CODIGO: ST-FT-17

VERSION: 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
PAGINA:
FECHA:
Coordinador de trabajo en altura Cedula Cargo Fecha de permiso
Día Mes Año

Hora de inicio Hora final altura aproximada de

andamio altura aproximada PROYECTO:

Descripcion de la actividad o procedimiento a realizar

REQUISITOS DEL TRABAJADOR (REQUERIMIENTOS DE REQUISITOS DEL TRABAJADOR (REQUERIMIENTOS DE

APTITUD SI NO APTITUD SI NO

Él trabajador a ha recibido instrucciones y precauciones a

Sufre de vertigo o miedo a las alturas
seguir en la ejecucion de la tarea

Presenta buen estado fisico en brazos y manos para Se encuentra distanciado de líneas electricas energizadas
realizar la tarera

Presenta buen estado fisico en piernas y pies para Se cuenta con una persona soporte en el sitio de los
realizar la tarera trabajos (personal de apoyo o coordinador TSA)

El lugar donde se realizará el trabajo tine instalado linea de

Presenta una buena capacidad visual vida o una estructura donde el trabajador pueda
asegurarse

Se ha realizado el chequeo pre-operacional a los equipos

se encuentra en estado de embriagues o de reseca de proteccion personaly cumple con las especificaciones
tecnicas

se encuentra bajo efectos de drogas enervantes, el personal cumple con la seguridad social
alucinogenas o que produzcan somnolencia

Se encuentra en somnolencia por falta de sueño o El personal cuenta con certificado para trabajo en altura?
O se encuentra avalado por el entrenador para hacer la
consumo de medicamentos practica de trabajo en altura para el proceso de formación

existe alguna alteración informada por el trabajador cuenta con el certificador medico para realizar el curso o
que pueda efectar sus actividades? tarea

Presenta buena aptitud para realizar sus tareas en se cuenta con sistema de prevencion contra caidas y
altura? ayudante de seguridad

Se cuenta con punto o conectores de anclajeen buen El lugar donde se realizará el trabajo se encuentra
delimitado y señalado, y esta aislado completamente de
estado y verificador personas y vehiculos

EQUIPO DE ALTURA SI NO ELEMNTOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO

Arnés de cuerpo completo Casco con barbuquejo

Eslinga con absobedor tipo Y, un solo cabo Gafas

eslinga de restricción Guantes

Cuerda según el procedimiento a realizar Botas

Chaleco reflectivo
Silla descenso para trabajo en suspensión
Protectores auditivos tipo copa
linea de vida retractil
SISTEMAS DE ASCENSO
linea de vida horizontal
Andamio de carga
linea de vida vertical
Elevadores
Freno
Señalizacion
Mosqueton
Descendedor Escalera de tijera

Ascendedor Escalera
 OBSERVACIONES

NOMBRE CEDULA FIRMA

Nombres y apellidos Firma del coordinador de trabajoen altura, que autoriza el trabajo

Cedula:
Nombres y apellidos Firma del responsable de la actividad

Cedula:
 Codigo: ST-FT-18
Lista de Chequeo de trabajos rutinario Version: 01
Fecha:
Empresa: Area: Fecha:

Constancia de capacitación o
Nombre de los trabajadores : certificado de competencia Profesión: Verificación de la Seguridad Social
laboral para prevención para
caídas en trabajo en alturas.
1
2
3
4
5
6
7
8
Descripción de la tarea a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:____ Hora de Inicio: Hora final:

Descripción del procedimiento para desarrollar la tarea.

Elementos de protección personal, teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea.

Herramientas a utilizar

ITEM
Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo? (AST)
El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la t
El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio?
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron
inspeccionados?
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde
al trabajo a realizar?
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado
completamente ?
Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la
zona y no permitir el paso de vehículos o personas?
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas?
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el
tipo de línea de vida?
Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores?
Los conectores o mosquetones son de doble seguro?
Las cuerdas se encuentran libres de nudos?
LISTA DE CHEQUEO
Valoración ITEM Valoración
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles
para su manipulación?
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo?
Esta presente una persona para que active el plan de
emergencia en caso de ser necesario?
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida
o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse?
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de
emergencia y rescate?
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y
accesorios?
Están operando los frenos de las ruedas de los andamios?
Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen
mínimo 30 cm. del andamio?
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y
descender la herramienta?
Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos?
Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de
andamio colgante, se encuentran en buen estado y aseguradas
en forma correcta?
Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones
técnicas?
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas

Nombre de los trabajadores autorizados: Número de Cédula Cargo Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
Observaciones:

Responsable de la actividad: SST Encargado:

Documento: Documento:
Firma: Firma:
 CODIGO: ST-FT-20
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO VERSION: 01
FECHA:
TAREA: validez del permiso: del: Al:
SUPERVISOR: EMPRESA:
PROYECTO: UBICACIÓN ESPECIFICA: tipo de actividad: rutinaria no rutinaria
DESCRIPCION DEL TRABAJO
(BREVE):
PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:
ESPACIO
PERMISO DE ALTURA SI NO SI NO EXCAVACIONES SI NO
CONFINADO
TRABAJO EN
ENERGIA PELIGROSAS SI NO SI NO OTROS PERMISOS:
CALIENTE
CONDICIONES NECESARIAS RECURSO HUMANO Marque Si o No
Personal requiere equipos adicionales
Personal se encuentra en condiciones para la
SI NO a los básicos para la realizacion de la SI NO
realizacion de las actividades?
actividad?

Personal se encuentra calificado para realizar la Personal ha recibido entrenamiento

SI NO SI NO
actividad? para la realizaccion de la actividad?

Personal cuenta con el equipo necesario para realizar Personal Conoce los riesgos asociados
la actividad? SI NO a la actividad? SI NO

Describa cualquier condición que requiera atención especial por parte del empleador

Describa cualquier condición que requiera atención especial por parte del empleador
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS C: cumple NC: no cumple NA: No aplica
SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS C NC NA SISTEMAS DE ACCESO C NC NA
arnes completo Escalera Extensible
linea de vida vertical Escaleras Tijera
Eslinga de Posicionamiento Andamio
Eslinga con absorbedor de impacto Elevador Mecánico
PLAN DE EMERGENCIA C NC NA EPI´S BASICOS C NC NA
Casco de seguridad con
Extintor vigente
barbuquejo
Botiquín Guantes
Protección auditiva tipo
Camilla de emergencia
copa
Kit antiderrames Mascarilla respiratoria
Otros Gafas de seguridad
Otros
LINEAS DE EMERGENCIA: PONAL 123; BOMBEROS 119; GAULA 174; LINEA SALVAVIDAS 147; SEGURIDAD MSI 3215886252; ARL COLMENA
018000919667, 3567559, ARL SURA 018000511414
PERSONAL QUE VA A TRABAJAR
NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA FIRMA

TABLA DE RIESGOS PARA EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

 IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE PELIGROS
PELIGRO IDENTIFICADO CONSECUENCIA CONTROLES

PARTICIPANTES EN EL ANALISIS
NOMBRE Y APELLIDOS No DE DOCUMENTO FIRMA

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO No DE DOCUMENTO FIRMA

OBSERVACIONES

REVISIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO No DE DOCUMENTO FIRMA
 CODIGO: ST-FT-17
VERSION: 01
PREOPERACIONAL DE EQUIPOS DE TRABAJO EN ALTURAS
PAGINA:
FECHA:
DATOS GENERALES
Nombre Cedula Cargo

Fecha de inspeccion 1 2 3 4 5 6
Proyecto:

Marca: Actividad a realizar:

1, Arnes de cuerpo completo
Serie del equipo: Codigo:
Marca:
1 2 3 4 5 6 Observaciones
Partes: Apectos a inspeccionar
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Perforadas, cortadas o rotas?
Hilos sueltos?
Desgastadas?
Hay torción, dobleces?
Presenta suciedad?
CINTAS / CORREAS Quemaduras?
Perdida de color original?
Salpicadura de pintura?
Rigidez por quimico adherido?
Comtaminación porotro quimico?
Otros?
Desgastadas?
Rotas
COSTURAS Otras?
Completas?
Presentan corrosión?
PARTES METALICAS Deformacion / Fisura?
Desgastes de recubrimiento?
Otras?
Aprobado para su uso:
2, Eslinga de posicionamiento
Serie del equipo: Codigo:
Marca:
1 2 3 4 5 6 Observaciones
Partes: Apectos a inspeccionar
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Tienen doble seguro ?
Presentan corrosión?
Deformacion / Fisura?
MOSQUETON Y/O GANCHOS
Desgastes de recubrimiento?
Funcionamiento correcto?
Ojetes deformados o rotos?
Otros?
Hilos sueltos?
Desgastadas?
CINTAS / CORREAS Hay torción, dobleces?
Presentan suciedad?
Otros?
Aprobado para su uso:
3, Eslinga con absorbedor de impacto
Serie del equipo: Codigo:
Marca:
1 2 3 4 5 6 Observaciones
Partes: Apectos a inspeccionar
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Desgarrada o con roturas?
costuras sueltas o rotas?
Cubierta dañada?
Presentan suciedad?
ABSORBEDOR Quemaduras?
Otras?
Salpicadura de pintura?
Rigidez por quimico adherido?
Contaminación por quimico
Otros?
Hilos sueltos?
Desgastadas?
CINTAS / CORREAS Hay torción, dobleces?
Presentan suciedad?
 CINTAS / CORREAS

Otros?
Completas?
Presentan corrosión?
PARTES METALICAS Deformacion / Fisura?
Desgastes de recubrimiento?
Otras?
Aprobado para su uso:
4, Anclaje
Serie del equipo: Codigo:
Marca:
1 2 3 4 5 6 Observaciones
Partes: Apectos a inspeccionar
C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Punto por encima de la cabeza?
costuras sueltas o rotas?
Cubierta dañada?
Presentan suciedad?
ANCLAJE Quemaduras?
Otras?
Salpicadura de pintura?
Rigidez por quimico adherido?
Contaminación por quimico
Otros?
Hilos sueltos?
Desgastadas?
CINTAS / CORREAS Hay torción, dobleces?
Presentan suciedad?
Otros?
Completas?
Presentan corrosión?
PARTES METALICAS Deformacion / Fisura?
Desgastes de recubrimiento?
Otras?

Aprobado para su uso:

Coordinador encargado:

Firma:
 Codigo:
LISTA DE CHEQUEO DE PULIDORA Version:
Pagina:
FECHA: MODELO: Obsercaciones:
MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
Se verifico el estado de conexiones electricas
(Extensiones, cables, tomas)
Se encuentra en buen estado la instalación del disco
(Insertación)
Se cuenta con acoples adecuados para los
accesorios

Se encuentra en buen estado la carcasa

El estado y la instalación del mango es el adecuado?

Boton de ON/OFF en buen estado? (es decir, no
presenta interrupción)

Se encuentra la guia de la guarda en buen estado?

Se utiliza accesorio apropiados para las RPM (8500-
15000)

Se utiliza accesorios apropiados para la tarea

El estado general de la pulidora se encuentra en
buen estado (Fisuras, Ropturas,Aseo) Etc
Se usa adecuadamente los elementos de protección
personal
Se han instalado barreras y/o aislamientos
apropiados para esta actividad
Se encuentra en buen estado el disco de corte o
pulir

Polea Retractil

Tiene la guarda de seguridad en buen estado

El disco es el adecuado
EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizacion por SG-SST:

Documento:
Cargo del trabajador:
 LISTA DE CHEQUEO DE CORTADORA DE CONCRETO

FECHA: MODELO: Obsercaciones:

MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles Jueves
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A B
Soporte de Ruedas delanteras/traseras
Chasis
Carcasa de disco
Sistema de agua
Manija de Ascenso y Descenso
Motor de gasolina
Tapa del tanque de gasolina
Palanca de acelerador
Boton de encendido
Palanca de ahogamiento
Filtro de aire
Bujia
Silenciador
Polea Retractil
Palanca de la valvula de gasolina
Tanque de gasolina
Nivel de aceite del motor
Disco de diamante
Tuerca del disco
plato exterior/plato interior
EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizacion p

Documento:
Cargo del trabajador:
 Codigo:
Version:
A DE CONCRETO

Pagina:

Jueves Viernes Sabado Domingo

M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Revision y autorizacion por SG-SST:

 LISTA DE CHEQUEO DE TRONZADORA

FECHA: MODELO: Obsercaciones:

MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A

Se verificó el estado de conexiones eléctricas

(extensiones, cables, toma)

Estado de instalación del disco (insertación)

Se cuenta con acoples adecuados para los

accesorios

Se encuentra en buen estado la carcasa

El estado y la instalación del mango

Boton de ON/OFF en buen estado? (es decir, no

presenta interrupción)

Se encuentra la guia de la guarda en buen estado?

