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Animales ponzoosos

Loxoscelismo: Evaluacin Clnica, Tratamiento y Prevencin


Carlos Alberto Mendoza Ticona1, Csar Cabezas Snchez1.
1 Instituto

Nacional de Salud aspectos clnicos del loxoscelismo para decidir una conducta teraputica pertinente. En los siguientes prrafos presentamos informacin sobre la evaluacin clnica, algunas pautas de tratamiento y la prevencin del loxoscelismo como producto de una revisin de la literatura y la experiencia clnica de varios autores. Esta publicacin est dirigida a los profesionales de salud que asisten a las personas en el primer nivel de atencin y a personal de las emergencias de todos los establecimientos de salud de nuestro pas. Hemos tratado de ser lo ms objetivos en los conceptos que presentamos y acompaamos los textos con tablas y figuras que ayudarn a una mejor comprensin.

La mordedura de las araas del gnero Loxosceles spp (loxoscelismo) es una amenaza importante y permanente para la poblacin, principalmente en zonas urbanas por la distribucin de este insecto y la afeccin clnica que produce. El veneno de esta araa ocasiona dos patrones clnicos distintos, el loxoscelismo cutneo (LC), caracterizado por una dermonecrosis dolorosa, y el loxoscelismo cutneoviscerohemoltico (LCV), el cual adems del compromiso drmico, presenta una forma severa de anemia hemoltica intravascular con dao renal agudo y trastorno de la coagulacin (1, 2). En el Per el loxoscelismo constituye un problema de salud pblica, principalmente en las ciudades de la costa y durante las estaciones de verano y otoo (3). Las tres principales especies implicadas son L. laeta, L. rufipes y L. rufenses (4). Actualmente no es considerada una enfermedad de notificacin obligatoria por lo que la magnitud exacta se desconoce. Existen varios reportes de hospitales nacionales de mayor complejidad donde, obviamente, aumentan la proporcin de las formas severas y vscero-hemoltica, no reflejando la verdadera realidad de esta enfermedad. Sin embargo, estos reportes permiten ver la morbilidad y letalidad de la misma, sobre todo en poblacin peditrica, por ello su implicancia en la salud pblica (5-14). La L. laeta posee un aparato venenoso constituido por un par de glndulas ubicadas en el interior del cefalotrax que desembocan en sendas piezas llamadas quelceros. El veneno de esta araa es bastante complejo. Esta compuesto de esfingomielinasa D, el principal factor dermonecrtico y hemoltico, y otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, metaloproteasas, 5 nucleotidasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxiribonucleasa y fosfatasa cida y alcalina, la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quimotaxis, necrosis y agregacin plaquetaria. (15, 16). Por otro lado, se ha demostrado que el veneno de la hembra de L. laeta es el ms agresivo en todo su gnero y su suero heterlogo especfico es eficaz en neutralizar el veneno de otras especies del mismo gnero (17). El veneno loxosclico tiene propiedades cutneo-necrotizante, proinflamatoria (incrementa la infiltracin por neutrfilos), citotxica endotelial, hemoltica, vascultica, nefrotxica directa, dao de la membrana basal y actividad procoagulante (18). El mecanismo de accin de este veneno para causar hemlisis esta mediado por activacin del complemento (19) y liberacin de citoquinas produciendo un cuadro que asemeja al shock endotxico (17). Por todas estas propiedades bioqumicas, las manifestaciones clnicas del loxoscelismo pueden ser muy diversas y variar en intensidad, por ello es imprescindible reconocer los

GUIA DE EVALUACION DEL LOXOSCELISMO


Existen tres factores que se deben evaluar para un acertado diagnstico de loxoscelismo: identificacin correcta del insecto agresor, evaluacin crtica del relato del accidente y evaluacin de la presentacin clnica. Es importante destacar que las manifestaciones clnicas y la conducta teraputica se asocian directamente con el tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta. 1. Determinar si el insecto agresor pertenece al gnero Loxosceles: (L. laeta. L gaucho, L. rufipes, L. desrtica L. reclusa) Para ello es importante conocer algunas caractersticas importantes de esta araa (Figura 1) (1, 2, 4, 20): Aunque puede variar de tonalidad, siempre es de color marrn y su abdomen tiene forma de globo y es de un marrn ms oscuro que el resto del cuerpo El cuerpo mide entre 0,75 a 1,5 cm. de longitud y 3 a 4 cm. incluyendo las patas. La hembra es ms grande, tiene un abdomen ms prominente que el macho y produce mayor cantidad de veneno. En el dorso de su cefalotrax presenta una silueta oscura en forma de un violn invertido y, a diferencia de otras araas, slo tiene tres pares de ojos. Presenta dos quelceros anteriores en cuyo interior contiene dos estructuras afiladas y curvas a manera de colmillos que introduce en la piel cuando muerde provocando una huella semiolgica importante en la piel a manera de dos agujeros simtricos pequeos en el centro de la lesin. Esta araa es de hbitos nocturnos, es solitaria, vive escondida en el da y sale de noche. Es depredadora, se alimenta de otros insectos y no

