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ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

N HOJA

N HISTORIA CLNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA
A B C D

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE

2 ANTECEDENTES PERSONALES
1. VACUNAS 2. ENF. PERINATAL 3. ENF. INFANCIA 5. ENF. ALRGICA 6. ENF. CARDIACA 9. ENF. 13. ENF. NEUROLGICA TRAUMATOL. 10. ENF. METABLICA 14. ENF. QUIRRGICA 18. RIESGO SOCIAL 19. RIESGO LABORAL 20. RIESGO FAMILIAR

DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO RESPECTIVO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGA

17. TENDENCIA SEXUAL

21. ACTIVIDAD FSICA 22. DIETA Y HBITOS 23. RELIGIN Y CULTURA 24. OTRO

MENARQUIA -EDADGESTA FUM MTODO DE P. FAMILIAR

MENOPAUSIA -EDADPARTOS FUP ABORTOS

CICLOS CESREAS FUC


TERAPIA HORMONAL

VIDA SEXUAL ACTIVA HIJOS VIVOS BIOPSIA COLPOS COPIA MAMO GRAFA

7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. RESPIRATORIA LINF. MENTAL 12. ENF. URINARIA 16. ENF. T. SEXUAL

4. ENF. 8. ENF. ADOLESCENTE DIGESTIVA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. CARDIOPATA 2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER TENSIN 5. CNCER 6.TUBERCULO SIS 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.


9. MAL FORMACIN 10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL

5 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS


CP 1 2 RGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO SP 3 4 CARDIO VASCULAR DIGESTIVO CP SP 5 6

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP GENITAL URINARIO SP 7 8 MSCULO ESQUELTICO ENDOCRINO CP SP

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 9 HEMO LINFTICO 10 NERVIOSO SP

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min FRECUENCIA RESPIRA. min R= REGIONAL S= SISTMICO CP 6-R 7-R 8-R 9-R 10-R BOCA ORO FARINGE CUELLO AXILAS - MAMAS TRAX SP 11-R 12-R 13-R 14--R 15--R ABDOMEN COLUMNA VERTEBRAL INGLE-PERIN MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES TEMPERATUR BUCAL C TEMPERATUR
AXILAR C

PESO
Kg

TALLA
m

PERMETRO CEFLIC cm

7 EXAMEN FSICO
CP 1-R 2-R 3-R 4-R 5-R PIEL - FANERAS CABEZA OJOS ODOS NARIZ SP

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP SP 1-S 2-S 3-S 4-S 5-S RGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO CARDIO VASCULAR DIGESTIVO GENITAL CP SP

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 6-S 7-S 8-S 9-S 10-S URINARIO MSCULO ESQUELTICO ENDOCRINO HEMO LINFTICO NEUROLGICO SP

8
1 2 3

DIAGNOSTICO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

CIE

PRE

DEF

4 5 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO

DE DIAGNSTICO, TERAPUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

EXAMEN FSICO