Estado de la guía de la guarda

Se utiliza accesorios apropiados para las rpm(8500 -

15000)

Estado general de la Tronzadora (fisuras, ropturas,

aseo, etc)

Se usa adecuadamente los elementos de protección

personal

El disco es el adecuado
EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizac

Documento:
Cargo del trabajador:
 Codigo:
TRONZADORA Version:
Pagina:

Jueves Viernes Sabado Domingo

B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Revision y autorizacion por SG-SST:

 LISTA DE CHEQUEO DEMOLEDOR

FECHA: MODELO: Obsercaciones:

MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A
Seguro de cuña o cincel, se encuentra operativo y
en buenas condiciones
Cable de alimentación se encuentra en buenas
condiciones

Enchufe en buen estado.

Se encuentra limpia (grasas, aceites o pinturas)

los puños de agarre, se encuentran firmes y en buen
estado

estuche de herramienta en buen estado

El o los cinceles, se encuentran libres de desgaste

probar antes de iniciar actividades

EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizac

Documento:
Cargo del trabajador:
 Codigo:
EMOLEDOR Version:
Pagina:

Jueves Viernes Sabado Domingo

B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Revision y autorizacion por SG-SST:

 LISTA DE CHEQUEO DE OXICORTE

FECHA: MODELO: Obsercaciones:

MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A

Estructura en general

Carro General

cadena de sujecion de cilindra

Sistema de ruedas

Cilindros

Llave de paso de acetileno

A
c
Llave de paso de oxigenoacetileno e
t
i
Estado visual general de ambas l
e
n
Acetileno o

Cubierta de Manometro

Fuga de conección

Estado de funcionamiento del regulador

Valvula contra llamas

Oxigeno

Cubierta de Manometro

Fuga de conección

Estado de funcionamiento del regulador

Valvula contra llamas
EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Magas de carnaza
Polainas de carnaza
delantal de carnaza
Media mascara con (media mascara con sus respectivo
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizac

Documento:
Cargo del trabajador:
 Codigo:
E OXICORTE Version:
Pagina:

Jueves Viernes Sabado Domingo

B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
Revision y autorizacion por SG-SST:
 LISTA DE CHEQUEO DE MAQUINAS DE SOLDAR

FECHA: MODELO: Obsercaciones:

MARCA: OPERADOR:
SERIAL: LUGAR:
Lunes Martes Miercoles
Descripción B M N/A B M N/A B M N/A
Protección completa del equipo y en buenas
condiciones
Cable de alimentación se encuentra en buenas
condiciones

Ventilador en buen estado

Ruedas en buen estado

Enchufe en buen estado

Fusibles en estados sin intervención

Cable de alimentación de energía en buen
estado

Porta-Electrodo en buen estado

Luz piloto en buenas condiciones

Regulador de amperaje operativo

Regulado de voltaje operativo

Indicador de corriente en buen estado

Alimentador de alambre en buen estado

Cable de grampa a tierra en buen estado

Cables de alimentación de la antorcha en
buen estado
Flujómetro en buen estado

Grampa a tierra en buen estado

EPP
Gafas de seguridad
Protector auditivo tipo copa
Guantes de seguridad
Botas de seguridad
Magas de carnaza
Polainas de carnaza
delantal de carnaza
Media mascara con (media mascara con sus respectivo
Casco con barbuquejo

inspección realizada por: Firma: Revision y autorizac

Documento:
Cargo del trabajador:
 Codigo:
UINAS DE SOLDAR Version:
Pagina:

Jueves Viernes Sabado Domingo

B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
Revision y autorizacion por SG-SST: