Obstruccin Intestinal

Joaqun Hevia M.

a travs de la arteria mesentrica superior. La anatoma del colon se revisa en la seccin de cncer de colon y recto (ver captulo).

Introduccin
Se denomina obstruccin intestinal a la interrupcin del flujo normal de contenido intestinal en un punto distal al ngulo de Treitz.

Epidemiologa2
La obstruccin mecnica de intestino delgado es la patologa quirrgica ms frecuente de ese segmento. Se dice que el 5% de los pacientes sometidos a laparotoma desarrollan una obstruccin de intestino delgado secundaria a adherencias, requiriendo ciruga el 50-70% de estos pacientes.

Anatoma1
El intestino delgado es una estructura tubular con 3 segmentos: duodeno, yeyuno e leon. El duodeno, porcin ms proximal es retroperitoneal, adyacente a la cabeza y borde inferior del pncreas. Se separa del yeyuno por el ngulo de Treitz. El yeyuno y el leon se ubican en la cavidad peritoneal y se unen al retroperitoneo por un mesenterio. El intestino delgado contiene pliegues de mucosa llamados vlvulas conniventes, visibles macroscpicamente. En las radiografas de abdomen esta caracterstica ayuda a diferenciarlo del colon. La mayor parte de la irrigacin del duodeno proviene de ramas del tronco celaco y la mesentrica superior. El duodeno distal, el yeyuno y el leon se irrigan

Causas1,3
Las causas de obstruccin de intestino delgado se pueden dividir en tres categoras:
1. Lesiones extrnsecas
Adherencias: principalmente postoperatorias Hernias: inguinal, femoral, umbilical, defectos congnitos, internas Neoplasias: carcinomatosis, neoplasias extraintestinales Abscesos Intra-abdominales

2. Lesiones intrnsecas de la pared intestinal

Congnitas: mal-rotacin, duplicaciones Inflamatorias: enfermedad de Crohn, Infecciones Neoplsicas: primarias, metstasis Traumticas: hematomas, estenosis isqumica Miscelneas: intususcepcin, endometriosis, radiacin

3. Lesiones intraluminales
Clculos biliares Fecalolitos
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Quickel R., Hodin R., Clinical manifestations and diagnosis of small bowel obstruction. UpToDate 16.2, 2008.
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Whang E., Ashley S. Schwartzs manual of surgery. 8a edicin. McGraw-Hill. 2006. Captulo 27: Small Intestine. 702.

Evers M. Sabiston textbook of surgery. 18a edicin. Saunders 2007. Captulo 48 Small Intestine.

Bezoares Cuerpos extraos

La presencia de adherencias relacionadas a cirugas abdominales previas, es el factor etiolgico de ms del 60% de los casos de obstruccin de intestino delgado. El resto de los casos se deben en su mayora a tumores malignos (20%) y hernias (10%). La enfermedad de Crohn da cuenta de alrededor del 5% de las obstrucciones de intestino delgado. Las obstrucciones de colon se clasifican en las mismas 3 categoras:

obstruccin con mayor frecuencia que los de colon proximal.

Fisiopatologa5,6

Inicialmente en el curso de una obstruccin, la motilidad intestinal aumenta como un esfuerzo para movilizar el contenido intestinal y pasar el punto de obstruccin. Posteriormente las fibras musculares se fatigan y el intestino se dilata, hacindose las contracciones menos intensas y frecuentes. A medida que el intestino se va dilatando, se va acumulando agua y electrolitos tanto en la pared 1. Lesiones extrnsecas intestinal como en el lumen. La Adherencias Hernias acumulacin de lquido en este Tumores de rganos adyacentes tercer espacio da cuenta de la Abscesos deshidratacin e hipovolemia con Vlvulos 2. Lesiones intrnsecas de la pared intestinal que se presentan estos pacientes. Cncer colorrectal Los efectos metablicos de la Inflamacin: diverticulitis, enfermedad de Crohn, prdida de fluidos dependen del sitio tuberculosis Isquemia y la duracin de la obstruccin. Si el Radiacin sitio es proximal, la deshidratacin Intususcepcin se puede acompaar de 3. Lesiones intraluminales hipocloremia, hipokalemia y alcalosis Impactacin fecal Bario condensado metablica asociada a los vmitos Cuerpos extraos intensos. La obstruccin distal puede El cncer colorrectal y los llevar a grandes acumulaciones de vlvulos de colon son las causas ms lquidos en el lumen pero frecuentes, variando segn el pas generalmente las alteraciones donde se estudie el tema. En EEUU electrolticas son menos marcadas. 2-5% de los pacientes con cncer colorrectal se presentan con 4 obstruccin completa. 5 Evers M. Sabiston textbook of surgery. 18a Obstrucciones por cncer de edicin. Saunders 2007. Captulo 48 Small Intestine. recto o colon izquierdo producen
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Evers M. Sabiston textbook of surgery. 18a edicin. Saunders 2007. Captulo 50: Large bowel obstruction and pseudo-obstruction.

Quickel R., Hodin R., Clinical manifestations and diagnosis of small bowel obstruction. UpToDate 16.2, 2008.

La deshidratacin se puede acompaar de oliguria, hemoconcentracin, hipotensin y shock. Sumado a lo anterior, el aumento de la presin intraabdominal, la disminucin del retorno venoso y la elevacin del diafragma pueden producir importante compromiso respiratorio. El intestino se distiende debido a las deposiciones, los lquidos que se acumulan proximal a la obstruccin y al gas (dos tercios por aire ingerido y un tercio producto de la fermentacin bacteriana). Si la obstruccin se debe a una hernia o un vlvulo, la irrigacin sangunea del intestino se puede ver comprometida. Inicialmente el drenaje linftico y el retorno venoso se bloquean, causando edematizacin localizada, lo que lleva a la limitacin del flujo arterial con la isquemia resultante. Si la isquemia no se corrige, este proceso termina en necrosis. Otro mecanismo de compromiso vascular se produce cuando el segmento proximal a la obstruccin se distiende de tal forma que la presin intramural excede la presin capilar, resultando en la oxigenacin inadecuada del intestino. Esta forma de necrosis puede ocurrir tanto en obstruccin mecnica como pseudo-obstruccin. Esta ltima es una alteracin funcional en la que el colon se dilata masivamente en ausencia de obstruccin mecnica, que ocurre generalmente en pacientes

hospitalizados y se asocia al uso de narcticos, opiceos, hipotiroidismo, uremia, entre otros. En ausencia de obstruccin intestinal el yeyuno y el leon proximal son estriles. Con la obstruccin, la flora de intestino delgado cambia de manera radical, aumentando tanto en cantidad como en tipo de cepas, predominando E. coli, S. faecalis y Klebsiella.

Clnica7
La presentacin clnica de las obstrucciones de intestino, por cualquiera de sus causas, se caracteriza por la aparicin de dolor abdominal clico, asociado a distensin abdominal y ausencia de eliminacin de deposiciones o gases. Nuseas y vmitos son ms frecuentes en obstrucciones proximales y pueden ser el nico sntoma en pacientes con obstrucciones intestinales altas. Las obstrucciones ms distales se asocian con vmitos poco frecuentes o ausentes, siendo su sntoma inicial y ms marcado el dolor abdominal clico. El dolor periumbilical sugiere obstruccin de intestino delgado mientras que el dolor de hipogastrio sugiere obstruccin de colon. A medida que la obstruccin intestinal es ms distal o que el sobrecrecimiento bacteriano

Evers M. Sabiston textbook of surgery. 18a edicin. Saunders 2007. Captulo 48 Small Intestine.

aumenta, los vmitos se hacen fecalodeos. Las etapas ms tardas presentan ausencia de eliminacin de gases y deposiciones. Es importante saber que en ciertas ocasiones, particularmente en etapas muy tempranas de la obstruccin el paciente puede tener episodios de diarrea secundaria al aumento del peristaltismo. Los pacientes pueden presentar taquicardia o hipotensin, que traducen hipovolemia. La presencia de fiebre puede orientar a estrangulacin. Al examen abdominal se puede encontrar cicatrices de cirugas previas, distensin, y en pacientes delgados se pueden observar ondas peristlticas. La auscultacin muestra ruidos hifroareos aumentados, de timbre metlico y agudo, aunque en etapas ms tardas pueden estar disminudos o ausentes. La percusin es timpnica, y a la palpacin se puede encontrar sensibilidad abdominal leve con o sin masa palpable. La presencia de sensibilidad localizada, dolor de rebote o defensa muscular sugiere peritonitis y la probabilidad de estrangulacin.

