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com
4.8Colangiopancreatografía por resonancia magnética

Aruchuna rubán
St Mary's Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Reino Unido
Contenido
4.8.1Resumen del capítulo, 383 4.8.7Gestión peri‐investigación, 384
4.8.2Definición, 383 4.8.8Interpretación de resultados, 385
4.8.3Esquema de Procedimiento, 383 4.8.9Complicaciones, 386
4.8.4Indicaciones, 384 4.8.10Directrices, 386
4.8.5Contraindicaciones, 384 4.8.11Referencias adicionales, 386
4.8.6Solicitud de la investigación, 384;
4.8.1 Capítulo de un vistazo
Recuadro 4.8.1 Resumen del capítulo
• La MRCP está cada vez más disponible como una investigación de elección • Es importante considerar las contraindicaciones de la exploración por
para los trastornos del sistema pancreatobiliar resonancia magnética antes de proceder, así como las opciones
• Un resultado positivo puede llevar a la necesidad de realizar más alternativas disponibles, incluida la CPRE en primera instancia.
investigaciones que también ofrezcan una opción terapéutica,
como la CPRE
4.8.2 Definición
• Una resonancia magnética que proporciona imágenes ponderadas en T2 que se centran en el sistema pancreaticobiliar
4.8.3 Esquema del procedimiento
Consentir Lista de verificación de seguridad de resonancia magnética para ser completada
Posicionamiento del paciente Supino
Duración media del procedimiento 15 minutos
clínico ejecutante Radiólogo

Se requiere otro médico Nulo
Ubicación Departamento de radiología
medicamentos Nada (raramente sedación)
proceso procesal El paciente está en decúbito supino mientras se realiza la exploración.
Puede ser un ambiente ruidoso; el paciente debe estar quieto para minimizar el artefacto de movimiento
Estructuras fotografiadas Conductos pancreáticos y biliares

Páncreas
Hígado
Guía Clínica de Gastroenterología, Primera edición. Editado por Yang Chen y Maxton Pitcher. Editor de la serie: Christian Fielder Camm. ©
2020 John Wiley & Sons Ltd. Publicado en 2020 por John Wiley & Sons Ltd.
Sitio web complementario: www.wiley.com/go/chen/gastroenterology
383
384 Guía Clínica de Gastroenterología
4.8.4 Indicaciones
1.LFT anormales:cuando la ecografía y/o la tomografía computarizada del hígado y las vías biliares no son concluyentes o las imágenes son malas, con un alto índice de
sospecha de un cálculo en el colédoco
2.Para obtener más informaciónde la anatomía pancreatobiliar antes de la CPRE o la cirugía (p. ej., evaluación de la estenosis biliar hiliar
compleja)
3.Sospecha de CEP
4.8.5 Contraindicaciones
Recuadro 4.8.2 Contraindicaciones de cuerpos extraños para la RM
1.Implantes electromecánicos: 2.Implantes ferromagnéticos y metales:

• Marcapasos/DCI/cables de marcapasos, aunque muchos de los más • Clips para aneurismas cerebrales
nuevos son compatibles. Consultar con el departamento/fabricante* • Catéter de Swan-Ganz

• Derivaciones de hidrocefalia • Cuerpos extraños metálicos, especialmente en ojos o zonas críticas (p.
• Implantes cocleares ej., metralla)
Recuadro 4.8.3 Generalmente seguro para IRM
1.Cardíaco: 2.implantes ortopédicos

• Alambres esternales 3.Implantes dentales
• stents coronarios 4.Dispositivos anticonceptivos
• Válvulas cardíacas y anillos de anuloplastia
• Alambres epicárdicos
Recuadro 4.8.4 Contraindicaciones relativas para la RM
• Pacientes con deterioro agudo • El embarazo

• Claustrofobia
4.8.6 SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN

• Siempre en colaboración con una revisión senior del paciente. Por lo general, esto se solicita a través de los sistemas electrónicos hospitalarios locales a
radiología o hablando con el radiólogo de guardia.
4.8.7 GESTIÓN DE PERI INVESTIGACIÓN

procedimiento previo
Análisis de sangre: Función renal:como en algunos casos se da contraste
Imágenes No se requieren imágenes específicas antes del procedimiento
Ayuno En ayunas durante cuatro horas antes del procedimiento.
preparación intestinal No se necesita preparación específica
Aguja Sí (para analgesia +/− sedación) 20G mínimo

HBPM Por lo general, no se requiere que se detenga
Otras Consideraciones La lista de verificación de resonancia magnética incluye contraindicaciones y estado de embarazo
post-procedimiento
Recuperación No se requiere una recuperación específica
Supervisión No se requiere un seguimiento específico
Análisis de sangre Repetir función renal al día siguiente si se administró contraste
Consejos para el paciente Fomente los fluidos orales

Colangiopancreatografía por resonancia magnética 385
Figura 4.8.1Escáner de resonancia magnética típico utilizado para MRCP.
4.8.8 interpretación de los resultados

• La anatomía biliar normal está presente en sólo aproximadamente dos tercios de los pacientes; existen muchas variantes del conducto cístico en cuanto a su
punto de inserción
• Alta resolución para detectar estrechamientos y dilataciones del árbol biliar
◦ Las estenosis benignas y malignas se pueden diferenciar
◦ El colédoco está dilatado si mide más de 6 mm de diámetro, pero aumenta con la edad y después de la
colecistectomía
• También se visualizan cambios en los tejidos circundantes, como inflamación o formación de quistes.
Figura 4.8.2CPRM que muestra la anatomía biliar normal: colédoco, conductos hepáticos, císticos y pancreáticos.
Figura 4.8.3MRCP que muestra el colédoco dilatado con cálculo. Figura 4.8.4CPRM que muestra estenosis de la porción intrapancreática del colédoco
(estenosis de 2 cm) con dilatación corriente arriba del colédoco.
4.8.9 COMPLICACIONES
1.AKI relacionado con el contraste
2.Fibrosis sistémica nefrogénica (rara vez puede ocurrir en ERC preexistente y exposición al gadolinio)
4.8.10 Directrices
Sociedad de radiógrafos, Seguridad en imágenes por resonancia magnética, 2013, http://www.sor.org/printpdf/book/export/html/9396.
4.8.11 REFERENCIAS ADICIONALES

Griffin, N., Charles‐Edwards, G. y Grant, L. (febrero de 2012). Colangiopancreatografía por resonancia magnética: el ABC de la CPRM.Penetraciones en
Imágenes3 (1): 11–21.Motivo de la inclusión:Un resumen publicado recientemente de esta técnica de imagen.
Hyodo, T., Kumano, S., Kushihata, F. et al. (2012). Colangiografía por TC y RM: ventajas y desventajas en la evaluación perioperatoria del árbol biliar.
Br J Radiol.85 (1015): 887–896.Motivo de la inclusión:Comparación de TC con contraste versus MRCP y MRCP con gadolinio, y sus respectivas
habilidades para detectar variaciones anatómicas/fisiopatología.
4.9Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Aruchuna rubán
Contenido
4.9.1Resumen del capítulo, 387 4.9.7Interpretación de resultados, 389
4.9.2Definición, 387 4.9.8Gestión peri‐investigación, 390
4.9.5Contraindicaciones, 389. 4.9.11Referencias adicionales, 391
4.9.6Solicitud de la investigación, 389;
• La CPRE es una investigación especializada que se lleva a cabo en la unidad • La terapia que implica la extracción de cálculos o la colocación de un stent
de endoscopia. implica un pequeño riesgo de precipitación de pancreatitis.
4.9.2 Definición
• Una endoscopia del tubo digestivo alto con visión lateral combinada con fluoroscopia, generalmente realizada para la intervención terapéutica en el árbol biliar
Consentir Obtener el consentimiento del paciente siguiendo las directrices nacionales y locales.
Posicionamiento del paciente Posición lateral izquierda o de recuperación
clínico ejecutante gastroenterólogo

Se requiere otro médico enfermera de endoscopia
Ubicación unidad de endoscopia
medicamentos Sedación IV (por ejemplo, midazolam)
proceso procesal Un endoscopio con dos canales se pasa por el esófago de manera similar a un OGD La ampolla
de vater (la unión del CDB y el conducto pancreático) se identifica bajo visión directa (ubicada
en la segunda parte del duodeno)
Se cateteriza el esfínter de Oddi, la válvula que controla la ampolla de Vater. Se inyecta
contraste para visualizar los conductos pancreáticos y biliares.
Cuando sea necesario, se pueden realizar procedimientos terapéuticos adicionales, como
agrandar la abertura de la ampolla con un cable eléctrico (esfinterotomía), extraer cálculos o
colocar stents.
Estructuras fotografiadas Conductos pancreáticos y biliares

Vesícula biliar
387
Figura 4.9.1Diagrama que muestra la apertura de la ampolla de Vater

Estómago hacia el duodeno. Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/
commons/thumb/4/43/Detailed_diagram_of_an_endoscopic_
Páncreas
retrograde_cholangio_pancreatography_%28ERCP%29_CRUK_001. svg/
375px‐
Detailed_diagram_of_an_endoscopic_retrograde_cholangio_pancreatography_%28ERCP%2
Vesícula biliar
endoscopio
Conducto biliar
ampolla de vater
4.9.4 Indicaciones
1.Coledocolitiasis:extracción de cálculos, esfinterotomía
2.Colocación de stent:en enfermedades benignas o malignas para aliviar la ictericia obstructiva
3.Anomalías de los conductos biliares/pancreáticos:incluyendo fugas o estenosis donde se pueden obtener muestras o cepillados
4.Disfunción del esfínter de Oddi:Evaluación y manejo
Recuadro 4.9.2 Disfunción del esfínter de Oddi
• La disfunción del esfínter de Oddi es un término que se relaciona con • Tipo 1:Dolor RUQ + LFT anormales + vía biliar dilatada
el trastorno estructural o funcional del músculo que controla el flujo • Tipo 2:Dolor RUQ + un criterio adicional del tipo I
de bilis y jugos pancreáticos entre el conducto biliar y el duodeno. • Tipo 3:Solo dolor RUQ
(a) (b) Figura 4.9.2CPRE que muestran (a) un alambre guía a

través de una estenosis en el colédoco cuya citología con
cepillado es diagnóstica de adenocarcinoma y (b) un stent
metálico expandible in situ con "cintura" dentro de la
estenosis maligna. El drenaje biliar exitoso proporciona
una paliación adecuada.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 389
1.Paciente clínicamente inestable
2.Coagulopatía no tratada con INR > 1,4
3.Plaquetas <80
4.9.6 SOLICITUD DE LA INVESTIGACIÓN

• Una discusión clínica con el endoscopista o hablar con el registrador de gastroenterología de guardia generalmente se considera más
apropiado.

El gastroenterólogo que realiza la presentación proporciona un informe escrito que incluye los medicamentos de sedación administrados y los detalles del
procedimiento realizado:
• Ampolla de Vater:normal o enfermo (neoplásico). Ocasionalmente puede tener características de expulsión espontánea reciente de un cálculo
biliar
• Colangiograma:busque evidencia de una estenosis biliar con dilatación del conducto biliar proximal y tenga en cuenta las características
radiológicas (liso o con hombros). Luego busque cálculos biliares que obstruyan
• Puede ser necesario un colangiograma de oclusión con un catéter con globo cuando se sospecha un colangiocarcinoma hiliar o cuando
hay PSC presente
• Pancreatograma:generalmente se requiere menos, a menos que se considere la terapia
• Cualquier procedimiento terapéutico realizado
• Citología y cultivo, por ejemplo, también se pueden tomar muestras de líquido biliar.
Figura 4.9.3CPRE que muestra la formación de cuentas y la estructuración de los conductos biliares intrahepáticos, patognomónica de la colangitis esclerosante primaria.
Figura 4.9.4CPRE que muestra cálculos en el colédoco como

opacificación esférica.