A
cefalotrax (C)

FIGURA 1 Hembra (A) y macho (B) de Loxosceles laeta. Aproximacin que muestra los tres pares de ojos y violn invertido en

es hematfaga como la pulga, el piojo del cuerpo, el zancudo, el chinche de cama, entre otros, por lo que normalmente no ataca al ser humano.. Cuando muerde a las personas es porque se ha sentido amenazada. Recordar que muerde una sola vez.

2. Buscar correspondencia del relato que da el paciente con las caractersticas del accidente con esta araa: Los accidentes ocurren generalmente dentro del domicilio, en zonas urbanas y por las maanas cuando las personas se estn vistiendo o cuando estn limpiando reas dentro de la casa que no se remueven con frecuencia. Tambin se reportan mordeduras por la noche mientras se duerme (21). Cuando la persona est conciente puede referir un dolor sbito lancinante una sola vez o la mordedura puede pasar desapercibida. Las zonas ms afectadas los miembros superiores, el rostro, el cuello, los miembros inferiores y el tronco. 3. Evaluar la presentacin clnica: a. Loxoscelismo cutneo Algunas caractersticas importantes: La araa slo muerde una vez. Si en el paciente se evidencia ms de una mordedura, lo ms probable es que se trate de otro insecto.

La mordedura puede ser dolorosa o no, pero casi siempre se presenta un dolor secundario a isquemia luego de 2 a 18 horas. El LC vara desde lesiones eritematosas leves hasta necrosis extensas y est asociado a la salud de la persona, grado de obesidad, cantidad de veneno inoculado, sexo de la araa, parte del cuerpo afectada, etc. (16) En la mayora de casos luego de 6 a 8 horas del accidente, la lesin adquiere caractersticas propias casi inconfundibles para el profesional de la salud bien entrenado (16). En la figura 2 se presenta la evolucin de un caso de LC. Inicialmente se produce eritema, edema, huella de los dos quelceros. Posteriormente presenta un halo de vasoconstriccin plido grisceo que se extiende alrededor del rea mordida, la cual se convierte en una placa equimtica oscura con flictenas y ampollas que posteriormente se tornan hemorrgicas (Figura 2). Seguidamente se produce induracin del tejido y coloracin violcea con aumento de tamao de una manera geogrfica y gravitacional, constituyendo la placa liveloide. El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie de la piel lo que junto a la coloracin violcea ayuda a diferenciar de la mordedura de otros artrpodos (1, 4, 20) (Figura 3A).

FIGURA 2. Evolucin del loxoscelismo cutneo. Primeras 24 horas (A). A las 48 horas con presencia de vesculas (B). A las 72 horas, tpicamente se observa la coloracin violcea y la depresin central en el sitio de la mordedura (C). Lesin ulcerativa post escarectoma (D), esta lesin curara con injerto o por segunda intensin dejando cicatriz hipotrfica permanente.

B
FIGURA 3.Placa liveloide de forma geogrfica (A) y expansin gravitacional. Escara necrtica (B).

Finalmente se produce una necrosis central que va creciendo en extensin y profundidad formando una escara negra la cual se desprende dejando una ulcera profunda que cura en 4 a 6 semanas (Figuras 3B). La evolucin total de la lesin puede llevarse a cabo entre 6 a 8 semanas, en ocasiones incluso 4 meses. La necrosis generalmente se presenta despus de las 24 horas, pero en casos severos puede ser antes de este tiempo (21). La cura deja cicatriz permanente y muchas veces requiere ciruga reconstructiva. De acuerdo al tipo y severidad de compromiso, el LC puede ser de dos tipos: Loxoscelismo cutneo no complicado: no hay sntomas sistmicos y la lesin cutnea no es extensa, generalmente es en extremidades y no ha desarrollado necrosis de manera rpida, (dentro de las primeras 24 horas). Loxoscelismo cutneo complicado: Puede asociarse a manifestaciones sistmicas y lo ms importante la lesin drmica es extensa o de progresin rpida a necrosis, tiene compromiso subcutneo y generalmente es muy dolorosa. En la tabla 1 presentamos un resumen de la cronologa aproximada de los acontecimientos que se suceden en el LC. b. Loxoscelismo cutneo-vscero-hemoltico: Debe tenerse como paradigma que todo cuadro de

