientas, haciendo de la MD una realidad asis-
tencial en nuestros días.
La compañía Biotronik comenzó en el año 2001 en Estados Unidos con la pri-
mera versión de su “Home Monitoring”.5 En el año 2002 pudimos iniciar nuestra
experiencia con dicha herramienta en España; actualmente disponemos ya de la
cuarta versión de este programa. Desde 2007 contamos en nuestro país con una
nueva opción, en este caso el sistema “CareLink” de Medtronic, hoy en día en su se-
gunda actualización.6 El hecho de poder trabajar con dos empresas con capacidad
de MD fue especialmente beneficioso, revitalizando este tipo de seguimiento y con-
virtiéndose en una realidad asistencial. No debemos olvidar que existen, además,
otras dos compañías, St. Jude y Boston Scientific, con los sistemas “Merlin-net” y
“Latitude” respectivamente que se han incorporado durante el año 2009 al mercado
de la MD. De esta manera, cuando la empresa Sorin ponga a disposición de los pro-
fesionales sanitarios su sistema a finales de 2010, según anuncian, contaremos con
que la práctica totalidad de los implantes de alta energía y una gran parte de los
marcapasos podrán ser seguidos mediante consultas de MD. Además, es necesario
resaltar que las versiones actuales de todas las empresas proporcionan una infor-
mación de las herramientas de seguimiento y del funcionamiento del dispositivo
(tabla 1), similar a la que podamos obtener mediante una revisión presencial (RP).
Tabla 1. Empresas con disposición de MD en España. Año de inicio y capacidad

de seguimiento de pacientes portadores de desfibrilador (DAI) o de marcapasos.
Empresa Sistema MD Año de inicio DAI Marcapasos
Biotronik Home Monitoring 2002 SÍ SÍ
Medtronic CareLink 2007 SÍ SÍ
Boston Latitude 2009 SÍ NO
St Jude Merlin-net 2009 SÍ NO
Sorin ≤ 2011 SÍ NO
En la actualidad la MD se encuentra en una fase de introducción y expansión

por nuestros hospitales. La política de las empresas de electromedicina del sector
ha sido la de proponer incluir algunos pacientes en el mayor número de hospitales
posible, para que el sistema sea conocido. Por el momento, solamente algunos de
ellos han iniciado una utilización de la MD con un volumen significativo. La media
de pacientes por centro no supera 25 personas y no más de 10 hospitales cuentan
con una consulta a distancia con más de 100 pacientes. Esta situación representa,
a mi entender, una limitación importante ya que, sin masa crítica asistencial su-
ficiente, la unidad puede no realizar los cambios oportunos estructurales para el
Seguimiento del paciente mediante monitorización domiciliaria 257
empleo de la MD, con lo que supone este hecho de freno para la implantación
real. Por otra parte, esta situación otorga mayor sentido a la promoción de siste-
mas de formación en MD a los que este capítulo pretende colaborar dentro de sus
posibilidades.
Desarrollaré, a continuación, algunos aspectos relacionados con la MD que se
han considerado en diferentes foros de relevancia en la implantación de una con-
sulta de seguimiento remoto.
Aspectos legales
Durante tiempo, las dudas legales sobre aspectos prácticos de responsabili-

dad profesional relacionados con la utilización de la MD constituyeron un au-
téntico freno para la generalización de su uso. Realmente se trataba más de
ausencia de respuestas, que de auténticos problemas de difícil evaluación. En la
actualidad no podemos concluir que todas las preguntas estén aclaradas, pero sí
contamos con un esquema más elaborado que ayuda a aclarar la mayor parte de
las dudas.7
El planteamiento de trabajo en nuestro centro se ha basado en las siguientes
reflexiones. La MD no es un tratamiento específico y novedoso, se trata solamente
de una herramienta que permite aplicar los conocimientos previos en lo concer-
niente al seguimiento de estos pacientes de una manera específica y adaptada a
nuestro hospital, es decir, a nuestras posibilidades.
Tras analizar los cambios estructurales necesarios8 se planteó el proyecto a
las direcciones del hospital. En dicha reunión, se expuso el proyecto, especificando
la dedicación teórica de personal según el volumen de la consulta, el esquema de
trabajo concretando especialmente la cobertura horaria y la capacidad de asisten-
cia ante trasmisiones adelantadas. Con ello se estableció un protocolo de trabajo
que, de cara a los pacientes, se reflejó en un documento de consentimiento infor-
mado. En dicho documento recogemos cómo debe ser utilizada la MD por parte
de los pacientes y qué pueden esperar de ella. Del mismo modo, quedan reflejadas
nuestras obligaciones asistenciales con respecto a la MD, a qué nos compromete-
mos y hasta qué límite. Simultáneamente se plantea un segundo consentimiento
relacionado con las prestaciones y obligaciones en relación con la empresa sumi-
nistradora del sistema de control remoto.
Con este esquema queda claramente especificada la relación contractual de
asistencia entre el hospital y el paciente. En la página web de la Sección de Esti-
mulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) podemos revisar
un modelo de consentimiento informado que, si bien no puede ser utilizado sin
revisión en una consulta de MD, puede servir de modelo para construir el que re-
almente se adapte a las particularidades de cada unidad.
La enfermería realiza, tras el implante, una serie de actuaciones al inicio del
proceso de MD, en consulta presencial, explicando el procedimiento de trabajo,
manejo e instalación del módem de conexión, firma de los consentimientos y
otros extremos que no plantean ninguna diferencia de responsabilidad con res-
pecto a cualquier otra actuación profesional. Por último, el papel fundamental
de la enfermería en el análisis de las trasmisiones constituye realmente un trabajo
de triaje para diferenciar las trasmisiones que no implican más actuación que la
confirmación de la normalidad y aquellas de las que pueden derivarse un cambio
de tratamiento. Para poder realizar esta tarea, es imprescindible contar con un
protocolo de análisis estricto, elaborado por el equipo de cardiología, aceptado
por enfermería y conocido por la dirección del centro, de modo que aquellas tras-
misiones que se ciñan al mismo correspondan a evoluciones dentro de la norma-
lidad. Para el resto debe estar protocolizado un sistema ágil de revisión por parte
del equipo médico. En algunos centros se realiza un protocolo de acreditación,
mediante un curso teórico-práctico, reconociendo de forma oficial la capacidad
de la enfermera para realizar esta labor. Todo este proceso debe quedar recogido
en la historia clínica del paciente.
Tipos de consultas y de pacientes
El grupo de trabajo de MD de la Sección de Estimulación Cardiaca de la SEC,

ha publicado recientemente un artículo de opinión que recoge un esquema de con-
sultas de seguimiento remoto y una subsiguiente propuesta de utilización en di-
ferentes tipos de pacientes que pueden sernos de ayuda, ya que se ciñen a nuestro
esquema actual de trabajo. Podríamos extraer algunas ideas. No es razonable uti-
lizar la MD de igual manera en todos los pacientes en seguimiento. La patología
de base, el tipo de sistema implantado y su capacidad de seguimiento y la estabi-
lidad clínica de los pacientes condicionarán la frecuencia más recomendable y la
distribución de las RP y remotas. La proximidad del paciente a una unidad de car-
diología clínica o de medicina familiar también deberán ser tenidas en cuenta.9
Está claro, por tanto, que no se pueden generalizar los plazos de RP o MD,
sin atender a la capacidad de transmisión de información de cada uno de los sis-
temas en el mercado, las prestaciones telemétricas del dispositivo implantado en
cada paciente y la patología del enfermo.10,11 Sirva de ejemplo el caso de MD de
dos pacientes portadores de marcapasos, próximos al recambio electivo por ago-
tamiento de batería, en los que en uno se cuente con datos directos de voltaje y en
el otro sea necesario la información de un test de imán.
Sin olvidar estos condicionantes, plantean establecer los siguientes tipos de
consulta:
Monitorización domiciliaria como herramienta de apoyo al seguimiento

(tipo 1).
La consulta de MD se utiliza para intensificar el control al paciente. La moni-
torización de las alertas con transmisión automática y la revisión de transmisiones
manuales pactadas telefónicamente, ante la aparición de determinados signos o
síntomas, permiten un seguimiento más próximo. La MD no se plantea en este
modelo para espaciar las RP. Permite, ante eventos detectados, tomar las medidas
oportunas de forma precoz. Aumenta la seguridad de los pacientes, aun a costa
de un incremento de carga asistencial.12
Los pacientes inestables, especialmente en insuficiencia cardiaca refractaria
o con arritmias severas, frecuentes o de difícil control, podrían ser los candidatos
a este tipo de seguimiento. No olvidemos, por otra parte, que la MD ha demostrado

una capacidad de detección precoz de complicaciones que supera en algunos casos
las dos semanas antes de que se produzca el evento clínico.
Monitorización domiciliaria para reducir RP prescindibles (tipo 2).

Se plantea el calendario de citas alargando los tiempos entre RP de los pacien-
tes, sin perder seguridad, intercalando revisiones utilizando la MD.
Los pacientes con revisiones frecuentes por criterios eléctricos (proximidad al
agotamiento de la batería, criterios de vigilancia intensiva por cambios de umbral
o de detección o pacientes con sistemas que requieren frecuencia de revisiones
para seguimiento de una alerta eléctrica de funcionamiento del dispositivo) o los
pacientes con cardiopatía estable, especialmente con domicilio distante y asistencia
clínica especializada próxima podrían beneficiarse de este tipo de revisión mixta.
MD como sistema para realizar todas las revisiones programadas (tipo 3).
En este caso no se utilizan las RP. Se programan las trasmisiones rutinarias
de MD con cadencia adaptada a cada paciente, habitualmente entre 2 y 4 meses.
En este modelo es especialmente importante una correcta programación de las
alertas automáticas que, según modelos, activarán trasmisiones automáticas o
avisos sonoros. El paciente sería citado a RP si se reciben eventos significativos
que así lo requieran.
Podrían beneficiarse de este modelo de revisión remota aquellos pacientes a
los que se les ha indicado el implante por prevención primaria, permanecen sin
eventos significativos y pueden realizar controles con un cardiólogo clínico, espe-
cialmente en aquellas personas sin enfermedad estructural cardiaca macroscópica
como síndrome de Brugada o QT largo aislados.13 La mayor parte de los pacientes
portadores de marcapasos cardiaco podrían seguir este tipo de revisión.
Es evidente que utilizando el tipo de consulta de MD que consideremos más
apropiada para cada paciente, deberemos implementar una estructura de trabajo
que nos permita ser extremadamente ágiles, pudiendo ofrecer sin demora una con-
sulta clínica adelantada, telefónica o presencial, una RP, acceso al servicio de urgen-
cias o indicar un ingreso hospitalario. Los retrasos por limitaciones asistenciales en
la prestación de estas opciones afectarán, de forma especial, a la fiabilidad de la MD.
Es fácil deducir de estos tipos de consulta, que el tipo 1 no produce ahorro
económico alguno, gravando además la carga asistencial del equipo de segui-
miento, siendo su objetivo principal el incremento en la seguridad del paciente.
El tipo 2 sí puede contribuir algo a la descarga de trabajo de la unidad, pero se
centra mayormente en la comodidad del paciente y supone un ahorro económico,
dependiendo del grado de alternancia de las consultas de MD y RP y de la distan-
cia desde la vivienda del paciente al hospital. El tipo 3 proporciona, sin duda, una
descarga asistencial, mantiene la mejora en la calidad de vida del paciente, dis-
minuyendo los costes sanitarios (tabla 2).
En una consulta de pacientes portadores de sistemas de alta energía, el porcen-
taje de pacientes susceptibles de ser incluidos en el tipo 3 es escaso, pero la situación
se invierte en una consulta de marcapasos, en la que mayoritariamente los pacientes
pueden ser incluidos en este tipo 3 de seguimiento. Existen muy pocos datos de se-
guimiento remoto en pacientes portadores de marcapasos, pero parece lógico pen-

