GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO: IF-006

REVISION: 4
PERMISO DE TRABAJO PARA REALIZAR TAREAS CRITICAS
FECHA REVISIÓN: 30/JULIO/2021

ALTURAS TRABAJO EN CALIENTE ESPACIO CONFINADO RIESGO ELÉCTRICO IZAJE DE CARGAS

FECHA DIA MES AÑO HORA DE INICIO:____________ am pm HORA FINALIZACIÓN:____________ am pm CONSECUTIVO

PROYECTO: ÁREA:

Descripción de la tarea:

RELACIÓN DEL PERSONAL

NOMBRE COMPLETO A C EC E I AY NA IDENTIFICACIÓN CARGO ARL FIRMA

Nota: en caso de ser necesario anexar listado de personal (Relacionar en formato HF-004)
INSPECCIÓN GENERAL TRABAJOS EN ALTURA

Se ha revisado la vigencia del concepto médico de aptitud SI NO N/A Altura máxima aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad _________________
ocupacional y/o certificado alturas al personal que realizará la Sistemas de acceso:
tarea?
Escaleras Plataformas / manlift Grúa canasta Andamios
Se realizó la actividad de pausas activas y/o charla 5 minutos de Otros:______________________________________________
seguridad?
E.P.P y E.P.C.C.

Se ha informado a los trabajadores sobre los riesgos a los que Arnés Eslinga en Y doble terminal Gafas de seguridad
estarán expuestos durante la realización de la tarea? Tie Off Eslinga sin absorbedor Botas dieléctricas

Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones Freno Línea de vida horizontal Guantes
de uso? Eslinga sencilla Línea de vida vertical Casco con barbuquejo
Herramientas a utilizar:
El área de trabajo cuenta con equipos de respuesta a
emergencias; camillas, extintores, botiquín?

Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución

segura de la tarea? SI NO N/A
Los EPP y EPCC han sido seleccionados teniendo en cuenta los
Las condiciones climáticas permiten la ejecución segura de la riesgos propios de la tarea, conforme a la normatividad legal
tarea? vigente?

El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha Se verificó que los puntos de anclaje cumplan con los
hecho el acompañamiento previo al inicio de la actividad? requerimientos contemplados en la normatividad legal vigente?

OBSERVACIONES:
Se cuenta y se tienen disponibles sistemas de comunicación en
caso de una emergencia?

TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO El área de trabajo cuenta con medidas pasivas de prevención
SI NO N/A contra caídas (señalización, barandas, delimitación)
Los trabajadores cuentan con su certificado CONTE? OBSERVACIONES:

Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para realizar la

maniobra en redes eléctricas? TRABAJOS EN CALIENTE
Tipo de trabajo a realizar:
El área de trabajo se encuentra señalizada y delimitada?
Soldadura Oxicorte Flameado Esmerilado

El personal está capacitado y entrenado para el tipo de maniobra Área de trabajo:___________________________________________________

que se va a realizar? SI NO N/A
Los trabajadores encargados de ejecutar la labor han evaluado
Se ha socializado a todos los trabajadores involucrados la los factores de riesgo y los pasos a seguir durante la ejecución de
obligación del cumplimiento de las 5 reglas de oro? la tarea?

Se ha realizado la revisión de equipos (pinza voltiamperimetrica, Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para realizar el
Probador ausencia de tensión, megger, etc.) trabajo en caliente?

La orden de trabajo es clara y se conocen los procedimientos a Se ha realizado la inspección de equipos y se determino que se
seguir? encuentran en buenas condiciones de seguridad?

Los trabajadores se retiraron todos los elementos metálicos del El área de trabajo se encuentra señalizada y aislada para evitar el
cuerpo? ingreso de personas o vehículos?

Los trabajadores conocen el procedimiento a seguir en caso de un

El lugar de trabajo cuenta con extintores?
accidente laboral?

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OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

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PERMISO DE TRABAJO PARA REALIZAR TAREAS CRITICAS
FECHA REVISIÓN: 30/JULIO/2021
ESPACIOS CONFINADOS IZAJE DE CARGAS
SI NO N/A Elemento a movilizar:
Se ha realizado la medición de gases correspondiente y se
determinó que el espacio cumple con las condiciones de Poste Carreto Equipos Otros
seguridad para la realización de la labor?
Cual?

