CODIGO: FOR-SGST-044

SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO VERSION:001
PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE FECHA:24/01/2023

SEMANA DEL ___ DE __________ AL ___ DE ____________ 2023

Lugar de Ejecución del Trabajo:
Actividad a Realizar

Herramientas y/o Equipos a Utilizar:

EQUIPO DE TRABAJO Oficiales / Encargados/Ayudantes

Nombre y Apellido CEDULA
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
Elementos de Proteccion Personal
Se tienelos elementos de protecccion personal y los equipos apropiados para realizar el trabajo y sea verificado ademas que
esten en buen estado , Tener presente la necesidad del equipo dialectricos

GAFAS CARETA PARA GUANTES

PULIR

PROTECTOR DE CASCO CON PROTECTOR

AUDITIVO BARBUQUEJO FACIAL

BOTAS DE CAMISA MANGA

SEGURIDAD LARGA

Responder SI , No o No Aplica. Si se requiere dejar constancia de otros comentarios, favor registralos en el espacio de
observaciones al final del documento.
LISTA DE VERIFICACION
CONDICIONES AMBIENTALES Y LOCATIVAS
Esta lloviendo SI NO NA

Hay presencia de tormentas electricas SI NO NA

Las herramientas cuentan con aislamiento , son dialectricas,estan en
buen estado y son las requeridas para realizar la actividad SI NO NA

Las superficies de apoyo estan secas, libred de cualquier tipo de

SI NO NA
humedad y firmes
Riesgo electrico controlado cables aereos por encima de la
SI NO NA
cabeza,sistema de energizados,distancia de seguridad
Insectos peligrosos controlados SI NO NA
Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar
SI NO NA
de trabajo ?
Se le explico a cada uno de los integrantes de los grupos de trabajo,
la actividad a realizar, sus funciones sus responsabilidades y se SI NO NA
identifican los riesgos de la labor
CONDICIONES DE SALUD Y ENTRENAMIENTO
Las (s) personas(S) que realizan(n)el trabajo se encuentra(n) en buen SI NO NA
estado de salud
Las (s) personas(S) encargadas (s)de ejecutar ha(n) recibido
SI NO NA
instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucion de la tarea

Se verifico que la(s)persona(s)que realiza(n) el trabajo no se

encuentra bajo la influencia de sustancias psicoactivas o en estado SI NO NA
de embriaguez
SEÑALIZACION Y DELIMITACION
El sitio donde se ejecuta el trabajo esta aislado completamente , se
ha instalado conos,balizas y cintas para no permitir el paso de
SI NO NA
persona o vehiculo a una distancia de 1 metro donde se ejecuta el
trabajo
EQUIPOS
Las conexione selectricas se encuentran en buen estado
extenciones , cables,tomas) SI NO NA
El disco se encuentra en buen estado ( Insertacion) SI NO NA

La pulidora se encuentra en buen estado(Fisura ,ruptura,aseo.etc) SI NO NA

¿ Se cuenta con un extintor operativo ubicado cerca ? SI NO NA

¿ El eqiuipo de oxicorte cuenta con una valvula anti-retorno de llama
en las dos mangueras hacia los cilindros ? SI NO NA
¿ Las maquinas soldadoras cuentan cuentan con su respectiva linea a SI NO NA
tierra ?
¿ El equipo de soldar esta en buen estado, condiciones y habilitado ? SI NO NA

¿ El equipo de oxicorte esta en buenas condicones y habilitado ? SI NO NA

ACCIONES PARA EL RESCATE DE EMERGENCIA
Se disponer de camilla SI NO NA
Inmovilizadores SI NO NA
Botiquin de primeros auxilios dotado con elementos acordes al
riesgo SI NO NA
Se cuenta con una persona entrenada para la prestacion de primeros
auxilios SI NO NA

Listado de telefono de emregencia de sitios de salud cercanos al

SI NO NA
sitio de ejecucion del trabajo
OBSERVACIONES

EL INCUMPLIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACION INMEDIATA DE ESTE PERMISO

CARGO Encargado de ejecutar el trabjo Encargado de suspervisar el trabajo Encargado de SST
FIRMA

NOMBRE
 SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FIRMAS TRABAJO EN CALIENTE

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones de la actividad y son responsables por identificar y registrar posibles cambios de las condiciones de tra
controles especificos.
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CARGO LUNES MARTES MIERCOLES

FIRMA RESPONSABLE DE AREA O ENCARGADO

FIRMA QUIEN REALIZA LA INSPECCION
OBSERVACIONES
EL TRABAJO CODIGO: FOR-SGSST-044
VERSION : 001

FECHA :24/01/2023
mbios de las condiciones de trabajo escritas y verificar que se han cumplido los

JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO