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Carcinoma de Mama
Clase 8. Cirugía I. 19-09-2014. Dr. Edwin Velázquez.

Generalidades Anatómicas
La mama es una glándula ubicada en la cámara anterior del tórax,
generalmente con una inserción por debajo de la clavícula que llega hasta el 5to-
6to espacio intercostal, y de ahí cae sin importar el tamaño (puede ser más grande
o más pequeña) o edad de la persona, esa es siempre la inserción.

Está sobrepuesta sobre el pectoral mayor

y sobre el pectoral menor más
profundamente, confluyen en varios
conductos galactóforos que llegan hasta el
complejo areola-pezón.

La irrigación viene dada por la mamaria

interna, intercostales, subclavia.

El drenaje linfático principalmente va hacia

la axila y los ganglios de la mamaria interna.
En oncología, los ganglios (referentes a
mama) se dividen en tres grandes grupos:

- Nivel I: Ubicado más

externo, más lateral,
más superficial ubicado
por fuera de la inserción
del pectoral menor.
- Nivel II: Ubicado detrás
del pectoral menor, en
posición intermedia.
- Nivel III: Parte profunda
por detrás del pectoral
menor.

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Epidemiología
Es la 2da causa de cáncer en Venezuela.

Mientras el imperio calcula cuantos casos de cáncer tendrán el año que

viene, nosotros estamos calculando cuantos casos tuvimos hace 5 años, para
reflexionar.

La incidencia para el 2012 es de 229.000 casos en los EE.UU., nosotros

debemos saber para tener una idea, que sí tiene un comportamiento global similar
en todo el mundo, nosotros podemos hacer un cálculo aproximado de acuerdo a
los parámetros que nos dan en EE.UU., por ejemplo, si nosotros tenemos 30
millones de habitantes, ellos deberían tener 300 millones, si tenemos 35 ellos
deberían tener 350, es decir, nosotros tenemos el 10%. Si ellos tienen 9000 casos,
nosotros deberíamos tener 900. Aunque hay patologías que no se comportan
igual, como el cáncer gástrico. En Japón, en Chile, EE.UU., en Venezuela, es
variable. Entonces si allá tuvieron 229 mil casos, nosotros deberíamos tener 22,9
mil casos aprox.

Factores de Riesgo
- Ser Mujer, ya que el 99% de los canceres de mama son en mujeres.
- Antecedente personal de cáncer de mama.
- Menarquia precoz.
- Menopausia tardía.
- Terapia de reemplazo hormonal prolongada.
- Antecedentes familiares de cáncer.

El secreto de todo este factor de riesgo es que mientras más exposición tenga
a estrógeno continuo más riesgo tiene de hacer un cáncer de mama. Si tienes una
menopausia tardía es porque tuviste más exposición a estrógenos. Si tuviste una
terapia de reemplazo hormonal continua prolongada tuviste estrógenos exógenos.
Si tuviste una menarquia precoz estabas a estímulos de estrógenos a temprana
edad. Si tienes multiparidad te da un descanso, porque desde el punto de vista
hormonal la progesterona toma altitud, desde el punto de vista placentario hay
unos cambios hormonales, y descansa el efecto lesivo del estrógeno. Entonces la
solución es tener hijos para bajarle los estrógenos y disminuir el porcentaje del
cáncer de mama.

Entonces después tiene problemas de osteoporosis, enfermedad

cardiovascular, ya que los estrógenos dan beneficios sobre ellos. Tampoco la
solución es quitarle los ovarios a la paciente después que tuvo hijos y le da la
menopausia. A veces hay casos de pacientes de 35 años de edad donde hay que

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realizarle una histerectomía y quieren quitarle todo, pero ¿Por qué hay que quitarle
los ovarios? Si ellos aún tienen función hormonal, le quedan 15 años posibles de
función normal que le van a ayudar con la piel, la parte cardiovascular,
osteoporosis, lubricación vaginal, etc. No hay porque quitarle los ovarios.

- BRCA1, BRCA2.
- Nuliparidad.
- Presencia de patologías mamarias proliferativas (hiperplasia epitelial
atípica)
- Exposición a radiaciones.

Clínica:
 Se puede presentar una masa o tumor.
 Secreción a través del pezón.
 Retracciones en la piel.
 Dolor.
 Inversión del pezón.
 Cambio de coloración.
 Cambios en volumen y consistencia.
 Lesiones subclínicas (Son hallazgos encontrados gracias a estudios
imagenológicos, como por ejemplo microcalcificaciones)
 Presencia de adenopatías (Axilar, supraclavicular)
 Tos, dolor torácico, disnea, fracturas patológicas. (Estas se dan en casos
de sospecha de metástasis a nivel pulmonar)

Examen Físico:
 Auto examen mamario.
 Evaluación por especialista Mastólogo.
 Estudios complementarios.

Caso clínico:
Si tenemos una lesión en donde la mama se pone turgente, indurada,
caliente, entonces se tienen dos diagnósticos probables: una mastitis con un
posible absceso mamario o un carcinoma inflamatorio ¿Cómo se realiza el
diagnostico? Si el paciente tiene fiebre, malestar general, leucocitosis,
traumatismos, en periodo de lactancia, entonces lo más probable es que sea una
mastitis, pero si el paciente no presenta dolor, fiebre, leucocitosis, largo tiempo
con la mama indurada, se debe sospechar de un carcinoma inflamatorio. De igual
manera, si hay dudas se realiza una biopsia para confirmación.

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Estudios imagenológicos:
 Mamografía diagnostica. (Se realiza con sintomatología)
 Mamografía de pesquisa. (Se realiza sin sintomatología, buscando
cualquier hallazgo importante)
 Mamografía convencional digitalizada. (Estudio más confiable que la
mamografía normal)

Mamografía - Proyecciones
 Medio-Lateral- Oblicuo
 Céfalo-caudal
 Comprensión - magnificación (cuando es para una zona específica)

MLO Céfalo-caudal

¿Uds. saben por qué no se le puede hacer mamografía <35 años?

Porque el tejido en las personas jóvenes es muy denso, lo ideal sería un eco.

BI-RADS
Es una sigla que te permite hacer el informe de las mamografías a nivel mundial
Colegio Americano de Radiólogos.

B: Breast D:Data
BI-RADS I: Imaging S: System
R:Reporting
A: And

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Reporte Mamográfico
BI-RADS 0: Incompleto, se necesita un estudio complementario.
BI-RADS 1: Negativo, es una mama normal.
BI-RADS 2 Benigno, es decir, hay algo negativo.
BI-RADS 3 Probablemente benigno, es el seguimiento a corto plazo.
BI-RADS 4 Anormalidad sospechosa la biopsia debe ser considerada.
BI-RADS 5 Biopsia alta sospecha malignidad.
BI-RADS 6 Paciente con antecedentes de cáncer con imagen de alta sospecha de
malignidad.

Nódulos en las radiografías:

 Circunscrito nos habla de benignidad.

 Espiculado nos habla de malignidad.

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Calcificaciones Pleomórficas
nos habla de algo maligno.

Mamografía
Principal método de elección en patología mamaria.

• Pka 4 y 5, altamente sospechoso. Biopsia

• Pka 3, ultrasonido. Si es quística punción y si es sólido PAAF

• Pka 2, benigno sospechoso

Se clasifica en:
Mamografía de pesquisa, se realiza sin ningún tipo de sintomatología.

Mamografía diagnostica, hay sintomatología.

Mamografía digital
 Mejora la imagen por mayor contraste.
 Elimina artefactos relacionados con el revelado.
 Menor exposición a radiaciones.
 Disponibilidad de la imagen.

Ecosonograma Mamario
 Operador dependiente
 Fácil
 No invasivo
 Define consistencia liquida o solida
 Permite evaluar la morfología embrionaria
 Sirve de guía para biopsia y citología

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Resonancia Magnética
Indicaciones:
 Pacientes con prótesis mamarias.
 Pacientes con alguna cirugía.
 Datos no concluyentes de la mamografía y eco.
 Carcinoma oculto de mama.
 Pesquisa en pacientes de alto riesgo.
 Detección de la enfermedad multifocal.
 Toma de biopsia.

Ultrasonografía
 Complemento indispensable en la evaluación diagnostica de alteraciones
de la mama.
 Permite la evaluación de mamas densas a la mamografía.
 Identifica lesiones quísticas de sólidas.
 Guía para procedimientos intervencionistas.

Benignos
 Hiperecogenicidad
 Forma elíptica.
 Bi o trilobulado.
 Pseudocapsula delgada/ ecogenica.

Malignos
 Espiculaciones.
 Hipogenicidad marcada.
 Sombra posterior.
 Calcificaciones.
 Extensión ductal.
 Microlobulaciones.

Tomografía por Emisión de Positrones

 Descartar recurrencia del tejido cicatrizal.
 Enfermedad multifocal.
 Compromiso axilar.

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 Permite evaluar todos los drenajes linfáticos de la mama y de todo el

cuerpo.
 Seguimiento de pacientes de alto riesgo de recidiva.
 Monitoreo de la respuesta del tumor a la QT.

Diagnóstico cito-histológico
PAAF:
 Tasa de precisión diagnostica alta en manos de clínicos y patólogos
expertos.
 Falsos negativos de 0 a 4%.
 Incapacidad para distinguir entre carcinoma in situ e invasor.
 No ofrece detalles histológicos.
 Elevado nro. de muestras insuficientes.

Biopsia por Anatomía Patológica

Biopsia cilíndrica:
 Sensibilidad y especificidad de 89 a 100%.
 Ofrece más detalles de la estructura tumoral.
 Capacidad de distinguir entre carcinoma in situ e invasor.
 Parámetros pronósticos:
Receptores hormonales ploidia, expresión de oncógenos.

Tratamiento.
Quimioterapias.
Previo a las cirugías.
Preservación de mama luego de la cirugía.
Pacientes inoperables, para luego así realizarles la operación.
Paliativo, para mejorar la calidad de vida del paciente sin curarlo.

Cirugías:
Mastectomía parcial.

Se quita una porción de la mama. (Ejemplo: Ganglio centinela).

Mastectomía preservadora.

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Se le quita la porción de la mama con márgenes oncológicos, preservando el lado

sano.

Mastectomía radical modificada.

En 1892 Halsted diseño la mastectomía radical, quitaba toda la mama con

el pectoral mayor ,pectoral menor y los ganglios linfáticos y la paciente moría 2
años después por una metástasis pulmonar, esa es la teoría de Halsted que el
tumor crecía por progresión , pero a partir de los años 60-80 aparece la teoría de
Fisher que dice que el tratamiento es sistémico, que quiere decir esto?, que
depende de la biología del tumor, puedes tener una paciente con una lesión
voluminosa y se necesita quitar toda la mama, pero si la lesión es pequeña se
puede quitar la porción de la mama dejando márgenes (no removiendo el tejido
mamario completamente) y no necesariamente va a morir de esa patología ,es
variable.

En los años 50 se realiza una operación que se llama operación de

prudente donde le hacían una desarticulación al paciente, le quitaban el brazo, la
escapula, parte del tórax y la mama, eso se llamaba desarticulación escapulo
humeral o procedimiento de prudente, le “curabas” el cáncer y un año después
moría por metástasis pulmonar, entonces se dieron cuenta que esa no era una
opción.

Esta es una incisión de una cirugía de Madin se quita la piel, complejo

areola-pezón y ustedes se encuentran con el musculo pectoral mayor, el menor
esta por detrás.

Cuando tengan la oportunidad de ver una mastectomía este es un

procedimiento de una mastectomía de Halsted nada estético, espantoso,
horroroso pero en algunos pacientes se tiene que hacer porque esa quizás es la
oportunidad que tienen de vida, o sea, en la actualidad se está haciendo este tipo
de procedimientos a pesar que lo ideal es hacer el otro tipo de cirugía y no está
mal hacer el otro tipo porque es el actual , todavía se está haciendo esto
(mastectomía de Halsted) pero lo ideal es hacer el otro, este es un Halsted
donde se quita pectoral mayor, pectoral menor, glándula mamaria y ganglios
axilares I, II y III, en el Patey (Mastectomía Radical Modificada de Patey) se
quita pectoral menor, glándula mamaria y ganglios axilares I,II y III pero esto es
estéticamente diferente a esto.

Actualmente se tiende a realizar un procedimiento llamado mastectomía

radical pero preservadora de piel quitan todo el tejido mamario por dentro lo
reconstruyen con musculo dorsal ancho y le ponen prótesis mamarias o hacer el
mismo acto operatorio la mastectomía subcutánea del otro lado y dejar las 2

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mamas simétricas, el problema es el complejo areola pezón que en este puedes

tener malignidad entonces se le puede pedir corte congelado del complejo areola
pezón para ver si es necesario quitarle el pezón o no a esa paciente, eso es lo
ideal.

Quimioterapia
Ya yo les dije radioterapia, son radiaciones dosis acumulativa y
quimioterapia son dosis por ciclo (no les voy a preguntar de las quimioterapias),
los famosos inhibidores aromatasa que si tienen importancia por la presencia de
inhibidores es positiva o negativa, ¿ustedes saben cómo saber si el px tiene
presencia de inhibidores positivos o negativos? Le mandas a hacer un estudio a la
biopsia, un estudio llamado inmunohistoquímica y este dará un resultado para la
presencia de inhibidores positivos para estrógenos y progesterona y eso te ayuda
a establecer el comportamiento para poderle poner un tratamiento al paciente, no
se lo haces al paciente sino a la biopsia.

Radioterapia
¿A quién le mandamos radioterapia?

1- Pacientes que tengan lesiones avanzadas

2- Tengan más de 2 ganglios linfáticos afectados
3- Pacientes que se les realizo una cirugía preservadora (Importante)

Aquella mujer a la que no le quitaron la mama completamente tiene que ir a

radioterapia? es un carcinoma invasor sí, es un in situ no. Desde el punto de vista
de algunos estudios se demostró un 14% de probabilidades de que si tú a las
pacientes que operas le quitas los márgenes oncológicos y de estas una va a
radioterapia y otra no, la que no va a radioterapia tiene un 14% más de hacer un
cáncer de mama en comparación con la paciente que fue a radioterapia y ese 14%
es importantísimo para nosotros. En todas las cirugías preservadoras y las
lesiones avanzadas con afectaciones más de 3 ganglios (lo dijo ahora así)

Avances y Seguimientos
Ahora cada vez está más de moda la utilización del perfil genético, la
determinación por la FDA del Mammaprint y el Oncotype esto lo que te da
es de acuerdo al tipo de lesión la factibilidad desde el punto de vista secuencial y
genético la posibilidad de hacer una recaída o no y el pronóstico, o sea que te
estudia el comportamiento biológico del tumor. Seguimiento ¿cómo lo sigues?
Haciéndole examen físico, e imágenes, si la paciente tiene menos de 35 años se

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le pide ecosonograma mamario y si tiene más de 35 mamografía si es

pesquisa pero si tiene una lesión mamografía , eco y examen físico , si además
tiene prótesis mamaria y no se ve bien la lesión entonces se le pide resonancia
magnética, mamografía mayores de 35 años, tomografía de tórax ,abdomen y
pelvis si tuviera un cáncer de mama no es que va a venir con una pelotica o un
quiste y le vas a pedir una tomografía, y un gammagrama óseo porque produce
metástasis en los huesos.

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