Código:

R&M-SGSSO-FM-HSEC-IPI FORMATO
Versión: 01
INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES
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Elaboración:23-03-2017 Aprobación: 25-01-2018

INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES

Datos de la Empresa
Razón social: Rodrig & Mar E.I.R.L.
Dirección: Calle Leónidas Salcedo Cárdenas N° 205
RUC: 20527262551 N° de trabajadores:2 Tipo de actividad: Mantenimiento
mecánico

Datos del Incidente

Evaluación del riesgo: Alto
Tipo de incidente: accidente Tipo de lesión: equipo
Fecha del incidente: 21/03/23 Hora del incidente: 7:25 am
Fecha de inicio de la investigación: 21/03/23
Lugar exacto del incidente: Parqueo comedor Cusco

Datos del Involucrado

# Horas
DNI/ Ocupación/ Trabajadas
Apellidos y Nombres Edad Experiencia
Pasaporte Cargo antes del
Suceso
Carlos Jhon Nuñez Balbin 46 20108833 Conductor 6 años 30 minutos

Descripción del incidente

Siendo aproximadamente 7:20 am del día 21 de marzo del presente, el conductor Carlos Núñez Balbin
estaciona su vehículo con código 594 en parqueo del Coliseo Cusco ,al retirarse de estacionamiento el
conductor retrocede su vehículo para salir del parqueo, es en ese momento donde no se percata de la
presencia del ingreso de otro vehículo (placa BEB-838) ocasionando un impacto, a la segunda puerta lado
izquierdo del vehículo.

Causas
Fotografías (Inserte fotografías para ilustrar el evento en la medida que sea posible)

VEHICULO ESTACIONADO DISPONIENDOSE AL RETROCESO DAÑO OCASIONADO A VEHICULO

“Trabajo eficiente con Seguridad Presente”

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Elaboración:23-03-2017 Aprobación: 25-01-2018

Actos Subestándares Condiciones Subestándares

1. Operar equipos sin autorización 1. Protección inadecuadas, defectuosa o inexistente
2. Operar equipos a velocidad inadecuada 2. Paredes, techos inestables
3. No avisar 3. Caminos, pisos, superficies inadecuadas
4. No advertir 4. Equipo de protección personal inadecuado
5. Herramientas, equipos, materiales defectuosos o sin
5. No asegurar
calibración
6. Desactivar dispositivos de seguridad 6. Congestión o acción restringida
7. Alarmas, sirenas, sistemas de advertencia inadecuado o
7. Usar equipos y herramientas defectuosos
defectuosos
8. Uso inadecuado o no uso de EPP 8. Condiciones ambientales peligrosas
x 9. Maniobra incorrecta 9. Dispositivos de seguridad inadecuados / defectuosos
10. Cargar incorrectamente 10. Sistemas y equipos energizados
11. Ubicación incorrecta 11. Peligros de Incendio y explosión
12. Levantar incorrectamente 12. Limpieza y orden deficientes
13. Posición inadecuada para el trabajo 13. Exceso de ruido
14. Dar mantenimiento a equipo en operación 14. Exceso de radiación
15. Jugar en el trabajo 15. Temperaturas extremas
16. Usar equipo inadecuadamente 16. Excesiva o inadecuada iluminación
17. Uso inapropiado de herramientas 17. Derrame
18. Hechos de violencia 18. Ventilación inadecuada
19. Exponerse a la línea de fuego 19. Altura desprotegida
20. Trabajo bajo la influencia alcohol y/o drogas 20. Productos químicos peligrosos
21. Intento por realizar tareas múltiples 21. Peligrosos ergonómicos
22. Evaluación de riesgos deficiente 22. Otra
23. Control inadecuado de energía
24. Instrumentos mal interpretados
25. No uso de los 3 puntos de apoyo
26. Incumplimiento de procedimientos
27. Otros

Describir detalles: Describir detalles:

No observo área de movimiento de su vehiculo

Plan de Acción:
Acción Responsable Plazo

Retroalimentación al conductor en concentración en el Derli Canales inmediato

trabajo.

Datos del Supervisor

Nombre del Supervisor Reportante: Yeni Vaneza Bernal Soto Firma:
Observaciones:

Indicar el Tipo de Información Adicional Adjunta al Informe

Croquis x Declaraciones Reporte Médico Otros Manifestación del conductor

“Trabajo eficiente con Seguridad Presente”