Análisis de sangre Pruebas de función hepática:un requisito previo, para monitorear la tendencia posterior al procedimiento
Estudios de coagulación:necesario si hay hemorragia activa, trastornos hemorrágicos, riesgo de medicación (p. ej., anticoagulación),
obstrucción biliar, enfermedad hepática o desnutrición
Esto también debe realizarse si se planea una esfinterotomía. FBC:debe
revisarse, particularmente si se planea una esfinterotomía
Imágenes La ecografía del hígado y la vesícula biliar o la tomografía computarizada del abdomen antes del procedimiento generalmente han confirmado la dilatación de los conductos biliares.
Ayuno En ayunas durante ocho horas antes del procedimiento.
preparación intestinal No se necesita preparación específica
Aguja Sí (para analgesia +/− sedación), mínimo 20G

HBPM Por lo general, no es necesario suspenderlo, pero el clopidogrel debe suspenderse siete días antes.
Otro Los antibióticos generalmente se administran antes del procedimiento, de acuerdo con las instrucciones del
consideraciones protocolo local para el supositorio profiláctico de AINE para reducir la incidencia de pancreatitis aguda.
post-procedimiento
Recuperación Nada por la boca durante una hora
Supervisión Observaciones estándar
Análisis de sangre No hay indicación para solicitar un análisis de sangre de amilasa sérica a menos que el paciente tenga síntomas de dolor
abdominal y vómitos
Consejos para el paciente Fomente los fluidos orales
1.Pancreatitis:visto en el 5% de los casos, con un espectro de severidad
2.Perforaciónde esófago
3.Sangrado del duodeno:particularmente si se realiza una esfinterotomía o si se corta la ampolla
4.colangitis
5.Aspiración:riesgos asociados con la sedación
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 391
Recuadro 4.9.3 Métodos para reducir la pancreatitis posterior a la CPRE
1.Selección cuidadosa de pacientes y consideración de modalidades 3.Stent profiláctico en el conducto pancreático

alternativas 4.El uso de la canulación guiada por alambre del conducto biliar evita la inyección
2.Administración de AINE por vía rectal, p. ej., diclofenaco o indometacina después del de contraste en el páncreas
procedimiento para aquellos que tienen un dolor significativo en el área de
recuperación
4.9.10 Directrices
Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal, Complicaciones de la CPRE, 2012, http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/076fbf43‐9959‐
4859‐8286‐bc62fec2b5dc.pdf.

Baillie, J. (junio de 2011). Manejo de la pancreatitis post‐CPRE.Gastroenterol Hepatol (Nueva York)7 (6): 390–392.Motivo de la inclusión:Un artículo
discutir las opciones de tratamiento para la pancreatitis posterior a la CPRE.
Hara, K., Yamao, K., Mizuno, N. et al. (2009 abril). Ultrasonografía endoscópica intervencionista.J Gastroenterol Hepatol.24 (4): 509–519.
Motivo de la inclusión:Discusión de los procedimientos adicionales y los beneficios del uso de ecografía endoscópica como complemento.
4.10Alimentación enteral y parenteral
Aruchuna rubán
Contenido
4.10.1Resumen del capítulo, 393 4.10.4Nutrición Parenteral Total, 399
4.10.2Inserción de sonda nasogástrica, 393 4.10.5Directrices, 402
4.10.3CLAVIJA, 397 4.10.6Referencia adicional, 402
• Se prefiere la alimentación enteral a la alimentación parenteral, aunque • Ni la alimentación NG ni la alimentación con PEG eliminan el riesgo de
puede que no siempre sea apropiada o posible. neumonía por aspiración
• La alimentación por sonda nasogástrica solo debe ser una medida temporal y la • La TPN conlleva riesgos significativos, incluida la infección de la línea que causa
confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica debe seguir estrictos protocolos sepsis
locales o de nivel de confianza. Si tiene alguna duda sobre la colocación, no introduzca
una sonda NG
4.10.2 Inserción del tubo ng

Definición
• Las sondas NG son de calibre fino (para alimentación) o de Ryles (para descompresión)
• Apoyo nutricional proporcionado a través de una sonda de alimentación que se inserta en el estómago a través de la nariz
esquema de procedimiento
Consentir Obtener el consentimiento del paciente siguiendo la guía del hospital nacional y local.
Posicionamiento del paciente Sentado erguido con la cabeza a la altura
clínico ejecutante Clínico capacitado: médico o enfermera

Ubicación Cualquier
medicamentos Aerosol nulo/anestésico local en la parte posterior de la garganta
Otro equipo Papel de prueba de pH Jeringa enteral de 50 ml para aspiración
393
proceso procesal Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento verbal
Mida la longitud de inserción del tubo marcando la distancia desde el xifasterno hasta el lóbulo de la oreja a
través de la nariz (50–60 cm)
Compruebe la permeabilidad nasal: la preferencia es la fosa nasal
derecha. Lubrique el tubo con un producto soluble en agua.
Deslice el tubo suavemente apuntando hacia la parte posterior de la cabeza, pida al paciente que trague agua mientras avanza el
tubo más allá de la faringe. Continúe hasta la marca predeterminada
Retire la guía del interior de la sonda y asegúrela con cinta.
Determine la ubicación correcta de la sonda NG. Documente después
del procedimiento en notas escritas o electrónicas.
(a) (b)
Figura 4.10.1(a) sonda de alimentación NG y (b) sonda NG Ryles. Tenga en cuenta la jeringa enteral utilizada para aspirar del tubo y las graduaciones en
ambos tubos para indicar qué tan insertado está el tubo.
Recuadro 4.10.2 Determinación de la ubicación de una sonda NG Cuadro 4.10.3 Otras indicaciones para una sonda NG
Asegurarse de que una sonda NG esté en el estómago es vital Las sondas NG también se utilizan en las siguientes circunstancias:
antes de usarla para medicación o alimentación. Hay varios
1.Descompresión gástrica
métodos disponibles:
2.Obstrucción del intestino delgado: alivio de los síntomas y reposo intestinal
1.Rx de tórax
En estos casos, se inserta un tubo de Ryles (de mayor calibre) y se usa para
2.Prueba de pH del aspirado aspirar y expulsar el contenido del estómago.
En algunos fideicomisos, una CXR es obligatoria para garantizar la
ubicación de un tubo NG. Consulte la guía de confianza local.
Indicaciones
1.Apoyo nutricional a corto plazo (alimentación enteral)
2.Administrar medicación (por ejemplo, disfagia o dificultad para tragar)
3.Para descansar/descomprimir el intestino aspirando el contenido a través de un tubo de Ryles
Contraindicaciones
1.Fractura de la base del cráneo
2.Sangrado no controlado/coagulopatía
3.trauma facial
Alimentación enteral y parenteral 395
solicitando el procedimiento
• Un procedimiento de cabecera simple, por lo que no se requiere solicitud.
• Será necesario que el paciente dé su consentimiento y la mejor práctica es documentar esto en las notas del caso y/o completar un formulario de consentimiento
Gestión periprocedimiento
preprocedimiento
Análisis de sangre Compruebe la coagulación y el recuento de plaquetas del paciente y corríjalos antes de continuar
Imágenes No se requiere, a menos que se sospeche una fractura de la base del cráneo
Ayuno No requerido
Aguja Sí, para líquidos intravenosos, ya que es probable que el paciente haya tenido una ingesta de PO reducida
Otro Explore los consejos de MDT (por ejemplo, dietistas, SLT) con respecto a otras posibles soluciones
Post‐procedimiento
Recuperación Inmediato
Análisis de sangre Solicitar extracciones de sangre en los días posteriores al inicio de la alimentación, según el riesgo de síndrome de realimentación
Comprobar posicionamiento 1.Aspirar: secreciones gástricas por sonda NG y control de pH <5 (rango seguro) con papel tornasol; generalmente realizado por personal de enfermería
2.Rx de tórax: puede que no sea necesario, pero siga las pautas de confianza locales o si hay alguna incertidumbre en el posicionamiento y si no se puede
obtener un rango seguro de aspiración. La sonda NG debe dividir la carina y quedar debajo del diafragma. Siempre busque el consejo de un experto
superior si tiene alguna duda y no comience a alimentar al paciente.
3.Nunca: inserte cualquier sustancia por la sonda NG antes de confirmar la colocación correcta
Otro Documente el procedimiento en notas y confirme que está listo para usar
interpretación de resultados
Recuadro 4.10.4 Colocación de la sonda NG: lista de verificación de rayos X
El tubo debe:
• Desciende el tórax en la línea media • Cruzar el diafragma en la línea media
• Bisecar la carina • Colóquese de modo que la punta quede debajo del diafragma.
Figura 4.10.2CXR que muestra la colocación correcta de una sonda NG. Tenga en
cuenta que la punta se encuentra debajo del diafragma y el tubo pasa centralmente a
través de la carina.
(a) (b)
Figura 4.10.3CXR que muestran la colocación incorrecta de un tubo NG. (a) Se ha pasado una sonda NG por la tráquea y hacia el lóbulo inferior
derecho. (b) Tubo NG doblado en dos y regresado al esófago.
Complicaciones
• Aspiración: la colocación incorrecta de la sonda NG por inserción accidental en las vías respiratorias corre el riesgo de causar la muerte y daños graves si no se reconoce y es
un tema de una Alerta Nacional de Seguridad del Paciente
• La alimentación NG en sí misma puede causar aspiración si la golondrina no es salvia.
Regímenes de alimentación típicos

• Los alimentos se pueden administrar en bolo o mediante infusión intermitente o continua.
• Hay una selección de alimentos: poliméricos, predigeridos y específicos con necesidades de farmaconutrientes.
• Siempre se debe buscar el consejo de los dietistas.
Alimentación en bolo
• Se puede realizar con una jeringa enteral de 50ml

• Implica la administración de 200 a 400 ml de alimento durante 15 a 60 minutos a intervalos regulares
• Puede causar hinchazón/diarrea
Infusión continua
• Puede ayudar con la diarrea o prevenir el 'dumping' en algunos pacientes
• Da como resultado niveles de pH intragástrico más altos que la alimentación en bolo, lo que puede promover el crecimiento bacteriano
• Evitar administrar durante la noche en pacientes con riesgo de aspiración.
infusión intermitente
• Proporciona tasas moderadas de suministro de alimento a través de la gravedad o la bomba
• Se utilizan pausas en la alimentación de seis horas o más, según las necesidades de los pacientes (por ejemplo, alimentación durante la noche)
4.10.3 clavija
Definición
• Apoyo nutricional a medio o largo plazo mediante la colocación de una sonda de alimentación en el estómago a través de la pared abdominal
• Permite que la nutrición ingrese directamente al estómago sin pasar por la boca y el esófago.
Consentir Obtener el consentimiento del paciente siguiendo la guía del hospital nacional y local; este debe ser un formulario de
consentimiento formal
Procedimiento promedio 30 minutos
longitud
clínico ejecutante Gastroenterólogo/radiólogo intervencionista
Otro médico Enfermera registrada

requerido
Ubicación Departamento de radiología intervencionista o unidad de endoscopia
Medicamento administrado Anestésico local, sedante

Otro equipo Endoscopio según OGD
proceso procesal Piel preparada de forma estéril.

Anestésico local inyectado en la piel y tracto propuesto
La aguja del anestésico local debe visualizarse endoscópicamente ingresando al estómago
Confirme la posición para PEG con transiluminación utilizando luz endoscópica internamente; confirme con indentación de la
piel en la pared abdominal
Acceso gástrico logrado mediante una incisión realizada en la piel en el sitio, seguida del paso de una aguja de gran
calibre con un catéter
El hilo con el asa y el tubo PEG adjunto se pasó a través del catéter hasta el estómago y se agarró con unas pinzas
o un lazo con el endoscopio
Tubo PEG anudado al extremo oral de la cuerda y luego tirado a través del sitio de acceso abdominal hasta que el tubo
conectado sale de la herida y se siente resistencia
El tubo PEG está asegurado en su posición y la distancia registrada en las notas del caso
Recuadro 4.10.5 Ejemplos de indicaciones neurológicas para la inserción de un tubo PEG
1.enfermedad de Parkinson 4.Esclerosis múltiple

2.Parálisis cerebral 5.Enfermedad de la neurona motora
3.Después de un accidente cerebrovascular o lesión en la cabeza
Indicaciones
1.Desórdenes neurológicos
2.Cánceres de cabeza y cuello antes de la radioterapia (se debe usar una técnica de empuje para evitar la siembra de células tumorales en el tracto del sitio de
PEG a través de la pared abdominal)
3.Alimentación complementaria (por ejemplo, fístula, intestino corto)
Recuadro 4.10.6 Diferencia entre una PEG y una gastrostomía insertada radiológicamente (RIG)
Una gastrostomía insertada radiológicamente involucra un proceso diferente que tiene el mismo resultado final. Se inserta bajo la guía de rayos X
después de que el paciente traga bario. El paciente puede tener el procedimiento en una posición semi-incumbencia. Se prefiere según los factores del
paciente, como la incapacidad de acostarse para una PEG, si existe un compromiso respiratorio sustancial que se acumularía.
Contraindicaciones
1.Sangrado no controlado/coagulopatía
2.Infección en el sitio de implantación propuesto
• Derive al paciente a un equipo de nutrición si lo tiene de su confianza o contacte con el equipo de gastroenterología
preprocedimiento
Imágenes No se requiere, a menos que se sospeche una fractura de la base del cráneo
Ayuno NBM el día del procedimiento
Aguja Sí, para sedación intravenosa
medicamentos El clopidogrel debe suspenderse al menos siete días antes

Antibióticos intravenosos administrados 30 minutos antes del procedimiento (según la política del hospital local)
Recuperación Descanse durante cuatro horas, la alimentación puede comenzar después, pero consulte la política del hospital local.
Análisis de sangre Solicitar extracciones de sangre en los días posteriores al inicio de la alimentación, según el riesgo de síndrome de
realimentación
Comprobar posicionamiento Tenga en cuenta la posición del tubo en la piel
Aplique un refuerzo externo y recorte el tubo a la longitud adecuada (15–20 cm) Aplique
conectores y adaptadores para facilitar la conexión a la fuente de alimentación Enjuague el
tubo con agua al llegar a la sala e informe al dietista Riego de agua a través del tubo PEG a
50 ml h–1, observando si hay dolor o malestar
Se proporcionará un informe de endoscopia por escrito de este procedimiento terapéutico que incluye el tipo y la cantidad de sedación
administrada e instrucciones especiales.
• Dispositivo:se incluyen detalles del tipo de PEG, por ejemplo, si se ha utilizado un balón o una brida para fijar el tubo a la pared
abdominal y el volumen en mililitros de agua necesario para inflar el balón intragástrico
• Distancia:la distancia entre el dispositivo de fijación y la pared abdominal anterior se indica en centímetros con detalles sobre
cómo cuidar el tubo PEG
• Instrucciones:para el personal de la sala incluyen la irrigación de la sonda con agua, cuándo alimentar al paciente y las medidas generales de atención,
incluido el enlace con el dietista
Figura 4.10.4Imagen que muestra la PEG al ras de la piel (arriba a la izquierda). El ombligo es visible en el centro.
Complicaciones
1.Aspiración
2.Sangrado
3.Daño a los órganos internos/peritonitis
4.Infección en la herida
5.'Síndrome del parachoques enterrado: el parachoques interno de la sonda PEG migra y se desplaza entre la pared gástrica y la piel. Esto generalmente se debe
a que se aplica demasiada tensión a la sonda de GEP a través de la pared abdominal y debido al cuidado deficiente de la sonda después del procedimiento.
Régimen de alimentación típico

• Opciones similares disponibles para alimentación NG
• Menos riesgo de aspiración durante la alimentación debido a razones anatómicas: el sitio del tubo se inserta más distalmente en el tracto GI
• La descarga con PEG es posible, mientras que la sonda NG es solo una terapia puente temporal
4.10.4 nutrición parenteral total

Definición
• Nutrición administrada a través de una vía intravenosa, como Hickman o PICC, generalmente para alimentación a mediano y largo plazo.
• TPN es una fórmula especialmente preparada que contiene una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales, glucosa, grasas, electrolitos y
micronutrientes
Consentir Obtener el consentimiento del paciente siguiendo la guía del hospital nacional y local; este debe ser un formulario de
consentimiento formal
clínico ejecutante Radiólogo intervencionista o anestesista
Se requiere otro médico Enfermera registrada
Ubicación departamento de radiología intervencionista
Medicamento administrado Anestesia local

Otro equipo Orientación de EE. UU.
proceso procesal Piel preparada de forma estéril.

La inserción de la línea PICC implica una técnica de Seldinger con guía, similar a la inserción de líneas temporales como el
acceso venoso central
Se aplica anestesia local
Se localiza una vena adecuada utilizando la guía de EE. UU.
La vena se punza inicialmente con una aguja y luego se pasa una guía, que debe hacerse sin
resistencia.
Luego, la cánula se coloca sobre el alambre guía antes de suturarla en su lugar.
Los puertos se aspiran y enjuagan.
Figura 4.10.5Imagen que muestra la línea PICC y una bolsa de alimentación.

Indicaciones
1.Síndrome del intestino corto
2.fístulas gastrointestinales
3.Obstrucción intestinal o íleo

4.Pacientes en estado crítico (por ejemplo, pancreatitis aguda grave)
5.Sospecha de malignidad del tracto GI superior donde la alimentación NG o PEG está contraindicada
Contraindicaciones
1.Infección activa
2.síndrome de realimentación
• Identificar a los pacientes que requieren soporte nutricional y referirlos tempranamente al equipo de dietista y nutrición
• Identificar los equipos relevantes responsables de la inserción de vías periféricas a largo plazo: radiología intervencionista o anestésicos
preprocedimiento
Imágenes No requerido
Ayuno No requerido
Aguja Sí, para líquidos intravenosos, ya que es probable que el paciente haya tenido una ingesta de PO reducida
medicamentos Anestésico local tópico disponible si es particularmente sensible
Recuperación Inmediato
Análisis de sangre Solicitar extracciones de sangre en los días posteriores al inicio de la alimentación, según el riesgo de síndrome de realimentación
Comprobar posicionamiento Se requiere CXR para verificar el posicionamiento de la línea antes de la alimentación
• El especialista en dietética le asesorará sobre el régimen parenteral adecuado a sus pacientes
• Controle los signos del síndrome de realimentación (consulte el Cuadro 4.10.7) con un control diario de electrolitos y fosfato y corrija cualquier
desequilibrio de electrolitos de inmediato
Figura 4.10.6CXR con una línea PICC insertada a la izquierda con la punta
visible en SVC. Obsérvese el engrosamiento pleural incidental y la sombra
reticulonodular.
Complicaciones
1.línea sepsis
2.Desequilibrios metabólicos y electrolíticos
3.Hipoglucemia
4.Disfunción hepática con LFT alterados
Recuadro 4.10.7 Síndrome de realimentación
• Definición:cambio en los fluidos y electrolitos que ocurre en pacientes • Característica distintiva:hipofosfatemia, pero también controle el
desnutridos que comienzan con alimentación artificial, lo más probable es potasio, el calcio y el magnesio; esto puede tener implicaciones
que ocurra en el marco de la TPN. Fisiopatología compleja, basada en profundas, como arritmogenicidad cardíaca
aumentos repentinos de hormonas como la insulina cuando se vuelve a • Tratamiento:Las pautas NICE aconsejan comenzar con tiamina 200-300 mg por vía oral,
exponer a los alimentos vitamina B y multivitaminas antes de comenzar la alimentación
Régimen de alimentación típico

• La alimentación se realiza a través de una infusión continua en lugar de bolos para evitar los efectos hemodinámicos de la expansión repentina del volumen.
• En un pequeño número de pacientes, la TPN se puede usar al momento del alta.
• Como la vía es parenteral, puede haber síntomas gastrointestinales residuales, como calambres o molestias.
4.10.5 DIRECTRICES
Sociedad Británica de Gastroenterología, 2003, Directrices para la alimentación enteral en pacientes hospitalizados adultos, http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/
enteral.pdf.
Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal, 2011, El papel de la endoscopia en la alimentación enteral, http://www.giejournal.org/article/
S0016‐5107(10)02206‐6/texto completo.
NICE, 2006, Guía para el apoyo nutricional en adultos, https://www.nice.org.uk/guidance/cg32?unlid=6622501632015122673738.
4.10.6 REFERENCIA ADICIONAL

http://www.ouh.nhs.uk/services/departments/neurosciences/neurology/mnd/support/peg‐rig.aspxMotivo de la inclusión: Información de apoyo al paciente
mación proporcionada por OUH Foundation Trust para explicar las diferentes rutas en las que se puede ubicar una gastrostomía.
4.12Sigmoidoscopia flexible
Nicolás Penney
Contenido
4.12.5Contraindicaciones, 405 4.12.10Referencias adicionales, 406
• La sigmoidoscopia flexible es una investigación endoscópica que • La sigmoidscopia flexible ahora también forma parte del programa nacional
requiere preparación previa al procedimiento de detección del cáncer colorrectal.
• Puede visualizar el lado izquierdo y la parte inferior del colon, y tiene un valor
particular en un entorno agudo para determinar el diagnóstico o pronóstico de
episodios de colitis.
4.12.2 Definición
• Sigmoidoscopia flexible:un procedimiento endoscópico que visualiza el colon distal
• Sigmoidoscopio:un tubo delgado y flexible, de aproximadamente 70 a 80 cm de longitud, con una cámara y luz en el extremo distal y
canales de succión, irrigación e instrumentos
Figura 4.12.1Diferentes instrumentos endoscópicos: colonoscopio (nótese la longitud adicional),

gastroscopio para OGD y sigmoidoscopio flexible.
403
Figura 4.12.2Relaciones anatómicas del proctoscopio y el

sigmoidoscopio con el intestino.
Flexible
sigmoidoscopio
(Extensión más proximal del
área anatómica que se
puede visualizar)
Posicionamiento del paciente Posición fetal (lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas a la altura de la cadera y la rodilla)
Duración media del procedimiento 15–20 minutos
clínico ejecutante Endoscopista capacitado (generalmente un gastroenterólogo, cirujano general o enfermera especializada)
Endoscopia PAO
Enfermera de recuperación (si se ha administrado sedación)
Ubicación Departamento de endoscopia o quirófano
medicamentos Enema de fosfato antes del procedimiento

