Enfermedad diverticular

del colon

Dr. Luís Arturo Rosario T.

MD. Especialista en Cirugía General
Ginecológica y Laparoscópica.
C.H.U. “Ruíz y Páez”
Ciudad Bolívar/Edo. Bolívar
 Embriología del Colon
• El intestino primitivo deriva del endodermo y
se divide en 3 segmentos:

• Instestino anterior
• Instestino medio Colon, recto y
• Instestino caudal. ano.
 Anatomía del Colon
• INTESTINO GRUESO se extiende desde la válvula ileo
cecal hasta el ano.
• Longitud 90-150 cm
• Se divide en 6 segmentos principales:
1. Ciego y apendice
2. Colon ascendente
3. Colon transverso
4. Colon descendente
5. Colon sigmoide
6. Recto
 Anatomía
• El colon es un órgano intraperitoneal sin embargo
la porción ascendente y descendente están fijos
por adherencias retroperitoneales.

• La pared del colon y recto esta constituida por 5

capas:
1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular circular interna
4. Muscular longitudinal externa
5. serosa
 Anatomía
• Las saculaciones
sucesivas o
protrusiones llamadas
haustras.

• Los apendices
epiploicos son
extensiones de grasa
peritoneal en el lado
antemesenterico del
colon.
 Irrigación
• El territorio esplácnico se irriga a través de 3
vasos:
1. Tronco celíaco (TC)
2. Arteria mesentérica superior (AMS)
3. Arteria mesentérica inferior (AMI)
 Irrigación

• El tronco celíaco irriga • La arteria mesentérica

el hígado, bazo, gran superior irriga:
parte del páncreas,
estómago y epiplon intestino delgado
mayor. colon ascendente, parte
• Conecta con el territorio del transverso
de la arteria parte del páncreas.
mesentérica a través de
la arteria
gastroduodenal (Arcada
de Riolano).
 Irrigación
• La arteria mesentérica inferior irriga:
el colon descendente y recto.
• Se conecta con la arteria mesentérica superior a
través de la arteria cólica izquierda.
 Inervación
Esta inervado por nervios:
• Simpaticos (inhibidores)
T6-T12 Y L1-L3.
• Parasimpaticos (estimulantes)
N. Vago
S2-S4
 Datos históricos:

En 1700, Littre
describió por primera
vez la enfermedad
diverticular adquirida
del colon como
saculaciones del colon.
 Datos históricos:

• En 1849, Cruveilhier
da la primera
descripción del
proceso anatomo-
patológico de los
divertículos, con la
formación de fístulas
benignas con la
vejiga.
 Datos históricos:
En 1899, Graser
introdujo el término
“peridiverticulitis”,
que sugería que la
patogenia de los
divertículos era la
herniación de la
mucosa a través de
la zona de
penetración de los
vasa recta
 Datos históricos:

• En 1904, Beer postuló que el

mecanismo de la diverticulitis era
la impactación de materia fecal en
cuello del divertículo, que
causaba inflamación y
abscesificación, con posible
fistulización.
 Datos históricos:
• En 1917, Telling y Gruner publicaron su
descripción clásica de la enfermedad
diverticular complicada.
Protusiones de la
mucosa a través del
colon en puntos débiles
de la pared colónica

Localizados de
preferencia entre la tenia
mesentérica y la
antimesentérica, en sitios
que penetran las
arteriolas en la pared
muscular.
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Divertículo
Saculación
Divertículo Divertículo
Verdadero falso

Todas las Capa

capas muscular
 Divertículos

• Divertículos falsos:
Herniación de mucosa y muscular de la
mucosa.
Ocurren entre las tenias del colon, en los
puntos en que penetran los vasos
principales.
Se tratan de divertículos por pulsión.
 Divertículos
• Divertículos verdaderos:
Comprenden todas las capas de la pared del
intestino, son raros y de origen congénito.
Divertículo de Meckel
 Conceptos:
• Diverticulosis: Presencia de divertículos.

• Enfermedad diverticular: Diverticulosis

sintomática.

• Diverticulitis: con signos y síntomas de

inflamación diverticular.
 Epidemiología

Enfermedad diverticular

Países
occidentales
Países
orientales

90%
• 30% de los pacientes con enfermedad diverticular
tendrá algún grado de complicación y de estos el
20% requerirá de intervención quirúgica

• 10-15% de los pacientes con diverticulosis

presentan diverticulitis
 Enfermedad diverticular
70%
60%
50%
40% <40 años
30%
60 años
20%
85 años
10%
0%
<40 60 años 85 años
años
 Etiopatogenia
• El estreñimiento juega un
papel por retención
del bolo fecal, el cual causa:

• Aumento de la presión
intraluminal, lo que produce
hipersegmentación
y herniación de la mucosa a
través del punto más débil, que
es la entrada de los vasos a
través de la muscular, entre las
arteria lateral y mesentérica.
 Patogénesis

Motilidad

Estructura Dieta

Enfermedad
 Dieta pobre en
fibras y residuos

Heces más Sigmoides

compactas estrecho

Contracciones Segmentarias
En regiones mas pequeñas
Hasta MAYOR
90 mmHg PRESION

Alteración del conectivo

Zonas débiles de la pared

DIVERTICULOS
Historia natural de la enfermedad

30%

Inflamatorias Hemorrágicas
 Fisiopatología
Factores relacionados:

1) Aumento en la presión
intraluminal asociada a ingesta
baja en fibra y rica en
carbohidratos refinados.

2) Debilidad de la pared intestinal

en el sitio de penetración de las
arteriolas a la submucosa (vasa
recta).

3) Disminución de la fuerza tensil

de la colágena y de las fibras
musculares con la edad.
 Clasificación Clínica
1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática.

1. Simple

2. Complicada:
– Diverticulitis
» Perforación
» Obstrucción
» Abscesos
» Fístula
– Hemorragia
Enfermedad Diverticular no
complicada

Normalmente los
Presencia de
divertículos colónicos
divertículos sin
no dan
complicaciones
manifestaciones
(Diverticulosis)
clínicas por sí mismos
 Cuadro clínico
• 70% de los pacientes permanecen
asintomáticos
 Dolor en
cuadrantes
Distensión
inferiores (Fosa
iliaca izquierda)

Moco en las
Diarrea
evacuaciones
• Hipersensibilidad en el
cuadrante inferior izquierdo
sin rebote franco
• Exámenes de laboratorio
normales
• Síntomas no específicos
– Descartar SII
Diagnóstico
Tratamiento
 Diverticulitis aguda

• Es la complicación más frecuente

– Se presenta en aproximadamente el 25% de
los casos con diverticulosis
 Patogenia

Espectro de cambios
inflamatorios

Perforación de
Peridiverticulitis Macroscópica
un divertículo
 Inflamación
Necrosis focal
Perforación
• Si la perforación es pequeña y el paciente
es inmunocompetente, puede ser leve y la
perforación puede sellarse por la grasa
pericolónica y el mesenterio.
 Complicada Simple
25% 75%

Perforación libre
Obstrucción
Absceso
Fístula
Hemorragia
 Cuadro clínico

• Paciente en edad avanzada

• Dolor abdominal (FII)*
– Náusea o vómito
– Alteraciones en el hábito intestinal*
– Sintomatología urinaria*
• Fiebre
• Plastón inflamatorio (área sigmoidea)
• Exploración Física
– Hiperventilación
– Hipersensibilidad*
– Distensión abdominal
– Peristalsis
– Palparse masa bien definida
Absceso pericolónico

Absceso pélvico

Peritonitis purulenta

Peritonitis fecal
generalizada
• Cuadro abdominal agudo florido
– Rigidez en madera
– Timpanismo generalizado
– Pérdida de la matidez hepática
– Ausencia de ruidos intestinales
– Signo de rebote
 Diagnóstico
• Clínico
• BH
– Leucocitosis y desviación a la izquierda
(neutrofilia y bandas)
• Rx
– Simple de abdomen de pie y en decúbito
– Tórax
• El estudio más preciso es la TAC
Clasificación para GRAVEDAD
 Clasificación de Hugues
(Modificada por Krukowski y Matheson)

• – Grado I: diverticulitis aguda flemonosa.

