PERMISO INTEGRADO DE TRABAJO

TRABAJO EN CALIENTE / TRABAJOS ELÉCTRICOS / EXCAVACIONES O ZANJAS

Fecha de inicio: fecha final:
Nombre empresa
Contratista SI NO contratista:
Área de la empresa donde se realizara la labor:
Descripción del trabajo:
AM AM
Tiempo estimado del trabajo: ___________:__________ a ___________:__________
PM PM
TRABAJO EN CALIENTE
1 Se cuenta con todos los EPP requeridos para la labor :
Elementos de Protección Personal
SI NO NA SI NO NA
Careta de soldar-Filtro DIN 12 mín. Polainas y Mangas
Gafas / Óculos - DIN 06 Prot. Respiratoria material P
Protección facial Filtros/cartuchos acorde a tarea
Gafas de Seguridad Casco de 3 puntos de sujeción?
Guantes Soldador manga larga Peto
Guantes de vaqueta Botas de Soldador - Di eléctricas.
Protección auditiva Media mascara - filtros Humos metálicos
Pantalón / Chaqueta en vaqueta. OTROS. Cuales?
OBSERVACIONES:
SI NO
2 Se ha verificado que los equipos y herramientas están debidamente aterrizados?
3 Se han verificado que en un radio de 10 mts no existen en operación, material inflamable u otros materiales?
4 Se ha verificado que los desagües cerca del lugar de trabajo están libres de hidrocarburos o materiales inflamables?
5 Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado?
6 Los cilindros de oxigeno y acetileno se encuentran en posición vertical, asegurados y con el capuchón de seguridad?
7 Las mangueras, las tuercas, boquillas, válvulas, manómetros y arrestallamas del equipo de oxicorte se encuentra en buen estado?
8 Existen equipos de protección adecuados para el trabajo?
9 Existe Señalización?
10 Existe material anti-flama?
11 Existe extintores?
12 Se ha verificado otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, dirección del viento, posibilidad de contaminación del sistema a los alrededores?
13 Está el área de trabajo limpia, eliminando el producto inflamable o combustible?
14 El equipo, recipiente, máquina en el cual se va a trabajar esta fuera de operación, vacío o sin producto ?
15 Se ha verificado que el equipo a intervenir se encuentre desenergizado y bloqueado?
16 Finalizado el trabajo se realizará la despresurización de las mangueras?
17 Existen materiales inflamables detectados, se han verificado la prueba de gases con el equipo de medición de atmósferas peligrosas?
18 Prueba de gas tomada y se ha encontrado satisfactorio ( no mas del 1% del LEL)
19 Se ha asignado Centinela del fuego?
20 Nombre y apellido del centinela de fuego:
Todo trabajo en caliente en espacios confinados requiere obligatoriamente verificación forzada
TRABAJOS ELÉCTRICOS ( alta / medio)
SI NO
1 Las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
2 Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo ?
3 Permite los factores externos efectuar el trabajo con seguridad? (dirección del viento, condiciones atmosféricas luz)
4 Son aptos y adecuadamente aislados, las herramientas y equipos?
5 Se ha verificado que el personal no porta elementos conductores? (relojes, anillos, joyas, etc.)
6 Se han verificado la licencia eléctrica del personal?
7 Está debidamente bloqueado el acceso a personal no autorizado ?
8 Para el diagnóstico se requiere desenergizar el equipo de servicio, para el cual se debe verificar que :
Desconexión Aterrizado Prueba en terreno
Disyuntores Sin fusibles Bloqueo y etiquetado
9 El trabajo será de tipo :
Diagnóstico en tomas Cambio de fusibles
Diagnóstico en equipos Tableros de control de motores
Diagnóstico e intervención de equipos eléctricos Diagnóstico en páneles de distribución
Subestaciones

EXCAVACIONES Y ZANJAS
1 Se verificó con planos la existencia de instalaciones subterráneas de: SI NO
Sistemas hidráulicos
Alcantarillado
Combustibles
Redes eléctricas
Tubería de gas
Red contra incendio
Tubería de gas, contraincendios, baja tensión, telefónicos?
2 Están identificados cables y tuberías cercanos a las excavación?
3 Existen estructuras colindantes que pueden ser afectadas?
4 Se delimitó el perímetro de la excavación con vallas o barandas?
5 Si el ancho de la zanja es mayor a 0.8 mts, existen pasarelas adecuadas para transito de personas?
6 Se verificó la necesidad de apuntalar o reforzar las paredes de la excavación?
7 A mas de 1.5 mts de profundidad, se dispone de escaleras adecuadas y suficientes para salir y entrar?
8 Para excavaciones de mas de 4.5 mts, existe el estudio mecánico de suelos?
9 Se verificó la distancia entre la pala la retroexcavadora y líneas de alta y media tensión que se encuentran en la zona?
 TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA LA ACTIVIDAD EQUIPOS DESENERGIZADOS

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FIRMA EQUIPO RESPONSABLE

INICIO DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO

Supervisor de la labor Firma / C.C. Supervisor de la labor (EMISOR) Firma / C.C.

(EMISOR)

Jefe del área o interventor Firma / C.C. Jefe del área o interventor Firma / C.C.
(LIBERADOR) (LIBERADOR)

VoBo área SST Firma / C.C. VoBo área SST Firma / C.C.

Observaciones adicionales:
Ver.002 HSE-FOR-095