Sedación y analgesia a menudo innecesarias
Otro equipo Dispositivos endoscópicos para cualquier procedimiento adicional requerido
Monitoreo anestésico si se administra sedación intravenosa
proceso procesal Después de un DRE y después de aplicar la lubricación, el sigmoidoscopio flexible se inserta a través del ano. Luego, el hemicolon
izquierdo se intuba hacia el ángulo esplénico con movimiento direccional y manipulación del cabezal del endoscopio.
Se puede insuflar
2
aire o CO para expandir el intestino colapsado y permitir una inspección completa de la superficie de la mucosa
Estructuras fotografiadas Recto

Colon sigmoide
También puede incluir el colon descendente, como máximo hasta el ángulo esplénico.
Trámites adicionales Biopsia

polipectomia
Descompresión de vólvulo sigmoideo
Dilatación +/− inserción de stent colónico
Recuperación de cuerpo extraño
4.12.4 Indicaciones
1.Sangrado rectal
2.tenesmo
3.Cambio en el hábito intestinal
4.Evaluación de la actividad de la colitis ulcerosa y permitir que la biopsia excluya la sobreinfección por CMV
Sigmoidoscopia flexible 405
5.Descompresión de vólvulo sigmoideo o seudoobstrucción colónica

6.Como parte del programa de cribado (programa NHS England Bowel Scope ofrecido como una prueba única para personas de 55 años de edad).
Recuadro 4.12.2 Cribado de sigmoidoscopia flexible
• El programa de cribado con sigmoidoscopio flexible se introdujo tras los 1.Redujo el riesgo de que las personas mueran de cáncer de
resultados de un estudio a largo plazo financiado por Cancer Research intestino en un 43 %
UK 2.Reducción del riesgo de que las personas desarrollen cáncer de intestino en un
• Esto encontró que una sola prueba de sigmoidoscopio flexible, en 33 %
personas de 55 a 64 años,
Ver Cuadro 4.10.2 para consideraciones genéricas para procedimientos invasivos del GI inferior.
absoluto
1.Perforación intestinal conocida o sospechada
2.estenosis anal
3.Pacientes clínicamente inestables
relativo
1.Fisura anal
2.diverticulitis severa
3.Anastomosis colónica reciente: hable con el cirujano que la realiza

Análisis de sangre No se requieren análisis de sangre de rutina para la sigmoidoscopia flexible de diagnóstico
Estudios de coagulación:requerido para pacientes con hemorragia activa, trastornos hemorrágicos, riesgo de medicación (por ejemplo,
anticoagulación)
Medición de hemoglobina +/− tipo de sangre:necesario en caso de hemorragia aguda, anemia o riesgo de
hemorragia importante
Función renal y electrolitos:debe considerarse en pacientes con seudoobstrucción colónica
Ayuno No requerido
preparación intestinal Enema según protocolo Trust o Bowel Scope
Aguja No de forma rutinaria a menos que el paciente reciba analgesia +/− sedación
Otras Consideraciones Pruebas de embarazo, pero no se sabe que sean dañinas
post-procedimiento
Recuperación Los pacientes serán monitoreados de cerca en la recuperación de la endoscopia si se ha usado sedación.
Por lo general, los pacientes pueden ser dados de alta poco después de que el efecto de la sedación haya desaparecido y se hayan
explicado los resultados del procedimiento.
Supervisión Monitoreo de oximetría de pulso, cardíaco, presión arterial y glucosa
Análisis de sangre No se requiere rutinariamente
Consejos para el paciente Debe ser acompañado a casa por un amigo o familiar Evitar
conducir durante 24 horas si se ha usado sedación
Otras Consideraciones El tratamiento posterior será dirigido por los hallazgos clínicos.

• El clínico realizador escribirá un informe de los hallazgos y cualquier procedimiento adicional realizado en la historia clínica del paciente.
• Además de las estructuras visualizadas en proctoscopia y sigmoidoscopia rígida, el endoscopio está diseñado para examinar el
hemicolon izquierdo a una distancia variable del recto, incluido el colon descendente y, por lo general, no proximal al ángulo hepático.
• La retroflexión rectal es útil para excluir un tumor que invade la ampolla rectal, un punto ciego notorio
1.Efectos de la sedación: de forma aguda podría causar compromiso respiratorio o de las vías respiratorias
2.Dolor, especialmente si se han realizado intervenciones como la inserción de un stent en el colon
3.Perforación: aproximadamente 1 en 1000, aumenta si se realiza un procedimiento intervencionista
4.Hemorragia post biopsia, polipectomía u otra intervención
4.12.9 Directrices
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación, junio de 2015, www.nice.org.uk/guidance/ng12/
evidencia/guía completa‐65700685.

Atkin, W., Wooldrage, K., Parkin, DM et al. (2017). Efectos a largo plazo del cribado con sigmoidoscopia flexible una sola vez después de 17 años de seguimiento:
el ensayo controlado aleatorizado de detección de sigmoidoscopia flexible del Reino Unido.Lanceta389 (10076): 1299–1311. https://doi.org/10.1016/ S0140‐6736(17)30396‐3.
Motivo de la inclusión:Datos de seguimiento a largo plazo en el Reino Unido sobre el efecto de la sigmoidoscopia flexible de una sola vez. En aproximadamente 170 000
personas se observó una reducción del RR del 26% para la incidencia de cáncer y del 30% para la mortalidad durante un período de seguimiento de 17 años.
4.13colonoscopia
Nicolás Penney
Contenido
4.13.3Esquema de procedimiento, 408 4.13.8Complicaciones, 410
4.13.5Contraindicaciones, 409 4.13.10Referencia adicional, 411
• La colonoscopia es una investigación endoscópica que requiere puede causar síntomas como cambios en el hábito intestinal,
preparación previa al procedimiento. sangrado PR y dolor abdominal.
• Puede visualizar la totalidad del colon y tiene un valor particular en un • La colonoscopia forma parte del programa nacional de cribado
entorno electivo para determinar los diagnósticos subyacentes que del cáncer colorrectal
4.13.2 Definición
• Una colonoscopia es un procedimiento endoscópico flexible que visualiza todo el colon desde el ano hasta el íleon terminal.
• Un colonoscopio es un tubo delgado y flexible, de aproximadamente 135 a 165 cm de longitud, con una cámara y luz en el extremo
distal y canales de succión, irrigación e instrumentos.
Figura 4.13.1Primer plano de la colonoscopia, tenga en cuenta las medidas en centímetros y las dos ruedas
de articulación para dar dos planos de movimiento para la punta de la sonda.
407
Figura 4.13.2Relaciones anatómicas del colonoscopio al

intestino.
colonoscopio
(Extensión más proximal del
área anatómica que puede
ser visualizado)
Posicionamiento del paciente Posición fetal (lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas a la altura de la cadera y la rodilla)
Es posible que se requiera que el paciente cambie de posición durante el procedimiento para optimizar la posición del
intestino
clínico ejecutante Endoscopista capacitado (generalmente un gastroenterólogo, cirujano general o enfermera especializada)
Endoscopia PAO
enfermera de recuperación
Ubicación departamento de endoscopia
medicamentos Preparación intestinal antes del procedimiento de acuerdo con el procedimiento local (por ejemplo, Picolax, Moviprep)
Sedación IV con midazolam
Analgesia con fentanilo Antiespasmódico
(habitualmente, p. ej. buscopan).
Buscopan solo sin sedación o Entanox son otras opciones para pacientes motivados
Otro equipo Dispositivos endoscópicos para cualquier procedimiento adicional

requerido Monitoreo anestésico
proceso procesal El paciente sentirá la incómoda sensación de la inserción de la cámara por el recto, pero no
debería ser doloroso.
El endoscopio se maniobra a través del colon para visualizar idealmente toda la longitud Puede
haber momentos episódicos en los que se insufla aire para visualizar mejor el intestino
Si se descubre algún hallazgo que requiera una biopsia, se le informará al paciente durante el
procedimiento.
Estructuras visualizadas Recto y colon sigmoide

Colon descendente
Colon transverso
Colon ascendente y ciego
Íleon terminal
Trámites adicionales Aerosol de tinte pancolónico índigo carmín y biopsia
Polipectomía, resección mucosa endoscópica, disección submucosa endoscópica
Coagulación con plasma de argón
Dilatación de la estenosis +/− inserción de stent colónico
Colonoscopia 409
4.13.4 Indicaciones
1.Sangrado rectal
2.Cambio en el hábito intestinal
3.Anemia por deficiencia de hierro
4.Tratamiento del sangrado gastrointestinal inferior
5.Detección y vigilancia de pólipos o cánceres colorrectales

6.Vigilancia de los cánceres colorrectales después de la resección
7.Investigación o vigilancia de EII sospechada o conocida
Recuadro 4.13.2 Guía NICE de indicaciones para colonoscopia
• Se debe realizar una investigación urgente en: • También se debe considerar una investigación urgente para
1.Pacientes con una masa rectal o abdominal conocida o sospechada pacientes menores de 50 años con sangrado rectal y cualquiera
2.Pacientes > 40 años con pérdida de peso inexplicable y de los siguientes síntomas o hallazgos inexplicables:
dolor abdominal 1.Dolor abdominal
3.Pacientes > 50 años con sangrado rectal inexplicable 2.Cambio en el hábito intestinal
4.pacientes > 60 años y cualquiera de los siguientes: anemia ferropénica, cambio en el 3.Pérdida de peso
hábito intestinal prueba de sangre oculta en heces positiva 4.Anemia por deficiencia de hierro
Ver Cuadro 4.10.2 para consideraciones genéricas para procedimientos invasivos del GI inferior.
absoluto
1.Perforación intestinal conocida o sospechada
2.estenosis anal
3.Pacientes clínicamente inestables
relativo
1.Fisura anal
2.Colitis fulminante/megacolon tóxico
3.diverticulitis severa
4.Anastomosis colónica reciente: hable con el cirujano que la realiza

Análisis de sangre Estudios de coagulación:necesario si hay hemorragia activa, trastornos hemorrágicos, riesgo de medicación (p. ej., anticoagulación),
obstrucción biliar, enfermedad hepática o desnutrición
Medición de hemoglobina +/− tipo de sangre:Se requiere en caso de hemorragia aguda, anemia o cuando existe riesgo
periprocedimiento de hemorragia significativa.
Función renal y electrolitos:estándar de oro para identificar pacientes con insuficiencia renal, endocrina o
hepática en los que se puede seleccionar una preparación intestinal adecuada, según eGFR Glucosa:debe ser
monitoreado en pacientes diabéticos
Ayuno Varía según el protocolo local, generalmente nulo por vía oral 24 horas antes
preparación intestinal Laxantes según protocolo de confianza
Aguja Sí (para sedación y analgesia), generalmente 20G

También puede ser necesario para la reanimación en caso de hemorragia aguda.
HBPM Por lo general, no es necesario suspender las dosis profilácticas.
Otras Consideraciones Pruebas de embarazo

post-procedimiento
Recuperar Transferido al área de recuperación hasta que la sedación haya desaparecido.
Si es optativo, los pacientes generalmente pueden ser dados de alta poco después de que el efecto de la sedación haya desaparecido y se hayan
explicado los resultados del procedimiento.
Supervisión Monitoreo de oximetría de pulso, cardíaco, presión arterial y glucosa
Consejo del paciente: Debe ser acompañado a casa por un amigo o familiar. No
debe conducir durante 24 horas si se ha usado sedación.
Otras Consideraciones El tratamiento posterior será dirigido por los hallazgos clínicos.

