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Formato de Historia Clínica de Consulta Externa

Este documento contiene un formato estándar para registrar la información clínica de un paciente, incluyendo datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y plan de tratamiento.

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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN OSIS INFECCIOSA FORMACIÓN

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y


SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA


FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm

7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDAD
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
ES

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4

9 PLANES DE TRATAMIENTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y


EDUCACIONAL

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO


FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO


FIRMAR AL PIE DE CADA
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)
ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
Y OTROS

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

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