PATOLOGÍA

GASTRODUODENAL
DR. JHOZEF F. LAIME AGUILAR
CIRUGÍA GENERAL FICS
ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA

EPIDEMIOLOGÍA
• 500000 casos c/año EEUU
• 1-2% incidencia, 8-14% prevalencia
• Mortalidad 10000 c/año
LOCALIZACIÓN
• Clasificación modificada de Johnson
Clasificación de Johnson
Tipo 1
• Curvatura menor, 60 a 70%, asociada a protección baja de la
mucosa.
Tipo 2
• Curvatura menor y duodenal, 15%, vinculada con secreción alta
de ácido.
Tipo 3
• Prépilorica, 20%, relacionada con secreción alta de ácido.

Tipo 4
• Estomago proximal y cardias, asociada a baja protección de la
mucosa.
Tipo 5
• En cualquier lugar del estomago, relacionada a medicamentos
PATOGENIA
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
• 90 -95% úlceras duodenales, 70-90% úlceras gástricas.
• Aumento de la secreción ácida y de gastrina, disminución de la resistencia de la mucosa.
• Produce gastritis crónica antral.

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

• Aumento 8 veces riesgo de úlceras duodenales
• Aumento de 40 veces riesgo de úlceras gástricas
• Supresión de prostaglandinas

CONSUMO DE TABACO

HIPERSECRECIÓN ACIDA
• Pacientes con úlceras duodenales
PRESENTACIÓN

Ardor, dolor epigástrico intermitente, lacerante.

Alivia con la ingestión de alimentos o antiácidos en caso de úlceras duodenales pero aumento en la
úlcera gástrica.

Náuseas, vómitos, pérdida moderada de peso.

Diferenciar de: ERGE, cólico biliar, colecistopatías, trastornos inflamatorios o neoplásicos del
páncreas.

Complicación tardía: Sangrado, perforación y obstrucción

DIAGNÓSTICO
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
• Mayor sensibilidad y especificidad
• Permite realizar acciones terapéuticas y diagnósticas

Infección por H. pylori:

• Prueba de urea en el aliento, prueba serológica de anticuerpos, análisis histológico, prueba de ureasa rápida.

Concentración de gastrina sérica en ayuno

• Estudios negativos para AINES o infección por H. pylori.
• Recidiva luego de tratamiento adecuado, localización inusuales.
• Posibilidad de síndrome de Zollinger – Ellison (0.1-1%)

Biopsia endoscópica de úlcera gástrica

• Excluir neoplasias malignas
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
• Erradicación de H. pylori: uso de IBP + 2 antibióticos (triple esquema) durante 14 días (85-90% de efectividad).
• Interrupción de medicación AINE: IBP se usan para facilitar cicatrización de úlcera.
• Suspensión del tabaquismo: baja tasa de cumplimiento.
• Endoscopía de vigilancia: asegurar la cicatrización

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Indicaciones: hemorragia aguda o crónica, perforación, obstrucción, fracaso de tratamiento médico, imposibilidad de excluir cáncer.

ÚLCERAS DUODENALES
• Vagotomía troncular con piloroplastia
• Vagotomia troncular con antrectomía y reconstrucción de Billroth I (gastroduodenostomia) o Billroth 2 (gastroyeyunostomia)
• Vagotomia altamente selectiva (VAS)

ÚLCERAS GÁSTRICAS
• Resección en cuña o antrectomia
• Cirugía reductora de ácidos solo en casos de hipersecreción ácida (II y III)
TIPOS DE VAGOTOMIA
HEMORRAGÍA
Mortalidad 5-10%

Se detiene espontáneamente en el 70% de los casos

Reanimación agresiva con líquidos, tratar coagulopatía y anemia.

Endoscopia de urgencia: hemorragia activa, >60 años, enfermedades concomitantes

Clasificación de Forrest
• Ia: Hemorragia activa con sangrado arterial a chorro.
• Ib: Hemorragia activa con sangrado babeante
• IIa: Hemorragia reciente, lesión con vaso visible
• IIb: Hemorragía reciente, lesión con coagulo adherido
• IIc: Hemorragía reciente, lesión con mancha pigmentada
• III: Úlcera sin estigma de sangrado
INDICACIONES DE CIRUGÍA
• Episodios reiterados de sangrado
• Inestabilidad hemorrágica
• Necesidad de transfusión >4-6unidades en 24 horas
• >1 intervención endoscópica sin éxito
Úlceras duodenales sangrantes
• Pared posterior del duodeno (2cm del piloro), por erosión de arteria gastroduodenal.
• Duodenotomía y ligadura de vasos sangrantes, valorar cirugía reductora de ácido en
casos de pacientes estables.
Úlceras gástricas hemorrágicas
• Pacientes inestables: biopsia y sutura de la úlcera.
• Pacientes estables: vagotomía mas antrectomia.
PERFORACIÓN
Dolor abdominal intenso (menos aparatoso en ancianos, internados, inmunocomprometidos)

Peritonitis generalizada

Fiebre, taquicardia, rigidez de pared, leucocitosis

Radiografía de abdomen con neumoperitoneo (85%)

Úlceras duodenales perforadas

• Parche de epiplón y desbridamiento peritoneal
• Piloroplastía mas vagotomia troncular en pacientes estables

Úlceras gástricas perforadas

• Resección en cuña, en localización yuxtapilórica se toman biopsia y se coloca parche epiplóico
OBSTRUCCIÓN

Proceso crónico por fibrosis y cicatrización a nivel de piloro.

Vómitos recurrentes postprandiales, deshidratación, alcalosis metabólica hipoclorémica,

hipokalemia.

Endoscopia digestiva alta es diagnostica y puede realizar dilatación con balón (85% casos)

• >4 meses tienen recidiva

Cirugía indicada ante persistencia de cuadro obstructivo > 7 días

• Antrectomia y vagotomia troncular

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

EPIDEMIOLOGÍA
• Segundo cáncer más frecuente en el mundo, 10mo en EEUU
• > incidencia de cáncer proximal o de cardias
• 33% ha generado metástasis al momento del diagnóstico
• Supervivencia 15% a 5 años

ETIOLOGÍA
• Multifactoriales (genéticos, ambientales, e infeccioso)
• Factores de riesgo: sexo masculino, bajo nivel socioeconómico, síndromes de poliposis, dietas
alta en nitratos, sales o encurtidos, resección gástrica previa, tabaquismo, enfermedad de
menetrier.
• Factores protectores: Aspirina, frutas, vegetales, selenio y vitamina C.
CLASIFICACIÓN
95% Adenocarcinoma

Clasificación de Lauren

Cáncer de tipo intestinal (30%)

• Tipo glandular de la mucosa gástrica
• Relacionado a H. pylori
• Parte distal del estomago.
Cáncer de tipo difuso (70%)
• Deriva de la lamina propia, rápida diseminación submucosa
• Parte proximal del estomago
• Peor pronostico
PRESENTACIÓN
Dolor abdominal epigástrico, perdida de peso
• Otros: náusea, vómito, saciedad, fatiga.

Disfagia en casos de tumor proximal

Obstrucción en casos de tumor distal

• Perforación y hemorragia digestiva (1-4%)

Datos de enfermedad metastásica

• Crecimiento de ganglios supraclaviculares (ganglio de Virchow)
• Infiltración del ombligo (ganglio de la hermana Mary Joseph)
• Inflamación en el fondo de saco pélvico (placa de Blumer)
• Crecimiento ovárico en la exploración pélvica (tumor de Krukenberg)
• Hepatoesplenomegalia con ascitis e ictericia
• Caquexia
DIAGNÓSTICO

Estudio baritado doble contraste o EGD

Endoscopia permite la toma de biopsias (>7)

• Screening en zonas de alta incidencia (ASIA)
• Pacientes +20 años de gastrectomía
• Cancer gástrico familiar
• Anemia perniciosa
ESTADIFICACIÓN
TAC ABDOMINOPELVICA

ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE

POSITRONES

LAPAROSCOPÍA
TRATAMIENTO
Resección quirúrgica

Tumores proximales
• Gastrectomía total con
esofagoyeyunostomia en Y de Roux

Tumores de cuerpo medio

• Gastrectomia total

Tumores distales
• Gastrectomia subtotal distal o gstrectomia
total
TRATAMIENTO

TERAPIA COADYUVANTE
• 5 Fluoracilo/leuvocorin + radioterapia

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• Epirubicina, cisplatino, 5-FU

TRATAMIENTO PALIATIVO
• Tumorectomia endoscópica, laparoscópica o abierta.
• Quimioterapia y radioterapia
LINFOMA GASTRICO PRIMARIO

5% de neoplasias gástricas

2/3 linfoma GI primario

Linfoma no Hodgkin de células B, a nivel de estomago distal.

6ta década, dolor epigástrico, perdida de peso, anorexia, nausea, vómito y sangrado GI oculto.

Vinculado a infección por H. pylori

Relación con tejido linfoide asociado a mucosa (LTAM)

• Tratamiento erradicar funciona en 70-100%
OTROS T. GASTRICOS
POLIPOS GASTRICOS
• P. hiperplasicos: 75% de los casos. Bajo riesgo de degeneración maligna
• P. adenomatosos: >2cm 24% malignidad
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL
• 3%, componentes mesenquimatosos.
• Expresión c-kit, responde a mesilato de imatinib en recidiva.
CARCINOIDES GASTRICOS
• Tumores neuroendocrinos
• 1% neoplasias gástricas
GRACIAS…