• El clínico realizador escribirá un informe de los hallazgos y cualquier procedimiento adicional realizado en la historia clínica del paciente.
• preparación intestinal:se hace un comentario sobre qué tan bien se ha preparado el colon con el régimen laxante especificado. Una mala preparación puede
llevar a una tasa de fallas del 5 al 10 % para pólipos pequeños. Es necesario succionar cualquier acumulación de residuos líquidos para obtener las mejores
vistas de la mucosa del colon.
• Medidas técnicas:con experiencia, el colonoscopista puede identificar los puntos de referencia del colon sigmoideo, descendente y
transverso y comentar cualquier configuración de bucle encontrada, generalmente con la ayuda de un dispositivo de imágenes Scope
Guide. El ángulo hepático se maneja mejor con el paciente en posición lateral izquierda, lo que permite la intubación del hemicolon
derecho. La intubación total del ciego se nota por la presencia de transiluminación a través de la pared abdominal anterior, la válvula
ileocecal y la posición del orificio del apéndice.
• Lesiones:la mayoría de las lesiones, como los pólipos pequeños, se observan con una extracción lenta del endoscopio y una inspección oportuna. Deben ser fotografiados y
descritos lo más completamente posible antes de la resección.
Figura 4.13.3Vista de cámara estándar de un colonoscopio en el colon

transverso.
1.LRA de causa prerrenal por pérdidas gastrointestinales después de la preparación intestinal
2.Efectos de la sedación: de forma aguda podría causar compromiso respiratorio o de las vías respiratorias
3.Dolor
4.Perforación: aproximadamente 1 en 1000, aumenta si se realiza un procedimiento intervencionista
5.Hemorragia posterior a la biopsia, polipectomía u otra intervención
6.Lesión perdida: aproximadamente 6% para adenomas de hasta 1 cm de diámetro
Colonoscopia 411
Recuadro 4.13.3 Riesgos de un procedimiento Recuadro 4.13.4 Factores que aumentan el riesgo
de hemorragia o perforación intestinal

• Siempre que sea posible, cite siempre las cifras nacionales y locales de las
tasas de complicaciones. • La pared intestinal suele ser una estructura resistente y duradera y la
• Como regla general, NO tome el consentimiento para ningún perforación intestinal es una ocurrencia rara.
procedimiento a menos que pueda realizarlo usted mismo. • Hay condiciones que aumentan las posibilidades de que
• El riesgo de perforación intestinal se cotiza en 1 en 1000 a nivel nacional ocurra:
• En ciertos pacientes frágiles, es probable que existan riesgos como 1.La inflamación y la ulceración debilitarán la pared.
la LRA, incluso si se toman las precauciones adecuadas, como la 2.Un paciente que no coopera o que está angustiado aumentará la
prehidratación. posibilidad de una instrumentación tosca de la pared intestinal.
• Las personas mayores considerarán si las alternativas como la • Ambas circunstancias también pueden aumentar el riesgo
colonoscopia por TC son más apropiadas si el riesgo es demasiado alto de hemorragia.

• Si se produce una perforación, se debe buscar
inmediatamente la consulta con un cirujano general.
• Informar a los seniors del equipo, detener el procedimiento y explicar al
paciente los siguientes pasos
• Se puede administrar cobertura antibiótica y más analgesia.
4.13.9 Directrices
Sociedad Británica de Gastroenterología, BSG Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy, 2006, www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/
complicaciones.pdf.
Sociedad Británica de Gastroenterología, Pautas para la detección y vigilancia del cáncer colorrectal en grupos de riesgo moderado y alto (actualización de
2002). 2010. Cairns SR, et al. Directrices para la detección y vigilancia del cáncer colorrectal en grupos de riesgo moderado y alto (actualización de 2002).
Intestino. 2010;59(5):666–689.
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención, Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación, 2015, www.nice.org.uk/guidance/ng12.

Wilson, JMG y Jungner, G. (1968).Principios y práctica de la detección de enfermedades,Número de documento de salud pública, vol. 34. Ginebra: OMS
Motivo de la inclusión:Discusión fundamental sobre los criterios para desarrollar un programa de cribado.
4.14Paracentesis Abdominal
Aruchuna rubán
Contenido
4.14.1Resumen del capítulo, 413 4.14.7Gestión peri‐procedimiento, 416
4.14.5Contraindicaciones, 415 4.14.11Referencia adicional, 417
4.14.6Solicitud del Trámite, 416;
• La paracentesis abdominal es tanto un procedimiento diagnóstico como • La paracentesis abdominal puede requerir guía ecográfica para minimizar el
terapéutico. riesgo de complicaciones
• El líquido ascítico puede estar presente debido a muchas causas diferentes; si
el volumen total de líquido ascítico excede un cierto límite, entonces pueden
manifestarse síntomas como dificultad para respirar y signos como un
abdomen tenso, lo que requiere la necesidad de drenaje
4.14.2 Definición
Recuadro 4.14.2 Pruebas abdominales invasivas
• Tanto la aspiración como la paracentesis solo pueden realizarse en • La ascitis describe la presencia anormal de líquido en la cavidad
presencia de ascitis. peritoneal, de la que existen multitud de causas (ver Capítulo 3.7)
• Aspiración abdominal (punción ascítica):una herramienta de diagnóstico en pacientes con ascitis, donde se recolecta una pequeña muestra de líquido a través de una
aguja en una jeringa para su análisis
• Paracentesis abdominales:el drenaje de líquido de la cavidad peritoneal mediante la colocación de un catéter en la pared abdominal
4.14.3 esquema del procedimienTo
Posicionamiento del paciente Coloque al paciente boca arriba con el brazo derecho detrás de la cabeza
Puede insertar la aguja en la fosa ilíaca derecha o izquierda (en un abdomen sin tratamiento previo, generalmente se prefiere la fosa ilíaca izquierda)
clínico ejecutante Cualquier persona competente para realizar el procedimiento (puede ser un F1 si está supervisado)

Ubicación En sala o en el departamento de radiología si requiere orientación ecográfica
413
medicamentos Anestésico local, solución de albúmina humana al 20% (si se drena por ascitis por enfermedad hepática)
proceso procesal Localizar: el punto de referencia habitual es de 2 pulgadas superomedial a la espina ilíaca anterosuperior, aunque depende de dónde esté
más presente la ascitis, ya sea clínicamente o en la ecografía
Preparar: piel alrededor del sitio de entrada con solución antiséptica adecuada
Anestesia local: aplique un agente apropiado utilizando una aguja naranja seguida de una aguja verde
Aspirar: con una jeringa de 10 ml o 20 ml, aspirar líquido de color pajizo (ascitis): este es el grifo de diagnóstico para enviar al
laboratorio
Recuadro 4.14.3 Equipo necesario para la aspiración abdominal o paracentesis
1.Chloroprep/limpiador esterilizante 6.Catéter Bonano, que incluye trocar, espiga de conexión, bisturí
2.Jeringa ×2 pequeño y bolsa de catéter (para paracentesis abdominal)
3.Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 %) 7.guantes estériles
4.Agujas × 2 (1 × naranja, 1 × verde) 8.Macetas de muestras
5.Paquete para el cuidado de heridas/campo estéril y carro
si continúa con la inserción del drenaje

1.Bisturí:hacer una pequeña incisión en la piel para facilitar el paso del trocar de paracentesis (catéter de Bonano)
2.Inserción:Luego, se inserta el trocar de paracentesis que está conectado a un catéter y una jeringa a lo largo de la vía que fue
anestesiada.
3.Avance:esta técnica es similar a la canulación. Una vez que el líquido ascítico ingresa a la jeringa durante la aspiración, el
catéter puede avanzar hacia la cavidad peritoneal y retirar el trocar.
4.Drenaje:el catéter está unido a una bolsa de drenaje
5.Vendaje:se aplica un vendaje apropiado a la piel para mantener el catéter en su lugar mientras se produce el drenaje
Figura 4.14.1Requiere catéter de Bonano/suprapúbico para una paracentesis

abdominal. Tenga en cuenta que el equipo adicional requerido que no se
muestra incluye cloroprep, lidocaína, jeringas, guantes estériles y agujas.
Paracentesis Abdominal 415
Sección coronal
Extraer líquido ascítico para análisis.
CRANEAL
líquido ascítico
CAUDAL
Retire la aguja y permita que la piel

tejido para retraerse a su posición original
CRANEAL
Tracto de aguja
líquido ascítico
CAUDAL
Figura 4.14.2Relación anatómica de la paracentesis con las estructuras subyacentes.
4.14.4 Indicaciones
aspiración abdominal
• Cualquier paciente que se presente con ascitis clínicamente detectable que no se sienta bien: toque de diagnóstico para excluir la PAS
paracentesis abdominal
1.Ascitis a tensión que causa malestar abdominal significativo o compromiso respiratorio
2.Ascitis que no responde a los diuréticos
3.Ascitis en pacientes con intolerancia a los diuréticos, por ejemplo, hiponatremia, hiperpotasemia, empeoramiento de la insuficiencia renal
1.Sangrado no controlado o coagulopatía
2.Abdomen agudo/peritonitis
3.Infección/celulitis en el sitio propuesto de infiltración de la piel
Recuadro 4.14.4 Investigaciones de rutina a realizar en muestras de ascitis obtenidas de un grifo de diagnóstico
1.Microscopía de fluidos y WCC (incluida la división de neutrófilos) 3.Albúmina fluida (para calcular SAAG)
2.Cultura y sensibilidad (MC&S)
Recuadro 4.14.5 Consideraciones sobre la coagulación y la coagulopatía en las pruebas abdominales invasivas
• Asegúrese de que los niveles de coagulación y plaquetas estén en un nivel seguro para minimizar las • Una aspiración conlleva mucho menos riesgo que la paracentesis
complicaciones del procedimiento • La ascitis a tensión conlleva mucho menos riesgo que los intentos en pacientes con
• El riesgo aumenta si INR > 2 o plaquetas < 50 ascitis sin tensión (menores volúmenes de líquido para aspirar/drenar)
• Verifique la política local o pregunte a un adulto mayor si la situación justifica
proceder a pesar de los valores trastornados
4.14.6 SOLICITUD DEL TRÁMITE

