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Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)
Dr. Federico, Cuenca Abente
Jefe de Sección Cirugía de Esófago, Estómago e Intestino Delgado.
Hospital de Gastroenterología “Bonorino Udaondo”
ZAP

 EEI
 Ángulo de His
 Pilares del Diafragma
 Localización intra-abdominal
Definición
 Pasaje (en mas) del contenido gástrico (ácido y
no-ácido) hacia el esófago.
Causas
 Relajaciones Transitorias del EEI
 Hernia Hiatal (por deslizamiento y mixta)
 Hipotensión del EEI
 Trastorno del vaciamiento gástrico
 Aumento de la presión abdominal (obesidad,
embarazo, etc.)
 Hormonas (estrógenos)
 Enfermedades del Colágeno (esclerodermia)
Síntomas
 Típicos:
 Pirosis
 Regurgitación
 Atípicos:
 Síntomas respiratorios (asma, laringitis, fibrosis pulmonar,
estenosis traqueal, nódulos laringeos, tos crónica, cancer de
laringe, disfonía, neumonías aspirativas, etc.)
 Dolor torácico
 Disfagia
 Sangrado
 Epigastralgia
Manejo
 Tratamiento Médico:
 Medicación: IBPs (dosis decrecientes)
 Medidas higiénico-dietéticas: Levantar cabecera de la
cama, evitar ciertos alimentos, comer fraccionado,
no acostarse inmediatamente luego de comer, etc.
Tratamiento Quirúrgico
 Conceptos antigüos:
 Ptes que no responde a la medicación
 Ptes que desarrolla complicaciones de la ERGE

 Ptes con motilidad esofágica inefectiva


Indicaciones Actuales
 Ptes jóvenes
 Ptes con ERGE recurrente (aumento progresivo de
dosis)
 Síntomas respiratorios asociados a ERGE
 Estenosis péptica
 Hernia hiatal y baja presión del EEI
 Ptes que no desean tomar la medicacion
 Esófago de Barrett ?
Predictores de éxito de cirugía
 Buena respuesta a medicación (IBPs)
 Menor daño esofágico posible
 Síntomas típicos por mas de 3 años
 Ptes jóvenes
 IMC<35
 1ra Cirugía
 No Hernia Hiatal
 pH metría con exposición ácida del esófago distal
aumentada y/o con Score de DeMeester patológico
(aumentado)
Indicaciones Predictores
 Ptes jóvenes  Buena respuesta a medicación
 Ptes con ERGE recurrente (IBPs)
(aumento progresivo de  Menor daño esofágico posible
dosis)  Síntomas típicos por mas de 3
 Síntomas respiratorios años
asociados a ERGE  Ptes jóvenes
 Estenosis péptica  IMC<35
 1ra Cirugía
 Hernia hiatal y baja presión
del EEI  No Hernia Hiatal
 pH metría con exposición ácida
 Ptes que no desean tomar la del esófago distal aumentada y/o
medicacion con Score de DeMeester
 Esófago de Barrett ? patológico (aumentado)
Cirugía

Objetivos
Evaluación
 Abandonar Medicación
 Clínica
 Controlar Síntomas
 Endoscópica
 Controlar progresión del
 Estudios
Barrett
Funcioanles
 Calidad de Vida
Evaluación pre-operatoria
 Endoscopía alta: Impacto mucoso de la ERGE
 Seriada: Delinear la anatomía
 Manometría: Descartar acalasia y localización
EEI
 pHmetría: Diagnosticar y cuantificar ERGE.
Seguimiento post-op.

