Código: HSE-FOR-096

PERMISO TRABAJO EN ALTURAS Versión: 002

Contratista SI NO Nombre empresa contratista:

Área de la empresa donde se realizara la labor: Altura prom de trabajo:
Descripción del trabajo:
Eléctrico Mecánico Civil En Otr Cual?
caliente o
Tiempo estimado del trabajo: AM AM
_____:_____ PM a ____:____ PM
Fecha de inicio: Fecha final:
Marque con una X si la condición es optima para realizar el trabajo, cuando la situación no aplique coloque la sigla N.A.

Precauciones generales S N N Protección personal S N NA

Se ha informado al jefe del área de la actividad a
realizar?
El personal que realizara la labor conoce y/o se le
explican los riesgos de los trabajos del área,
(elaboración de ATS para trabajos no rutinarios o
aplicación de estándar)?
El personal está capacitado y certificado en trabajo en
alturas?
El personal conoce la ubicación de los equipos de
emergencia (camillas, extintores y botiquines)?
El personal conoce el procedimiento de emergencia
para trabajo en alturas?
Se realiza la inspección de los equipos de protección
contra caídas antes de iniciar el trabajo y es seguro
usarlos?
El trabajo debe realizarse mínimo entre dos personas
en caso que solo haya un ejecutante de la labor deberá
haber un acompañante o supervisor de la labor?
S N
Condiciones Personales
El personal ejecutante se encuentra en buenas
condiciones de salud?,
A
El personal ejecutante cuenta con los siguientes equipos y
se encuentran en buen estado?:
Arnés completo + línea de vida + anclaje seguro+
Eslingas de posicionamiento + eslinga con absorbedor de
choque+ Casco con barbuquejo+ Botas de seguridad
antideslizante con puntera
Otros si se requiere: Gafas de seguridad
Protección respiratoria Protección auditiva
S N NA
Área
En el área de trabajo no existen líneas energizadas
cercanas o ya se hizo su aislamiento total, y se ha hecho
control de energías en caso de ser requerido?
En trabajos al aire libre: ¿se observa lluvias, amenaza de
tormenta?
El área de trabajo esta adecuadamente acordonada,
señalizada?
N El área de trabajo esta limpia, ordenada, libre de
A obstáculos y libre de sustancias resbalosas?
Existe línea de vida y anclajes que cumplen con las
especificaciones técnicas?

El personal presenta alguna manifestación: secreción

en los ojos, malestar estomacal, dolor de cabeza,
Existe riesgo de caída de materiales a nivel inferior?
alteraciones en azúcar, sangre, obesidad, fiebre,
convulsiones, u otros como trastornos del sueño
ceguera parcial, embarazo?
El personal manifiesta no haber ingerido licor y/o S N NA
Equipos y herramientas
sustancias psicoactivas y no estar bajo su influencia?
El personal se encuentra tomando medicamentos que
produzcan somnolencia, nauseas, vomito, desequilibrio,
Los equipos que suban y bajen están atados con sogas?
fatiga, incoordinación motora como: antigripales,
antihipertensivos fuertes, analgésicos?
Las herramientas o equipos para desarrollar la labor se
Las condiciones aparentes de salud permiten realizar el
encuentran en perfecto estado y amarradas a un soporte
trabajo sin inconvenientes?
seguro?
S N N Andamios metálicos: S N NA
Techos
A
Plataformas metálicas, en buen estado y adecuados de
Existen puntos de anclaje revisados y/o certificados?
largo
Se cuenta con líneas de vida portátiles o fijas
Base firme, plomado y nivelado
adecuadas?
Se cuenta con plataformas o planchones para el Con todos sus componentes asegurados, sin remiendos,
desplazamiento? añadidos u otra condición artesanal

Existen accesos seguros o con líneas de vida? Asegurado a la estructura o anclaje si la altura supera 4
veces la menor distancia de su base
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Cada trabajador tiene sistemas de protección contra

Barandas de seguridad en la parte superior con pasarela
caídas? de trabajo
Las líneas o sistemas de protección contra caídas Andamio adecuado o con cálculo de carga para el tipo de
permiten el acceso completo por las áreas del techo? labor a desarrollar
Los sistemas son compatibles entre si? Andamio con rodapié
Escalera: S N N Andamio con escalera de acceso interno o escalera
A adosada con línea de vida
Estructura sólida sin añadiduras? Equipos elevadores S N NA
Esta apoyada sobre una superficie solida, estable, seca
Se encuentra revisado, con optimo funcionamiento y
y uniforme a una distancia de la base de la escalera de
mantenimiento preventivo
¼ de pulgada?
La longitud es adecuada para la altura, sobresaliendo Esta apoyado sobre una superficie estable, solida, seca y
1 mts sobre su apoyo superior? uniforme
Se encuentra asegurada firmemente a la estructura sin
Se ha calculado la distancia de trabajo segura de la
peligro de deslizarse o caer de lado? y/o se encuentra
posición de parqueo
una persona sosteniendo la escalera?

Es la escalera en material dieléctrico? Los dispositivos se encuentran asegurados firmemente.

Cuenta con línea de vida para acceso?

Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el
trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de
alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor

Nombre, cédula y firma de trabajadores autorizados C.C Firma

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INICIO DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO

Supervisor de la labor (EMISOR) Firma / C.C. Supervisor de la labor (EMISOR) Firma / C.C.

Jefe del área o interventor Firma / C.C. Jefe del área o interventor Firma / C.C.
(LIBERADOR) (LIBERADOR)

VoBo área SST Firma / C.C. VoBo área SST Firma / C.C.

VoBo Coordinador de Trabajo Seguro Firma / C.C. VoBo Coordinador de Trabajo Firma / C.C.
en Alturas Seguro en Alturas

Observaciones adicionales
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