• Por lo general, se realiza al lado de la cama, pero se puede realizar bajo la guía de los EE. UU. en el departamento de radiología. Se requerirá una solicitud en el
sistema hospitalario apropiado
• Para la paracentesis, asegúrese de que se solicite solución de albúmina humana (HAS; 20 %) del laboratorio de transfusión/hematología para infusión IV
• Imprima etiquetas para WCC, MC&S, proteína, albúmina, citología (si se sospecha malignidad), cultivo de TB. Las muestras se pueden enviar en contenedores
universales, así como en botellas de hemocultivo para mejorar el rendimiento bacteriológico.
Recuadro 4.14.6 Papel de la orientación de EE. UU.
• La guía ecográfica no es obligatoria para la paracentesis abdominal • Indicaciones potenciales para el uso de la guía de EE. UU.:
• Si hay ascitis a tensión y siempre que se utilice una técnica adecuada,
1.Loculaciones:si hay antecedentes de paracentesis
suele haber una solución amortiguadora de 4 a 5 cm de líquido antes de
abdominal previa o PAS
cualquier posibilidad de daño a las estructuras subyacentes.
2.Ascitis de pequeño volumen:si la ascitis no es tan evidente de
• Consulte con las personas mayores sobre el uso de la guía de EE. UU. para ayudar a ubicar un
inmediato pero aún requiere aspiración diagnóstica
drenaje
4.14.7 GESTIÓN DEL PERIODIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO
Asegúrese de completar un formulario de grupo y guardar para que el laboratorio pueda emitir HAS
Imágenes Se puede usar un US para localizar el punto de entrada de la ascitis loculada
Ayuno No requerido
Aguja Sí, para la administración de HAS; también puede ser necesario para la reanimación en caso de hemorragia aguda
Otras Consideraciones Vejiga:Asegúrese de que el paciente haya vaciado la vejiga recientemente: minimiza el riesgo de lesiones en la vejiga.
Oxígeno:si hay ascitis a tensión que causa síntomas respiratorios, tenga oxígeno listo, ya que es posible que no toleren permanecer acostados
durante el procedimiento
Hepatomegalia:evitar RLQ en hepatomegalia conocida
Sitios anteriores:evite la tentación de usar sitios de drenaje anteriores ya que las adherencias pueden aumentar la dificultad en la inserción
Figura 4.14.3Vista de EE. UU. de ascitis loculada con hebras de fibrina dentro del líquido (negro).
Tenga en cuenta el calibre de medición, que sugiere una marca para la aspiración de líquido
peritoneal guiada por ecografía.
Paracentesis Abdominal 417
post-procedimiento
Recuperación Debe permanecer en la cama durante el tiempo que dure el drenaje (generalmente de 4 a 6 h) y, por lo
general, vendado en lugar de cosido.
Supervisión Pulsioximetría, cardíaca, monitorización de la presión arterial
Consejos para el paciente Informe al paciente que después de retirar el drenaje puede haber una fuga residual debido a la punción en el espacio peritoneal.
Esto se resuelve solo y se trata con apósitos regulares/bolsa de estoma sobre la fuga.
Otras Consideraciones TIENE:se debe administrar una unidad de HAS al 20% IV por cada 2-3 l de líquido ascítico drenado
Documentación:el volumen de ascitis drenado debe documentarse en las notas médicas Eliminación:el
drenaje debe retirarse en un plazo de 4 a 6 h para evitar el riesgo de infección y cambios de gran volumen
Se debe sujetar el drenaje y considerar la extracción temprana si el paciente desarrolla hipotensión.. Es preferible la reanimación
con HAS
4.14.8 interpretación de resultados

• Los resultados se procesan a través del departamento de patología y bioquímica y aparecen en el sistema electrónico apropiado
• Diferenciar trasudado y exudado sobre la base del gradiente de albúmina sérica-ascitis
• Recuento absoluto de neutrófilos > 250 mm3sugiere PAS
• El organismo más común cultivado esE. coli
Recuadro 4.14.7 Gradiente de ascitis de albúmina sérica y diagnósticos diferenciales asociados
Proporción del suero a la albúmina de ascitis (albúmina suero

– albúmina ascitis )
• >1.1 : 1 = causas transudativas • <1.1 : 1 = causas exudativas
1.Cirrosis 1.PAS
2.CCF 2.tuberculosis
3.Síndrome nefrótico 3.Neoplasia maligna abdominal

4.Obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiairi) 4.pancreatitis
1.Sangrado, daño al intestino o a los órganos
2.Celulitis de la pared abdominal
3.Peritonitis bacteriana secundaria
4.Fuga de líquido ascítico del sitio de punción
5.Hipotensión por desplazamiento de líquidos
4.14.10 Directrices
Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), directrices de práctica clínica de la EASL sobre el tratamiento de la ascitis bacteriana espontánea
peritonitis y síndrome hepatorrenal en cirrosis. 2010 http://www.easl.eu/medias/cpg/issue4/English‐report.pdf.

Pericleous, M., Sarnowski, A., Moore, A. et al. (2016). El manejo clínico de la ascitis abdominal, peritonitis bacteriana espontánea y
síndrome hepatorrenal: una revisión de las guías y recomendaciones actuales.Eur J Gastroenterol Hepatol.28 (3): e10–e18.Motivo de la inclusión:
Una discusión integral sobre el manejo de la ascitis y la PAS, incluida la discusión sobre el drenaje abdominal.
5.1Farmacología – Dispepsia
blair merrick
University College London Hospital, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido
Contenido
5.1.1Resumen del capítulo, 419 5.1.5Juicios clave, 423
5.1.2Inhibidores de la bomba de protones, 419 5.1.6Directrices, 424
5.1.3Antagonistas del receptor de histamina 2, 421 5.1.7Referencias adicionales, 424
5.1.4Antiácidos y alginatos, 422
• Los agentes farmacológicos utilizados en pacientes con dispepsia • A menudo se administran en un entorno profiláctico, como en pacientes cardíacos que reciben
representan algunas de las clases de medicamentos más comúnmente antiagregantes plaquetarios duales o pacientes de edad avanzada que reciben
recetados y tomados. anticoagulación

• En raras ocasiones, puede haber efectos secundarios significativos con su uso.
5.1.2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
H
norte O
S norte
O norte
Figura 5.1.1Estructura química del omeprazol.
Ejemplos de drogas
• omeprazol
• esomeprazol
• lansoprazol
• pantoprazol
• Rabeprazol
farmacología
• H+/K+ ATPasa:bomba enzimática en la superficie apical de la célula parietal gástrica utilizada para generar ácido gástrico
• Bloqueo:Los IBP funcionan bloqueando este antiportador
419
Estómago Sangre
Lúmenes
Célula parietal
k+
receptor muscarínico
transportador de ATPasa
H+
receptor H2RA
cl–
receptor CCK
Figura 5.1.2Célula parietal gástrica.
Indicaciones
1.Dispepsia: haber fallado el manejo conservador porH. pylori‐pacientes negativos
2.Síndrome de Zollinger-Ellison: se requieren dosis más altas
3.Úlceras gástricas y duodenales benignas
4.GORDO
5.Úlceras duodenales o gástricas asociadas a AINE
6.H. pyloriterapia de erradicación: consulte el Capítulo 3.3, Cuadro 3.3.7 para conocer las opciones de tratamiento completas
7.Profilaxis de úlceras, p. ej. víctimas de quemaduras
Contraindicaciones
• Reacción alérgica severa previa/anafilaxia
Precauciones
• Pacientes >50años:si se presenta con dispepsia, ya que puede enmascarar los síntomas de malignidad gástrica. Cuando los síntomas de 'bandera roja' están
presentes (consulte el Capítulo 2.2, Cuadro 2.2.1), investigue primero con gastroscopia
• Deterioro hepático:rara vez se necesitan dosis superiores al equivalente de omeprazol 20 mg OD
• El embarazo:datos limitados sobre el uso en el embarazo, pero sin evidencia de daño
• Amamantamiento:PPI presentes en la leche materna, pero no hay evidencia de que esto sea dañino
• Hipersecreción:hipersecreción de rebote de ácido puede ocurrir con la interrupción después de un tratamiento prolongado
• Hipomagnesemia:se debe considerar la medición de las concentraciones séricas de magnesio en tratamientos prolongados, ya que se
puede desarrollar hipomagnesemia
• Osteoporosis:las personas con riesgo de osteoporosis deben mantener una ingesta suficiente de calcio y vitamina D
Interacciones
• Metabolizado por la vía del citocromo P-450 en el hígado
• Warfarina:el omeprazol puede potenciar la acción de la warfarina
• Clopidogrel:Los IBP pueden reducir la acción antiplaquetaria de los inhibidores de ADP (p. ej., clopidogrel)
• Co‐la administración con digoxina puede aumentar la posibilidad de hipomagnesemia
efectos secundarios
Común
1.Trastornos gastrointestinales (diarrea frecuente con lansoprazol, incluida la colitis colagenosa)
2.Dolor de cabeza
3.xerostomía
4.Edema
5.Mareo
Farmacología – Dispepsia 421
Peligroso
1.Mayor riesgo de neumonía e infecciones gastrointestinales (incluyendoC. difficile)
2.Hepatitis
3.Estomatitis
4.Nefritis intersticial
5.Erupciones (incluido el síndrome de Steven-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica)
excreción/metabolismo
Media vida
• Todos tienen una vida media de 0,5 a 2 h.
Metabolismo
• Hepático:ampliamente metabolizado por las enzimas hepáticas (CYP3A4)
• Excreción:renal
rutas
• Oral
• Intravenoso
dosis inicial
• Omeprazol:20 mg VO OD
• Lansoprazol:30 mg VO OD
• Pantoprazol:40 mg PO/IV OD
5.1.3 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-2 DE LA HISTAMINA
O–
norte+
O
(MI)
norte S
O norte norte
H H
O–
norte+
O
(Z)
norte S
O norte norte
H H
Figura 5.1.3Estructura química de la ranitidina.
Ejemplos de drogas
• ranitidina
• cimetidina
farmacología
• receptor
2
H:la histamina estimula la secreción de ácido gástrico de las células parietales gástricas a través de este receptor
• Antihistamínicos:reduce la producción de ácido gástrico al bloquear el receptor 2
H
Indicaciones
• Dispepsia: haber fallado el manejo conservador porH. pylori‐pacientes negativos/intolerantes o efectos secundarios a los IBP
• ERGE: especialmente enfermedad por reflujo no erosiva
• Úlceras gástricas y duodenales benignas
• Úlceras duodenales o gástricas asociadas a AINE
• Profilaxis de úlceras/gastritis
• Para reducir la degradación de los suplementos de enzimas pancreáticas
Contraindicaciones
Precauciones
• Banderas rojas:en aquellos que presentan dispepsia y señales de alerta asociadas (consulte el Capítulo 2.2, Cuadro 2.2.1), al igual que con los IBP, pueden
enmascarar los síntomas de malignidad gástrica
• El embarazo:datos limitados con respecto a su uso en el embarazo, no hay evidencia de que sean dañinos
• Amamantamiento:cantidad significativa está presente en la leche materna, no hay evidencia de que esto sea dañino
• Enfermedad renal crónica:la dosis debe reducirse en un 50% en pacientes con eGFR <50ml min−1
• Tolerancia:particularmente a la ranitidina puede ocurrir
Interacciones
• La cimetidina provoca la inhibición de ciertas enzimas del citocromo P-450
• Puede provocar un aumento de los niveles de fármacos, como warfarina, teofilina, fenitoína y benzodiazepinas.
efectos secundarios
Común
1.Diarrea
2.Dolor de cabeza
3.Mareo
4.Confusión (particularmente en los ancianos)
5.Ginecomastia (cimetidina)
Peligroso
1.Erupciones (incluyendo eritema multiforme y necrólisis epidérmica tóxica)
2.Hepatitis
3.Reacciones psiquiátricas
Media vida
• Dos a tres horas
Metabolismo
• Hepático:ampliamente metabolizado por las enzimas hepáticas
• Excreción:renal, el 30% de los medicamentos permanece sin cambios
rutas
• Oral
dosis inicial
• ranitidina:150 mg VO BD
• Cimetidina:400 mg VO BD
5.1.4 antiácidos y alginatos

Ejemplos de drogas
• Gaviscón
• Peptac
• Maalox
farmacología
• Neutralizar:ácido neutralizado a través de una variedad de compuestos que contienen calcio, aluminio o magnesio
• Alginatos:a menudo se toman en combinación para aumentar la viscosidad del contenido del estómago, creando una barrera de "balsa" para reducir la
irritación ácida de la mucosa gástrica
Indicaciones
• Manejo del reflujo gastroesofágico simple/dispepsia/reflujo laringofaríngeo
Farmacología – Dispepsia 423
Contraindicaciones
Precauciones
• Retención de líquidos:evite los antiácidos que contengan sodio o magnesio si tiene riesgo de encefalopatía hepática
• Insuficiencia renal:evitar compuestos que contengan aluminio y magnesio
Interacciones
• Puede afectar la eficacia de los PPI si se toman al mismo tiempo que pueden disminuir su absorción.
efectos secundarios
Común
• Compuestos de magnesio:diarrea
• Compuestos de aluminio:constipación
Media vida
• Variable, dependiendo de los constituyentes (1–12h)
Metabolismo
• Mala absorción oral
Excreción
• excreción renal
rutas
• Oral
dosis inicial
• Gaviscón:10ml VO PRN
• Peptac:10ml VO PRN
5.1.5 PRUEBAS CLAVE

