PERMISO DE TRABAJO SEGURO N°

VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS

SECCIÓN I: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (LLENADO POR EJECUTANTE)
Fecha: Hora Inicial: Hora Final: AST N°: Área ejecutante: Mtto Prod Cal PP.TT Abast. Adm.
Zonar / Equipo: (Marque x)
Nombre de Empresa: Bahía Pesca Proy Maniob. Otros
Descripción de la tarea:
Lugar específico de la tarea :

¿SE DIERON LAS INSTRUCCIONES AL PERSONAL PARA REALIZAR LA TAREA DE FORMA SEGURA PREVIO AL INICIO? SI NO

SECCIÓN II: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL (LLENADO POR AUTORIZANTE)

¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la elaboración del AST? - Verificar firmas SI NO
El personal que realizará los trabajos de Alto Riesgo, ¿Ha sido autorizado por la Empresa? Verificar requisitos en sistema. SI NO

SECCIÓN III: TRABAJOS DE ALTO RIESGO (LLENADO POR AUTORIZANTE)

TRABAJO EN SI NO TRABAJO CON SI NO
ESPACIO CONFINADO ENERGÍA PELIGROSA
¿Se cuenta con el formato de control de energía peligrosa?
¿Verificó el equipo para realizar el monitoreo de gases y el equipo de
trabajo? ¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos que impliquen
energía eléctrica?
¿Se encuentra señalización de identificación de ingreso al espacio ¿Cada trabajador cuenta con su Tarjeta con infotrmación en español,
confinado o se tiene señalizada/acordonada el área? candado de Bloqueo y dispositivos de bloqueo y de ser necesario caja
de bloqueo grupal?
¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el espacio
confinado, por radio, celular ? Indicar el medio y su funcionalidad. Y ¿La tarjeta de bloqueo y el candado se encuentran asegurados al
asegurar el vigia para el espacio confinado. equipo? ¿La tarjeta se llenó correctamente y se encuentra en español?

¿Se ha señalizado / delimitado el área de trabajo antes de realizar el

¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación forzada? ¿Se cuenta con corte, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de energía?: Eléctrica,
un ventilador centrífugo? neumática, química, potencial, hidráulica, etc.

¿Verificó energía cero "0" en el lugar de la operación, se quitó la cadena

¿Las condiciones de iluminación permiten visualizar el área de trabajo?
o faja del mecanismo de trasmisión, se bloqueó el mecanismo móvil, se
Tener en cuenta iluminacion adicional.
cerro la valvula, y se realizó la puesta a tierra?

¿Se encuentra la zona libre de gases, presión, productos químicos y/o ¿Se ha informado a personal del área sobre los trabajos a realizar?
sustancias calientes? ¿Corte de fuentes de energía? ¿Se tiene el VB para realizar la ejecución
del trabajo?

TRABAJO EN ALTURA SI NO TRABAJO EN CALIENTE SI NO

¿El personal utiliza arnés y líneas de anclaje, homologados y de acuerdo
al estándar de la empresa?
¿Se ha realizado la inspección pre uso del Sistema Personal contra caída
y al entorno de trabajo?
¿Se ha verificado y se cuenta con ficha técnica y homologación de la
escalera y/o andamios?
¿Se verificó que la superficie de trabajo no presente riesgo de
desmoronamiento, deslizamiento y/o desnivel?
¿Los andamios, plataformas y escaleras están aseguradas e instaladas
de forma segura (cumple con barandas, accesos seguros, estabilidad)?
¿De usar andamio, se realizó el calculo de cargas que soportará el
andamio y se contrasto con la capacidad del andamio?
¿Se verificó que el punto de anclaje pueda soportar la caída del número
de personas que estan ancladas?
¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 11 metros?
¿Se ha mojado la madera para realizar el trabajo en las E/P?
¿Es necesario y cuenta con biombos para realizar el trabajo?
¿Cuenta con un extintor de PQS, de no menos de 6 kg?
¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con cables y
conexiones en libres de empalmes? ¿Cuentan con puestas a tierra?
¿Las herramientas portátiles que generan chispas cuentan con
guardas?¿Los discos corresponden al equipo?
¿Verificó el buen estado de equipos de oxicorte y flameado: mangueras,
acoples, válvulas anti retorno, manómetros y condición del cilindro?
¿La ropa de trabajo se encuentra limpia y liberada de cualquier
producto inflamable?

¿Se verificó que el personal se encuentre habilitado por TASA para

realizar trabajos en altura? Nombre del Vigía: Firma:

TRABAJO DE IZAMIENTO SI NO TRABAJO CON SI NO

MATERIALES PELIGROSOS
¿Se cuenta con equipos y accesorios de izamiento con ficha técnica y
homologados? ¿Se ha realizado la evaluación de atmósferas peligrosas y el área se
encuentra ventilada y señalizada?
¿Se realizó inspección de pre-uso del equipo y accesorios para el
izamiento de carga y se ha verificado que estén bien asegurados antes
de elevar la carga? ¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS)
¿Se verificó la capacidad máxima de carga de la grúa y/o equipo de de los materiales que usan y lo tienen disponible en el lugar de trabajo?
izamiento, según el peso que se manipulará y la tabla de cargas en el
equipo? En caso de ser izaje crítico verificar el plan de izaje.
¿Los envases son originales y están correctamente identificados y
¿Se verifico que la delimitación de la zona de maniobras coberture todo
rotulados con el nombre del producto y rombo NFPA?
el radio de giro del equipo de izamiento así como la carga suspendida?
¿Se cuenta como mínimo con 2 vientos en perfectas condiciones para
dirigir la carga izada? El personal que manipulará los productos químicos tiene sus EPP
correspondientes según lo indica la Hoja de Seguridad?
¿El operador y el rigger cuentan con certificado vigente?
¿El Rigger, esta identificado como tal? ¿Cuenta con un chaleco o algún
otro distintivo? ¿Los Respiradores y filtros son los adecuados para el riesgo expuesto al
trabajador?

Nombre del Operador: Firma:

De requerir equipo de respiración autonoma, ¿Se encuentra con
Nombre del Rigger: Firma: mantenimiento vigente y nivel de oxigeno optimo?
 TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NO
¿Se colocó señalización y barreras para delimitar los trabajos de excavación y/o perforación ?
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterráneas (suministro eléctrico, sanitario, gas). Adjuntar plano.
¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para excavación?
¿El terreno no presenta desmoronamiento por agentes externos (agua, presión, vibración, tráfico)?
¿Material removido está a una distancia igual a la mitad de la profundidad? (mínimo 1m para excavaciones manuales y 2m con maquinaria)
¿Cuenta con dispositivos para contención si la profundidad de excavación y/o zanja es mayor a 60 cm?
¿Se han habilitado escaleras de acceso y salida cada 7.5 m?

SECCIÓN IV: MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO (LLENADO POR LÍDER DE GRUPO)
para espacios confinados o según evaluación de riesgo.
Inicio de Trabajo: 2da Evaluación 3ra Evaluación
Ambiente Límites máximos 1ra Evaluación
Gases a Monitorear
Sin riesgos Permisibles
Hora:____________ Hora:____________ Hora:____________
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable) 19.5%-23.5% < 19.5% Valor: Valor: Valor:
Monóxido de Carbono (CO) 0 ppm < 25 ppm Valor: Valor: Valor:
Sulfuro de Hidrógeno (H2S) 0 ppm < 10 ppm Valor: Valor: Valor:
Amoniaco (NH3) 0 ppm < 25 ppm Valor: Valor: Valor:
Límite Inferior de Explosividad (LEL) 0 0% Valor: Valor: Valor:
Monitoreo realizado por:
Nombre y Apellido: Cargo: Firma:
SECCIÓN V: EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ALTURA /
EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL (OBLIGATORIO) E. CONFINADO PROTECCION RESPIRATORIA

Gases Ácidos
Vapores Orgánicos
Humos Metálicos
Polvos
Pesticidas
Casco Dieléctrico Zapatos de Ropa Lentes contra Tapones/ Línea de Respirador Respirador
Guantes de Cuero Arnés
con barbiquejo Seguridad de Trabajo Impacto Orejeras de oído vida doble Cara Completa Con filtro Otros: _______________________________
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
TRABAJO EN CALIENTE COMPLEMENTARIOS EPP ESPECIALES Y OTROS

Otros:

Careta para Lentes de Guantes para Máscara, Mandíl Guantes Lentes con Guantes
Careta de Soldar Botas de Jebe Mandil de Jebe SCBA
Esmerilar Oxicorte Soldar y Escarpines para químicos ventilación Ind. Dieléctrico

SECCIÓN VI: RESPUESTA ANTE EMERGENCIA PARA TRABAJOS (LLENADO POR LÍDER DE GRUPO)
Número de emergencias de centro de control TASA: Movil 986622279 / 994292974 / 994292784
EQUIPOS DE EMERGENCIA CONSIDERACIONES ADICIONALES:
Botiquín de Primeros Auxilios SI NA Eq. De comunicación SI NA
Camilla SI NA Aro Salvavidas SI NA
Manguera contra incendio SI NA Ducha y Lavaojos SI NA
Extintor SI NA Otros (indicar) : ……………………....
¿Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos? SI NO
¿Se conoce la ubicación de la ducha de emergencia y lavaojos más cercana? ¿Está operativa? SI NO
SECCIÓN VII: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombre del Trabajador DNI Firma Nombre del Trabajador DNI Firma

Líder de Trabajo o Grupo: DNI: Firma:

SECCIÓN VIII: AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
Antes del INICIO del Trabajo
Responsable Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio
AUTORIZANTE (Supervisor Contratista)
VB° TASA (Responsable de Contratista)
¿Se coordinó y se recibió conformidad para el inicio del trabajo a realizar por parte del RESPONSABLE DEL ÁREA? SI Observaciones:

DURANTE EL TRABAJO
Verificador (Cargo) Apellidos y Nombres Hora Firma

OBSERVACIONES IDENTIFICADAS:
Al evaluar los peligros y riesgos, asegura la aplicación de la
técnica de analisis inmediato "Paro, pienso y actúo" esto te
permitirá mantener un entorno de trabajo seguro y saludable.

Nota: En caso de encontrar observaciones que sean ponga en riesgo la vida de los trabajadores, el trabajo será detenido aplicando la Política de Suspensión de Tareas.

CIERRE DE PERMISO Fecha:

AUTORIZANTE (Supervisor Contratista) VB° TASA (Responsable Contratista)
Nombre: Nombre:
Hora: Firma: Hora: Firma:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL OCURRIR UNA EMERGENCIA O CAMBIO DE LAS CONDICIONES INICIALES