GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO PARA REALIZAR TAREAS CRITICAS

TRABAJO EN CALIENTE ESPACIO RIESGO ELÉCTRICO

ALTURAS CONFINADO

HORA DE INICIO:                           am pm HORA FINALIZACIÓN:                           am pm

FECHA: ______________

PROYECTO: ÁREA:
Descripción de la tarea:

RELACIÓN DEL PERSONAL

NOMBRE COMPLETO A C EC E I AY NA IDENTIFICACIÓN CARGO ARL

Nota: en caso de ser necesario anexar listado de personal (Relacionar en formato HF-004)
INSPECCIÓN GENERAL TRABAJOS EN ALTURA
Se ha revisado la vigencia del concepto médico de aptitud ocupacional SI NO N/A Altura máxima aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad                   
y/o certificado alturas al personal que realizará la tarea?
Sistemas de acceso:
Escaleras Plataformas / manlift
Se realizó la actividad de pausas activas y/o charla 5 minutos de seguridad? Otros:                                                                                               
E.P.P y E.P.C.C.

Se ha informado a los trabajadores sobre los riesgos a los que estarán Arnés Eslinga en Y doble terminal
expuestos durante la realización de la tarea?
Tie off Eslinga sin absobedor
Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso? Freno Línea de vida horizontal
Eslinga sencilla Línea de vida vertical
El área de trabajo cuenta con equipos de respuesta a emergencias; Herramientas a utilizar:
camillas, extintores, botiquín?

Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución segura de la

tarea?
Los EPP y EPCC han sido seleccionados teniendo en cuenta los riesgos prop
de la tarea, conforme a la normatividad legal vigente?
Las condiciones climáticas permiten la ejecución segura de la tarea?

El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha hecho el Se verificó que los puntos de anclaje cumplan con los requerimiento
acompañamiento previo al inicio de la actividad? contemplados en la normatividad legal vigente?

OBSERVACIONES: Se cuenta y se tienen disponibles sistemas de comunicación en caso de

una emergencia?

TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO El área de trabajo cuenta con medidas pasivas de prevención contra caíd
(señalización, barandas, delimitación)
Los trabajadores cuentan con su certificado CONTE? SI NO N/A
OBSERVACIONES:

Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para realizar la maniobra en

redes eléctricas?
TRABAJOS EN CAL
Tipo de trabajo a realizar:
El área de trabajo se encuentra señalizada y delimitada?
Soldadura Oxicorte
El personal está capacitado y entrenado para el tipo de maniobra que se va a Área de trabajo:                                                                                                    
realizar?
Los trabajadores encargados de ejecutar la labor han evaluado los factores de
riesgo y los pasos a seguir durante la ejecución de la tarea?
Se ha socializado a todos los trabajadores involucrados la obligación del
cumplimiento de las 5 reglas de oro?

Se ha realizado la revisión de equipos (pinza voltiamperimetrica, Probador Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para realizar el trabajo en
ausencia de tensión, megger, etc) caliente?

La orden de trabajo es clara y se conocen los procedimientos a seguir? Se ha realizado la inspección de equipos y se determino que se encuentra
en buenas condiciones de seguridad?
Los trabajadores se retiraron todos los elementos metálicos del cuerpo? El área de trabajo se encuentra señalizada y aislada para evitar el ingreso de
personas o vehículos?

Los trabajadores conocen el procedimiento a seguir en caso de un accidente

laboral? El lugar de trabajo cuenta con extintores?

OBSERVACIONES:
JO CÓDIGO: I
F
CAS REVISION: -3
FECHA REVISIÓN: 14/March/2019 0
0
IZAJE DE 6
CARGAS

CONSECUTIVO

ARL FIRMA

TRABAJOS EN ALTURA
se va a desarrollar la actividad                                     

Grúa canasta Andamios

                                                            

a en Y doble terminal Gafas de seguridad

Eslinga sin absobedor Botas dieléctricas
Línea de vida horizontal Guantes
Línea de vida vertical Casco con barbuquejo

ados teniendo en cuenta los riesgos propios SI NO N/A

tividad legal vigente?

anclaje cumplan con los requerimientos

al vigente?

sistemas de comunicación en caso de

didas pasivas de prevención contra caídas

)

TRABAJOS EN CALIENTE

Flameado Esmerilado
                                                                        
utar la labor han evaluado los factores de SI NO N/A
a ejecución de la tarea?

P apropiados para realizar el trabajo en

equipos y se determino que se encuentran

?
lizada y aislada para evitar el ingreso de

res?

OBSERVACIONES:
 GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO PARA REALIZAR TAREAS CRITICAS

ESPACIOS CONFINADOS IZAJE DE CARGAS

Se ha realizado la medición de gases correspondiente y se determinó SI NO N/A Elemento a movilizar:
que el espacio cumple con las condiciones de seguridad para la realización de
la labor? Post Carreto
e
Cual?
Los trabajadores conocen el procedimiento para ingreso a espacios -----------------------------------------------------------------
confinados?
Se ha realizado la inspección pre operacional a la grúa que realizará la
labor?
El espacio cuenta con ventilación adecuada?

Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso? Los elementos y conectores utilizados para el izaje (eslingas de fibra o de
cable, ganchos etc.) se encuentran en buen estado?

Se contará con un auxiliar permanente cerca al punto de ingreso y salida del La zona donde se realizará la actividad se encuentra señalizada y esta
espacio durante la ejecución de la labor? controlado el paso de vehículos en caso de ser vía publica?

Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución segura Las condiciones climáticas son óptimas para la realización de la tarea?
de la tarea?

El área de trabajo cuenta con equipos de respuesta a emergencias; Se han tenido en cuenta las dimensiones del elemento a izar (alto, largo,
camillas, extintores, botiquín? ancho)

El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha hecho el El jefe o encargado de área a intervenir ha sido notificado y ha hecho el
acompañamiento previo al inicio de la actividad? acompañamiento previo al inicio de la actividad?

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

Abreviaturas: A=Alturas C= Trabajo en caliente EC= Espacio confinado E=Riesgo electrico I=Izaje de cargas AY=Ayudante NA= No aplica
Nota: Este permiso es válido solo para un turno de trabajo.
Al iniciar el diligenciamiento del formato seleccione la(s) tarea(s) a realizar, Para el caso de las tareas que en el momento no aplican se llenará el campo con N/A

Es obligatorio el diligenciamiento de toda la informacion (Relación del personal) solicitada.

Se debe diligenciar por completo el formato, utilizando si es necesario el campo observaciones para sugerir alguna indicación especial.
Si la actividad a realizar no involucra alguna(s) de las tareas incluidas en el formato, se debe anular las casillas con una línea diagonal.
El permiso se debe mantener en el área de trabajo, debe contar con la firma y número de cédula del responsable HSEQ y el Ing./Sup. Responsable de la actividad

RESPONSABLES
Declaro que he inspeccionado el área de trabajo evidenciando el cumplimiento Declaro que conozco el procedimiento para la realización de un trab
de todos los estándares de seguridad y certifico que las tareas se realizaran dando siguiendo el lineamiento del SG-SST y me comprometo a cumplir co
cumplimiento a la normatividad legal vigente. prevención durante la ejecución de la labor.

Responsable HSEQ / Coordinador TSA Ingeniero / Supervisor

 CÓDIGO: IF
-
REVISION: 03
FECHA REVISIÓN: 14/March/2019 0
6
AJE DE CARGAS

Equipos Otro
s

---------------------------------------------------------
nal a la grúa que realizará la SI NO N/A

el izaje (eslingas de fibra o de

stado?

uentra señalizada y esta

r vía publica?

a la realización de la tarea?

elemento a izar (alto, largo,

a sido notificado y ha hecho el

d?

AY=Ayudante NA= No aplica

mpo con N/A

de la actividad

ento para la realización de un trabajo seguro

ST y me comprometo a cumplir con las medidas de
labor.

geniero / Supervisor