Prueba clave 5.1.1
Nombre de prueba Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático: estudio controlado doble ciego del tratamiento intermitente con omeprazol o
ranitidina.
Participantes 677 pacientes con dispepsia y OGD normal o cambios erosivos leves.
Intervención Omeprazol (20 mg una vez al día) para un ciclo de dos semanas.
Control Randitidina (150 mg BD) para un ciclo de dos semanas.
Resultado Omeprazol 20 mg OD proporciona un mayor alivio de los síntomas (55 % libre de síntomas frente a 26 %) pero poco efecto sobre la tasa de recaída.
Razón para El curso corto de PPI es eficaz para controlar la dispepsia sintomática en la ERGE no complicada.
inclusión
Referencia Bardhan KD, Muller‐Lissner S, Bigard MA et al. Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático: estudio controlado doble
ciego del tratamiento intermitente con omeprazol o ranitidina. El grupo de estudio europeo.BMJ. 1999;318(7182):502–507.
Prueba clave 5.1.2
Nombre de prueba Omeprazol versus ranitidina o ranitidina/metoclopramida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática que responde
mal.
Participantes 270 pacientes con ERGE sintomática persistente diagnosticada en OGD.
Intervención Omeprazol 20 mg OD durante ocho semanas.
Control Ranitidina (150 mg BD) o ranitidina (150 mg BD) más metoclopromida (10 mg QDS).
Resultado Resultados autoinformados mejores con omeprazol (33% sin síntomas a las cuatro semanas versus 8% con ranitidina). La adición de
metoclopramida simplemente aumentó los efectos adversos.
Razón para Demuestra que el omeprazol es superior en el uso a corto plazo y en casos más graves de ERGE.
inclusión
Referencia Richter JE, Sabesin SM, Kogut DG et al. Omeprazol versus ranitidina o ranitidina/metoclopramida en la enfermedad por
reflujo gastroesofágico sintomática que responde mal.Am J Gastroenterol. 1996;91(9):1766–1772.
5.1.6 DIRECTRICES
Colegio Americano de Gastroenterología, Diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, 2013, http://gi.org/guideline/
diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, Dispepsia y enfermedad por reflujo gastroesofágico: Investigación y tratamiento de la dispepsia.
síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ambos, septiembre de 2014, www.nice.org.uk/guidance/cg184.

Comité Conjunto de Formularios (2015). Formulario Nacional Británico, 70e. Londres: Asociación Médica Británica y Real Sociedad Farmacéutica de
Gran BretañaMotivo de la inclusión:Recurso integral para la prescripción, dispensación y administración de medicamentos.
Patti, MG (2016). Un enfoque basado en la evidencia para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cirugía JAMA. 151 (1): 73–78. IDPM:
26629969. Motivo de la inclusión: revisión de las opciones de tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, coloca los PPI y los antagonistas de los receptores de histamina en
contexto.
Strand, DS, Kim, D. y Peura, DA (2017). 25 años de inhibidores de la bomba de protones: una revisión exhaustiva. Gut Liver 11 (1): 27–37. IDPM:
27840364.Motivo de la inclusión:Revisión exhaustiva de los PPI.
5.2Farmacología – EII
Mairead McErlean
Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, Londres, Reino Unido
Contenido
5.2.1Resumen del capítulo, 425 5.2.6Inhibidores de TNF-α, 433
5.2.2Aminosalicilatos, 425 5.2.7Ensayos clave, 435
5.2.3Corticosteroides, 427 5.2.8Directrices, 436
5.2.4Fármacos inmunomoduladores de primera línea, 429 5.2.9Referencias adicionales, 436
5.2.5Inhibidores de calcineurina, 432
• Los agentes farmacológicos utilizados en la EII funcionan en una variedad de objetivos • Los agentes ahorradores de esteroides son importantes en el mantenimiento de
diferentes dentro de la respuesta inmunitaria e inflamatoria la remisión
• En forma aguda, los esteroides son la piedra angular del tratamiento, pero su uso • Los agentes biológicos han revolucionado la historia natural y la
crónico puede tener efectos secundarios sistémicos significativos. progresión de las formas más graves de la enfermedad
5.2.2 aminosalicilatos
OH
H2norte OH
Figura 5.2.1Estructura química del aminosalicilato.
Ejemplos de drogas
• Sulfasalazina
• mesalazina
farmacología
• Desconocido:Se desconoce el mecanismo de acción exacto.
• Antiinflamatorio:El 5‐ASA parece tener un efecto antiinflamatorio sobre el epitelio colónico dañado, lo que reduce la
producción de prostaglandinas.
• Unión azo de sulfasalazina:para la sulfasalazina, el 5‐ASA se une azo a una molécula transportadora de sulfapiradina; la escisión de
este enlace por la azo reductasa bacteriana en el colon libera la fracción 5‐ASA activa en la luz cecal
• Mesalazina:consiste en 5-ASA rodeado por una capa sensible al pH, que se descompone en el intestino delgado distal, liberando el
fármaco activo en el íleon y el colon proximal
425
indicaciones
1.CU leve-moderada distal y del lado izquierdo:tratado inicialmente con un aminosalicilato tópico y/u oral
2.Recaída de proctitis/proctosigmoiditis:considerar noches alternas de aminosalicilato tópico con o sin un
aminosalicilato oral
3.Después de la pancolitis aguda:Se recomienda la terapia de mantenimiento con aminosalicilato oral.
Recuadro 5.2.2 Opciones tópicas de aminosalicilato
• proctitis:supositorio • Proctosigmoiditis:enema de espuma o liquido
Contraindicaciones
• Evitar en caso de hipersensibilidad a los salicilatos
Precaución
• Enfermedad de Crohn del intestino delgado:no hay evidencia de beneficio significativo
• Función renal:medir antes de iniciar el tratamiento oral, a los tres meses y luego anualmente
• Trastornos de la sangre:Se debe recomendar a los pacientes que desarrollen sangrado inexplicable, hematomas, dolor de garganta o síntomas febriles que
busquen atención médica.
interacciones
• Sin información de interacción específica
efectos secundarios
Común
1.trastornos gastrointestinales
2.Exacerbación de los síntomas de la colitis.

3.Dolor de cabeza (especialmente sulfasalazina)
4.Reacciones hipersensibles
Peligroso
1.Pancreatitis aguda
2.Miocarditis/pericarditis
3.Hepatitis
4.Erupción grave como el síndrome de Steven-Johnson (especialmente sulfasalazina)
5.Neumonitis (por ejemplo, alveolitis fibrosante)
6.Nefritis intersticial
Media vida
• Cinco a seis horas (varía con diferentes formulaciones)
Metabolismo
• Hepático:metabolizado por las enzimas hepáticas
• Excreción:renal y fecal
rutas
• Oral
• Rectal
Farmacología – EII 427
dosis inicial
Tabla 5.2.1Diferentes dosis iniciales dependiendo de la situación clínica.
Droga Tratamiento de brotes Mantenimiento
Sulfasalazina (PO) QDS 2g 500 mg QDS
Mesalazina (PO) Hasta 4,8 g por día según la marca, dividido en TDS 1,2 g por día dividido en BD
Mesalazina (PR) 2g de nulo
5.2.3 Corticosteroides
O OH
HO
H H
O
Figura 5.2.2Estructura química de la prednisolona.
Ejemplos de drogas
• prednisolona
• hidrocortisona
• budesonida
farmacología
• Inmunosupresores:efecto mediado a través de múltiples células inmunitarias diferentes (incluidos los linfocitos B y T y los
macrófagos)
• Potencia variable:los diferentes agentes varían en sus potencias de glucocorticoides y mineralocorticoides
• Dexametasona:esteroide de mayor potencia; raramente utilizado por los gastroenterólogos
Recuadro 5.2.3 Potencias relativas de glucocorticoides y mineralcorticoides de medicamentos corticosteroides comunes
nombre de la droga Potencia relativa de los glucocorticoides Potencia relativa de mineralocorticoides
hidrocortisona 1 1
prenisolona 3.5–5 0.8
Metilprednisolona 5–7.5 0.5
Dexametasona 25–80 0
Indicaciones de gastroenterología
1.Brote agudo grave de EII:Por lo general, se requieren corticosteroides IV (por ejemplo, hidrocortisona 100 mg QDS)
2.Enfermedad moderadamente activa:los regímenes de aminosalicilato se pueden escalar para incluir un curso decreciente de prednisolona oral si
no responde
3.Enfermedad de Crohn ileocecal sintomática:un curso de ocho semanas de budesonida oral de 9 mg al día puede ser eficaz
4.Terapia de mantenimiento:por lo general no se puede justificar excepto en la colitis colágena refractaria
Contraindicaciones
1.perforación intestinal
2.Infección entérica no tratada
3.Fistulación extensa
4.Reacción alérgica severa previa/anafilaxia
Precauciones
• Supresión suprarrenal:Ocurre con dosis altas usadas por períodos prolongados.
• Infecciones:los signos y síntomas (incluida la perforación intestinal) pueden enmascararse con la terapia con esteroides, preste especial atención
si se expone al sarampión o la varicela (si no es inmune)
• Psicosis:especialmente en dosis altas; usar con precaución en aquellos con un historial previo de salud mental
• Niños/adolescentes jóvenes:puede causar una restricción irreversible del crecimiento
• Tarjeta de esteroides:todos los pacientes en terapia a largo plazo deben recibir una tarjeta de esteroides
Recuadro 5.2.4 Precipitación de una crisis addisoniana en pacientes que reciben corticosteroides a largo plazo/dosis altas
1.Retiro abrupto 2.Períodos de mayor estrés (por ejemplo, cirugía, infección)
interacciones
• AINE:evite el uso conjunto ya que los efectos gastroirritantes duales pueden ser potentes
efectos secundarios
Común
1.trastorno GI
2.Candidiasis oral/esofágica
3.ulceración péptica
4.Densidad mineral ósea reducida
5.Intolerancia a la glucosa
6.Glaucoma
7.miopatía proximal
8.Atrofia de la piel/cicatrización alterada
9.Equimosis
10Hipertensión
Peligroso
1.Pancreatitis aguda
2.insuficiencia suprarrenal
3.Necrosis avascular de la cabeza femoral
4.Crisis neuropsiquiátricas
Media vida
• Prednisolona:18–36 h
• hidrocortisona:1.5h
• Budesonida:4 horas
Metabolismo
• Prednisolona:tiene la biodisponibilidad oral más alta al 70%
• Budesonida:exhibe metabolismo de primer paso (a través de enzimas CYP3A específicas); menos efectos secundarios sistémicos
• Hepático:todos los esteroides son metabolizados por el hígado
• Excreción:renal
rutas
• Oral
• Intravenoso
dosis inicial
• Prednisolona:40 mg PO OD (disminuyendo 5 mg por semana hasta cero)
• hidrocortisona:100 mg IV QDS: evalúe la respuesta adecuada después de tres días en colitis ulcerosa grave aguda
• Budesonida:9 mg VO OD
5.2.4 MEDICAMENTOS INMUNOMODULADORES DE PRIMERA LÍNEA
norte
NO2 O COOH
norte
S NUEVA HAMPSHIRE2 norte
H
H3C NUEVA HAMPSHIRE
norte
COOH
norte norte
norte
CH3
norte
norte H2norte norte norte
Figura 5.2.3Estructura química de la azatioprina. Figura 5.2.4Estructura química del metotrexato.
Ejemplos de drogas
• Tiopurinas (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)
• metotrexato
farmacología
tiopurinas
• inmunosupresor:actúan desactivando importantes vías proinflamatorias en los linfocitos T
• Azatioprina:metabolizadoen vivoa la 6‐mercaptopurina.
• TPMT:tanto la azatioprina como la mercapturina son metabolizadas por la enzima TPMT
• Mielosupresión:las personas con actividad baja o indetectable de TPMT tienen un mayor riesgo de mielosupresión; la actividad enzimática debe
medirse antes de comenzar el tratamiento (con precaución si se trata de una transfusión de sangre reciente)
• Velocidad de inicio:las tiopurinas tardan en promedio 17 semanas en ser completamente efectivas
metotrexato
• Metabolismo del folato:el metotrexato inhibe la enzima dihidrofolato, esencial para la síntesis de purinas; esto afecta a muchas células, incluida
la señalización de células T
• Dosificación:en la mayoría de los casos se administra como un régimen de una vez por semana
Indicaciones de gastroenterología
• ≥2 exacerbaciones/año:considerar la adición de fármacos de tiopurina o metotrexato en pacientes con dos o más exacerbaciones que requirieron
corticosteroides sistémicos en el último año, o en quienes la dosis de esteroides no se puede reducir gradualmente (efecto "ahorrador de esteroides")
Contraindicaciones
• Baja actividad TPMT:tiopurinas relativamente contraindicadas
• Metotrexato:
1.Contraindicado en el embarazo (teratogenicidad)
2.Infección activa
3.Inmunodeficiencia subyacente
Precauciones
tiopurinas
• Insuficiencia hepática o renal:se debe reducir la dosis
• Embarazo/lactancia:no se sabe que sea dañino
• Mielosupresión:FBC debe tomarse para excluir; al menos dos veces por semana al comenzar el tratamiento durante al menos las primeras seis
semanas, cuando la frecuencia de las pruebas se puede reducir a dos o tres meses
metotrexato
• Discrasias sanguíneas:Inicialmente se requiere FBC semanal; una vez establecida la terapia, se pueden aumentar los intervalos. Aconseje a los pacientes que informen
cualquier síntoma que sugiera una infección, especialmente dolor de garganta.
• Cirrosis hepática:LFT semanales requeridos inicialmente; una vez establecidos los intervalos de terapia se pueden aumentar
• Toxicidad pulmonar:se debe advertir a los pacientes que notifiquen cualquier disnea o tos
Recuadro 5.2.5 Monitoreo requerido con imitaciones de tiopurinas o metotrexato
Pruebas Frecuencia Razonamiento
tiopurinas Nivel de actividad TPMT Antes del inicio de la droga Una proporción tendrá niveles reducidos de
TPMT. Reducir la dosis en consecuencia
LFT Inicialmente semanal Se puede producir daño hepático Se
FBC Semanalmente puede producir discrasia sanguínea
metotrexato FBC Cada quince días antes de iniciar el La mielosupresión puede resultar
seguimiento
LFT Inicialmente semanal La disfunción hepática puede resultar
interacciones
tiopurinas
• Alopurinol:la prescripción concomitante limita la actividad de la enzima TPMT y potencia la actividad (puede ser utilizado en dosis bajas con
precaución por especialistas en pacientes con hepatotoxicidad)
• Cotimoxazol:aumento de la mielotoxicidad
• Inhibidores de la ECA (por ejemplo, captopril):mayor riesgo de leucopenia
metotrexato
• AINE:mayor riesgo de toxicidad
• PPI:mayor riesgo de toxicidad
• Antibióticos:las penicilinas, las tetraciclinas y la ciprofloxacina inhiben la excreción, lo que aumenta el riesgo de toxicidad
• Ácido fólico:si se administra a diario, excepto el día en que se usa metotrexato, puede disminuir los efectos secundarios de amplio espectro
efectos secundarios
tiopurinas
Común
1.Reacciones hipersensibles
2.Náuseas y vómitos
3.Fiebre
4.Artralgia/mialgia
5.ictericia colestática
6.Perdida de cabello
Peligroso
• Supresión de la médula ósea (dependiente de la dosis; se requiere monitoreo)
• neumonitis
• Pancreatitis aguda
• Trombosis de la vena hepática
• Aplasia de glóbulos rojos
• linfoma
metotrexato
Común
1.trastornos gastrointestinales
2.Anorexia
3.Dolor de cabeza
4.Alopecia/acné
Peligroso
1.megacolon tóxico
2.Cirrosis hepática
3.La supresión de la médula ósea aumenta el riesgo con el aumento de la edad, la insuficiencia renal y el uso concomitante de fármacos antifolato como la
trimetoprima
4.Pericarditis +/− derrame pericárdico
5.Edema pulmonar
6.Erupción grave, incluido el síndrome de Steven-Johnson
Recuadro 5.2.6 Factores que aumentan el riesgo de mielosupresión con metotrexato
1.Edad creciente 3.Uso concomitante de fármacos antifolato (p. ej., trimetoprima)