loxoscelismo es una forma de LCV hasta que no se demuestre lo contrario, sobre todo en las primeras 24 horas de evolucin, por lo que si no aparecen las manifestaciones de esta forma de loxoscelismo en este tiempo, lo ms probable es que se trate de una forma cutnea con buen pronstico (18, 22). El LCV se manifiesta casi siempre dentro de las primeras 24 horas post accidente. En una serie de casos, el 80% de personas con LCV tuvieron la oliguria, hemoglobinuria y hematuria en las primeras 6 horas (23). Tiene una letalidad entre 5 a 20%. Algunas observaciones sealan que las mordeduras que se realizan en el tronco, principalmente trax, tienen mayor riesgo de desarrollar esta forma clnica, as como las mordeduras en las personas de la tercera edad o en infantes y aquellos que presentan fiebre, nuseas y vmitos en las primeras horas de evolucin (5). Las manifestaciones clnicas precoces, en las primeras 6 horas, incluyen: orinas en escaso volumen y de color caf oscuro, fiebre, ictericia y trastorno del sensorio: irritabilidad y sopor (24, 25). Otras manifestaciones clnicas y alteracin del laboratorio se presentan en la tabla 2. Se requiere de pruebas de laboratorio para descartar hemlisis intravascular en forma precoz. Las siguientes pruebas son de utilidad clnica: deteccin de hemoglobinuria y hematuria por examen completo de orina, cada de hematocrito y aumento de reticulocitos, aumento de la deshidrogenasa lctica (intraeritrocitaria), cada de la haptogloblina (protena que se une a la hemoglobina libre en sangre para ser limpiada por el hgado) e incremento de la bilirrubina indirecta.

Diagnstico Diferencial
En las primeras horas el cuadro puede no ser muy caracterstico y confundirse con otras picaduras o mordedura de insectos, celulitis, fornculos, herpes simple infectado, herpes zoster, penfigoides, eritema multiforme, eritema migratorio, equimosis por traumatismos, carbunco cutneo (1, 4), etc. Una buena anamnesis y una buena evaluacin clnica, hasta el momento, son los nicos procedimientos de diagnstico.

GUIA DE MANEJO DEL LOXOSCELISMO


El xito de la terapia depende de una evaluacin y diagnstico precoces.

Manejo inicial en domicilio


Se recomienda lavar la herida con agua y jabn, aplicacin de compresas fras para inhibir la actividad de la esfingomielinasa D (1, 2, 20), evitar movimiento y calor en la zona, mantener elevada la extremidad afectada y acudir al centro de salud ms cercano. Debe incentivarse a que la persona afectada lleve al insecto agresor muerto o vivo para su identificacin.

Conducta teraputica en el establecimiento de salud


La conducta teraputica debe seguirse de acuerdo a

Tiempo de aparicin

Manifestaciones ms frecuentes
Dolor local Huella de par de quelceros al centro de la lesin Edema sin fovea (siendo ms severo el edema en mordeduras en cara) Equimosis violceo (placa liveloide) Induracin Eritema Fiebre Exantema pruriginoso local Exantema generalizado Insomnio e intranquilidad Flictenas y ampollas Necrosis central Placa violcea geogrfica rodeada de un halo plido y exantema Escara necrtica profunda que requiere escarectoma Ulcera post escarectoma Cicatrizacin por segunda intencin que dejar cicatriz hipotrfica

Duracin
1 a 5 das Primeras 12 a 24 horas, luego es enmascarado por necrosis 2 a 5 das 7 a 10 das 3 semanas 1 a 3 das 1 a 3 das 1 a 4 das 1 da 1 a 5 das 2 a 4 das 3 semanas 1 a 2 semanas 2 semanas, debe realizarse escarectoma 2 semanas Toda la vida

Primeras 6 horas

Primeras 24 horas

Primeras 48 horas

Primera semana Segunda semana Cuarta semana

Tabla 1 Manifestaciones clnicas del loxoscelismo cutneo. los escenarios de presentacin de acuerdo a la severidad de las manifestaciones clnicas y el tiempo de atencin post-accidente. En la Tabla 3 proponemos un algoritmo de decisiones en el que se presenta en forma resumida la aproximacin diagnstica y conducta teraputica en el establecimiento de salud en caso de loxoscelismo. una solucin incolora o amarillo verdosa que contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan no menos de 80 glndulas de veneno de Loxosceles laeta (28). Las pruebas de sensibilidad previas a la administracin del suero carecen de valor predictivo, por lo que se debe administrar el suero en un establecimiento de salud con capacidad de resolver las potenciales reacciones adversas.

Terapia con suero anti-loxosclico heterlogo (equino)


Al momento no hay experiencias clnicas adecuadas que permitan evaluar la eficacia del suero heterlogo en el manejo del loxoscelismo. (16, 20, 26) Existen varios estudios que demuestran su beneficio en modelos animales cuando el veneno es administrado en las primeras horas, tanto en su actividad hemoltica como dermo-necrtica. (16). Actualmente se necesita de ensayos prospectivos y controlados, pero por la naturaleza de los accidentes se produce una demora en el diagnstico, lo que dificulta la ejecucin de un buen diseo que tenga impacto en la conducta teraputica. En el algoritmo de decisiones que presentamos las recomendaciones de diversas publicaciones internacionales y nacionales; as como informacin de los fabricantes, la evidencia de todas ellas est basada en reportes de serie de casos y opinin de expertos (16, 27, 28). En el Per se dispone de suero anti-loxosclico monovalente producido a partir del plasma de equinos hiperinmunizados con veneno de la araa Loxosceles laeta. Su presentacin es un frasco ampolla de 5 ml de

Posologa
Algunos fabricantes recomiendan administrar una ampolla de un antihistamnico 15 minutos antes de la aplicacin del suero (28). De acuerdo a la severidad, administrar 1 a 2 viales por va endovenosa diluido en 50 a 100 cc de suero fisiolgico o en dextrosa en solucin acuosa en 15 a 30 a 60 minutos. La dosis es la misma para nios y adultos. Tener presente que puede producirse reaccin anafilctica, reaccin trmica (fiebre y escalofros las primeras horas post infusin) y enfermedad del suero. Dapsona Administrar a partir del segundo da, cuando se haya descartado hemlisis a una dosis de 100 mg. por da por 5 a 7 das. La dosis peditrica es de 1 a 2 mg/Kg/d. Esta droga ha demostrado que puede disminuir la extensin de la lesin cutnea al disminuir la migracin de neutrfilos a lesin (21, 29, 18). Esta disponible slo en los hospitales del MINSA con programa de enfermedad de Hansen. Puede causar anemia hemoltica (principalmente en pacientes con dficit de la enzima glucosa 6 fostato deshidrogenasa) y metahemoglobinemia.

Sntomas y Signos
Oligo-anuria Coluria Fiebre Ictericia Trastorno del sensorio: irritabilidad sopor Sudoracin profusa Malestar general, Astenia Hiporexia Disnea Nuseas vmitos Shock Coagulacin vascular diseminada Falla renal aguda Trastono del ritmo y paro cardiaco

MEDIDAS DE PREVENCIN
Para evitar accidentes por esta araa se recomienda limpieza peridica de la casa, especialmente los lugares donde puede encontrarse este insecto, debe hacerse usando guantes gruesos. Evitar colgar ropa en las paredes. Se debe sacudir la ropa, los zapatos y la ropa de cama antes de su uso. Mantener muebles alejados de la pared, principalmente las camas. Evitar introducir las manos por detrs o debajo de muebles, cajas, cuadros, etc., antes de cerciorarse que no haya araas. En caso de que se haya producido el accidente se debe incentivar a que las personas traigan la araa agresora viva o muerta para identificarla. Todo establecimiento de salud debe implementar campaas de prevencin dirigidas a la poblacin en riesgo y otras dirigidas a los profesionales de la salud, quienes en muchos casos desconocen del problema. Con respecto a la solucin de este problema de salud pblica diversos se debe reforzar la investigacin dirigida a determinar la magnitud del problema, medidas de control, nuevas especies implicadas en el problema, utilidad y seguridad de la terapia con suero anti-loxosclico, entre otros (3). Desde su consultorio, ronda clnica, tpico de atencin, visita domiciliaria o consejera se puede hacer mucho por ensear, prevenir y curar esta dolencia. Los animamos a capacitarse e investigar en esta enfermedad.

Pruebas de Laboratorio
Anemia hemoltica: cada de hematocrito, reticulocitosis, incremento de deshidrogenasa lctica, cada de haptoglobina. Hematuria, hemoglobinuria y proteinuria Acidosis metablica Trombocitopenia Rabdomiolisis

Tabla 2: manifestaciones clnicas y de laboratorio en el laxoscelismo cutneo-viscero-hemoltico Antihistamnicos Son recomendables cuando haya exantema local o general y prurito asociado. Clorfeniramina tabletas 4 mg VO cada 6 horas. Corticoides Utilidad no bien demostrada, se usa en casos severos con manifestaciones sistmicas, sobre todo para disminuir el edema que es importante cuando afecta el rostro y cuello ya que puede obstruir la va area. Dexametasona o betametasona 0,025mg/kg/ dosis EV cada 6 horas por 3 a 4 das, o hidrocortisona 100 mg. EV cada 6 horas. Antibiticos Utilizarlos slo cuando haya signos de sobreinfeccin bacteriana, no como prevencin de infeccin, salvo cuando se presente necrosis y exista el riesgo de infeccin por Clostridium sp, que puede estar presente en el veneno de Loxosceles sp. Usar clindamicina a una dosis de 300 mg VO cada 8 horas, o cefalosporina de primera generacin VO cada 8 horas, o dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas. Ciruga Indicada cuando se presente la escara necrtica, generalmente sta es profunda y compromete tejido celular subcutneo. De acuerdo a evolucin puede requerirse injerto de piel. Azcar granulada Una vez realizada la escarectoma deja una ulcera con lecho an necrtico, se ha demostrado su utilidad en la formacin de granulacin de la herida y por sus propiedades antispticas (30). Vacuna para ttanos Recomendado en aquellos no inmunizados previamente.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Tabla 3. Algoritmo de decisiones de acuerdo a escenario clnico. Admisin al establecimiento de salud Persona acude por mordedura de insecto APROXIMACIN DIAGNOSTICA 1. Trae araa que se identifica como Loxosceles sp? NO: Evaluar la descripcin de la araa, SI: Caso confirmado de relato del accidente y Loxoscelismo caractersticas del cuadro clnico Pasar a terapia 2. La descripcin de la araa, del accidente y las manifestaciones clnicas son compatibles con loxoscelismo? NO: No es caso de loxoscelismo, SI: Loxoscelismo probable administrar antihistamnicos. Pasar a terapia Educacin.

TERAPIA DE CASOS DEFINITIVO Y PROBABLE. Luego de evaluar las manifestaciones clnicas del loxoscelismo ( compromiso sistmico y local) y la presencia de hemlisis (oliguria, coluria, bsqueda de hemoglobinuria, cada de hematocrito, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, deshidrogenasa lctica elevada o disminucin de haptoglobina) 1. Se trata de un caso de LC no complicado, LC complicado o LCV?

LC no complicado Manejo ambulatorio Fro local Antihistamnicos, dapsona, antibiticos y esteroides (ver texto)

LC complicado
Se hospitaliza para observacin Monitoreo de hemlisis cada 12 24 horas Dapsona a partir del segundo da Antibiticos, antihistamnicos y esteroides (ver texto)

LCV
ABC de la reanimacin Se hospitaliza en Shock Trauma Hidratacin y alcalinizacin de la orina Balance hdrico y mantener diuresis Control de medio interno, perfil de coagulacin, hemograma y funcin renal. Dapsona contraindicada Antibiticos, anti-histamnicos y esteroides igual que para LC Suero antiloxosclico: no hay evidencia ni a favor ni en contra de su efectividad despus de 24 horas Transfusiones en caso de hemlisis severa y evaluacin por nefrologa para terapia de reemplazo renal. Se interna en UCI para tratamiento de soporte.

Suero antiloxosclico slo si Suero antiloxosclico si la es dentro de las la atencin es dentro de las atencin primeras 24 horas primeras 6 horas Educacin Control ambulatorio a las 48 hrs.
Evaluacin por ciruga Al alta control ambulatorio. Educacin

Algunos autores recomiendan administrar suero an hasta las 72 horas siempre que no se evidencie necrosis cutnea. LC: Loxoscelismo cutneo LCV: Loxoscelismo cutneo vscero-hemoltico