Impedanciometría: Detectar reflujo no ácido


IC/ORL: Evaluar laringe
Vaciamiento Gástrico: Descartar gastroparesia
Técnica Quirúrgica
Vista Endoscópica
Post-Nissen
Pre-Nissen
Fundoplicatura Asimétrica
Reglas Generales

 Conocer el paciente
 Estudios complementarios
 Correcta indicación quirúrgica
 Equipamiento
 Equipo quirúrgico competente
Muchas Gracias
Cirugía
 Fundoplicatura de Nissen (360 grados) por vía
laparoscópica: Gold Standard
Resultados
 Síntomas:
 Pirosis (87%), Reg (91%)
 Durabilidad: 75% control >10años

400ptes

Seguimiento: 92m

Oelschlager et al. Ann Surg 2012


Resultados

 Estudios Funcionales:
 71% normalización
 88% mejoría 400ptes

Seguimiento: 92m

Oelschlager et al. Ann Surg 2012


Resultados

400ptes
 Impacto Mucoso
 Progresión del Barrett: 1/258/año
Seguimiento: 92m
 Aparición de Barrett: 0,36%/año

Oelschlager et al. Ann Surg 2012


Resultados

400ptes

Seguimiento: 92m

 Medicación Post-op
 60% off meds
 40% on meds (45% < dosis)
Oelschlager et al. Ann Surg 2012
Se indica medicacion post-cirugia ?
 No
 Si sintomas: Realizar pH metria (gold standard
para ERGE). Si patologica: Medicar
 En gral. entre el 15-20% de los pacientes operados
necesitan medicacion (seguimiento a 5 anios).
 En gral. estos ptes tenian altos niveles de acidez en la
pH metria (ej.: Barrett)
Angulo de His
Vasos Cortos
Membrana Freno-Esofagica
Diseccion de UGE
Cierre de Pilares y Visualizacion de Ventana retro-
esofagica
Marcar Cara Posterior
Pasaje del Estomago
Ver Simetria
Fundoplicatura
Extension: 3cm.
Punto Coronal #1
Punto Coronal #2
Punto Coronal #3
Punto Coronal #4
Fundoplicatura de Nissen
Complicaciones
 Neumotorax  Perforacion
 “Bloating”  Lesion Esplenica
 Hiper-Flatulencia  Herniacion de la
 Disfagia Transitoria Fundoplicatura
 Disfagia Tardia  Mala confeccion de la
 Diarrea Fundoplicatura
(disfagia, reflujo)
Que es un fracaso de la
cirugia ?
 Fallas Sintomaticas
 Pirosis, disfagia, etc.
 Fallas Fisiologicas
 Rotorno a IBPs (no necesariamente es una falla)
 pH metria patologica (no necesariamente es un fracaso)
 Fallas Mecanicas
 Fundoplicatura deslizada
 Disrupcion de la Fundoplicatura
 Herniacion de la Fundoplicatura
 Hernia Para-Esofagica
 Obstruccion: Nissen “apretado” (no calibracion) / Fundoplicatura Asimentrica
Ante sospecha…
 Buscar fallas mecanicas o fisiologicas
 Re-estudiar al paciente (no antes de los 6 meses)
 Estudios Normales: No intervenir
 Estudios patologicos: Obrar segun sintomas
 Ej.: Pirosis: IBPs, Herniacion con Sintomas respiratorios: Re-do.
Herniacion de la Fundoplicatura
Deslizamiento de la
Fundoplicatura
Hernia Paraesofagica
Mala Confeccion de la Fundoplicatura
Fundoplicatura asimetrica
(Nissen-Rosetti)
Nissen Estrecho
Hernia Para-Esofagicas
A quien opero ?
 Hernia para esofagicas sintomaticas.
Work-up
 Idem ERGE
 Excepto: pH metria de 24hrs
Tecnica
 Idem Nissen
 Movilizar el saco herniario
 Cuidadoso cierre de pilares
 Malla ?
 Gastrosotmia ?
Malla
Causa del Fracaso ?

 Esofago corto ?
 Mala indentificacion de elementos anatomicos
 Minimas adherencias (laparoscopia)
 Disrupcion del cierre de pilares
Alta Recurrencia
 Recurrencia: 15-42%
 Asintomaticas (>%)
 Poca correlacion entre sintomas e images
radiologica
 Causa de recurrencia: Re-Herniacion
Estenosis Peptica
 Representa un estadio avanzado de ERGE
 Se asocia a Esofago de Barrett
 Descartar cancer de esofago
Estenosis Peptica

Dilatacion hasta 15mm o 45fr No dilatable

Esofaguectomia
Nissen IBPs

Dilatacion hasta 15mm o 45fr


Esofago de Barrett
 Transformacion de la mucosa esofagica
 Epitelio cilindrico con metaplasia intestinal
 Corto: <3cm. / Largo: >3cm.
 Lesion pre-neoplasica:
 Sin displasia
 Displasia Bajo Grado

 Displasia Alto Grado


Como se estudia ?
 Idem ERGE
 Endoscopia con biopsias:
 Biopsias de los 4 cuadrantes cada 2cm.
Conducta
 Esofago de Barrett:
 Cirugia anti-reflujo
 Esofago de Barrett con displasia de alto grado:
 Esofaguectomia
Seguimiento
 De por vida
 Endoscopias cada 2 años
 Mientras permanezca el Barrett, la posibilidad de
transformacion maligna esta siempre latente.
Grupo N Seguimiento Control
92 4,2 años -Endoscópico
Biertho et al. -Histológico

(2005)
Parrilla et al. 101 6 años -Endoscópico
-Histológico
(2003)
-pH metría
-Bilitec
-Manometría
Pellegrini et al. 106 1,6 años -Endoscópico
-Histológico
(2003)
-pH metría
-Manometría
Resultados Funcionales

Grupo Mejoría pH metría


Clínica
Parrilla et al. 91% % Tiempo pH<4:
- 19 (1,8-83) a
- 0,6 (0-46). P<0,001
15% Anormal (9)
Pellegrini et al. Pirosis:96% 75% Normal (39)
Reg: 84% 25% Anormal (14)
- 64% (9) Mejoria Sign.
Evolución Endoscópica
Post-Quirurgica (EB)
Grupo Tipo de EB Regresión Regresión Progresión Estable
Completa Parcial

Biertho et al. EBC: 59 23 (39%) 11 2 23

EBL: 11 0 4 1 6

Parrilla et al. EB: 58 0 5 (2-14) a 4 NR NR


(2-12) cm.

Pellegrini et EBC: 54 30 (56%) 0 0 24


al. EBL: 38 0 6 0 32
Evolución Endoscópica
Post-Quirurgica (EB)
Grupo Tipo de EB Regresión Regresión Progresión Estable
Completa Parcial

Biertho et al. EBC: 59 23 (39%) 11 2 23

EBL: 11 0 4 1 6

Parrilla et al. EB: 58 0 5 (2-14) a 4 NR NR


(2-12) cm.

Pellegrini et EBC: 54 30 (56%) 0 0 24


al. EBL: 38 0 6 0 32
Evolución Histológica Post-
Quirurgica (EB)

Parrilla et al. Annals of Surg 2003.


Evolución Histológica Post-
Quirurgica (EB)

pH metria Normal

Oelschlager et al. Annals of Surg 2003.


Conclusiones
 No todos los pacientes deben operarse:
Seleccionar basandonos en las indiaciones
 De operar: Estudiar a los pacientes en forma
completa
 Tener en cuenta factores predictivos de exito
 Derivar a centro (cirujano) con experiencia
FIN
Mesh closure
Complications

 Dysphagia
 Trus TL, et al. J Gastrointest Surg 1997

 Gastric or Esophageal erosion


 Carlson MA, et al. J Am Coll Surg 1998
Higher Recurrence Rates?
 136 consecutive laparoscopic paraesophageal
hernia repairs

 3 Reoperations for recurrence (2%)

 Radiographic recurrence 14/32 (33%)


 Symptomatic 6/14 (43%)

Mattar SG et al. Surg Endo 2002


Avoiding Complications
 Dissect esophagus for a minimum length of 3cm
 Always close the crura
 Always take down short gastrics
 Length of Nissen more important than tightness
Avoiding Complications
 Avoid Vagus nerve injury
 Wrap with fundus and not body of stomach
 Fix fundoplication to esophagus securely
 Fix fundoplication to crus securely
Resultados
 Morbilidad: 5% aprox (disfagia tardia, re-herniacion)
 Mortalidad: 0,08%
 Respuesta terapeutica (depende de seleccion del pte y de la
tecnica quirurgica)
 Seguimiento a 70 meses (mediana) – University of Washington
Sintoma Ptes Mejoria Resolucion

Pirosis 282 254 (90%) 188 (67%)

Regurgitacion 258 138 (92%) 199 (70%)

Disfagia 156 117 (75%) 89 (57%)


Outcomes after LARS

 Effective in 90-95%  Post-operative


 No long-term data dysphagia 2%-5%
available  Persistent dysphagia
2.5%
 Symptom recurrence
 Division of SGs
 Varies with definition,  Avoid excessively tight
surgeon experience crural closure
 Avoid long
fundoplication
 Avoid faulty position
and geometry of wrap
Ventana Retro-esofagica
Normal Nissen
Mala confeccion de la
Fundoplicatura
Slipped Nissen
Evaluacion
 SEGD: Delinear anatomia
 FEDA: Objetivar complicaciones de la ERGE +
biopsia
 Manometria Esofagica: Descartar aperistalsis y
localizar EEI para realizacion de ph Metria
 pH metria de 24hrs.
Hiatal Hernia: Type I
Hiatal Hernia: Type II
(Pure PEH)
Hiatal Hernia: Type III
(PEH)
Schatzki Ring
Normal Study
Mixed Reflux
Hernias
Slipped Nissen
Malformed Fundoplication
Paraesophageal Herniation
Anterior Fundoplasty
Mark and Pass Fundus
First Sutures of the Fundoplication
Vista Laparoscopica
(externa)

Vista Endoscopica
(interna)
Endoscopy- Before and After Nissen
Coronal Sutures
Patient Selection Can Predict Outcome

Responders to PPI
Typical symptoms

Heartburn
Regurgitation

No paraesophageal hernia


1
st time surgery

BMI<35
Posterior and Anterior Fixation
Symmetrical Repair
Non Symmetrical Nissen
Late Term Symptomatic
Failures
 Some patients either never improve after their
antireflux operation or become symptomatic
after initial relief
 These patients need to be carefully evaluated
for either physiologic or mechanical failures
Findings at Reoperation
Finding N (%)
Wrap herniation 65 36.3
Tight wrap 30 16.8
Slipped wrap 25 14.0
Disrupted wrap 23 12.8
Malpositioned wrap 19 10.6
Esophageal stricture 10 5.0
Loose wrap 9 2.2
Other 4 5.6
Adapted from: Carlson and Frantzides J Am Coll Surg, 2001
Patterns of Failure

 Horgan et al.1 looked at 48 pts who required treatment


after failed antireflux procedure
 Symptoms included
 29% with heartburn and regurgitation
 31% with dysphagia
 27% had combination of above
 13% with other ( bloat, pain, diarrhea)

1. Horgan et al. Arch Surg 1999


Results
 All patients studied with:
 EGD, Barium swallow, manometry, 24hr pH
 Pt with recurrent heartburn
 Mean DeMeester score of 71 and mean LES of 17mmHg
 Pts with recurrent dysphagia
 Mean DeMeester score of 19 and LES of 29mmHg
 31/48 required operative intervention
Author’s Conclusions
 All severely symptomatic patients should undergo a
complete work-up as symptoms do not predict pattern
of failure
 Not all symptomatic patients warrant operative
intervention
 Failure of crural closure and malformation of wrap are
main reasons for failure
Approach to Symptomatic Patients

 1-3 month postoperatively, common complaints include


 Dysphagia to solids, heartburn, chest pain, gas bloat1
 These are common, self limiting and should be managed
with reassurance
 3-6 month postoperatively,
 Dysphagia to solids can be treated with dilation
 Severe gas bloat may be studied with upper GI and gastric emptying
studies
 Heartburn and chest pain can be managed with a trial of PPI for 4
weeks

1. Cushieri et al. Surg Endosc 1995


Sintoma vs. Anatomia

 When fundoplication and GE junction


herniated heartburn is the most common
symptom
 When GE junction but not the fundoplication
herniated dysphagia is the most common
symptom