CÓDIGO GH-SS-BL-FO-43

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 2

Página 1 de 1
Ciudad de ejecucion de la labor:
permiso de trabajo N° fecha
contratista SI NO nombre de la empresa
Descripcion del trabajo Herramienta a utilizar

tipo de trabajo: marque con una x

electrico mecanico Pintura mantenimiento civil otro :
tiempo estimado del trabajo fecha de inicio fecha de cierre

hora de inicio am hora final am

pm pm
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la labor :
marque con una x si la condicion es optima para realizar el trabajo, cuando la situacion no aplique coloque la sigla N/A

SI NO N/A Condicion (según Resolucion 3673/ 2008 y 1409 de 2012)

Trabajador Precauciones Generales
se ha informado al jefe del area y al colaborador de la seccion la actividad a realizar

el personal que realiza la labor conoce y/o se le explican los riesgos de los trabajos a realizar

el personal esta autorizado y cuenta con examen medico APTO para trabajo seguro en alturas

el personal sabe que hacer en caso de emergencias

se realiza la inspeccion de los equipos de proteccion contra caidas y es seguro usarlos
el trabajo debe realizarse minimo entre dos personas en caso que solo haya un ejecutante
debera haber un acompañante permanente, coloque al lado el nombre de este
pagos de seguridad social y/o afiliaciones vigentes
Proteccion Personal
( el personal ejecutante cuenta con los siguientes equipos y se encuentran en buen estado, especifique el uso o combinacion de los equipos)

arnes completo + linea de vida + anclaje seguro

Eslingas de Posicionamiento + eslinga con absorbedor de choque
casco con barbuquejo + botas de seguridad

gafas de seguridad proteccion proteccion guantes otros

respiratoria auditiva

Condiciones Personales
el personal autorizado se encuentra enfermo o incapacitado o con algun sintoma
el personal manifiesta no haber ingerido licor y/o sustancias psicoactivasy no esta bajo su influencia
el personal no se encuentra toamando medicamentos que produzcan somnolencia, fatiga
las condiciones aparentes de salud permiten realizar el trabajo sin inconvenientes
lugar en donde se realizara la tarea
 CÓDIGO GH-SS-BL-FO-43
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 2
Página 1 de 1
en el area de trabajo no existe lineas energizadas cercanas o ya se hizo su aislamiento
en caso de ser un lugar descubierto se observa presencia de lluvias y/o tormenta
el area de trabajo esta adecuadamente acordonada
el area de trabajo esta adecuadamente señalizada
el area de trabajo esta limpia, sin obstaculos y sustancias resbalosas
existe linea de vida y cumple con las especificaciones tecnicas
existen puntos de anclaje para cada uno de los trabajadores
Equipos y/o Herramientas *
las herramientas y equipos para desarrollar la labor se encuentran en perfecto estado
Escaleras
largueros sin empalmes
peldaños encajados y ajustados
esta apoyada sobre una superficie solida, estable y uniforme
se encuentra asegurada firmemente sin peligro de deslizarse o caer de lado
Elevadores
se encuentra en buenas condiciones el equipo para realizar la labor
se encuentra asegurado firmemente al punto de anclaje
se ha calculado la distancia segura de la posicion de parqueo para realizar el trabajo
Andamios
base firme, plomado y nivelado
andamio adecuado para el tipo de labor a desarrollar
andamio con escalera de acceso interno
todos sus compomentes estan correctamente asegurados sin remiendos o añadiduras
Observaciones

* en caso de realizar la labor con algun tipo de equipos y/o herramientas diligencia el ATS en donde especifique como se realizara
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso

Como trabajador me comprometo a dar por terminado el trabajo si durtante la ejecucion del mismo existe cambios en
alguna de las condiciones personales, locativas, de seguridad, climaticas o si escucho la señal de alarma, al igual me
comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando termine la labor

Nombre del trabajador Firma /CC Nombre del trabajador Firma /CC

Nombre del trabajador Firma /CC Nombre del trabajador Firma /CC

Nombre del trabajador Firma /CC Nombre del trabajador Firma /CC

Nombre del trabajador Firma /CC Nombre del trabajador Firma /CC
 CÓDIGO GH-SS-BL-FO-43
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 2
Página 1 de 1