Diagnstico8,9
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Quickel R., Hodin R., Clinical manifestations and diagnosis of small bowel obstruction. UpToDate 16.2, 2008.
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Evers M. Sabiston textbook of surgery. 18a edicin. Saunders 2007. Captulo 48 Small

La historia y el examen fsico son sumamente importantes para establecer el diagnstico y el tratamiento del paciente con obstruccin intestinal. En gran parte de los pacientes con la clnica y una radiografa simple de abdomen se establece el diagnstico y el plan de tratamiento. El abdomen debe examinarse en busca de masas, hernias y se debe hacer un examen rectal para excluir cncer de recto. Adems se debe evaluar la presencia de sangre oculta que puede orientar a causa neoplsica, intususcepcin o infarto intestinal. La radiografa simple de abdomen sirve para confirmar la sospecha diagnstica y entrega mucha informacin respecto de la ubicacin de la obstruccin. En la radiografa de pie se pueden observar mltiples niveles hidroareos, distensin de asas, ausencia de aire en la ampolla rectal y la causa de la obstruccin en algunos casos (clculos o cuerpos extraos). La presencia de asas dilatadas centrales con vlvulas conniventes sugiere obstruccin de intestino delgado y las asas perifricas con haustras la de intestino grueso. La presencia de aire en el recto hace improbable el diagnstico de obstruccin, particularmente cuando los sntomas han estado presentes por ms de 24 horas.
Intestine.

La radiografa de abdomen simple es diagnstica en un 60% de los casos, siendo necesario algn otro estudio en el resto de los pacientes. La TAC puede revelar procesos inflamatorios como abscesos asociados a diverticulitis y otras causas extrnsecas de obstruccin. Tambin es til para diagnosticar obstruccin completa de intestino delgado y determinar la causa y su ubicacin. Es menos sensible para obstrucciones parciales. Si se sospecha un vlvulo o un cncer de sigmoides distal se debe realizar un enema con contraste. Los exmenes de laboratorio no aportan en el diagnstico pero son muy tiles para evaluar las alteraciones hidroelectrolticas del paciente. Se debe evaluar sodio, cloro, potasio, bicarbonato y creatinina. El hematocrito es til para conocer el nivel de hemoconcentracin. Para evaluar la viabilidad del asa intestinal comprometida se utilizan los siguientes criterio clnicos y de laboratorio:
Clnicos
Dolor abdominal contnuo Blumberg (+) Masa abdominal F.C. >100 T. axilar >38C

Laboratorio
Leucocitosis >10.000 Acidosis metablica Creatinkinasa elevada

Tratamiento10,11
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El tratamiento de la obstruccin intestinal depende de su causa especfica, sin embargo, los principios del tratamiento se pueden generalizar. La obstruccin debe resolverse antes de que el compromiso vascular resulte en isquemia y gangrena. Los pacientes generalmente estn deshidratados y con dficit de sodio, cloro y potasio, requiriendo reposicin de volumen en forma agresiva con solucin hidrosalina isotnica. En presencia de compromiso hemodinmico se debe monitorizar el flujo urinario por medio de una sonda Folley. Despus de la reposicin de volumen inicial y una vez que el paciente est con un adecuado flujo urinario se corrigen las alteraciones electrolticas. Otro punto importante es la instalacin de una sonda nasogstrica, medida que permite el vaciamiento del contenido gstrico y evita la aspiracin de vmito. Algunos cirujanos indican la administracin de antibiticos basada en los reportes de translocacin bacteriana producto de la obstruccin intestinal y como profilaxis para una posible reseccin, sobre lo cual an no existe consenso. Si la obstruccin es de intestino delgado, debe discriminarse si es parcial o completa. El tratamiento mdico, es decir
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Quickel R., Hodin R., Treatment of small bowel obstruction. UpToDate 16.2, 2008.

Thomas M., Gunaratnam N., Enteral stents for the management of colorectal obstruction. UpToDate 16.2, 2008.

descompresin con sonda y reanimacin con volumen, es el tratamiento de las obstrucciones parciales. La decisin de tratar en forma conservadora se basa en el juicio clnico y requiere vigilancia constante para asegurar que el curso no ha cambiado. El deterioro clnico o el aumento de la distensin abdominal en las radiografas sugieren obstruccin completa. El tratamiento de la obstruccin completa es quirrgico, ya que generalmente est asociada a estrangulacin. Sin embargo, en pacientes sin fiebre, taquicardia, sensibilidad abdominal ni leucocitosis, puede intentarse manejo conservador por 12-24 horas. Frente a la sospecha de estrangulacin, el manejo quirrgico no debe retrasarse. La aproximacin ms comn para evaluar la viabilidad del asa intestinal durante la ciruga, es rodear cualquier asa dudosamente viable con compresas con suero fisiolgico tibio y esperar 15 minutos, si recupera el color, la motilidad y los pulsos se considera viable. Otros mtodos son el estudio con Doppler intraoperatorio y la fluorescena iv ms luz fluorescente. El leo biliar (obstruccin intestinal debida a litiasis biliar) es producto de la fistulizacin entre la va biliar y un asa intestinal. La causa ms comn es la fstula colecistoduodenal. Signos radiogrficos incluyen clculos en localizaciones anmalas, pneumobilia y signos de

obstruccin intestinal como niveles hidroareos. El sitio ms comn de obstruccin es el leon terminal. Los clculos impactados pueden requerir reseccin intestinal y algunos autores recomiendan la colecistectoma en el mismo procedimiento. Es importante palpar el resto del intestino en busca de otros clculos. Si la causa de la obstruccin es un cncer de recto medio o distal, el tratamiento de eleccin es la colostoma en asa. La reseccin de la lesin se debe planificar para una segunda etapa. Por otro lado, si el cncer se ubica en el sigmoides, se puede realizar una operacin de Hartmann, una sigmoidectoma con anastomosis colorrectal primaria o una colectoma abdominal con anastomosis ileorrectal. El uso de stents es una opcin en pacientes con cncer colorrectal obstructivo que requieren descompresin para permitir una ciruga electiva. Su efectividad es mayor al 90%. El mayor riesgo es la perforacin que se produce en cerca del 5%. Esta tcnica tambin puede ser til como terapia paliativa en pacientes que no son candidatos a ciruga. El tratamiento de la obstruccin intestinal producida por enfermedad diverticular es quirrgico, con reseccin y anastomosis primaria.

En caso de vlvulo de sigmoides en que no se sospeche gangrena intestinal, se puede destorcer el asa realizando una sigmoidoscopa flexible, dejando instalada una sonda rectal. Sin embargo, este procedimiento tiene una recurrencia cercana al 50%, requiriendo manejo quirrgico definitivo. Las obstrucciones de colon derecho, sean por vlvulo o cncer generalmente se tratan con reseccin y anastomosis primaria. La obstruccin aguda secundaria a la enfermedad de Crohn se trata en forma conservadora mientras que si es por una estenosis fibrosa crnica se realiza una reseccin de intestino. La incidencia mxima de intususcepcin es entre los 5 y 9 aos. En el 90% la causa es idioptica, siendo determinante el tejido linftico hipertrofiado del leon terminal. Para estos casos el tratamiento de eleccin es la

reduccin radiogrfica con aire o bario. En los casos irreductibles, perforados y en general en los adultos el tratamiento es quirrgico. El tratamiento de la obstruccin intestinal por hernias incluye la reduccin de las asas herniadas y la reseccin de los segmentos no viables.

Recordatorios: 1. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal son adherencias post operatorias, tumores malignos y hernias en las de intestino delgado, y cncer colorrectal y vlvulos en las de intestino grueso. 2. La presentacin clnica incluye: vmitos, distensin abdominal, dolor abdominal clico, ausencia de eliminacin de deposiciones o gases. 3. Obstrucciones proximales presentan ms vmitos y menos distensin abdominal que las distales. 4. El diagnstico puede hacerse con la anamnesis y el examen fsico en la mayora de los pacientes, siendo muy til para confirmar el diagnstico la radiografa simple de abdomen. 5. El objetivo inicial del tratamiento es restaurar el estado hemodinmico del paciente. 6. Pacientes con sospecha de estrangulacin de asa deben ir a ciruga. 7. Si no hay mejora clnica despus de 12-24 horas con tratamiento