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ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

N HOJA

1 MOTIVO DE CONSULTA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE

Cirugia programa para colecistecomia y esplenectomia

N HISTORIA CLNICA

2 ANTECEDENTES PERSONALES
1.
VACUNAS

5. ENF.
ALRGICA

2. ENF.
PERINATAL

6. ENF.
CARDIACA
7. ENF.
RESPIRATORI
A
8. ENF.
DIGESTIVA

3. ENF.
INFANCIA
4. ENF.
ADOLESCENT
E

9. ENF.
NEUROLGIC
A
10. ENF.
METABLICA

DESCRIBIR ABAJO, CON EL


NUMERO RESPECTIVO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGA

13. ENF.
TRAUMATOL.

17. TENDENCIA
SEXUAL

21. ACTIVIDAD
FSICA

MENARQUIA
-EDAD-

14. ENF.
QUIRRGICA

18. RIESGO
SOCIAL

22. DIETA Y
HBITOS

11. ENF.
HEMO LINF.

15. ENF.
MENTAL

19. RIESGO
LABORAL

23. RELIGIN Y
CULTURA

FUM

12. ENF.
URINARIA

16. ENF. T.
SEXUAL

20. RIESGO
FAMILIAR

24. OTRO

MTODO DE P.
FAMILIAR

GESTA

MENOPAUSIA
-EDAD-

PARTOS

43
ABORTOS

VIDA SEXUAL
ACTIVA

CICLOS

FUP

CESREAS
FUC

ligadura de trompas

HIJOS
VIVOS

BIOPSIA
COLPOS
COPIA

TERAPIA
HORMONAL

MAMO
GRAFA

APP: Purpura trombocitopenica idiopatica diagnosticada hace 1 ao 6 meses, refiere que recibio
tratamiento a base de corticoides por la misma, actualmente dice estar sin tratamiento
APQx: hernia umbilical hace 12 aos, rinoplastia hace 4 aos, cesareas:2 la ultima hace 12 aos, este este
mismo tiempo quirurgico se realiza ligadura de trompas, histerectomia hace 1 ao por miomas segun
refiere la paciente
alergias: niega

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.
CARDIOPATA

3. ENF. C.
VASCULAR

2. DIABETES

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

4. HIPER
TENSIN

6.TUBERCUL
OSIS

5. CNCER

7. ENF. MENTAL

8. ENF.
INFECCIOSA

9. MAL
FORMACIN

10. OTRO

niega

CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES


QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE
RECIBE, RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude por cirugia programada, refiere que hace 5 aos presenta dolor en hipocondrio derecho
catalogado como colico biliar, como causa aparente del cuadro ingesta de comida grasa, posterior a lo cual
acude a facultativo quien diagnostica de colelitiasis, se intenta planificar la cirugia pero la paciente no la
autoriza, hace 1 mes el dolor abdominal reaparece en cuadrante superior derecho y que reaparece
esporadicamente, tipo colico, que se irradia a la espalda ipsilateral, niega sintomas acompaantes, acude a
esta casa de salud para resolucion quirurgica

5 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS


CP

SP

CP

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y


DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES

SP

CP

SP

CP

RGANOS DE LOS
SENTIDOS

CARDIO VASCULAR

GENITAL

MSCULO
ESQUELTICO

RESPIRATORIO

DIGESTIVO

URINARIO

ENDOCRINO

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA:


MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

SP

9 HEMO LINFTICO
10

NERVIOSO

lesion dolorosas en repliegue abdominal segun refiere por rascado, en donde coloca garamicina

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRESIN
ARTERIAL

132

79

FRECUENCIA
CARDIACA min

FRECUENCIA
RESPIRA. min

88

TEMPERATUR
BUCAL C

R= REGIONAL
S= SISTMICO

7 EXAMEN FSICO
CP

22

SP

CP

TEMPERATUR

36.4

PESO

AXILAR C

Kg

64.3

TALLA
m

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO


ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP

CP

SP

CP

PERMETRO
CEFLIC cm

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA:


MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

1-R

PIEL - FANERAS

6-R

BOCA

11-R

ABDOMEN

1-S

RGANOS DE LOS
SENTIDOS

6-S

URINARIO

2-R

CABEZA

7-R

ORO FARINGE

12-R

COLUMNA
VERTEBRAL

2-S

RESPIRATORIO

7-S

MSCULO
ESQUELTICO

3-R

OJOS

8-R

CUELLO

13-R

INGLE-PERIN

3-S

CARDIO VASCULAR

8-S

ENDOCRINO

14--R

MIEMBROS
SUPERIORES

4-S

DIGESTIVO

9-S

HEMO LINFTICO

15--R

MIEMBROS
INFERIORES

5-S

GENITAL

10-S

NEUROLGICO

4-R
5-R

ODOS

9-R

NARIZ

AXILAS - MAMAS

10-R

TRAX

s: 93%

SP

Paciente ambulatorio, consciente, orientado, afebril, mucosas orales humedas, pulmones ventilados con
murmullo vesicular presente bilateral, ruidos cardiacos ritmicos, abdomen suave, depresible, doloroso en
hipocondrio derecho y en epigastrio a la palpacion superficial, murphy (-), en repliegue abdominal bajo se
observa lesion tipo excoriacion cubierta por una capa de crema que corresponde a la garamicina, lesiones
petequiales en ambos miembros inferiores en region pretibial.

PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

Colelitiasis sintomatica

purpura trombocitopenica idiopatico

CIE

K80

PRE

DEF

x
x

CIE

PRE

DEF

4
5
6

9 PLANES DE TRATAMIENTO

DE DIAGNSTICO, TERAPUTICOS Y EDUCACIONALES

Control de signos vitales cada turno


paciente ambulatorio
control ingesta/excreta, cuidado de enfermeria
dieta blanda hipograsa
omeprazol 20 mg PO QD
paracetamol 1 gr PO por razones necesarias
incentivo respiratorio
Cirugia viernes 08 de abril 2016

CODIGO
FECHA

3/6/2016

HORA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

15:00

NOMBRE DEL
PROFESIONAL

FIRMA

NUMERO
DE HOJA

EXAMEN FSICO