Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es un
síndrome causado por la
detención, más o menos
completa, más o menos
persistente, de heces y gases en
cualquier tramo intestinal,
ocasionada por causas orgánicas
o funcionales.

Constituye alrededor de un 20%

de las urgencias quirúrgicas de un
hospital. En cuanto a la atención
primaria, lo más frecuente es
encontrar obstrucciones
incompletas (p. ej., emisión de
gases pero no de heces), que en
algunos casos acaban siendo
completas.
Etiología
La obstrucción intestinal puede ser aguda o crónica, mecánica o adinámica
y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse en el intestino
delgado o grueso. Ciertas características son comunes a todos los tipos,
pero la elección del tratamiento depende del diagnóstico específico.

Existen dos cuadros clínicos distintos que es importante diferenciar y que

responden a entidades diferentes.
Hablamos de obstrucción mecánica cuando existe un obstáculo al paso del
contenido intestinal (pudiendo acompañarse de compromiso vascular), y de
íleo paralítico, cuando no hay una verdadera interrupción del tránsito
intestinal, sino una detención o enlentecimiento.
Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado más
habituales como causa de obstrucción aguda, llegando a constituir del 70 al
75% de todos los casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca produ-
cen obstrucción del colon, mientras que el carcinoma, la diverticulitis del
sigma y el vólvulo son, por este orden, sus etiologías más habituales. En
pacientes con laparotomías previas de cualquier edad, la primera causa
de obstrucción son las bridas y/o adherencias

Fisiopatología
Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal
como consecuencia del obstáculo existente provocarán una acumulación de
líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por encima de la
lesión oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos
 Manifestaciones clínicas
Lo típico es la gran variabilidad del
cuadro clínico, ya que el inicio puede
ser agudo o crónico. De todas las
formas, el dolor es el síntoma que
suele aparecer en primer lugar, por lo
que esta enfermedad se engloba
dentro de los cuadros del abdomen
agudo. El dolor puede tener
características cólicas (por
hiperperistaltismo, característico del
íleo mecánico simple), o bien de
constricción (en las
estrangulaciones), de distensión
(típico del íleo paralítico), inflamatorio
(cuando aparece peritonitis).
Los vómitos al principio son reflejos
al dolor y de contenido alimentario.
Si la oclusión es en intestino delgado
suelen ser de características biliares,
y si la afección se localiza en tramos
finales del intestino son más copiosos y fecaloideos.
Otra característica clínica es la ausencia de eliminación de heces y
gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata
inicialmente de una oclusión completa o una suboclusión, si bien existen
casos en que hay cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de
emisión de heces y de gases, como son cuadros obstructivos bajos con
contenido fecal distal a la obstrucción.
La distensión intestinal es la regla cuando la evolución del cuadro es
prolongada, ya que los tramos proximales a la oclusión se encuentran
repletos de aire y líquido.
La repercusión sobre el estado general en los casos avanzados pone de
manifiesto un paciente que puede encontrarse en situación crítica y
shock de diferentes orígenes.
Diagnóstico

Ante la sospecha de obstrucción

intestinal habrá que solicitar:
Analítica
- Bioquímica y hemograma:
• La deshidratación producirá
hemoconcen-tración.
• La leucocitosis indicará
hemoconcentración o compromiso
vascular.
• Anemia: puede ser debida a
pérdidas crónicas por neoplasias.

La amilasa sérica puede estar

moderadamente elevada, así como la
LDH en afectación isquémica de
asas.
- Las alteraciones en la bioquímica
(hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/
alcalosis metabólica, elevación de
urea/creatinina) pueden ser:
• Consecuencia del secuestro de
volumen.
• Causa metabólica responsable del
íleo paralí-
tico.
 RX simple de abdomen
Al menos en dos proyecciones
(decúbito supino y bipedestación o
decúbito lateral con rayo horizontal).
Es la prueba más rentable y útil.
Nos fijaremos en el luminograma
intestinal y su distribución a lo largo
del tubo digestivo. Lo primero que
llama la atención es la dilatación
intestinal y la presencia de niveles
hidroaéreos en la radiografía de
abdomen en bipedestación.
Deben incluirse las cúpulas
diafragmáticas para valorar la
presencia de neumoperitoneo.
Consiste en la dilatación de asas en posición central, con edema de pared
y la caracteris-tica imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes los
pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos dependerán
de si existe o no una válvula ileocecal competente. Si ésta funciona, el gas
se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de
diámetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforación). Aparecerán las
asas dilatadas más lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.

La presencia o ausencia de gas distal puede

indicar una obstrucción completa o tratarse de
una suboclosión o de un ileo paralítico.
La imagen de un «grano de café» es muy
sugestiva del vólvulo intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar
que el origen de la obstrucción es por un cálculo
que ha pasado a través de una fistula
colecistoentérica y que se suele localizar en ileon
terminal.
 La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstrucción
completa o tratarse de una suboclu-sión o de un ileo paralítico.
La imagen de un «grano de café» es muy sugestiva del vólvulo
intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la
obstrucción es por un cálculo que ha pasado a través de una fistula
colecistoentérica y que se suele localizar en ileon terminal.
La radiografia de tórax siempre debe realizarse para descartar patología
torácica causante de la obstruc-ción, al mismo tiempo que nos ayuda a
detectar colecciones líquidas subfrénicas o neumoperitoneo.

Ecografía abdominal
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No
obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (ileo biliar),
presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal caus
de íleo reflejo.

Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumo-ración obstructiva o
estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En
caso de vól-vulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.
Tratamiento
Debe iniciarse ya durante la fase diagnóstica si existe alteración del estado
general, del estado de hidratación y/o cardiopulmonar.

íleo funcional
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Dieta absoluta.
2. Reposición hidroelectrolítica, guiada por iono-grama.
3. Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si
existe dilatación de asas de delgado o vómitos asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
5. Antibioterapia empírica:
Cefalosporina con actividad anaerobicida
(cefoxitina, cefotaxima).
- Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico,
piperacilina-tazobactán).
Quinolonas (cipro o levofloxacino).

En la mavoría de los cuadros debidos a íleo paralítico y obstrucción por

bridas este tratamiento será suficiente. Sin embargo, en las infecciones
graves se recomienda:
Carbapenemes (imipenem, meropenem, erta-penem).
- Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido.
Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de
3.ª generación.
- Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora
(aumento de la leucocitosis, del dolor o signos de irritación peritoneal) en el
postoperatorio temprano estará indicada la cirugía urgente.
íleo mecánico
El íleo mecánico simple se trata al inicio de forma conservadora: con
descompresión nasogástrica si aparecen vómitos, reposo digestivo,
rehidratación, analgesia y antibioterapia empírica/terapeútica.

En casos de impactación fecal, se procederá a su eliminación de forma

manual o bien con enemas de aceite mineral templado.
El íleo mecánico complicado (si el diagnóstico es seguro de obstrucción
completa o en la incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento
conservador), o hay estrangulación por hernia, se indica tratamiento
quirúrgico urgente.
La cirugía de urgencia inmediata debe ser máxima para evitar complicación
isquémica y peritonítica:
Hernias estranguladas e incarceradas.
Peritonitis/neumoperitoneo.
Estrangulación intestinal y sospecha.
Vólvulos no sigmoideos.
- Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
Obstrucción completa.
La laparotomía permite una exploración abdominal completa, liberación de
bridas o hernias, extirpación de causas obstructivas cuando es posible
(resección intestinal, tumoral) o derivación del tránsito, bien por derivaciones
internas (entero-enterostomias), o hacia el exterior (ileostomía, colostomía).
 OBSTIPACIÓN
Se desarrolla cuando usted está tan estreñido que no puede tener una evacuación
intestinal. Usted puede sentir la necesidad de mover el intestino. Es posible que
tenga dolor abdominal o rectal.

CONSTIPACIÓN
Se refiere al tránsito intestinal poco frecuente, pero también se describe como una
disminución en el peso o volumen de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio, la
sensación de evacuación incompleta, o la necesidad de enemas, supositorios o
laxantes para mantener cierta regularidad

TUBERCULOSIS INTESTINAL
Definición
Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la tuberculosis (TBC) intestinal son
enfermedades granulomatosas crónicas que afectan al tracto gastrointestinal y cuyo
diagnóstico diferencial puede llegar a ser un reto para el clínico. Ambas pueden
presentar hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos similares. Sin embargo,
difieren en cuanto a la evolución y el manejo, por lo que son imprescindibles un
diagnóstico correcto y un alto grado de sospecha
Etiología
La tuberculosis intestinal puede ocurrir debido a:

• Reactivación de un foco gastrointestinal primario latente: Puede ser causado por

inmunosupresión debido a la vejez, infección por VIH / SIDA, terapia anti-TNF,
desnutrición, pérdida de peso, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crónica y
otras condiciones.
• Ingestión de bacilos de un foco pulmonar activo.
• Diseminación hematógena de tuberculosis activa en otros órganos.
• Extensión directa de órganos adyacentes.
• Ingestión de leche infectada: La práctica de beber leche no pasteurizada es una
de las causas de la tuberculosis intestinal, siendo muy observada en Pakistán y
otras regiones de Asia Central. Rara vez es una causa en los países occidentales,
debido a la desaparición de la tuberculosis bovina, la pasteurización de la leche y la
práctica de hervir la leche antes de su consumo en los países en desarrollo.
Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal crónico, anorexia, meteorismo; pérdida de peso, fiebre, diarrea,
ascitis de reciente aparición en muchos.
Sensibilidad ligera en el cuadrante inferior derecho, porque el área ileocecal es el
sitio intestinal que se ve afectado con más frecuencia; en ocasiones se observa una
fístula anal.
La esofagografía puede revelar ulceraciones o cicatrización en mucosas, y fibrosis
con estrechamiento del intestino delgado o grueso.
En la peritonitis, la ascitis tiene proporciones elevadas de proteínas y pleocitosis
mononuclear; la biopsia peritoneal con granulomas es más sensible que el cultivo
AFB de ascitis; los niveles altos de adenosina deaminasa en el líquido pueden
sugerir el diagnóstico; la peritonitis por TB es más común en quienes tienen
inmunodeficiencia.
Entre las complicaciones se incluyen obstrucción intestinal, hemorragia, formación
de fístulas y crecimiento bacteriano exagerado con malabsorción.
Diagnóstico
La TBC es considerada clásicamente como "la gran simuladora" por su gran
variabilidad en cuanto a sintomatología y forma de presentación inespecífica, que
dificulta el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas.
El dolor abdominal (predominantemente en fosa iliaca derecha) es el síntoma más
frecuente (85%) en la TBC intestinal. Otros síntomas que pueden estar presentes
son: pérdida de peso (66%), fiebre (35-50%) o diarrea (20%). Una forma poco
frecuente de presentación es la perforación intestinal (1-5%), que requiere
intervención quirúrgica urgente por el riesgo de peritonitis.
Existen algunas características clínicas que nos orientarían a una TBC intestinal
como son la astenia, la fiebre elevada y persistente con sudores vespertinos (en
ausencia de infección o absceso intraabdominal), la afectación peritoneal con ascitis
o la presentación más aguda con un menor tiempo de evolución de los síntomas.
La EC cursa con una sintomatología similar en cuanto a fiebre, diarrea crónica o
pérdida de peso, sin embargo, se presenta con una mayor cronicidad de los
síntomas y alternando brotes clínicos con periodos de remisión clínica. La presencia
de fístulas, abscesos, estenosis, sangre en las deposiciones o enfermedad perianal
apoyarían en mayor medida el diagnóstico de EC.
La presencia de manifestaciones extraintestinales suele asociarse a la EC, si bien
deben ser valoradas cuidadosamente, ya que la TBC también puede presentar
afectación articular, oftalmológica o dermatológica, simulando una EC con
afectación extraintestinal. Sin embargo, la coexistencia de colangitis esclerosante
primaria sugiere fuertemente el diagnóstico de EC.
En cuanto al riesgo de perforación, teóricamente debería ser menor en la TBC
intestinal por la fibrosis peritoneal y la formación de adherencias intestinales en esta
entidad. No obstante, se ha observado una incidencia de perforación mayor en la
TBC intestinal (alrededor del 1-15%) en comparación con la EC (1,5-3%).
Tratamiento
Ante una TBC intestinal confirmada, el tratamiento de elección sería con fármacos
antituberculosos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos
primeros meses para continuar otros cuatro meses con isoniazida y etambutol.

CONCLUSIONES
El diagnóstico diferencial entre TBC intestinal y EC resulta especialmente difícil y
puede llegar a ser un verdadero reto en muchas ocasiones, sobre todo cuando se
trata de pacientes inmigrantes de áreas endémicas de TBC o
inmunocomprometidos. Un diagnóstico incorrecto puede prolongar el curso de la
enfermedad, así como favorecer el desarrollo de complicaciones como la
perforación intestinal o la TBC diseminada.
Por tanto, resulta imprescindible una elevada sospecha diagnóstica basada en la
historia clínica y la exploración física junto a la combinación de hallazgos
radiológicos, endoscópicos e histológicos para asegurar el diagnóstico e iniciar un
tratamiento específico de forma precoz.
Es importante no iniciar tratamiento de entrada basado exclusivamente en los
hallazgos endoscópicos, sobre todo en pacientes de alto riesgo.
En los casos dudosos, podría plantearse el inicio durante 2-6 meses con tratamiento
antituberculoso, reevaluando posteriormente la respuesta clínica y, sobre todo,
endoscópica, ya que se ha visto que la gran mayoría de pacientes con TBC intestinal
presentan una curación endoscópica tras el tratamiento antituberculoso, a diferencia
de los pacientes con EC.
Referencias:
• Obstipación care guide information en espanol. (s. f.). Drugs.com.

https://www.drugs.com/cg_esp/obstipaci%C3%B3n.html#:~:text=%C2%BFQu%C

3%A9%20es%20la%20obstipaci%C3%B3n%3F,tenga%20dolor%20abdominal%2

0o%20rectal.

• Anders, V. (s. f.). CONSTIPADO. Etimolog�as de Chile - Diccionario que explica

el origen de las palabras. https://etimologias.dechile.net/?constipado

• McQuaid K.R. (2023). Tuberculosis intestinal. Papadakis M.A., & McPhee S.J., &

Rabow M.W., & McQuaid K.R.(Eds.), Diagnóstico clínico y tratamiento 2023.

McGraw Hill.

https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3323&sectionid=2779

64646

• Tuberculosis intestinal. (s. f.). Artículos - IntraMed.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=98443#:~:text=La%20tube

rculosis%20intestinal%20puede%20ocurrir%20debido%20a%3A&text=Reactivaci

%C3%B3n%20de%20un%20foco%20gastrointestinal,renal%20cr%C3%B3nica%2

0y%20otras%20condiciones.

• Gallego, E. M., Sánchez, F. S., & Rojo, F. J. G. (2018). Intestinal tuberculosis and

Crohn s Disease: The importance and difficulty of a differential diagnosis. Revista

Espanola De Enfermedades Digestivas, 110.

https://doi.org/10.17235/reed.2018.5184/2017

• Enfermedades digestivas. Tierney Jr. L.M., & Saint S, & Whooley M.A.(Eds.),

(2011). Manual de diagnóstico clínico y tratamiento, 4e. McGraw Hill.

https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1467&sectionid=9310

9584