2.Insuficiencia renal
Media vida
• Azatioprina: 1h (3-5h – fármaco y metabolitos)
• Metotrexato: 6-8h
Metabolismo
• Hepático:tanto azatioprina como metotrexato metabolizados por enzimas hepáticas
• Excreción:Predomina renal
Hígado eritrocitos
nucleótidos de 6-tioguanina
ácido 6-tioúrico
IMPDH
xantina oxidasa
HPRT 6-tioinosina
azatioprina 6-mercapto purina
5′-monofosfato
TPMT TPMT
6-metil- 6-metil-mercaptopurina
mercaptopurina ribonucleótidos
Figura 5.2.5Metabolismo de la azatioprina.
rutas
• Tiopurinas:oral
• Metotrexato:IM u oral
dosis iniciales
• Azatioprina:2 mg kg−1PO OD (para pacientes con TPMT normal)
• Mercaptopurina:1 mg kg−1PO OD (ver azatioprina arriba)

• metotrexato: 10–25 mg PO una vez a la semana
Recuadro 5.2.7 Determinación de la eficacia y el cumplimiento
La monitorización de los niveles del metabolito de 6‐tioguanina puede ayudar a determinar la eficacia y el cumplimiento de los regímenes de tiopurina.
5.2.5 Inhibidores de calcineurina
O
H
O norte norte
norte
O
O norte
hn
O O
hn
norte
OH
O O hn O
norte norte
norte
O O
Figura 5.2.6Estructura química de la ciclosporina.
Ejemplos de drogas
• Ciclosporina
• Tacrolimus (rara vez utilizado en gastroenterología)
farmacología
• Inhibición de la calciuneurina:
la calcineurina actúa como un factor de transcripción nuclear que estimula el crecimiento y la diferenciación de los linfocitos T
• Tacrolimus:químicamente no relacionado con la ciclosporina con una inhibición similar de la calcineurina, rara vez utilizada por los gastroenterólogos
• Marca específica:Los pacientes deben tomar una marca particular de cualquiera de los medicamentos, ya que el cambio puede tener efectos clínicamente significativos en la
dosificación y los niveles terapéuticos.
indicaciones
• Brote agudo‐grave de CU:los pacientes hospitalizados que no respondan adecuadamente dentro de las 72 h a dosis altas de corticosteroides IV
deben ser considerados para ciclosporina IV o un agente anti‐TNF‐α (infliximab)
Contraindicaciones
1.Hipertensión no controlada
2.Infección descontrolada
malignidad
3.Reacción alérgica severa previa/anafilaxia
Precauciones
• Insuficiencia renal:la función renal debe controlarse de cerca; atento a la hiperpotasemia, y también controlar los niveles de magnesio
• Deterioro hepático
• exposición a la luz ultravioleta:mayor riesgo de neoplasias malignas de la piel con el uso a largo plazo

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4.8Colangiopancreatografía por resonancia magnética

4.8.1 Capítulo de un vistazo

Recuadro 4.8.1 Resumen del capítulo

4.8.3 Esquema del procedimiento

Consentir Lista de verificación de seguridad de resonancia magnética para ser completada

Posicionamiento del paciente Supino

Duración media del procedimiento 15 minutos

clínico ejecutante Radiólogo

medicamentos Nada (raramente sedación)

proceso procesal El paciente está en decúbito supino mientras se realiza la exploración.

Estructuras fotografiadas Conductos pancreáticos y biliares

Recuadro 4.8.2 Contraindicaciones de cuerpos extraños para la RM

1.Implantes electromecánicos: 2.Implantes ferromagnéticos y metales:

nuevos son compatibles. Consultar con el departamento/fabricante* • Catéter de Swan-Ganz

Recuadro 4.8.3 Generalmente seguro para IRM

1.Cardíaco: 2.implantes ortopédicos

Recuadro 4.8.4 Contraindicaciones relativas para la RM

• Pacientes con deterioro agudo • El embarazo

4.8.6 SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN

4.8.7 GESTIÓN DE PERI INVESTIGACIÓN

Análisis de sangre: Función renal:como en algunos casos se da contraste

Imágenes No se requieren imágenes específicas antes del procedimiento

Ayuno En ayunas durante cuatro horas antes del procedimiento.

preparación intestinal No se necesita preparación específica

Aguja Sí (para analgesia +/− sedación) 20G mínimo

Recuperación No se requiere una recuperación específica

Supervisión No se requiere un seguimiento específico

Análisis de sangre Repetir función renal al día siguiente si se administró contraste

Consejos para el paciente Fomente los fluidos orales

Figura 4.8.1Escáner de resonancia magnética típico utilizado para MRCP.

4.8.8 interpretación de los resultados

4.8.11 REFERENCIAS ADICIONALES

4.9.1 Capítulo de un vistazo

Recuadro 4.9.1 Resumen del capítulo

4.9.3 Esquema del procedimiento

Posicionamiento del paciente Posición lateral izquierda o de recuperación

Duración media del procedimiento 30 minutos

clínico ejecutante gastroenterólogo

Ubicación unidad de endoscopia

medicamentos Sedación IV (por ejemplo, midazolam)

Estructuras fotografiadas Conductos pancreáticos y biliares

Figura 4.9.1Diagrama que muestra la apertura de la ampolla de Vater

Recuadro 4.9.2 Disfunción del esfínter de Oddi

(a) (b) Figura 4.9.2CPRE que muestran (a) un alambre guía a

4.9.6 SOLICITUD DE LA INVESTIGACIÓN

4.9.7 interpretación de los resultados

Figura 4.9.4CPRE que muestra cálculos en el colédoco como

4.9.8 GESTIÓN DE PERI INVESTIGACIÓN

Ayuno En ayunas durante ocho horas antes del procedimiento.

preparación intestinal No se necesita preparación específica

Aguja Sí (para analgesia +/− sedación), mínimo 20G

Recuperación Nada por la boca durante una hora

Supervisión Observaciones estándar

Consejos para el paciente Fomente los fluidos orales

Recuadro 4.9.3 Métodos para reducir la pancreatitis posterior a la CPRE

1.Selección cuidadosa de pacientes y consideración de modalidades 3.Stent profiláctico en el conducto pancreático

4.9.11 REFERENCIAS ADICIONALES

4.10.1 Capítulo de un vistazo

Recuadro 4.10.1 Resumen del capítulo

puede que no siempre sea apropiada o posible. neumonía por aspiración

confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica debe seguir estrictos protocolos sepsis

locales o de nivel de confianza. Si tiene alguna duda sobre la colocación, no introduzca

4.10.2 Inserción del tubo ng