sar que este colectivo pueda proporcionar una gran disminución de carga asisten-
cial, aumento de comodidad para los pacientes y un ahorro económico significativo.
Tabla 2. Características principales de los diferentes modelos de aplicación

de la MD dentro de la consulta de seguimiento de los pacientes portadores de
estimulación cardiaca permanente.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Objetivo Intensificación Comodidad Optimización
del seguimiento del paciente de recursos
Ahorro económico No Relativo Directo
Carga asistencial Incremento Descenso ligero Disminuida
Tipo de paciente Inestable Estable Prevención primaria
con enfermedad con enfermedad Sin enfermedad
estructural cardiaca estructural cardiaca estructural cardiaca
Estructura de una consulta de MD
En un gran número de hospitales se cuenta con una consulta de seguimiento

presencial, que ha ido evolucionando en los últimos años, participando de manera
cada vez más activa –y a veces más independiente– la enfermería. En no pocos
casos el diseño de esta actividad ha evolucionado resolviendo diferentes necesida-
des asistenciales, ya que tampoco contábamos con recomendaciones específicas.
Para intentar paliar este déficit, ante la falta de documentación procedente de
ensayos clínicos, se publicó en el año 2008 un consenso de expertos,14 exponiendo
algunas recomendaciones sobre el tipo y la frecuencia de las revisiones de los pa-
cientes portadores de diferentes sistemas de estimulación. Se contemplaba si eran
portadores de un marcapasos, desfibrilador o resincronizador. Se recogieron los
parámetros que debían ser revisados, incluyendo características eléctricas de la
unidad, estado de los electrodos, umbrales de estimulación y detección, así como
una serie de parámetros de seguimiento telemétrico que proporcionan los dife-
rentes modelos de dispositivos en el mercado. También se publicó un excelente
trabajo que recogía, entre otros muchos datos, qué parámetros se revisaban y en
qué porcentaje en un seguimiento presencial.15 En nuestro caso, esta documenta-
ción ha constituido la base para construir la plantilla guía para realizar el triaje
de las transmisiones de MD.
Actualmente deberíamos optimizar la MD, utilizando unidades que trasmitan
de forma automática datos directos de estado de batería o resistencia de electro-
dos, electrograma rutinario y, en los eventos arrítmicos, test de umbral de estimu-
lación y detección, capacidad de cambio de modo y monitorización de arritmias
rápidas, especialmente taquicardia ventricular y fibrilación auricular (tabla 3).
En el caso de los pacientes portadores de unidades de estimulación que no
dispongan de alguno de estos parámetros de seguimiento, circunstancia que es
especialmente frecuente si incluimos dispositivos antiguos, controlables mediante
MD utilizando trasmisiones manuales, se debería personalizar con el mayor cui-
dado cuál es el tipo de consulta a plantear, siendo restrictivos con el uso de los se-
guimientos exclusivos mediante MD.
Tabla 3. Parámetros que pueden ser registrados por los dispositivos de estimu-
lación y que siendo accesibles desde MD condicionan la frecuencia de RP. Los
específicos se refieren mayoritariamente a dispositivos de alta energía.
Generales Específicos Convenientes
Voltaje de batería Parámetros hemodinámicos Control de captura
Test de umbrales Electrogramas basales Control de detección
Test de detecciones Alertas automáticas Cambio de polaridad
Características completas de Tratamientos de arritmias Cambio de modo
programación ventriculares
Porcentajes de estimulación Electrogramas de arritmias Contadores de frecuencia
Impedancia de electrodos Registros de alertas Arritmias auriculares
Tareas de enfermería en la MD
En este apartado expondremos un esquema de actuación de enfermería referente

a la MD que en gran medida se referirá a nuestra experiencia, evidentemente debe
ser evaluado con prudencia ya que contamos con una experiencia limitada a nuestro
tercer año de trabajo con una consulta de aproximadamente 400 pacientes.16
1. Inclusión del paciente en MD

Como en el resto de los aspectos comentados en este capítulo, deberemos
adaptar nuestra sistemática específica de trabajo a las propuestas generales que
describimos a continuación.
Tras el implante del dispositivo, antes del alta del paciente, deberemos esta-
blecer el primer contacto. No comentamos en este apartado los cuidados de en-
fermería comunes para todo paciente portador de un sistema de estimulación
cardiaca. Nos ceñiremos solamente a los aspectos específicos de la MD.
El día de alta estableceremos una cita con el paciente y su familia para ofrecer
el sistema de MD. Explicaremos los objetivos de la monitorización de forma per-
sonalizada, reforzándola con documentación escrita al efecto. Por el momento
manejamos los libros de paciente de MD que proporcionan las empresas, aunque,
al parecer, se está elaborando un manual por la Sección de Estimulación Cardiaca
de la SEC.
Posteriormente, explicaremos y ofreceremos a los pacientes los consentimien-
tos informados, de la empresa fabricante y el de nuestro hospital. Solamente des-
pués de formalizar este paso, se solicitará el módem de transmisión específico de
cada empresa.
En nuestro medio se trabaja con dos empresas que plantean supuestos dife-
rentes; en un caso el paciente puede ser dado de alta con el sistema completo y
activo. La otra empresa personaliza el trasmisor con el número de serie del dis-
positivo, demorando su disponibilidad en torno a 10 días. Tras ese plazo, estable-
cemos una cita con el paciente o un familiar para entregar el sistema, reforzar el
aprendizaje y proponer una primera transmisión de prueba.
Los cardiólogos de nuestro equipo han planificado que la primera revisión
tras el implante sea siempre presencial y hospitalaria (la retirada de las suturas y
cuidado agudo de la incisión de piel se realiza por enfermería de centro de salud).
En esta revisión confirmamos la correcta evolución de la herida, se revisa el fun-

cionamiento de la unidad y la situación clínica del paciente y se le adscribe a uno
de los modelos de consulta, programando la siguiente RP y las fechas de todas las
ocasiones en las que utilizará MD. También se refuerzan las explicaciones com-
partidas antes del alta y, especialmente, el teléfono de contacto con la consulta de
enfermería y su horario, para utilizarlo en caso de duda o cambio clínico.
2. Triaje de enfermería en el seguimiento mediante MD

El planteamiento que se realizó en nuestra unidad al inicio de la MD en el año
2007 fue dedicar un tiempo aproximado de 1 hora al día de labor de enfermería
para el seguimiento de los primeros 60 pacientes.17 Hay que destacar que, en el co-
mienzo, se recogió información para evaluar la satisfacción del paciente, se controló
meticulosamente el tiempo para compararlo con una consulta presencial y, eviden-
temente, se contó con una curva de aprendizaje de enfermería en el proceso com-
pleto. Dos años después, nuestra consulta consta de casi cuatrocientos pacientes
distribuidos mitad y mitad entre alta y baja energía. Nuestra experiencia en baja
energía es menor, ya que se ha comenzado con un grupo significativo en el último
año y, además, aunque no contemos con datos ordenados, creemos que la frecuencia
y complejidad de ambos grupos no es comparable. Actualmente el control de nues-
tra consulta de MD ocupa aproximadamente 90 minutos al día de nuestra labor.
La tarea más compleja en nuestra experiencia, en lo referente a la MD, está
siendo la planificación de la plantilla de criterios de normalidad con la que en la
consulta de enfermería deberemos discriminar las revisiones normales de las que
precisan contar con la opinión del cardiólogo. Actualmente, seguimos compro-
bando este aspecto. Se ha compuesto un plan de revisión que debe recoger posi-
bles alteraciones eléctricas, presencia de arritmias específicamente ventriculares
sostenidas o fibrilación auricular de nueva aparición, porcentajes de estimulación
por patologías, monitorización de datos de insuficiencia cardiaca o evaluación de
resincronización si fuera aplicable (figura 1).
Alteraciones eléctricas
– Estado de la batería.
– Estabilidad de la resistencia de los electrodos.
– Estabilidad en el test automático de umbral por cada cámara estimulada.
– Estabilidad en el test automático de detección de cada cámara estimulada.
– Porcentaje de estimulación por patologías
Arritmias
– Presencia de arritmias ventriculares sostenidas especialmente aquellas que han precisado
tratamiento eléctrico por el dispositivo.
– Presencia de fibrilación auricular de nueva aparición.
– Porcentaje de tratamiento de resincronización cardiaca.
Monitorización de insuficiencia cardiaca
– Disminución de actividad física menor de 2 horas al día.
– Variabilidad menor de 50 mseg. en pacientes en ritmo propio auricular.
– Datos de congestión pulmonar.
Figura 1. Esquema utilizado para la confección de la plantilla de normalidad utilizada en el triaje

de enfermería.
Actualmente nos planteamos una revisión anual mínima por parte del equipo
médico de cada paciente, especialmente de aquéllos que en todas las revisiones
de MD enfermería no ha detectado alteración alguna.
3. Comunicación con el paciente desde la consulta de MD