Los trabajadores conocen el procedimiento para ingreso a --------------------------------------------------------------------------

espacios confinados? SI NO N/A
Se ha realizado la inspección pre operacional a la grúa que
El espacio cuenta con ventilación adecuada? realizará la labor?

Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones Los elementos y conectores utilizados para el izaje (eslingas de
de uso? fibra o de cable, ganchos etc.) se encuentran en buen estado?

Se contará con un auxiliar permanente cerca al punto de ingreso y La zona donde se realizará la actividad se encuentra señalizada y
salida del espacio durante la ejecución de la labor? esta controlado el paso de vehículos en caso de ser vía publica?

Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución Las condiciones climáticas son óptimas para la realización de la
segura de la tarea? tarea?

El área de trabajo cuenta con equipos de respuesta a Se han tenido en cuenta las dimensiones del elemento a izar
emergencias; camillas, extintores, botiquín? (alto, largo, ancho)

El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha
hecho el acompañamiento previo al inicio de la actividad? hecho el acompañamiento previo al inicio de la actividad?

Marca del equipo: OBSERVACIONES:

Modelo del equipo:

Serie del equipo:
Fecha de calibración:
Tipo 1: Espacios abiertos en su parte superior y de profundidad que dificulta la ventilación natural. Como zanjas con más de 1.2
metros de profundidad, la cual no tiene ventilación adecuada, pozos, depósitos abiertos, etc.
Tipo de espacio confinado
Tipo 2: Espacios cerrados con una pequeña abertura de entrada y salida, como tanques, túneles, alcantarillas, bodegas, silos, etc.

Hora de la medición del Espacio Confinado (AM/PM) Ocho (8) Lecturas. HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/PM HORA/PM HORA/PM HORA/PM

% LEL Y/O COMBUSTIBLE/EX (≤ 10) Límite inferior de explosividad HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/PM HORA/PM HORA/PM HORA/PM

% 02 (Entre 19,5 a 23 %) Oxigeno en el ambiente HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/PM HORA/PM HORA/PM HORA/PM

CO ppm (≤ 10 ppm) Monóxido de carbono. HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/PM HORA/PM HORA/PM HORA/PM

H2S ppm (≤ 1 ppm) Acido sulfidrico HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/AM HORA/PM HORA/PM HORA/PM HORA/PM
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA Y CARGO: OBSERVACIONES:

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Abreviaturas: A=Alturas C= Trabajo en caliente EC= Espacio confinado E=Riesgo eléctrico I=Izaje de cargas AY=Ayudante NA= No aplica
Nota: Este permiso es válido solo para un turno de trabajo.
Al iniciar el diligenciamiento del formato seleccione la(s) tarea(s) a realizar, Para el caso de las tareas que en el momento no aplican se llenará el campo con N/A
Es obligatorio el diligenciamiento de toda la información (Relación del personal) solicitada.
Se debe diligenciar por completo el formato, utilizando si es necesario el campo observaciones para sugerir alguna indicación especial.
Si la actividad a realizar no involucra alguna(s) de las tareas incluidas en el formato, se debe anular las casillas con una línea diagonal.
El permiso se debe mantener en el área de trabajo, debe contar con la firma y número de cédula del responsable HSEQ y el Ing./Sup. Responsable de la actividad

RESPONSABLES

Declaro que he inspeccionado el área de trabajo Declaro que conozco el procedimiento para la realización de
evidenciando el cumplimiento de todos los estándares de un trabajo seguro siguiendo el lineamiento del SG-SST y me Declaro que mi valoración previa de aptitud física para
seguridad y certifico que las tareas se realizaran dando comprometo a cumplir con las medidas de prevención trabajos de alto riesgo es buena.
cumplimiento a la normatividad legal vigente. durante la ejecución de la labor.

_____________________________________________ ________________________________________________

Responsable HSEQ / Coordinador TSA Ingeniero / Supervisor

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