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gestión

✒ Carlos A. Kerguelén B. M.D., M.A.

GESTIÓN CLÍNICA
La clave está en los procesos
GESTIÓN CLÍNICA: ¿QUÉ ES?

G
estión clínica es la gerencia sistemá-
tica de los procesos clínicos, es
decir, un esquema de pensa-
miento gerencial que incluye
una serie de herramientas y me-
todologías –similares a las que
se aplican a los procesos no clí-
nicos– que tienen como fin ayudar a
mantener o mejorar los estándares de los
procesos clínicos. En este orden de ideas, es
evidente que la gestión clínica hace parte de un todo
mucho más grande: la gestión integral por calidad, compe-
titividad y productividad. Ello hace necesario –condición sine
qua non– que la organización interesada en implementarla ten-
ga un direccionamiento claro y explícito al respecto. En otras
palabras, la planeación de la organización debe contemplar la La anterior cita, descrita en el Informe Bristol (2001)1 describe
política de la gestión clínica como hecho estratégico, es decir, una de las grandes conclusiones que permanentemente se citan
como característica diferenciadora positiva frente a sus pacien- en variados artículos frente al tema del error médico. No pocos auto-
tes y frente al resto de organizaciones de atención en salud. res muestran su interés en centrar la atención al tema de mejo-
ramiento en los procesos de atención más que en mecanismos de
EL ENFOQUE CENTRADO EN LO HUMANO VERSUS EL castigo a las personas. Veamos varios de ellos, para posteriormente
ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO describir algunos datos de interés frente a los procesos de atención.

El problema de Bristol no es de malas personas, o de personas que no • West (2000)2 comenta que muchos de los eventos adversos
cuidaron de sus pacientes. Tampoco es de personas que quisieron no se deben a problemas humanos sino a fallas del sistema.
dañar a sus pacientes. Se trata, entre otras cosas, de problemas de No es justo atribuir todos los errores a la ignorancia, incom-
comunicación entre los profesionales que no trabajaban en equipo. petencia o inmoralidad de los individuos.
También es un problema del sistema de salud como tal, lo que hace • Bates (2000)3 comenta que en salud se han enfocado los es-
que en Bristol la cirugía cardiaca se dé en dos sitios separados, sin fuerzos en identificar a la persona responsable del error, todo
camas específicas de UCI pediátrica, sin cirujanos cardiacos pedia- esto soportado por el andamiaje médico-legal. En otras in-
tras de tiempo completo y pocas enfermeras pediátricas entrenadas. dustrias tradicionalmente consideradas de alto riesgo se han
Hay problemas de no contar, para la época, con mecanismos y es- enfocado los esfuerzos en mejorar los procesos y rediseñar los
tándares de evaluación de la calidad de los procedimientos, así como sistemas para hacerlos menos probables al error humano.
quién era el responsable dentro del NHS de la medición de la cali- • Leape (1998)4 reporta que los procesos en salud no han sido
dad. Existe el problema de una cultura dentro de Bristol de mucho diseñados para garantizar la seguridad y que más bien se han
poder concentrado en pocas manos. soportado en recursos humanos libres de errores, lo cual lleva

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necesariamente al castigo. Este método de trabajo ha sido GRÁFICO 1
abandonado por otras industrias hace tiempo.
EL MODELO DEL QUESO SUIZO DE REASON
• En otro artículo del mismo autor (Leape 2000)5, cuando se le
Algunos agujeros durante la
pregunta por los cambios en los paradigmas para crear siste- falla activa (Ej: errores,
mas que ayuden a reducir los errores, este dice que lo primor- violaciones de procedimiento

dial es entender que los errores son causados por un mal siste-
ma, no por malas personas. Eso no niega que existan errores
causados por la gente, como los casos de negligencia.
• El mismo Leape (1999)6 afirma que castigar y retirar a una
persona no previene que la próxima que venga no cometa el
mismo error.
• El Safety and Quality Council (2001)7, dice que castigar a las Otros agujeros de condiciones
personas por errores o eventos adversos no causados por ne- de latencia (Ej: fallas del equipo,
deficiencias del entrenamiento o
gligencia, en nada ayuda a mejorar los sistemas de atención, expreriencia del personal)
como tampoco asegura que las lecciones sean aprendidas cuan-
do las cosas salen mal. Para ir más allá del castigo se requiere La conjugación de los orificios de las tajadas del queso, que para
más énfasis en el “porqué” de los errores y en mirar los facto- nuestro caso son la sumatoria de pequeñas pero consecutivas
res que afectan el contexto del cuidado. violaciones o defectos del factor humano, alineadas con las fa-
llas del proceso mismo, tienen como consecuencia un efecto, a ve-
Para muchos gerentes, adoptar la actitud de culpar a las perso- ces trágico o fatal, con nuestros pacientes. Un ejemplo citado por
nas es más fácil, dado que resulta factible identificar a alguien Berwick (1998)9 ayuda a entender de manera numérica lo que signi-
que en ese momento estaba cerca u ofrecía un servicio a un fica una falla no contenida a tiempo dentro de un proceso.
paciente, o tenía un precedente antes de que el evento adverso
apareciera. Así mismo, es mucho más visible sacar a una perso- Este autor hace un sencillo cálculo: si un proceso de atención
na que arreglar un proceso. en salud, que cuenta con 25 pasos, cada uno independiente en
su accionar pero que sirve como insumo para uno subsecuente,
Las anteriores ideas forzosamente plantean una pregunta: si las y trabaja cada uno con 99% de efectividad, dará como resulta-
personas no son exclusivamente las culpables de los errores en do final que el proceso en su conjunto tiene una efectividad de
los procesos de atención, ¿dónde se combinan los errores para 78%. Esto significa que el paciente tiene 22% de probabilida-
que resulten en un evento adverso? Muchas explicaciones y des de sufrir un potencial efecto negativo como consecuencia
modelos parten del supuesto que en un proceso de atención en de esta serie concatenada de pequeñas fallas dentro de su aten-
salud se conjuga una intrincada red de interrelaciones entre ción. Ahora, imaginemos el resultado al final del día para un
individuos (de diferente nivel y diverso entrenamiento) y siste- paciente internado en una unidad de cuidados intensivos don-
mas, máquinas, tecnologías y sitios de provisión, lo cual hace de en promedio se realizan 170 intervenciones por día. El cál-
que un proceso, por simple que parezca, cuente con un cierto culo final no deja mucho optimismo a la vista. La idea central,
grado de complejidad. llegando a este punto, indaga por la cultura que se debería ge-
nerar dentro de una organización. Se debe pasar de una cultura
Uno de los modelos más sencillos, pero a la vez más poderosos patológica (“dispárele al mensajero”) o de una burocrática
para entender las causas de los errores y sus posteriores nefastas (“redacte una nueva regla”) a una de aprendizaje (“entienda dónde
consecuencias está dado por Reason (1997)8, quien presenta está el error, cuáles son sus implicaciones y cómo solucionarlo”).
en su libro algo que metafóricamente llama el modelo del queso
suizo, representado gráficamente (gráfico 1) como una serie su- ALGUNOS REPORTES DE FALLAS EN LOS PROCESOS
cesiva de capas de queso con una serie de orificios, que simboli-
zan una serie de fallas en cada paso del proceso. Estas fallas son Si bien no es fácil encontrar estudios que identifiquen y cuanti-
categorizadas a su vez en dos tipos fundamentales: fiquen la contribución que puede ser atribuida a un paso especí-
fico de un proceso dentro del total de los eventos adversos, al-
• Fallas activas, relacionadas con la contribución del factor hu- gunos trabajos tratan de entender este fenómeno más a fondo.
mano al error por medio de la ruptura de los límites permiti-
dos dentro de los procesos. • En AHRQ (2000)10 se cita un estudio donde se demostró que
• Fallas o condiciones latentes, relacionadas con fallas inhe- incluir a un químico farmacéutico en las rondas médicas, re-
rentes al diseño o a las políticas del proceso, y que pueden duce 66% de los errores en las fórmulas diligenciadas por los
permanecer por años antes que se hagan evidentes. médicos. Igualmente, cita como ejemplo a la especialidad de

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costo de 500 millones de dólares australianos por año. Den-


tro de las contribuciones que hacían los sistemas en la gene-
ración de estos eventos adversos se encontró que en 36% no
había sistemas para detectar el problema causado, en 29% se
identificaban tardíamente y en 13% eran respondidos inade-
cuadamente. Otras causas menores eran las fallas en respon-
der al problema o las fallas en seguir el régimen de tratamien-
to. Cuando intentaron describir las causas inherentes al fac-
tor humano y caracterizarlas por tipo de medicamento, se ob-
servó que la falta de orientación al personal que suministraba
el medicamento era la causa principal de los eventos adver-
sos para la administración de heparina, warfarina, codeína,
enalapril, furosemida, paracetamol e insulina. En la adminis-
tración de morfina se encontró que la causa principal de los
reportes de eventos adversos se debía a un inadecuado entre-
anestesia, donde se han reducido las tasas de error siete veces namiento, conocimiento o calificación del personal.
(de 25 a 50 por millón a 5,4 por millón) estandarizando sus
guías de práctica o los equipos. La pregunta lógica que surge de los anteriores argumentos es: si
• Tokarski (2000)11, partiendo de la pregunta de cuál es el pa- la falla está en los procesos, ¿qué hacer entonces? Echemos un
pel de la tecnología en la ocurrencia de los errores médicos, y rápido vistazo a la siguiente sección.
citando fuentes del Emergency Care Research Institute
(ECRI), concluye que 5% de los errores médicos involucran QUÉ HACER PARA GARANTIZAR
una máquina como factor contribuyente al error, tomando LA SEGURIDAD DE LOS PROCESOS
como base una investigación de más de 24.000 reportes des-
de el año 1971. Llama la atención que en salud se cuenta con Si bien existen varias aproximaciones a cómo garantizar la se-
más de 5.000 diferentes tecnologías y máquinas usadas por guridad en los procesos –tema que será motivo de futuro análi-
una serie innumerable de especialistas con diferente grado de sis–, es útil presentar dos visiones sencillas frente a esto.
conocimiento y experticia.
• Bates (1995)12 por su parte, evalúa la incidencia y posibilidad La primera proviene de Berwick (1998), quien mediante un
de prevenir y desarrollar estrategias frente a los eventos ad- símil con los automóviles, resalta que cada sistema está diseña-
versos medicamentosos, tomando como muestra 4.031 admi- do para obtener los resultados que se merece; si uno quiere un
siones de adultos en una muestra de 11 unidades quirúrgicas y desempeño mejor, entonces debe mejorar el sistema. Es necesa-
no quirúrgicas durante un período de 6 meses. Dentro de los rio cambiar la tecnología del automóvil en la medida en que se
resultados encontrados (247 eventos adversos medicamento- requiera mayor velocidad de transporte. Aquí la analogía indi-
sos y 194 potenciales eventos adversos medicamentosos) se ca que la velocidad del automóvil es la seguridad del proceso de
observó que 56% de estos se debieron a problemas en las fases atención en salud y el cambio del automóvil es el cambio en los
de generación de la orden médica; 34% en la administración; procesos para garantizar esta seguridad. De aquí se colige su pri-
6% en la transcripción, y 4% en la dispensación. mera recomendación: si usted quiere hacer más seguro su pro-
• El mismo Bates (1999)13 desarrolla un estudio aleatorio con- ceso de atención, tiene que mirar el diseño actual de su sistema.
trolado sobre un sistema automatizado de recordatorio a los
médicos que estén ordenando exámenes de laboratorio apa- Su segunda recomendación es cómo gerenciamos el sistema en
rentemente duplicados durante un lapso de estudio de 15 se- el día a día. El sistema debería contemplar mecanismos para
manas. Dentro de los resultados obtenidos en el grupo inter- prevenir el error. En la prevención de los errores, lo primero
venido se logró cancelar 69% de los laboratorios gracias al que se debe tener en cuenta es que hay que hacer los sistemas
sistema, mientras que en el grupo de control se realizaron simples. La mayor causa de que cometan errores son los siste-
51% de dichos exámenes. El costo anual estimado de la re- mas complejos, y su simplificación es la medida más poderosa
ducción de exámenes no necesarios fue de 35.000 dólares. para eliminar errores. Lo segundo es hacer los errores más visi-
• Runciman (2001)14, en un estudio dirigido a identificar la bles y notificables lo antes posible, por ejemplo, las pantallas de
dimensión del problema de los incidentes relacionados con los monitores de farmacia que alertan cuando se producen inconsis-
medicamentos y sus eventos adversos en Australia, encontró tencias en las órdenes. Lo tercero es diseñar procedimientos para
que estos eventos adversos medicamentosos constituían en- mitigar los efectos del error cuando este ocurre, intentando con-
tre 10% y 20% del total de eventos adversos, y generaban un tar con “antídotos” a la mano para la minimización del efecto.

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Según el Institute of Medicine (IOM)15 las recomendaciones mo, la educación de las profesiones en salud se hace separa-
para garantizar la calidad de todo el proceso se centra en: damente, no para trabajar en equipos. Esta compartimentali-
zación de la información y del conocimiento se denomina
• Liderazgo. Implica una política donde la seguridad sea una secreto estructural, lo cual implica que la información será
prioridad organizacional, responsabilidad de todos los funciona- siempre parcial e incompleta, que la potencialidad de que
rios de la empresa. Debe garantizar los recursos humanos y finan- algo salga mal se incrementa cuando se cruzan las barreras
cieros para el análisis de los errores y rediseño de sistemas. internas del departamento, y que el conocimiento segregado
• Respetar el límite humano en el diseño de los procesos. El diseño minimiza la habilidad de identificar las desviaciones de las
de los trabajos debe estar acorde con la capacidad humana cosas normativas. El secreto organizacional impone la nece-
(por ejemplo, la vigilia), evitando el uso de la memoria y ba- sidad de trabajar en mecanismos formales de comunicación,
sándose más en una serie de funciones que refuercen perma- en formalización y estandarización.
nentemente el seguimiento a los estándares (Forcing • El principio de “Homofilia”17 y las barreras sociales y estruc-
Functions), simplificando los procesos clave y estandarizando turales de la comunicación. Este principio se basa en la ten-
dichos procesos. dencia a formar relaciones con otras personas que son como
• Promover el funcionamiento en equipos. El entrenamiento debe nosotros en una serie de dimensiones específicas, como edu-
ser realizado en equipos para aquellas actividades que se eje- cación o género. Esto implica que dentro de las organizacio-
cuten en equipo. El entrenamiento debe incluir las percep- nes de salud existen barreras de comunicación entre diferen-
ciones del paciente. tes grupos de profesionales y en el interior de grupos, ya que
• Anticipe lo inesperado. Adopte un enfoque proactivo en don- se crean clanes de personas que comparten ciertas cualidades
de se examine la seguridad de nuevas tecnologías y procesos comunes, donde la información fluye más libremente. Estas
de atención antes que los accidentes ocurran, y mejore en los redes crean un fenómeno de aislamiento social y de imposibi-
participantes del proceso de atención su acceso a informa- lidad de que alguien diferente al grupo o de menor status sea
ción de los pacientes para prevenir futuras complicaciones. capaz de cambiar una orden.
Esto último puede hacerse a través de alarmas de colores para
alergias, por ejemplo. EL PAPEL DE LOS SISTEMAS DE REPORTES
• Cree un ambiente de aprendizaje. Use simulacros para novatos
o profesionales en formación, fortalezca el reporte de los erro- Otro de los temas de actual debate es cómo los sistemas de re-
res y asegure que no hay castigo por reportar errores. Así mis- porte de errores y eventos adversos dentro de las organizaciones
mo, implemente mecanismos para retroalimentar y aprender operan como mecanismos generadores de conocimiento para
de los errores dentro de una cultura en donde la comunicación el mejoramiento de los procesos.
fluya libre e independientemente del nivel de autoridad.
Stanhope (1999)18 trabajando en una serie de 250 casos de par-
Frente a las ideas expresadas por estos dos autores, se hace im- tos en dos unidades de ginecobstetricia en Londres, se propuso
prescindible tocar dos temas de especial relevancia en la litera- revisar la confiabilidad de los sistemas de reporte de eventos
tura; el primero de ellos es el papel que cumple la cultura orga- adversos. Comparó el número de casos reportados al gerente de
nizacional, y el segundo es el papel de los reportes de errores o riesgos de cada unidad, el número de casos encontrados por este
eventos adversos dentro de las organizaciones. profesional que no estuviesen reportados por los funcionarios
de la organización, y los casos encontrados por un evaluador
EL PAPEL DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL externo. Es útil anotar que las dos unidades no cuentan con
EN LOS ERRORES DEL PROCESO diferencias significativas en el número de casos atendidos en el
año ni de Casemix.
Algo que tradicionalmente no está pensado dentro de los dise-
ños de los procesos es el papel de la cultura en el desempeño del El primer hallazgo en las dos unidades señaló que existía un
mismo. Un interesante artículo de West (2000)16 intenta acla- gran número (107 casos) de eventos adversos no reportados por
rar este intrincado tema. Comenta que en las organizaciones se el staff ni captados por el gerente de riesgos, que sí identificaron
presenta una serie de fenómenos interesantes, de donde es útil los evaluadores externos. Sólo 45 casos fueron reportados por el
resaltar dos. staff y 44 casos no reportados por el staff fueron reconocidos por
el gerente de riesgos. Un dato interesante es que los casos que
• La división del trabajo y el secreto estructural en las organiza- más se reportaban eran los más graves.
ciones complejas. Las organizaciones son cada vez más gran-
des y complejas, lo cual ha generado que la información y Con este mismo estudio, Vincent (1999)19 pretende identificar
coordinación sea cada vez también más compleja. Así mis- por qué los profesionales no reportan todos los eventos adver-

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sos, para lo cual distribuye un cuestiona-


rio a 42 médicos y 156 enfermeras con
el fin de explorar las razones de las bajas
coberturas de este reporte; les propone
12 razones para no reportar y trabaja en
una escala de calificación de 1 a 5 (1 es
en franco desacuerdo y 5 es franco acuer-
do). En estudios previos citados en este
artículo se demuestra que parte de las
razones radican en el miedo a la cen-
sura, el estigma asociado al error y
las implicaciones legales. Otra de las
razones señala que la gente puede no
reportarlo si cree que puede tratar de re-
solverlo por sus propios medios. Así
mismo, no se reportan otros casos cuan-
do los profesionales creen que actúan
en contra de las mejores prácticas.

Como resultado, este estudio observó que las razones más fre- seguridad, dado que los procesos y entrenamiento de los pro-
cuentes para no reportar, en su orden, fueron: las condiciones fesionales deben ir de la mano del avance en los sistemas de
del caso hacen que sean innecesarios los reportes (con una salud; así mismo, este cambio parte desde la misma concep-
media de 2,8), incremento de la carga de trabajo (media de ción de la cultura. Se debe pasar de castigar a los profesiona-
2,5) y miedo al castigo injustificado hacia los médicos juniors les en salud cuando algo sale mal, a mirar cómo rediseñar los
(media de 2,7). procesos de atención para hacerlos más simples, a fin de pre-
venir y mitigar los errores.
COMENTARIOS FINALES
• Según Leape (1998) el imperativo médico es claro: para ha-
Ya para cerrar este artículo, es útil traer a colación algunas ideas cer seguro el cuidado en salud, necesitamos rediseñar nues-
interesantes de hacia dónde deben apuntar los trabajos en un tros sistemas con el fin de que sea difícil cometer errores, y
futuro inmediato, tomando como base comentarios de algunos crear una cultura en la cual la existencia de la prevención del
autores ya citados. riesgo y de la lesión sea reconocida como una responsabilidad
de todo el mundo. Hay que generar un nuevo entendimiento
• El IOM (2000) propone que el crear seguridad en los proce- de la responsabilidad. Si se quiere progresar hay que estar más
sos de atención es una vía más efectiva para reducir los erro- allá de castigar a los individuos cuando cometen errores. Igual-
res, en vez de castigar a las personas. El foco debe centrarse mente, para la identificación temprana de los riesgos en las
en cambiar de castigar a las personas por errores pasados, a organizaciones, resulta indispensable una cultura de honesti-
prevenir futuros errores diseñando seguridad en los sistemas. dad, integridad y comunicación abierta y de una interacción
Esto no implica que la gente deba ser descuidada. La gente entre el cuerpo del conocimiento acerca de la seguridad y
debe estar vigilante y tener responsabilidades sobre sus ac- una infraestructura que soporte este desarrollo.
ciones. Pero cuando un error ocurre, castigar a una persona
ayuda poco para hacer un sistema más seguro y prevenir que • El mismo Leape (2000) sugiere que cuando ocurre un error
alguien más cometa el mismo error. en una organización, no se debe castigar a la persona, sino
realizar una investigación para saber dónde se rompió el pro-
• El Safety and Quality Council (2001)20 dice que uno de los ceso y hacer cambios para que las cosas no ocurran de nuevo.
aprendizajes en Australia es creer que el énfasis en el mejora-
miento de los sistemas constituye un fundamento crítico para Es así como se hace necesario el desarrollo de una gran fortaleza
los cambios, y que se hace más relevante a medida que los como sistema de salud y como organización de atención en sa-
modernos sistemas de atención en salud evolucionan. No se lud para generar un gran esfuerzo común para el aprendizaje de
cree que la cultura de castigo sirva para resolver los proble- los factores que inciden en la generación de los eventos adver-
mas y una de las áreas prioritarias para Australia es centrarse sos y desarrollar, probar y validar metodologías innovadoras e
en el rediseño de los sistemas y en facilitar una cultura de integrales para su correcta solución.❙

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REFERENCIAS Y NOTAS

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