Al comienzo de nuestra experiencia, se interrogó al grupo de pacientes inicial
(60 personas con sistemas de alta energía) sobre cuál les parecía el sistema de co-
municación de resultados tras cada transmisión. Se ofertaron tres sistemas: lla-
mada telefónica, carta o SMS. Mayoritariamente se seleccionó la llamada
telefónica, sistema que utilizamos desde entonces. La llamada desde la consulta
de enfermería, además mantiene el contacto humano del que podría adolecer una
consulta de MD. En dicha llamada se comunica al paciente la normalidad del se-
guimiento, la necesidad de realizar una RP, el consejo de revisión con su médico,
la conveniencia de una asistencia presencial urgente, la modificación del trata-
miento médico o, en su caso, la modificación del calendario de seguimiento. En
todos los casos en los que el consejo se separa de la confirmación de normalidad
en la MD se pactan dichas medidas con el equipo de cardiología.
4. Registro de revisiones
El equipo de enfermería envía a la historia clínica en formato papel los resú-
menes de las correcciones. En todos los casos queda recogido el contacto con el
paciente y, en caso de que así sea, se registra la actuación de enfermería.
Siempre que se trasmite algún cambio de actuación clínica se recoge simultá-
neamente en un registro informático independiente de consulta de enfermería,
quedando constancia de la labor realizada y su contenido.
En nuestro centro contamos con un sistema de historia digital mediante el
cual se puede acceder como una actividad específica dentro de la información de
cada paciente a sus revisiones domiciliarias, pudiendo revisar un contenido ge-
nérico del paciente, el resumen de la corrección de cada trasmisión con las modi-
ficaciones correspondientes o el documento completo de cada trasmisión en
formato PDF. Este archivo puede consultarse por el equipo de guardia durante las
24 horas y se hace extensivo a los centros dependientes de nuestro hospital a los
que pueda acudir un paciente incluido en la consulta de MD.
Ahorro de tiempo
Inicialmente se planteó la utilización de la MD como un medio para la reduc-

ción del tiempo de consulta por paciente en una sanidad con un gran índice de
saturación. En nuestra experiencia, este objetivo no puede ser prioritario, espe-
cialmente según el tipo de paciente al que nos refiramos.
La secuencia de inclusión en nuestra consulta ha sido condicionada por las
diferentes experiencias piloto mediante las cuales hemos ido configurando la es-
tructura asistencial actual. Inicialmente contábamos exclusivamente con pacien-
tes portadores de sistemas de alta energía, con o sin resincronización cardiaca.
Con este grupo se evaluó en los primeros 100 pacientes el tiempo utilizado para
realizar el seguimiento durante un periodo de un año, comparándolos con otros
100 que se mantenían en un sistema exclusivo de RP. Se documentó que el tiempo
en MD era 3 veces inferior al utilizado en las RP, con alta significación estadística.
Por otra parte, el número de revisiones presenciales del grupo incluido en MD fue
claramente menor, pero a costa de un incremento importante de las revisiones do-
miciliarias. En este primer grupo, el porcentaje de pacientes con revisiones de los
tipo I y II era mayoritario y casi ausente el tipo III. No debemos olvidar tampoco
que, al tratarse del comienzo de la actividad en nuestro medio, la curva de apren-
dizaje puede haber jugado un papel relevante en estos datos (figura 2).
Figura 2. Distribución de las RP y MD en los 92 pacientes incluidos en el programa de

MD durante el año 2009. Se observa que la disminución de revisiones presenciales se
acompaña de un número de revisiones domiciliarias con una frecuencia media superior
a la trimestral y que, en contados pacientes, puede llegar a 10 revisiones al año. Durante
el mismo periodo de tiempo se realizaron 278 RP en 109 pacientes exclusivamente
incluidos en el programa de RP.
Posteriormente hemos seguido incluyendo pacientes portadores de sistemas

de alta energía (unos 60 pacientes/año), pero se ha incrementado especialmente
el grupo de pacientes portadores de marcapasos, referidos fundamentalmente a
personas mayores de 80 años, con domicilio lejano al hospital o con dificultades
de desplazamiento y pacientes portadores de un marcapasos que requiera segui-
miento eléctrico intensivo. El comportamiento en este caso es diametralmente
opuesto, aunque no tengamos la evaluación estadística finalizada, es evidente que
la mayoría son revisiones tipo III y el ahorro en tiempo y recursos sanitarios en
general parece muy sólido.
Otros aspectos de la MD
En nuestra unidad de seguimiento hemos recogido información para evaluar

la satisfacción de los pacientes incluidos en el sistema de MD. Aunque no contamos
con un análisis final los resultados parciales sugieren que los pacientes de los tipos
II y III ofrecen un grado muy alto de satisfacción por considerar el sistema como
fiable, seguro y eficiente. El contacto con la consulta de enfermería ha eliminado
la sensación inicial de prevención ante la posible deshumanización del sistema.
Los pacientes con revisiones del tipo I presentan un grado de ansiedad mayor,
dada su situación clínica de mayor inestabilidad. La MD ha mejorado el grado de
control pero, al aumentar claramente la frecuencia de contactos con la consulta,
ha incrementado el grado de dependencia y exigencia de asistencia, tanto por
parte de la consulta en el área de enfermería como por la demanda de revisiones
médicas presenciales. De todos modos, con casi 400 pacientes incluidos durante
tres años, no hemos recogido ninguna solicitud de supresión de la MD para volver
a la consulta de RP tradicional.
Reflexiones finales
En esta reseña he pretendido recoger algunos aspectos referentes al papel que

desempeña en la actualidad la MD. Realmente el control domiciliario es una idea del
futuro, a la que ya tenemos acceso. Aquellas unidades que lo implementen de forma
precoz habrán dado un significativo paso adelante en la modernización de una sani-
dad que, sin este tipo de herramientas, está en peligro de ser sobrepasada por las ne-
cesidades asistenciales de una población cada vez más longeva y numerosa.
Creo que, a fecha de hoy, debemos reconocer que la telemedicina es una rea-
lidad técnica a nuestro alcance, que requiere una adaptación estructural de nues-
tro trabajo accesible. No debemos olvidar que, además, es bien aceptada por los
pacientes y que la enfermería es responsable en gran parte de que la tecnología
no oscurezca la importancia del trato humano integral. Indudablemente la MD,
como una herramienta de gran utilidad, mejora la calidad asistencial y ahorra
tiempo en grandes grupos seleccionados de enfermos. Permite mejorar los cuida-
dos de pacientes de alto riesgo o inestables y, en resumen, mejora la eficiencia del
sistema sanitario. Es nuestra responsabilidad lograr un correcto uso de ella y una
puesta en marcha en el menor tiempo posible.
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16 Interferencias electromagnéticas
TEMA 26
Interferencias electromagnéticas sobre

los dispositivos implantables
E NRIQUE O REA C ASTELLANO ; M ARGARITA R ENART F URNE ;

P UREZA M AINAR R UCIO
Introducción
Las interferencias electromagnéticas (IEM)1-3 se definen como las señales

eléctricas de origen no fisiológico que afectan o pueden afectar a la función nor-
mal de un marcapasos (MP). Los dispositivos implantables, al ser detectores de
señales eléctricas, están sujetos a interferencias desde fuentes electromagnéticas
que pueden provocar un mal funcionamiento de los mismos.
Las IEM se clasifican en:
– Galvánicas: Requieren contacto directo con la corriente eléctrica (en el medio
hospitalario: cardioversión, desfibrilación, ablación, electrobisturí, etc.).
– Electromagnéticas: No requieren contacto directo (electrodomésticos, arco de
soldadura, emisoras de radioaficionados, detectores de metales, etc.).
– Magnéticas: Requieren contacto directo con un campo magnético intenso (ima-
nes, resonancia nuclear, puertas antirrobo, etc.).
En 1983 y 1992 fueron publicados dos trabajos donde se observaron y descri-
bieron alteraciones en el comportamiento de los marcapasos causadas por dichas
interferencias. Estas investigaciones han servido para que los fabricantes de mar-
capasos hagan cada día sus generadores con mayor protección ante las IEM, así
como el uso generalizado de electrodos bipolares.
Un MP es un dispositivo electrónico que consta de un generador y de uno, dos
o tres electrodos. El generador produce los estímulos eléctricos y los electrodos
trasmiten estos estímulos al músculo cardiaco, además de detectar la actividad
eléctrica del corazón comportándose como antenas. Las interferencias mencio-
nadas pueden afectar al sistema de estimulación, directamente a través del mar-
capasos, o indirectamente a través del electrodo, que actúa como una antena. El
cuerpo humano y los cables del dispositivo actúan como antenas receptoras en
los que se generan corrientes inducidas.
Dependiendo del tiempo de exposición y de la intensidad del campo se puede
producir un calentamiento del sistema eléctrico y, por lo tanto, microablaciones.
Los campos electromagnéticos (ionizantes), a través de la emisión de partículas
267
subatómicas sobre el generador, pueden modificar la estructura de los semicon-

ductores y causar daños irreversibles en los circuitos electrónicos. Estos daños
son acumulativos. Los sistemas de sensado unipolar son más sensibles a las IEM
que los bipolares, y los MP bicamerales son más sensibles que los monocamerales,
ya que los primeros poseen dos antenas (electrodos). Los filtros de los MP/DAI y
el procesado de la señal detectada proporcionan un método importante —pero no
completamente satisfactorio— para discriminar los electrogramas intracardiacos
(10-100 Hz) de los voltajes externos. No debemos olvidar que cada modelo de mar-
capasos puede reaccionar de una forma diferente ante una IEM.
Para un paciente portador de MP, las IEM son un problema, casi exclusivo,
del ambiente hospitalario. Fuera del hospital son menos frecuentes y la aparición
de sintomatología por este fenómeno es menor.
Las variables que influyen en los efectos de las IEM son:
– La intensidad del campo.
– La distancia entre las fuente de las IEM y el MP.
– La frecuencia y la forma de la onda de la señal.
– La orientación física del marcapasos.
– El tipo de sistema del marcapasos-electrodo (monopolar, bipolar, monocameral,
bicameral).
– La programación del MP respecto a la sensibilidad y al modo de respuesta (dis-
parado, inhibido, asíncrono).
Las respuestas del MP/DAI ante las IEM son:
1. Marcapasos:
a) Inhibición de la estimulación o disparo temporal.
b) Estimulación asincrónica.
c) Fallo permanente de la función del MP.
d) Reprogramación inadecuada, modo “reset” (vuelta a los parámetros típicos
de función o nominales).
e) Daño miocárdico en la interfase electrodo-endocardio.
f) Estimulación rápida o prematura.
g) Fallo en la detección.
h) Detección falsa de taquiarritmias.
2. DAI:
a) Inhibición de la estimulación o disparo temporal.
b) Estimulación asincrónica.
c) Terapia inapropiada de taqui.
d) Inhibición de la taqui-terapia.
e) Reprogramación inadecuada, modo “reset” (vuelta a los parámetros típicos
de función o nominales).
f) Daño miocárdico en la interfase electrodo-endocardio.
Dichos efectos de las IEM en los MP y DAI se pueden clasificar, según el tiem-
po, en:
• Temporales:
– Inhibición de la estimulación.
– Terapia de choque inapropiada.
Interferencias electromagnéticas sobre los dispositivos implantables 269
– Funcionamiento en modo asíncrono A00/V00/D00.

– Cambio automático de modo de estimulación DDD(R) a VVI(R).
• Persistentes:
– Cambio de funcionamiento a modo “Back Up”.
– Modificación de umbrales.
• Permanentes:
– Paciente: daño tisular (microablación).
– Aparato:
- Destrucción de circuitos por radiación ionizante o choque eléctrico.
- Daños mecánicos por litotricia.
Medidas de protección. Los dispositivos actuales tienen varias medidas de pro-
tección contra las IEM:
– Blindaje metálico con titanio, que impiden que las IEM ingresen en el circuito
del generador aunque tienen el inconveniente que no cubre el área de la cone-
xión del cable.
– Diodos Zener, que limitan el voltaje de entrada a los circuitos, rechazando los
voltajes superiores a 12 V. El inconveniente es que posee una capacidad máxima,
por encima del cual se satura y permite el paso de altos voltajes.
– Filtros del circuito de sensado, que permiten el paso al circuito de sensado
las frecuencias de 10 a 100 Hz. Rechazan las corrientes de alta y muy alta fre-
cuencia; no rechazan las corrientes de baja frecuencia.
– Sistemas de detección de ruido, que impide la entrada de las corrientes con-
tinuas o pulsadas superior a 9 Hz y asegura, en caso de interferencia, una esti-
mulación de seguridad en modo D00 o V00.
– Circuito magnético, que se activa ante la presencia de un campo magnético,
rechazando las ondas que provienen de él. Tienen una acción limitada en las
funciones de telemetría pudiendo, en ocasiones, facilitar los cambios en la pro-
gramación del dispositivo.
Interferencias electromagnéticas en el entorno doméstico

y espacios públicos
Todos los aparatos que usen electricidad o electroimanes generan un campo

magnético débil y, en teoría, no producen interferencias.
Como posibilidad de producir IEM en los dispositivos implantables cabe destacar
los siguientes:
1. Electrodomésticos. Se pueden utilizar todos, estando en correctas condicio-
nes de funcionamiento, libres de cortocircuitos y con una correcta conexión a
tierra. Los que funcionan con pilas no producen interferencias. Posibles efec-
tos: Pueden producir interferencia, inhibición o disparo del estímulo si se co-
locan directamente sobre el MP o haciendo vaivén.
2. Microondas. En la actualidad no producen interferencias. Ello es debido fun-
damentalmente a que, en la actualidad, todos funcionan con la puerta cerrada,
tienen menos fugas, operan con potencias más bajas y poseen una velocidad
de movimiento en abanico más lento.
3. Abrelatas eléctrico. Es el que más interferencias puede ocasionar.

4. Cortacésped y taladradoras. No producen interferencias, pero las vibracio-
nes que producen pueden originar miopotenciales cuando el sensado está pro-
gramado en monopolar, o activar el biosensor de vibraciones.
5. Dispositivos de control remoto. Los mandos a distancia de la televisión y vi-
deos, de apertura de puertas de garajes, controladores a distancia de juguetes
y algunos sistemas de alarma antirrobo son inocuos y seguros.
6. Teléfonos:
a) Los teléfonos fijos conectados a la red no producen IEM.
b) Los inalámbricos homologados emiten con una potencia muy baja de 0,05
vatios, por lo que es excepcional que puedan producir IEM.
c) Los teléfonos móviles4-6 pueden producir IEM debido a que son receptores
y emisores radioeléctricos de ondas de frecuencias muy bajas (30-300 Khz),
con potencia del emisor muy baja (0,6 vatios), que además incorporan un
pequeño imán en el auricular. El teléfono “apagado” o “encendido en es-
pera” puede provocar IEM del tipo estimulación VOO debido a la detección
del imán. Al efectuar o recibir una llamada puede provocarse inhibición
temporal del marcapasos o detección de ruido, sobre todo utilizando sen-
sado monopolar, y disparo con sincronía AV en marcapasos bicamerales,
fenómenos que se acentúan si se aproxima el teléfono al generador, si se
toca la antena con los dedos o hace contacto con la piel o si se utiliza el sis-
tema “manos libres”. Es improbable que se altere la programación del mar-
capasos. Consejos: Llevar el teléfono móvil en el lado del cuerpo opuesto a
la zona del generador (a una distancia mínima de 30 cm.), no colocarlo
sobre esa zona y utilizar el oído opuesto.
7. Interruptores activados por contacto digital. Teclados de ascensores, algu-
nos televisores, radios, etc. Para su funcionamiento usan corriente eléctrica
de baja intensidad que puede inhibir el marcapasos durante el contacto digital,
pero como éste es breve, nunca es clínicamente sintomático.
8. Mantas eléctricas, colchones y sillas magnéticas, balanzas de medidas de
masa corporal. Se recomienda no utilizarlos.
9. Máquina de afeitar. En los MP programados unipolares puede causar cambio
de modo temporal.
10. Señales ambientales:
a) Las líneas eléctricas pueden interferir si trasportan más de 1000 w.
b) Los motores de combustión encendidos por chispa (automóvil). Son se-
guros cuando se usan de manera habitual. Pueden producir inhibición si
se aproxima el generador al motor del automóvil en funcionamiento. Es
seguro viajar y conducir en un automóvil.
c) Los radiotransmisores no producen interferencias, siempre que trasmitan
a las frecuencias permitidas por la normativa española de telecomunica-
ciones. Si existen dudas, es aconsejable monitorizar a los pacientes al inicio
de la utilización de estos equipos, sobre todos si los MP son unipolares y/o
bicamerales.
d) Las emisoras de radio y TV comerciales o militares. El paseo o viaje
fuera del área vallada de las instalaciones suele ser seguro. Las personas
portadoras de MP empleados en las instalaciones deberán utilizar sistemas
bipolares de sensado y serán monitorizados durante el primer día de tra-

bajo después del implante.
e) El radar. El radar utilizado por los agentes de seguridad del Estado no pro-
ducen interferencias.
11. Detectores de metales y alarmas. Son utilizados en bancos, grandes almace-
nes, aeropuertos, juzgados, etc. Usan campos electromagnéticos de baja frecuen-
cia, pero pueden producir cambios menores y transitorios en la frecuencia de
estimulación o reversión transitoria a VOO (inhibición del marcapasos si el por-
tador de éste se queda parado dentro del campo de acción del detector). Pueden
originar inhibición transitoria en MP bicamerales en sistema monopolar. Res-
pecto a los sistemas antirrobo se aconseja pasar a través de ellos sin detenerse.
12. Sol. Evitar exposiciones directas y prolongadas sobre el generador; si la expo-
sición es larga puede producir calentamiento de la carcasa del generador,
dando lugar a una quemadura en la piel.
13. Submarinismo. La carcasa de los dispositivos está probada para aguantar una
presión determinada, si se excede al sumergirse se pueden sufrir serios daños
físicos. En general se considera que la inmersión no debe superar los 7 metros
de profundidad.
Interferencias electromagnéticas en el entorno laboral
1. Soldadura eléctrica de arco voltaico, hornos de inducción, plantas gene-

radoras de energía eléctrica, subestaciones de centrales eléctricas, cam-
pos magnéticos industriales. Todos pueden causar IEM. Pueden producir
inhibición, estimulación a frecuencia fija y, en estos casos, se desconoce la dis-
tancia mínima en la cual no se detectan alteraciones. Los empleados de estas
industrias deben llevar sistemas de sensado bipolar y, durante el primer día de
trabajo tras el implante, estar monitorizado.
2. Interferencias electromagnéticas en los tratamientos dentales.7,8 No se
han descrito daños permanentes en los marcapasos, no dañan el MP.
• Posibles efectos:
– Algunos modelos de ultrasonidos pueden inhibir el marcapasos, si se apoya
el asa del instrumento sobre el generador.
– Las vibraciones producidas por el fresado pueden aumentar la frecuencia
de estimulación (biosensor cristal piezoeléctrico).
• Normas a seguir:
– Utilización intermitente del procedimiento de fresado o de ultrasonidos.
– No apoyar los instrumentos sobre el generador.
– Desprogramar la modulación de frecuencias durante las sesiones.
3. Aplicación de un imán. Los posibles efectos sobre el MP son:
• Inhibición. La aplicación o retirada del imán causa un cambio brusco en el
voltaje, pudiendo producir:
– Pausas largas sin estímulos.
– Inhibición mantenida cuando el imán es movido en vaivén de un lado a
otro del MP.
– Inhibición temporal al activar el programador en algunos fabricantes.
• Disparo/estimulación. Tras interrogar algunos marcapasos en modo DDD

se autoprograman automáticamente en función magnética “apagada”, por lo
que, al colocar el imán, no se comportan en modo DOO. Se produce sensado
por el canal auricular y disparo sincronizado por el canal ventricular, pu-
diendo originar incluso taquicardia en asa cerrada. Dicha taquicardia no se
corrige mediante la aplicación del imán hasta que se reprograme la función
magneto en “on”.
• Interferencia durante la programación. Dependiendo de la casa comercial
fabricante y de la posición del cabezal del programador sobre el marcapasos
puede suceder inhibición, estimulación del canal ventricular (si las señales
son sensadas por el canal auricular de un generador DDD), estimulación
asíncrona o cambio en la frecuencia de estimulación.
Interferencias electromagnéticas en Electromedicina
1. Cardioversión eléctrica/desfibrilación
La desfibrilación externa conlleva tal cantidad de energía que su proximidad
al MP puede ocasionar daños en el generador y en el miocardio (quemadura mio-
cárdica en el punto de contacto del electrodo distal). La desfibrilación interna con-
lleva una menor cantidad de energía, por lo que no produce daño a la función del
MP y no suele interferir en su funcionamiento.
Los MP están protegidos de las corrientes producidas en la cardioversión/des-
fibrilación por un diodo de Zenner (regula electrónicamente el voltaje entrante)
que permite al MP resistir una descarga de hasta 400 wats/seg., a una distancia
de al menos 10 cm. del MP o electrodo. Sin embargo, altas energías, sobre todo
en unidades unipolares, pueden causar daños en el generador y en el corazón.
La mayoría de las disfunciones, tras la cardioversión/desfibrilación, han ocu-
rrido en sistemas de sensado unipolar y en generadores implantados en la zona
pectoral derecha.
Riesgos:
– Cambio de modo (el más frecuente).
– Fallo permanente en la función del MP, tanto en modo unipolar o bipolar.
– Desplazamiento del electrodo.
– Aumento de los umbrales de estimulación agudos y crónicos.
– Infrasensado temporal.
– Reprogramación a los parámetros típicos de función o nominales: “Reset”.
– Fibrilación ventricular.
Normas de prevención:
– Usar palas en posición anteroposterior. Si no es posible, utilizar las palas precor-
diales en posición perpendicular a la línea de marcapaso-punta del electrodo. En
ambos casos, las palas deben colocarse a una distancia mínima de 10 cm. del ge-
nerador-electrodo, para evitar daño miocárdico. En los MP bicamerales hay que
guiarse por el electrodo ventricular. Nunca hay que aplicar las palas sobre el MP.
– Usar la energía de desfibrilación/cardioversión más baja posible.
– Determinar el grado de dependencia del MP.
– Tener disponible el programador del MP adecuado en la sala.

– Tener disponible un marcapaso externo transcutáneo.
– Programar la salida a la máxima amplitud.
– Programar la polaridad de los electrodos en bipolar.
– Realizar una revisión completa del MP después de la técnica.
– Monitorizar al paciente durante 24 horas.
2. Electrocauterio–bisturí eléctrico
Esta técnica utiliza alto voltaje, corriente de baja energía y radiofrecuencia
alta, para conseguir cortar tejidos orgánicos y la hemostasia de dichos tejidos. La
hemostasia se consigue en sistema bipolar, siendo útil para coagular zonas pe-
queñas. Pero la incisión de los tejidos precisa, en sistema unipolar, más energía y
penetra en todo el cuerpo del paciente. Su utilización puede ocasionar cualquier
tipo de respuesta en el MP. La interferencia puede ser interpretada, como un im-
pulso cardiaco (inhibición inapropiada) o como un ruido (cambio de modo).
Posibles riesgos:
– Inhibición temporal del MP de uno o varios latidos (es el riesgo más común).
– Fallo permanente en la función del MP. Inhibición total.
– “Reset” del MP (modo de reversión por ruido, modo “fall-back”).
– Incremento de la frecuencia en MP con biosensores de cristal piezoeléctrico.
Puede afectar al sensado mono o bipolar.
– Conducción a través del electrodo. Aumento de umbrales y daño al miocardio
(infarto de miocardio).
– Daños en la circuitería y fallos de captura.
– Fibrilación auricular o ventricular.
– En el preoperatorio:
- Determinar, antes de la intervención, si el paciente es no marcapasos-depen-
diente.
- Desactivar el sensor y la detección de las terapias.
- Puede programarse el MP en modo VOO. No utilizar la aplicación del imán
sobre el MP.
- Programar la detección en bipolar.
– En la intervención:
- Monitorización de la presión de pulso. Si no es posible, utilizar monitoriza-
ción ECG, aunque ésta puede ser distorsionada por el electrocauterio.
- Tener disponible un marcapasos externo transcutáneo, un desfibrilador y el
programador adecuado del MP.
- Si se utiliza cauterio monopolar, utilizar el electrodo de masa, con suficiente
pasta conductora, en la extremidad inferior o lo más alejada posible del MP.
- Si es posible, utilizar el electrocauterio en sistema bipolar.
- Evitar que el cuerpo del paciente esté en contacto con ningún dispositivo eléc-
trico.
- Utilizar el electrobisturí de forma intermitente, usando ráfagas breves y con
la potencia lo más baja posible.
- No usar a una distancia menor de 15 cm de la zona del MP o punta del elec-

trodo, y nunca entre ambos.
- Procurar no utilizar el bisturí eléctrico en pacientes sujetos a reemplazo del
generador y con signos evidentes de depleción de la batería.
– En el postoperatorio:
- Analizar el MP con el programador inmediatamente después, a las 24 y a las
48 horas de utilizar el electrocauterio.
- Reprogramar si fuera necesario.
- Recambiar el generador si la circuitería hubiera sido dañada.
3. Ablación eléctrica
Inicialmente se utilizó corriente alterna que dañaba los MP tanto como la des-
fibrilación externa. En la actualidad se utiliza radiofrecuencia.
Posibles riesgos:
– Aumento transitorio de los umbrales de estimulación.
– Cambios transitorios de la sensibilidad.
– Inhibición o infradetección, ciclos irregulares.
– Monitorización durante la ablación.
– Análisis de las funciones y parámetros del MP antes y después de la técnica.
– Tener disponible en la sala el programador específico y/o un imán.
– Durante la emisión de corriente de radiofrecuencia, en ocasiones es preciso co-
locar el imán sobre el generador, para obtener un modo asíncrono fijo.
– Reprogramación de las funciones alteradas en el generador.
– Programación de mayor voltaje de salida y/o anchura de estimulación durante
3 meses.
4. Radiación terapéutica9-13
El uso de la radiación como técnica diagnóstica no tiene efectos sobre los MP,
pero los niveles terapéuticos pueden producir alteraciones. Los MP actuales po-
seen en sus circuitos integrados semiconductores de óxido de metal complemen-
tariamente (CMOS), siendo estos más sensibles a los niveles bajos de radiación
que los componentes separados de los generadores antiguos. Los efectos sobre los
MP pueden ser temporales o permanentes y dependen:
a) del tipo de radiación;
b) de la dosis total;
c) del tipo de dispositivo;
d) de las características de su fabricación, y
e) de la distancia entre el MP y el campo de radiación.
El daño está en relación con la dosis de radiación acumulada, siendo indife-
rente aplicar la misma dosis en una única sesión que de forma fraccionada.
Las disfunciones transitorias por la utilización del acelerador lineal son pro-
ducidas por las IEM y no tienen trascendencia.
Riesgos. Los daños y el efecto producido son impredecibles, pero pueden ser:
– Desprogramación, reprogramación espontánea.
– Fallo en el sensado y en la estimulación.
– Aumento de umbral.
– Desbocamiento (“Run away”).
– Fallo de salida.
– Respuesta anormal al imán.
– Evitar la irradiación directa sobre el generador. Si no es posible, se ubicará el
MP en el otro hemitórax.
– Proteger el generador durante la radiación.
– Monitorización ECG durante las sesiones. Analizar el MP antes y después de
cada sesión.
– Recambiar el generador si se observa cualquier fallo, aunque este sea transitorio.
La observación de disfunciones transitorias es precursora de alteraciones más
serias y permanentes.
5. Resonancia magnética nuclear (RMN)

Durante su realización se produce un gran campo magnético estático y varia-
ble en el tiempo que puede afectar al funcionamiento normal del MP. Este campo
es generado por un electroimán y formado por ondas eléctricas de radiofrecuencia
(30-300 Hz).
Riesgos:
– Consecuencia del campo magnético estático y variable:
- Estimulación asíncrona.
- Inhibición transitoria del interruptor de láminas del generador.
- Desplazamiento del generador por tracción mecánica sobre los materiales fe-
rromagnéticos (en los dispositivos antiguos ya que poseen mayor material fe-
rroso).
- Activación permanente del modo “imán” en caso de sensores tipo “Reed”.
- Alteración en los circuitos electrónicos del generador.
- Calor.
– Consecuencia de la radiofrecuencia:
- Inhibición temporal o total del MP.
- Estimulación del MP a la misma frecuencia del periodo de pulso de la radio-
frecuencia.
- En los MP bicamerales y los programados con detección monopolar se puede
superar la frecuencia límite superior de protección y ocasionar desbocamiento
del MP.
- Disfunción transitoria del interruptor de láminas.
- Detección de falsas taquicardias.
- Reset del MP. Reprogramación a parámetros de “ruido”.
- Inducción de corrientes elevadas y calentamiento de los electrodos: Altos um-
brales y daño del tejido.
1. La resonancia magnética nuclear (RMN) con campos magnéticos potentes debe
ser evitada en todos los pacientes con MP, ante las complicaciones tan impor-
tantes que se pueden producir.
2. El personal que trabaje en el hospital no debe acercarse a menos de 9 metros.
3. Si es imprescindible la realización de la RMN:
– Interrogar antes y después el dispositivo.
– Desactivar el MP y la detección de arritmias.
– En paciente no marcapaso-dependiente: programar el MP en VOO/DOO y
voltaje de salida subumbral.
– En paciente marcapaso-dependiente: Utilizar potencias bajas de energía, cor-
tes únicos, baja resolución y frecuencia de absorción baja.
– Consentimiento informado del paciente.
Se han llevado a cabo estudios para determinar las complicaciones de la RMN.
En dos estudios realizados –uno con una población de 13 pacientes con un mismo
modelo de generador y una energía de 2,0 T, y otro con 18 pacientes portadores de
DAI y energía de 1,5 T–, y no se han presentado complicaciones en ninguno de ellos.
6. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

Este método consiste en la colocación de electrodos en la piel, conectados a
un generador de impulsos externo, que proporciona ondas de energía rectangula-
res de 20 ms de duración y 1-200 voltios. Debido a esta producción de corriente
eléctrica no pulsada en contacto con los tejidos puede interferir con la función
del MP. Es una técnica segura siempre que se coloquen los electrodos de forma
no paralela al electrodo ventricular del MP.
Riesgos:
– No daña al MP.
– Puede inhibirse el MP cuando los electrodos del TENS se colocan paralelos al
electrodo del MP.
– En MP VDD y DDD: la señal producida por el TENS puede ser sensada como
actividad auricular, sincronizarla como actividad ventricular, aumentando la
frecuencia ventricular.
– Colocar los electrodos no paralelos al electrodo ventricular al MP.
– Colocar los electrodos lo más juntos posible para evitar la dispersión de la co-
rriente.
– Situar los electrodos tan lejos como sea posible del generador y los cables.
– Programar el sensado del MP en bipolar y no usar en caso de detección mono-
polar.
– Monitorización durante la técnica.
7. Litotricia14
Las ondas electromagnéticas y mecánicas que genera este procedimiento pue-
den alterar el funcionamiento del MP. El MP está sometido a doble interferencia:
eléctrica y mecánica (ondas de choque). Las ondas de choque, son sincronizadas

con la onda R o con el MP, ya que pueden dar lugar a extrasístoles ventriculares,
si no se sincronizan.
Riesgos:
– Según estudios realizados cuando las ondas de choque eran síncronas, el MP
no sufría inhibición. En cambio, cuando eran asíncronas, se producían inhibi-
ciones, tanto en forma unipolar como bipolar. Este riesgo es menor en unidades
unicamerales que en bicamerales.
– Taquiarritmias supraventriculares y disparos del canal ventricular en los MP bi-
camerales.
– Inducción de taquiarritmias auriculares.
– En MP con biosensores de cristal piezoeléctrico: Aumento de la frecuencia de
estimulación al máximo y un pequeño riesgo de fractura del cristal de cuarzo
por la onda de choque.
En general, sólo se han detectado daños físicos sobre el MP cuando las ondas
de choque se dirigen hacia ellos. Por esto, si el generador se encuentra en el tórax,
puede aconsejarse la litotricia, no así cuando esté situado en el abdomen.
– Programar el MP en modo VVI o VOO.
– Colocar el punto focal del litotriptor a una distancia como mínimo de 15 cm.
del MP.
– Sincronización de los choques con la estimulación.
– Se aconseja desactivar la función “R” durante la técnica.
– Monitorización cardiaca con control del pulso periférico durante el tratamiento.
– Revisión y reprogramación del MP después del procedimiento.
8. Diatermia
Este procedimiento utiliza alta frecuencia aplicada a los tejidos produciendo
calor. Puede ser fuente de interferencias.
Riesgos:
– Por las señales de alta frecuencia su utilización puede afectar a los MP y a la
zona donde esté ubicado el generador. Puede inhibir la unidad o dañarla.
– Por el calor:
- Si se aplica cerca del generador puede alterar el circuito de forma permanente.
- Calentamiento de la carcasa metálica del generador, llegando a producir que-
madura en la piel adyacente.
– La onda corta o diatermia está contraindicada en pacientes portadores de MP.
9. Electroshock
En esta terapia eléctrica, sólo una mínima cantidad de electricidad llega al co-
razón debido a la alta resistencia de los tejidos corporales. No se daña el marca-
pasos, es una técnica segura para sus componentes.
Posibles riesgos. En detección monopolar, la contractura muscular originada

por el choque puede ocasionar suficientes miopotenciales como para inhibir tran-
sitoriamente el MP.
– Monitorización ECG durante la técnica.
– Revisión del MP después del procedimiento.
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17 Taller
TEMA 27
Casos prácticos
M. ª M ERCEDES R ODRÍGUEZ M ORALES
Introducción
Los avances tecnológicos en los últimos años han incrementado la expectativa

de vida y es preciso implantar un mayor número de dispositivos: Holter implanta-
ble para el estudio de pacientes con síncopes recurrentes inexplicados, marcapasos
en la tercera edad, mayor número de desfibriladores como prevención primaria y
resincronizadores en una población más numerosa de pacientes con insuficiencia
cardiaca avanzada. Los dispositivos han evolucionado incorporando diferentes
funciones e incrementando sus capacidades diagnósticas. El seguimiento es más
complejo y el tiempo empleado en su control ha aumentado. Personal de enfer-
mería cualificado realiza, en muchos hospitales, gran parte de las revisiones de
pacientes portadores de marcapasos y la consulta médica se reserva a los que no
cumplen normas estrictas de normofunción. Recientemente las empresas de esti-
mulación cardiaca han trabajado en la creación de sistemas de control a distancia
de los dispositivos.1 Todo ello conlleva la necesidad de actualización de enfermería
para proporcionar atención profesional especializada y cualificada, con conoci-
mientos, habilidades y aptitudes que aporten cuidados de calidad, capacitados y
formados2 para realizar de forma sistemática la evaluación periódica del estado
general del paciente y, en particular, del funcionamiento del dispositivo.
Proceso de atención de enfermería y metodología de seguimiento
El proceso de atención de enfermería (PAE), el desarrollo de metodología de

trabajo en equipo y la asignación de responsabilidad de cuidados permiten garan-
tizar nuestras intervenciones, homogeneizar las actuaciones y trabajar con obje-
tivos medibles. La aplicación del PAE y el desarrollo de planes de cuidados
estandarizados para la valoración del estado de salud del paciente, la identifica-
ción de diagnósticos de enfermería sobre problemas reales, potenciales e interde-
pendientes o de colaboración, a los que debemos dar solución de manera segura
y basados en la evidencia científica, y la planificación y ejecución del plan de cui-
279
280 Taller
dados proporcionan la base a nuestras intervenciones para alcanzar unos resul-

tados sobre el paciente.2
La Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marca-
pasos describe lo siguiente: «El control y seguimiento precisa de un ATS/DUE con
amplios conocimientos en este terreno, así como en el desarrollo de protocolos
de seguimiento específicos para cada modo de estimulación, que deberán estar
previamente establecidos. Todas las actividades serán supervisadas por el médico,
en especial las programaciones».3
Los objetivos básicos del control y seguimiento son los siguientes:4-6
• Estrecho seguimiento del paciente a largo plazo.
• Disminuir el miedo y ansiedad a través de educación sanitaria y apoyo emocional.
• Optimizar la programación del dispositivo a las necesidades del paciente.
• Maximizar la longevidad del dispositivo.
• Detección precoz de complicaciones relacionadas con la terapia de estimulación
cardiaca y resolución adecuada de los problemas.
• Identificar el fin de vida de la batería para programar de forma electiva la sus-
titución del dispositivo.
El seguimiento debe respetar un protocolo consensuado con el médico res-
ponsable. Además, conlleva tres aspectos fundamentales: Periodicidad de control
adecuada, método adecuado y programación adecuada.
Metodología de análisis4-7
• Valoración y exploración del estado general del paciente, para la detección de
signos y síntomas específicos, con el fin de determinar la presencia de proble-
mas tratables mediante el diagnóstico y cuidado de enfermería, diferenciando
los problemas interdependientes o de colaboración que son valorados por el mé-
dico responsable de la consulta.
• Comprobación radiológica tras el implante y, posteriormente, sólo ante disfun-
ciones.
• Exploración de la zona de implantación del dispositivo.
• Observación del electrocardiograma de doce derivaciones, que permite en mu-
chos casos sospechar la existencia de alguna situación anormal y con la aplica-
ción del imán es útil para el diagnóstico de pérdida de captura o agotamiento
del generador.
• Revisión del dispositivo:
– Evaluación eléctrica: Meticulosa determinación de los umbrales de estimula-
ción y sensado, estado de la batería e impedancia del o los electrodos.
– Datos diagnósticos: Contadores de eventos, histogramas de frecuencia car-
diaca, función cronotropa, activación y adecuación del sensor, histogramas
de conducción AV, episodios de cambio de modo, histogramas de arritmias,
electrogramas (EGM) almacenados, funcionamiento de los distintos algorit-
mos automáticos: gráficos de tendencia de umbral de autocaptura o de auto-
detección, etc., gráficos de tendencias de las impedancias de los electrodos,
que monitorizan y alertan sobre la presencia de arritmias, disfunciones.
– Una vez obtenida toda la información clínica, evaluación eléctrica y datos
diagnósticos, se analiza e integra toda esa información y se optimiza la pro-
gramación.6
Casos prácticos 281
Problemas en los pacientes portadores de dispositivos
Los problemas que pueden presentarse en pacientes portadores de dispositivos

pueden deberse a problemas clínicos (arritmias, descompensación cardiaca) o dis-
función del sistema. Con una adecuada evaluación del paciente [valoración de los
síntomas (tabla 1)], exploración, valoración del dispositivo y medios tan simples
como electrocardiograma y radiografía de tórax, se puede identificar la mayor
parte de los problemas. La morbimortalidad y los síntomas dependerán de la
causa; hay condiciones que pueden causar descompensación hemodinámica.6
Tabla 1. Síntomas frecuentes que pueden presen-

tarse en pacientes portadores de dispositivos.
Síntomas
Síncope, presíncope, mareos
Dolor precordial
Palpitaciones
Disnea de esfuerzo, de reposo, ortopnea
Estimulación muscular
Hipo
Ante la detección de cualquier situación anormal –arritmias, disfunción o si el

estado clínico del paciente lo requiere–, se debe consultar y derivar al facultativo.
1. Problemas clínicos en los pacientes portadores de dispositivos. Casos clínicos:

Caso 1. Paciente de 85 años con antecedentes de cardiopatía isquémica y epi-
sodios sincopales recidivantes desde hace años, con traumatismo severo en
alguno de ellos. Se le implantó registrador insertable de eventos8 y en revisión
rutinaria comprobamos que el dispositivo ha registrado automáticamente
múltiples episodios de bloqueo AV transitorio que ocasionan pausas (figura
1), el paciente no ha presentado recurrencia sincopal, sólo refiere episodios
leves de presíncope.
Figura 1. Registro obtenido desde el programador de uno de los episodios de bloqueo AV.
A este paciente se le implantó marcapasos definitivo.
Caso 2. Paciente de 85 años hipertensa, diabética y portadora de marcapasos

bicameral por bloqueo AV de 2.º grado, independiente para las actividades co-
tidianas y vive sola. Ingresa por isquemia aguda embolígena en la pierna de-
282 Taller
recha, se le realiza embolectomia transfemoral y en postoperatorio presenta

ACV con hemiplejia izquierda. Revisión del dispositivo durante el ingreso: al
interrogarla se queja de intolerancia a la actividad, disnea y empeoramiento
de su clase funcional en los meses previos al ingreso. Este es el ECG realizado
en consulta (figura 2)
Figura 2. ECG de la paciente en ritmo sinusal con estimulación ventricular.
Al interrogar, el dispositivo nos informa de episodios de cambio de modo por

arritmia auricular, según telemetría, porcentaje de tiempo 29% (tabla 2).
Tabla 2. Número y tiempo total de

episodios de cambio de modo desde
el último seguimiento.
Episodios de cambio de modo 650
Porcentaje de tiempo 29,4%
Podemos observar en la figura 3 que, durante la revisión, obtenemos en la mo-

nitorización, desde el programador, el siguiente trazado:
Figura 3. Trazado en tiempo real que muestra derivación II, EGM auricular y derivación I; por el
canal de marcas e EGM intracavitario auricular9 podemos ver que se encuentra en fibrilación
auricular.
La paciente tenía episodios de fibrilación auricular paroxística y, tras ser va-

lorada por el cardiólogo, éste indicó inicio de anticoagulación oral.
Caso 3. Paciente de 70 años con enfermedad del seno portador de marcapasos

bicameral programado en modo AAIsafer 60-130. Adelanta revisión por fatiga
y disnea (figuras 4 y 5).
Figura 4. ECG del paciente en fibrilación auricular.
Figura 5. Diagnósticos desde el programador,9 a la izquierda vemos las curvas de frecuencias

auricular y ventricular, en los últimos días la curva de frecuencia auricular se encuentra elevada
por arritmia y a la derecha en distribución de los ciclos cardiacos nos informa de episodio de
cambio de modo por arritmia auricular desde hace 11 días.
Tras ser valorado por el cardiólogo, éste indicó inicio de anticoagulación oral,
planificó y se le realizó cardioversión eléctrica.
Caso 4. Mujer de 65 años con bloqueo AV completo, a la que se le implantó

marcapasos VVI. Meses después del implante refiere empeoramiento de su
capacidad funcional, mareos, pulsaciones en el cuello y disnea de esfuerzo (fi-
guras 6 y 7).
284 Taller
Figura 6. ECG que muestra estimulación ventricular a 60 lpm y disociación AV.
Figura 7. A la izquierda, programación del dispositivo en modo VVI a 60 lpm, y a la derecha por
los contadores de eventos comprobamos que la estimulación ventricular es del 100% y en el
histograma de frecuencias está permanentemente la frecuencia fija. Este modelo no dispone de
adaptador de frecuencia.
En definitiva, se trata del denominado síndrome del marcapasos (compli-

cación descrita en la bibliografía).7,10-11,19,21
El síndrome del marcapasos es una entidad clínica caracterizada por la pre-
sencia de signos y síntomas relacionados con una respuesta hemodinámica anor-
mal desencadenada por pérdida de la sincronía aurículo-ventricular (sincro-
nización inadecuada de la contracción auricular y ventricular), o por contracción
de la aurícula con las válvulas tricúspide y mitral cerradas.
A esta paciente se le implantó un electrodo en aurícula y se actualizó el dispo-
sitivo a bicameral.
Caso 5. Paciente portador de marcapasos bicameral por bloqueo AV paroxís-

tico desde el año 2000, recambio del dispositivo en 2008, incluido en programa
de seguimiento domiciliario por limitaciones funcionales (paciente con poca
o nula movilidad) y que reside lejos del hospital. Recibimos la siguiente noti-
ficación (figura 8):
Figura 8. Aviso de evento de número de episodios de cambio de modo

por encima del límite > 50.
Se citó al paciente a consulta presencial y, tras comprobar la presencia de la

arritmia auricular, se indicó anticoagulación oral. En este caso la utilidad de este
sistema permitió la anticoagulación del paciente sin demora.12
Caso 6. Paciente de 55 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada idiopática

y disfunción sistólica VI severa, portador de DAI-resincronizador desde 2008,
que ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva presentó cuadro sincopal;
interrogamos el dispositivo que nos informa de episodio de arritmia ventricular
rápida tratada por el DAI con secuencia de ráfaga y dos choques (figura 9).
Figura 9. Resumen del episodio de arritmia ventricular tratada correctamente y terapias

aplicadas.
La interrogación del dispositivo, que guarda información de los eventos que

han desencadenado terapias y el análisis de los electrogramas e intervalos alma-
cenados,9,13-15 nos permite conocer la causa de la descarga en la inmensa mayoría
de las ocasiones. En este caso, en la analítica posterior al evento se detectó hipo-
potasemia, trastorno electrolítico que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.
Se le administraron al paciente suplementos de potasio.
286 Taller
Caso 7. Paciente de 64 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada y dis-

función ventricular izquierda severa, portador de DAI-resincronizador desde
2006. Adelanta revisión rutinaria por disnea a mínimos esfuerzos e intoleran-
cia a la actividad. Al interrogar el dispositivo nos informa (figura 10):
Figura 10. Informe inicial desde el programador: a la izquierda en observaciones podemos leer
posible acumulo de líquido, umbral Optivol superado en curso y en el gráfico de la derecha el índice
Optivol de líquido intrapulmonar se encuentra elevado.16
Fue valorado por el cardiólogo y ajustó el tratamiento farmacológico.
2. Problemas de mal funcionamiento o disfunción

El término disfunción implica un fallo en el sistema que puede afectar al ge-
nerador, a su programación o a los electrodos, y obliga a actuaciones como repro-
gramación, reintervención, etc. El facultativo podrá solicitar estudios de
laboratorio específicos si sospecha alteraciones metabólicas, estudios de imagen
mediante una radiografía de tórax penetrada si sospecha fractura, dislocación de
electrodo, bucle y Holter de 24 horas si la sospecha de disfunción es intermitente.
En ciertas ocasiones se requiere, además, el asesoramiento del técnico de la em-
presa fabricante del dispositivo.17
Las complicaciones en el funcionamiento del sistema pueden deberse a: 6,7, 17-21
• Pérdida intermitente o total de captura cuando no hay evidencia de despolari-
zación después del estímulo del dispositivo.
• Ausencia de estímulos.
• Infrasensado o infradetección cuando el dispositivo no detecta una despolari-
zación intrínseca.
• Sobresensado o hiperdetección, que es la detección de una señal fisiológica o
no de forma inapropiada, causa inhibición del dispositivo y puede ser muy pe-
ligrosa en pacientes dependientes.
Por su aparición teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la implan-
tación las complicaciones pueden clasificarse en tempranas o tardías.18 Su origen
puede estar en el electrodo, el generador, la programación inadecuada o por cau-
sas externas.
En los siguientes casos, irán referenciadas las citas bibliográficas que descri-
ben las disfunciones referidas.
1) Complicaciones tempranas. Casos clínicos:
Caso 8. Varón de 86 años con fibrilación auricular lenta y BRIHH. Se le im-

planta marcapasos VVIR y en la revisión previa al alta, obtenemos el siguiente
ECG (figura 11):
Figura 11. ECG basal del paciente, en él observamos infrasensado o infradetección

ventricular (círculos), el marcapasos no ve algunos latidos intrínsecos y estimula en
periodo refractario, además hay fallos de captura ventricular, no hay evidencia de
despolarización después del estímulo del marcapasos (flechas).
Programación nominal del dispositivo: modo VVIR, estimulación ventricular

3,5v /0,35 ms y detección 2,5 mv, polaridad de la estimulación y detección unipolar.
El umbral de estimulación y sensado era cambiante e incluso había fallos de cap-
tura con máxima salida. En Rx de tórax se visualizó desplazamiento del electrodo
(disfunción que se describe en la revisión bibliográfica)6, 7, 17, 19-20 que hace que la
señal intracavitaria intrínseca no se detecte adecuadamente, ocasionando infra-
sensado y se acompaña de pérdida de captura. El cardiólogo indicó la necesidad
de reintervención quirúrgica para reposicionamiento del cable.
Caso 9. Paciente de 87 años diagnosticado de bloqueo AV completo. Se le im-

planta marcapasos VDD 50-120 y en revisión, al mes del implante, obtenemos
el siguiente ECG (figura 12):
Figura 12. ECG del paciente que se encuentra en fibrilación auricular, vemos espículas que
aparecen irregularmente y no producen despolarización ventricular (fallos de captura) e infrade-
tección auricular.
288 Taller
Al interrogar el dispositivo desde el programador, obtenemos los siguientes

datos diagnósticos y medidas del umbral de estimulación, sensado e impedancia
del electrodo (figura 13).
Figura 13. A la izquierda los datos diagnósticos nos informan de sospecha de infradetección
auricular y detección de arritmia auricular y a la derecha las medidas nos informan del valor
de impedancia normal, umbral de estimulación ventricular muy elevado y no sensa ade-
cuadamente aurícula ni ventrículo.
Se le realiza RX tórax, comprobando desplazamiento del electrodo (disfunción

descrita en la bibliografía).6,7,17-21
El cardiólogo indicó la necesidad de reintervención quirúrgica para reposi-
cionamiento del cable.
Caso 10. Paciente diagnosticada de bloqueo AV 3.er grado, se le implanta marca-

pasos bicameral y al día siguiente obtenemos el siguiente registro (figura 14):
Figura 14. En este trazado apreciamos fallos de captura ventricular intermitente, después de
algunos estímulos del marcapasos no hay evidencia de despolarización ventricular.
Programación nominal del dispositivo: DDD 60-120, salida ventricular 3,5 v y

0,4 ms monopolar, medimos umbral de captura ventricular en 5v y 0,4 ms. estable
a distintas maniobras (en decúbito supino, decúbito lateral derecho e izquierdo,
etc.). El umbral había aumentado por microdislocación del electrodo ventricular
(disfunción descrita en la bibliografía).6,7,17-21
Programamos máxima salida en voltaje y duración del impulso y el cardió-
logo indicó la necesidad de reintervención para recolocación del electrodo ven-
tricular.
Caso 11. Paciente portadora de marcapasos bicameral por disfunción sinusal

sintomática. Se le recambia el dispositivo y éste es el ECG posterior a cirugía
(figura 15):
Figura 15. ECG posterior a la cirugía (programación nominal DDD 60-120).
Al programar en modo AAI, observamos estimulación ventricular (figura 16):
Figura 16. Tira de ritmo en derivación II con programación AAI a 60 lpm.
Se trata de “estimulación cruzada” (disfunción descrita en las citas bibliográ-

ficas).6-7 Observamos en la figura 15 estimulación de una cámara cardiaca cuando
la estimulación se espera en otra, debido a una colocación inadecuada de los elec-
trodos en el bloque conector del marcapasos (electrodo auricular en el conector
ventricular y viceversa). El cardiólogo indicó reintervención para la colocación de
los electrodos en el conector correspondiente.
Caso 12. Paciente de 78 años portador de marcapasos bicameral por disfun-

ción sinusal, programado en modo AAIR 50-120, obtenemos el siguiente tra-
zado (figura 17):
Figura 17. Derivación II con programación AAIR y sensibilidad auricular autoajustable en 1 mv

bipolar.
290 Taller
En el registro observamos infradetección auricular (complicación descrita en

las citas bibliográficas).6,7,17-21
Al medir la onda P en el programador obtenemos el siguiente trazado y medi-
das (figura 18):
Amplitud de onda P medida entre 0.70 - 1.00 mV

Figura 18. Informe de prueba de medida de onda P: en la derivación II, EGMA y canal de
marcas podemos ver que detecta aurícula y la despolarización ventricular como detección
auricular en periodo refractario (detección de campo lejano).
Tras reprogramar la sensibilidad auricular y desactivar el ajuste automático

de la sensibilidad, obtuvimos el siguiente registro (figura 19):
Figura 19. Registro con programación AAIR tras aumentar la sensibilidad auricular y desactivar el
ajuste automático de la sensibilidad.
Caso 13. Paciente de 87 con bloqueo AV completo. Se le implanta marcapasos

VDD y este es el electrocardiograma que se obtiene en la revisión previa al alta
(figura 20):
Figura 20. ECG basal que muestra espículas que aparecen irregularmente, observamos
infradetección auricular, algunas ondas P no son detectadas por el dispositivo y. por tanto. estimula
a la frecuencia mínima programada.
La programación nominal de la sensibilidad auricular en este modelo de mar-

capasos es 0,25 mv. monopolar y al interrogar el dispositivo nos informa (figura 21).
Figura 21. Histograma de amplitud de onda P

que informa de sospecha de infradetección
auricular, observamos que la medida de onda P
en el histograma es mayoritariamente inferior
a la programada.
La infradetección auricular se corrigió modificando la programación, aumen-

tando la sensibilidad auricular al máximo 0,1 mv. y cambiando la polaridad del
sensado a bipolar.
Caso 14. Paciente al que se recambia marcapasos bicameral y en el posope-

ratorio inmediato obtenemos este trazado (figura 22):
Figura 22. Tira de ritmo en derivación II con programación nominal DDD 60-120, en él
observamos infradetección auricular, algunas ondas P no se detectan y se acompaña de fallo de
captura auricular funcional al caer el estímulo auricular dentro del periodo refractario.
Medimos una onda P de 0,6 mv y se corrigió aumentando la sensibilidad au-

ricular y cambiando la polaridad del sensado a bipolar (figura 23):
Figura 23. Modificaciones en la programación: aumentamos la sensibilidad auricular al valor

máximo 0,15 mv y cambiamos la polaridad de la detección a bipolar.
Caso 15. Paciente de 66 años, diagnosticada de miocardiopatía dilatada is-

quémica, disfunción sistólica VI severa y clase funcional II NYHA, se le im-
planta DAI bicameral en junio de 2009. En la primera revisión dos meses
después al interrogar el DAI nos informa (figura 24):
292 Taller
Figura 24. Interrogación inicial desde el programador: a la izquierda informa de una alerta y
recomienda comprobación del electrodo auricular; a la derecha las medidas de los datos de los
electrodos informan que la impedancia del cable auricular en la revisión actual es superior a 2000
ohm, no sensa la actividad auricular y al medir umbral de estimulación, no conseguimos estimular
la aurícula con máxima salida en voltaje y duración del impulso.
Se le realizó una radiografía de tórax (figuras 25.A y 25.B) donde se objetivó

que el electrodo auricular del DAI se ha retraído hasta casi la bolsa del dispositivo
y el ventricular está con ligera tensión. Fue precisa la reintervención.
Figura 25.A. Rx postimplante. Figura 25.B. Rx dos meses después del implante.
Caso 16. Paciente de 77 años diagnosticada de bloqueo AV de 2.º grado Mo-

bitz II sintomático, a la que se le implantó marcapasos bicameral y dos
meses después ingresó en UCI por síncope y herida inciso contusa en la
frente, en la monitorización se observa ritmo propio a 35 lpm bien tolerado
hemodinamicamente.
Revisión del marcapasos. Detecta adecuadamente la despolarización aurícu-

lar, pero no detecta ni estimula el ventrículo. Se le realiza RX de tórax en la que
se observa que el marcapasos ha migrado lateralmente en hemitórax izquierdo,
los electrodos a nivel de la bolsa están muy enrollados entre sí, se han movido
ambos y el cable ventricular está en la aurícula (figuras 26.A y 26.B).
Figura 26.A. Rx de tórax posimplante. Figura 26.B. Rx de tórax dos meses después.
Se le reintervino para recolocación de ambos electrodos.

La disfunción de un desfibrilador automático implantable o de un marcapasos
secundario a la rotación de la batería en su bolsa subcutánea, con el consecuente
desplazamiento de los electrodos, se conoce como síndrome de Twiddler (des-
crito en la bibliografía).19-21
2) Complicaciones tardías. Casos clínicos:
Caso 17. Paciente diagnosticada de bloqueo AV avanzado sintomático,

portadora de marcapasos bicameral que, dos años después del implante,
acude a consulta anticipadamente por contracciones de la musculatura pec-
toral. Durante el seguimiento obtenemos el siguiente registro (figura 27).
Figura 27. Trazado de ritmo continúo que muestra fallos de sensado ventricular.
Al interrogar el dispositivo nos informa que la impedancia del cable ventricu-

lar es inferior a 200 ohmios y que la autocaptura está funcionando en modo alta
energía (figura 28).
294 Taller
Figura 28. Pantalla resumen del estado del sistema y análisis del cable
desde el programador, que nos informa de dos alertas por impedancia del
cable ventricular < 200 ohm y autocaptura ventricular en modo de alta
energía. La polaridad de la estimulación es monopolar en ambas
cámaras y la detección bipolar.
Sospecha de rotura del aislante del electrodo (disfunción que se describe en

las citas bibliográficas).6,7,17-19,21 A esta paciente se le implantó un electrodo ventri-
cular nuevo.
Caso 18. Paciente portador de marcapasos bicameral por bloqueo auriculoven-

tricular avanzado desde 1989, último recambio del generador en junio de 2008,
acude a revisión anual y al interrogar el dispositivo nos informa (figura 29):
Figura 29. Arriba, en tendencia de impedancia auricular crónica observamos un

incremento abrupto de la impedancia desde el 20 de agosto de 2009. Abajo, en la inte-
rrogación inicial, nos informa de umbral de captura auricular alto, la captura auricular
autoajustable ha programado la salida en 5 v y 1ms, la onda P medida oscila entre 0,7 y
2,8 mv y advertencia del cable por impedancia superior a 9999 ohmios. La polaridad de la
estimulación es monopolar en ambas cámaras y la detección bipolar.
En el seguimiento comprobamos dichos valores, el umbral de captura es su-

perior a los valores máximos que se pueden programar, pero sensa adecuadamente
la actividad auricular, a pesar que los datos indican fractura del conductor interno
del electrodo (complicación descrita en la bibliografía).6,7,17-19,21
296 Taller
Caso 19. Paciente portadora de marcapasos bicameral por bloqueo AV. Acude
a revisión rutinaria anual tres años después del implante y al interrogar el dis-
positivo obtenemos los siguientes gráficos (figura 30):
Figura 30. Informe de interrogación inicial que muestra incremento gradual del umbral de
captura ventricular y de la impedancia del cable ventricular hasta 3904 ohmios; la captura
ventricular autoajustable ha programado la salida en 5v y 1ms. La polaridad de la
estimulación es monopolar en ambas cámaras y la detección bipolar.
Al realizar la prueba de umbral manual comprobamos que había aumentado

a 6 v y 0,4 ms (figura 31).
Figura 31. Informe de prueba de umbral ventricular manual.
Se le explantó el electrodo y se le implantó uno nuevo. Al explantarlo se pudo

observar fractura del cable a nivel proximal y calcificación en la punta del electrodo,
que podría explicar el incremento gradual del umbral e impedancia (figura 32).
Figura 32 (A, B y C). Fotografías del electrodo explantado en las que se aprecia rotura del aislante
y conductor y calcificación en la punta del electrodo
Caso 20. Paciente con marcapasos bicameral desde el año 2000. Revisión en
junio de 2008 “sin revisiones desde hace 4 años” acude por mayor fatiga-can-
sancio. ECG del paciente (figura 33):
Figura 33. ECG basal que muestra disociación AV y estimulación ventricular a 50 lpm.
298 Taller
Al interrogar el dispositivo nos informa que el modo de estimulación actual

es (figura 34).
Figura 34. El modo de estimulación ha

cambiado a VVI por batería del dispositivo
cercana al agotamiento.
La frecuencia magnética indica agotamiento de la batería y se le recambió el

dispositivo.
Caso 21. Mujer de 65 años con miocardiopatía dilatada, ablación de flutter e

implantación de marcapasos bicameral. Recurrencia de flutter y nueva abla-
ción dos años después. Acude al servicio de urgencias por disnea y fatiga, la
remiten a consulta con este ECG (figura 35).
Figura 35. El ECG de la paciente muestra infradetección de arritmia auricular, el

dispositivo no ha detectado correctamente la arritmia y estimula aurícula (complicación
descrita en la bibliografía).19
Interrogamos el dispositivo para modificar la sensibilidad auricular y com-

probamos que no se podía aumentar más, ya estaba programada al máximo y en
bipolar, se reprogramó el dispositivo en modo VVIR.
Caso 22. Paciente de 45 años con antecedentes de miocardiopatía hipertrófica

obstructiva y portadora de marcapasos bicameral desde 2007. Ingresos múl-
tiples por insuficiencia cardiaca relacionados con episodios de fibrilación au-

ricular con respuesta ventricular rápida, precisó cardioversión eléctrica en
mayo y noviembre de 2007, y enero y mayo de 2008; desde entonces en fibri-
lación auricular persistente con repercusión clínica (CF III de la NYHA). Se
remite a un centro especializado para ablación del nodo AV que se realiza en
septiembre de 2008. El procedimiento fue dificultoso, precisó múltiples apli-
caciones de radiofrecuencia desde el lado derecho, apreciándose ritmo nodal
y bloqueo AV transitorio, por lo que se procedió a abordaje retroaórtico desde
el cual se consiguió ablación exitosa y queda en ritmo de marcapasos modo
VVIR. En la revisión del dispositivo en octubre 2008 detectamos elevación del
umbral de estimulación ventricular (figura 36):
– Umbral crónico previo 0,5 v y 0,4 ms.
– Tras ablación del nodo AV umbral 1,25v y 0,4 ms.
En revisión del dispositivo en enero de 2009, se mantiene el incremento del

umbral (figura 36).
Figura 36. Tendencia de los umbrales de captura e impedancia de los electrodos a largo plazo,
obtenida de forma automática desde el programador, observamos arriba incremento del
umbral de captura ventricular después del procedimiento de ablación y abajo podemos ver que
meses después se mantiene el incremento del umbral.
Es una de las complicaciones descritas en el procedimiento de ablación del

nodo AV.22 Para prevenir efectos adversos se recomienda realizar una evaluación
previa y preparación, durante el procedimiento tener monitorizado al paciente,
evitar el contacto directo entre el catéter de ablación y el generador o sistema de
300 Taller
conducción del marcapasos y mantener el circuito de radiofrecuencia tan lejos

como sea posible del generador y de los electrodos; al finalizar el procedimiento
interrogar y revisar el funcionamiento del dispositivo.
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Manual de Enfermeria en Estimulacion Cardiaca y Dispositivos Implantables

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MANUAL DE ENFERMERÍA EN ESTIMULACIÓN CARDIACA Y DISPOSITIVOS IMPLANTABLES

Grupo de Trabajo de Enfermería en

Mercedes Rodríguez Morales

© 2010 Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)

Primera edición: Mayo, 2010.

Edición: Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC)

Producción e impresión: Aureagràfic, s.l.

Depósito legal: B-10645-2010

TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS

Relación de autores .......................................................................... 15

Capítulo 1: Ritmo sinusal normal y trastornos del ritmo .................... 17

Capítulo 2: Evolución, situación actual y perspectivas del Holter

Capítulo 3: Implante quirúrgico del Holter implantable .................... 43

Tema 5: Medición de la señal y funciones de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Capítulo 4: Seguimiento de pacientes portadores de Holter implantable . . 51

Capítulo 5: Estimulación cardiaca .................................................. 77

Capítulo 6: Implante quirúrgico de un marcapasos ........................... 95

Tema 9: Implantación del marcapasos y complicaciones.

Finalidad de la medición de umbrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Capítulo 7: Consulta y seguimiento de portadores de un marcapasos 111

Capítulo 8: Resincronización cardiaca ........................................... 131

Capítulo 9: Implante quirúrgico de un dispositivo resincronizador ... 143

Implantación del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Tema 16: Medición de umbrales y complicaciones en el implante . . . . . . 151

Capítulo 10: Consulta y seguimiento de pacientes portadores

Tema 17: Valoración del estado general del paciente y evaluación

Tema 18: Evaluación, complicaciones y funciones de enfermería

Capítulo 11: Evolución y perspectiva actual del desfibrilador

Tema 19: Evolución, componentes e indicaciones del desfibrilador

Tema 20: Calidad de vida de los pacientes portadores de DAI . . . . . . . . . . . 198

Parte segunda: Revisión y análisis de estudios de calidad de vida . . . 203

Capítulo 12: Implante quirúrgico de un desfibrilador automático

Capítulo 13: Consulta y seguimiento de pacientes portadores

Capítulo 14: Herida tras el implante quirúrgico ................................ 245

Capítulo 15: Monitorización domiciliaria .......................................... 255

Tema 25: Seguimiento del paciente mediante monitorización

Capítulo 16: Interferencias electromagnéticas .................................. 267

Capítulo 17: Taller ........................................................................ 279

And it goes beyond the facts, in a biology textbook or the questions on

Es para mí un honor prologar el presente Manual de Enfermería en estimula-

Este manual no pretende ser un texto exhaustivo de todos los aspectos de la

J UAN I GNACIO VALLE R ACERO

Las enfermedades cardiovasculares constituyen el principal problema de salud

y, por tanto, se hace necesaria la creación de nuevas Unidades de Estimulación

Como iniciativa, desde nuestro Grupo Trabajo de Enfermería en Electrofisio-

trocardiogramas o los análisis, pero también lo es tener una visión humanista de

X AVIER A LSINA R ESTOY

Alsina Restoy, Xavier Díaz Fernández, Cristina

Arnáiz Betolaza, Laura Francés Díez, María del Carmen

Barbarín Morras, María Cruz Furriel Aranda, María Begoña

Bernadó Prats, César Galacho Ramírez, Consuelo

Borrego Iglesias, María Isabel Gallardo Barrancos, Óscar

Burgos Mora, Jesús García Rojas, Ana

Calle Gascón, Xavier Hera Díez, Mar de la

Cerrón Rodríguez, Beatriz Herreros Gil, María

Crespo Carazo, Natividad López González, Graciela

Dávila Berrocal, Antonio Ramón Mainar Rucio, Pureza

Maldonado Lobo, Josefa Puertas Calvero, María

Martín Tomé, Fernando Renart Furne, Margarita

Matas Avellá, Mariona Robles Montes, Julián

Megía Alcaide, María Ángeles Rodríguez Martínez, María

1 Ritmo sinusal normal

Anatomía y fisiología cardiaca. Trastornos del ritmo

El corazón puede compararse con una bomba electromecánica, es decir, pre-