• – Grado II: peritonitis localizada/absceso.

• – Grado III: peritonitis purulenta difusa.

• – Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa.

 Diagnóstico diferencial

Enfermedad de Neoplasia maligna

Apendicitis aguda
Crohn del colon

Enfermedades Colitis
Colitis isquémica
ginecológicas pseudomembranosa
 Diagnostico diferencial:
Colon izquierdo:
 Carcinoma colorrectal.
 Enfermedad de Crohn.
 Colitis ulcerosa.
 Colitis isquémica.
 Colitis pseudomembranosa.
 Colitis infecciosa.
 Pancreatitis.
 Pielonefritis.
 Embarazo ectópico.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Torsión quiste ovárico.
 Diagnostico diferencial:
Colon derecho:

 Apendicitis aguda
 Adenitis mesentérica
 Enfermedad de Crohn
 Carcinoma cecal
 Colecistitis
 Ulcera péptica perforada
 Pancreatitis
 Diverticulitis de Meckel
 Pielonefritis
 Embarazo ectópico
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Torsión quiste ovárico.
 Tratamiento médico
• Ayuno
• Una vez que mejoren los síntomas se
reinicia la dieta
– Líquidos claros evaluando la tolerancia
– 24-48hrs dieta más completa
– Buena tolerancia
• Consistencia normal
• Baja en fibra
• Selección de antibióticos
 Tratamiento quirúrgico

Surgical treatment for colonic diverticular disease. Experience in the INCMNSZ

 Operación de Hartmann
• Técnica original
– 1er paso: Resección segmentaria electiva
– Cierre del muñon distal en posición
subperitoneal
– Colostomía sigmoidea terminal en FII
 Obstrucción
• Fibrosis retráctil de la pared.
• Generalmente es una obstrucción
parcial
• Puede hacerse total por la impactación
de heces o con mucho residuo
 Fistulas
• Colovesical 68%
• Colovaginal 25%
• Colocutáneas
• Coloentéricas
Tipos •
•
Coloepidural
Colouterina
•
de •
•
Colovenosa
Cologástrica
Coloperineal
fístulas •
•
Colosalpingea
Coloureteral
• Colouterovesical
• Colovesicovaginal
• Coloapendicular
 Cuadro clínico
Colovesical Colovaginal
• Paso de gas a través • Secreción vaginal de
de la micción excremento
(neumaturia) • Gases transvaginales
• Paso de excremento • Infecciones vaginales
(fecaluria) de repetición
• Dolor abdominal
hacia el área
hipogástrica y FII
• Afección sistémica
 Diagnóstico

Colonoscopía

Colon por
Cistocopía
enema

Cistografía
 Tratamiento

Resección Preparación
electiva del colónica mecánica
sigmoides preoperatoria

Sonda vesical (10 • Desfuncionalizar la

días) vejiga para cicatrización
 Hemorragia Diverticular

• No es por diverticulitis aguda

• Por un traumatismo mecánico directo*
Cuadro clínico

Hematoquezia

Descompensación
hemodinámica*

Examen físico sin

datos anormales

Datos de choque
 Diagnóstico
• Colocación de sonda nasogástrica para
descartar Hemorragía superior (9:1)
• Colonoscopía
• Angiografía mesentérica
 Tratamiento
• Valoración inicial ABC’s
• 85% de hemorragia diverticular dejan de
sangrar espontáneamente con medidas
de apoyo
• Maniobras invasivas*
• Cirugía
 Enfermedad diverticular

Asintomática (70%)
Sintomática (30%)

Diverticulitis (15-25%) Fístula

Hemorragia(5-15%) (5%)

Simple (75%) Complicada (25%)

Médico (85%) Cirugía (15%)

Asintomático Dolor
(30-40%) abd Segundo
(39%) episodio (30%)
• Gracias..