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SANYDENT
1 MOTIVO DE CONSULTA
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 9. MAL
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS FORMACIÓN
TEMPERATURA °C
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA
PESO / Kg TALLA / cm
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL HOJA
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO