Pg.

___ de___
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES PERMISO DE TRABAJO Cdigo: FO-COPER-DIPSE-464
EJRCITO NACIONAL PARA TAREAS DE Versin: 0
COMANDO DE PERSONAL
SISTEMA DE GESTIN SST ALTO RIESGO Fecha de emisin: 2016-09-06

Nota: Este permiso es vlido nicamente para la fecha indicada y en las horas aprobadas
Fecha: Hora inicial: Hora Final: Responsable:
rea: Descripcin del trabajo:
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO, LLUVIA O SEAL DE
EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO
1. REVISIN GENERAL
a Los trabajadores se encuentran aptos para la realizacin de tareas de alto riesgo? SI N/A
Se ha elaborado y divulgado el Anlisis seguro de trabajo AST entre todos los
b SI N/A
ejecutantes?
Se realiz inspeccin visual al sitio de trabajo y retirado los riesgos
c SI N/A
innecesarios?
Estn las herramientas y equipos requeridos para este trabajo, en buen estado?
d SI N/A
(extensiones elctricas, enchufes completos y lnea a tierra conectada?
Los trabajadores conocen los procedimientos a utilizar durante la preparacin,
e SI N/A
ejecucin, entrega y recibo del trabajo?
Los trabajadores conocen los procedimientos de emergencia, rutas de evacuacin
f SI N/A
y Punto de Encuentro?
Los trabajadores conocen la ubicacin de telfonos de emergencia,
g SI N/A
botiquines y camillas?
h Se tiene conocimiento del Plan de emergencia? SI N/A
Se ha instalado sealizacin, conos o carteles informativos? Se ha restringido el
i SI N/A
paso a personal que no tiene que ver con la actividad?
2.EL TRABAJO A EJECUTAR REQUIERE

Trabajos en espacios confinados Trabajos con electricidad

Trabajos en caliente Trabajo con energas peligrosas Trabajo con izaje de cargas
Adicionar a este permiso de trabajo el certificado de apoyo correspondiente
3. TRABAJO EN ALTURAS
a SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS SI__ NO___ CUALES:
b SISTEMAS DE PREVENCIN CONTRA CAIDAS CUALES:
c PRESENCIA DE LINEAS ENERGIZADAS SI ___ NO____ DISTANCIA:
d ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL CUALES:
e Altura aproximada?
He verificado que los trabajadores tienen: Certificado Alturas (Diploma), Afiliacin y/o SI N/A

pago a seguridad social?

Se han definido y divulgado los procedimientos y normas de seguridad? SI N/A

Son adecuadas las condiciones climticas (ausencia de lluvia/vientos/tormenta elctrica cercana) SI N/A

Alguno de los que ejecutar la labor ha ingerido medicamentos (que produzcan somnolencia) y/o SI N/A

alcohol en las ltimas 24h?

Se encuentra la lnea de vida, punto de anclaje, arns y eslingas en buenas condiciones? SI N/A

Se encuentran andamios, elevadores de personas y escaleras en buen estado? SI N/A

Est el terreno en buen estado de nivelacin y /o escalera alineada correctamente? SI N/A

Se encuentran en buen estado las herramientas? SI N/A

Cuales Herramientas: _____________________________________

RESPONSABLES
Asumimos la responsabilidad de inicio de Trabajo Seguro y Monitoreo adecuado segn los riesgos identificados
Firma quien autoriza el trabajo (Jefe Firma del ejecutor Coordinador de trabajos en alturas
Inmediato)
Firma: ____________________ Firma: ___________________________
Firma: ___________________________
Nombre: ____________________ Nombre: __________________________
Nombre: __________________________
 Pg. ___ de___
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES PERMISO DE TRABAJO Cdigo: FO-COPER-DIPSE-464
EJRCITO NACIONAL PARA TAREAS DE Versin: 0
COMANDO DE PERSONAL
SISTEMA DE GESTIN SST ALTO RIESGO Fecha de emisin: 2016-09-06

CONTROL FINAL DEL PERMISO DE TRABAJO

PERSONALMENTE DECLARO QUE: PERSONALMENTE VERIFIQUE QUE:

El trabajo ha sido terminado El rea queda limpia y libre de desechos

Si N/a y materiales Si N/a
El sitio y el equipo quedan en condiciones Quedan normalizadas las protecciones
seguras anuladas Si N/a
Si N/a
Estn los dispositivos de seguridad habilitados y Realizadas y aceptadas todas las
en buen estado. pruebas de calidad Si N/a
Si N/a
Trabajo Finalizado FECHA:
Si No Hora:
Trabajo Suspendido QUIEN:

OBSERVACIONES