ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

4 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.
3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. OTRO 10. SIN
CARDIOPATÍ 2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL
VASCULAR TENSIÓN OSIS INFECCIOSA ANTECEDENTE ANTECEDENTES
A

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm
###
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDAD
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
ES

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3
F F F F F F F FF
2
e e e e e e e ee 4

c cDEc TRATAMIENTO
9 PLAN c c c c cc REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y
EDUCACIONAL
h h h h h h h hh
a a a a a a a aa

N N N N N N N NN
a a a a a a a aa
c c c c c c c cc
i i i i i i i ii CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA
m m m mHORA m m m m m
PROFESIONAL
FIRMA
DE HOJA

SNS-MSPi / HCU-form.002
i i i / 2008i i i ii CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
e e e e e e e ee
n Fen n n n n n nn
t t t t t t t tt
o o o o o o o oo
: : : : : : : ::
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA
PRESCRIPCIÓN
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)
ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
Y OTROS

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES