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Harrison. Manual de Medicina, 19e

Capítulo 153: Hepatitis crónica

INTRODUCCIÓN
Un grupo de trastornos caracterizados por una reacción inflamatoria crónica en el hígado durante al menos seis meses.

GENERALIDADES
ETIOLOGÍA

Virus de la hepatitis B (HBV), virus de la hepatitis C (HCV), virus de la hepatitis D (HDV, agente δ), fármacos (metildopa, nitrofurantoína, isoniazida,
dantroleno), hepatitis autoinmunitaria, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de antitripsina α1.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

La hepatitis crónica puede clasificarse por grado y por etapa. El grado es una valoración histológica de necrosis y actividad inflamatoria y se basa en el
análisis de la biopsia hepática. La etapa de la hepatitis crónica refleja el nivel de progresión de la enfermedad y se fundamenta en el grado de fibrosis
(cuadro 362­2, p. 2032, HPMI­19).

PRESENTACIÓN

Espectro clínico amplio que va desde elevaciones asintomáticas de la aminotransferasa sérica hasta hepatitis en apariencia aguda, incluso fulminante.
Los síntomas frecuentes incluyen fatiga, malestar, anorexia, febrícula; la ictericia es frecuente en la enfermedad grave. Algunos pacientes se presentan
con complicaciones de la cirrosis: ascitis, hemorragia por varices, encefalopatía, coagulopatía e hiperesplenismo. En la infección crónica por HBV o
HCV y en la hepatitis autoinmunitaria es probable que predominen las manifestaciones extrahepáticas.

HEPATITIS B CRÓNICA
Ocurre hasta en 1 a 2% de los casos de hepatitis B aguda en sujetos sin anomalías inmunitarias; es más frecuente en inmunodeprimidos. Espectro de
la enfermedad: antigenemia asintomática, hepatitis crónica, cirrosis, cáncer hepatocelular; la fase aguda a menudo se relaciona con síntomas
continuos de hepatitis, aumento de las concentraciones de aminotransferasa, presencia en suero de HBeAg y DNA del HBV, así como presencia en el
hígado de la forma de HBV en replicación. En algunos pacientes, en la fase tardía, hay mejoría clínica y bioquímica; desaparición de HBeAg y DNA del
HBV; aparición de anti­HBeAg en suero e integración del DNA del HBV en el genoma del hepatocito del hospedador.

En los países mediterráneos y europeos, así como en Asia, una variante frecuente se caracteriza por DNA del HBV fácil de detectar, pero sin HBeAg
(reactiva a anti­HBeAg). La mayoría de estos casos se debe a una mutación en la región pre­C del genoma del HBV que impide la síntesis de HBeAg
(puede aparecer durante la evolución de la infección con el tipo nativo de HBV como resultado de la presión inmunitaria y también podría representar
algunos casos de hepatitis B fulminante). Al final, la hepatitis B crónica conduce a cirrosis en 25 a 40% de los casos (sobre todo en pacientes con
infección agregada por HDV o con la mutación pre­C) y carcinoma hepatocelular en muchos de estos pacientes (en especial, cuando la infección
crónica se adquiere a edad temprana).

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS (MEDIADAS POR COMPLEJO INMUNITARIO)

Exantema, urticaria, artritis, vasculitis semejante a poliarteritis nudosa, polineuropatía y glomerulonefritis.

TRATAMIENTO
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HEPATITIS B CRÓNICA
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Hoy día, se cuenta con siete fármacos aprobados para el tratamiento del HBV crónico: interferón α (IFN­α), interferón pegilado (PEG IFN),
lamivudina, adefovir dipivoxilo, entecavir, telbivudina y tenofovir (cuadro 153­1). El IFN­α ha sido sustituido por PEG IFN. En el cuadro 153­2, se
crónica se adquiere a edad temprana).
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MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS (MEDIADAS POR COMPLEJO INMUNITARIO)

Exantema, urticaria, artritis, vasculitis semejante a poliarteritis nudosa, polineuropatía y glomerulonefritis.

TRATAMIENTO
HEPATITIS B CRÓNICA

Hoy día, se cuenta con siete fármacos aprobados para el tratamiento del HBV crónico: interferón α (IFN­α), interferón pegilado (PEG IFN),
lamivudina, adefovir dipivoxilo, entecavir, telbivudina y tenofovir (cuadro 153­1). El IFN­α ha sido sustituido por PEG IFN. En el cuadro 153­2, se
resumen las recomendaciones para el tratamiento del HBV crónico.

CUADRO 153­1

Comparación del interferón pegilado (PEG IFN), lamivudina, adefovir, entecavir,  telbivudina y tenofovir en la hepatitis Ba  crónica

Característica PEG IFNb Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir

Vía de administración Inyección Oral Oral Oral Oral Oral

subcutánea

Duración del 48­52 ≥52 semanas ≥48 semanas ≥48 semanas ≥52 semanas ≥48 semanas

tratamientoc semanas

Tolerancia Mal Bien Bien tolerado, se Bien Bien tolerado Bien tolerado; se

tolerado tolerado recomienda la vigilancia tolerado recomienda la vigilancia de
de creatinina creatinina

Seroconversión de HBeAg

  Tratamiento por 1 18­20% 16­18% 12% 21% 22% 21%

año NA hasta 50% a 43% a 3 añosd 31% a 2 años 30% a 2 años 40% a 5 años
  Tratamiento por >1 5 años 44% a 6 años
año

Reducción DNA del HBV Log10 (copias promedio/mL)

  Reactivo a HBeAg 4.5 5.5 Mediana de 3.5­5 6.235.0 6.4 6.2

  Negativo a HBeAg 4.1 4.4­4.7 Mediana de 3.5­3.9 5.2 4.6

PCR de DNA del HBV negativa (<300­400 copias/mL; <1 000 copias/mL para adefovir) al final del año 1

  Reactivo a HBeAg 10­25% 36­44% 13­21% 67% (91% a 60% 76%

  Negativo a HBeAg 63% 60­70% 48­77% 4 años) 88% 93%
90%

Normalización de ALT al final de 1 año

  Reactivo a HBeAg 39% 41­75% 48­61% 68% 77% 68%

  Negativo a HBeAg 34­38% 62­79% 48­77% 78% 74% 76%

Pérdida de HBsAg en 1 3­4% ≤1% 0% 2% <1% 3%

año 12% 5 años Sin datos 5% a 5 años 6% en 6 Sin datos 8% en 5 años
  >1 año después años
1 año de
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tratamiento
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Mejoría histológica (reducción ≥2 puntos en HAI) después de 1 año
   Negativo a HBeAg 34­38% 62­79% 48­77% 78% 74% 76%
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Pérdida de HBsAg en 1 3­4% ≤1% 0% 2% <1% 3%

año 12% 5 años Sin datos 5% a 5 años 6% en 6 Sin datos 8% en 5 años
  >1 año después años
1 año de
tratamiento

Mejoría histológica (reducción ≥2 puntos en HAI) después de 1 año

  Reactivo a HBeAg 38% a 6 49­56% 53­68% 72% 65% 74%

  Negativo a HBeAg meses 61­66% 64% 70% 67% 72%
48% a 6
meses

Resistencia viral Ninguna 15­30% a 1 Ninguna a 1 año 29% a 5 ≤1% a 1 Hasta 5% a 1 año 0% a 1 año 0% a 5 años

año 70% a 5 años añoe 1.2% a Hasta 22% a 2
años años
6 añose

Categoría embarazo C Cf C C B B

Costo (en dólares de ~$18 t000 ~2 500 ~6 500 ~8 700g ~6 000 ~6 000

Estados Unidos) por 1
año

a Por lo general, estas comparaciones se basan en datos de cada fármaco valorado de forma individual en comparación con placebo en estudios clínicos para

registro porque, con raras excepciones, estas comparaciones no se basan en pruebas frente a frente con estos fármacos, por lo que las ventajas y las desventajas
relativas deben interpretarse con cuidado.

b El interferón α estándar administrado a diario o tres veces por semana es un tratamiento aprobado para hepatitis B crónica, pero se sustituyó por interferón

pegilado (PEG IFN), que se administra una vez a la semana y es más eficaz. El interferón estándar no tiene ventajas sobre el pegilado.

c Duración del tratamiento en estudios de eficacia clínica; el uso en la práctica clínica puede variar.

d Por un error en la asignación al azar generada por computadora que derivó en la mala distribución del fármaco frente al placebo durante el segundo año de

tratamiento en estudio clínico, la frecuencia de seroconversión de HBeAg luego del primer año es una estimación (análisis de Kaplan­Meier) basada en el pequeño
subgrupo en el que adevofir se administró correctamente.

e Siete por ciento durante un año de tratamiento (43% a 4 años) en pacientes resistentes a lamivudina.

f  Pese a su designación como fármaco de clase C, la lamivudina tiene un registro amplio de seguridad durante el embarazo en mujeres con VIH/sida.

g Aproximadamente $17 400 en pacientes resistentes a lamivudina.

Abreviaturas: ALT, aminotransferasa de alanina; HAI, índice de actividad histológica; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B;
HBV, virus de hepatitis B; NA, no aplicable; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

CUADRO 153­2

Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis B crónica

Estado Clínica DNA del ALT Recomendación

del HBV
HBeAg (mL/IU)

HBeAg­ b >2 × 104 ≤2 × Sin tratamiento; vigilar. En pacientes >40 años de edad, con antecedentes familiares de

reactivo carcinoma hepatocelular, ALT elevada persistente al doble, o ambas situaciones; la biopsia
ULNc,d
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Capítulo 153: Hepatitis crónica, hepática ayuda a tomar la decisión para tratamiento Page 3 / 9
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Hepatitis >2 × 104d >2 × Tratare
crónica 3 ULNd e
 Abreviaturas: ALT, aminotransferasa de alanina; HAI, índice de actividad histológica; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B;
HBV, virus de hepatitis B; NA, no aplicable; PCR, reacción en cadena de la polimerasa. Access Provided by:

CUADRO 153­2

Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis B crónica

Estado Clínica DNA del ALT Recomendación

del HBV
HBeAg (mL/IU)

HBeAg­ b >2 × 104 ≤2 × Sin tratamiento; vigilar. En pacientes >40 años de edad, con antecedentes familiares de

reactivo ULNc,d carcinoma hepatocelular, ALT elevada persistente al doble, o ambas situaciones; la biopsia
hepática ayuda a tomar la decisión para tratamiento

Hepatitis >2 × 104d >2 × Tratare

crónica ULNd
>2 × 103 Tratare con fármacos VO, no PEG IFN
Cirrosis < o >
<2 × 103 Considerar tratamientof
compensada ULN
Detectable Tratare con fármacos VOg, no PEG IFN; enviar para trasplante hepático
Cirrosis >ULN
Indetectable Observación; enviar para trasplante hepático
descompensada < o >
ULN
< o >
ULN

HBeAg­ b ≤2 × 103 ≤ULN Portador inactivo; no es necesario el tratamiento

negativo Hepatitis 1 a >2 Probable biopsia hepática; tratarh  cuando la biopsia muestra inflamación o fibrosis moderada a
>103
crónica × grave
>104
Hepatitis ULNd Tratarh
>2 × 103
crónica >2 ×
Tratare con fármacos orales, no PEG IFN
Cirrosis <2 × 103
ULNd
Detectable Considerar tratamientof
compensada
< o >
Indetectable Tratarh  con fármacos oralesg, no PEG IFN, enviar para trasplante hepático
ULN
Cirrosis Observación, enviar para trasplante hepático
>ULN
descompensada
< o >
ULN
< o >
ULN

a Con base en las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Con excepción de lo que se indica en los pies de página, estas

normas son similares a las que publica la European Association for the Study of the Liver (EASL).

b La hepatopatía tiende a ser más leve o inactiva desde el punto de vista clínico; la mayoría de estos pacientes no se somete a una biopsia hepática.

c Este patrón es frecuente durante los primeros decenios de vida entre los pacientes asiáticos infectados al nacimiento.

d Según las normas de la EASL, se administra tratamiento cuando el DNA del HBV es >2 × 103 UI/mL y la ALT>ULN.

e Uno de los fármacos orales potentes con una mayor barrera a la resistencia (entecavir o tenofovir) o PEG IFN se utiliza como tratamiento de primera elección

(véase texto). Estos fármacos orales, pero no PEG IFN, se utilizan en los pacientes con resistencia o intolerancia al IFN y los inmunodeprimidos. El PEG IFN se
administra cada semana por inyección SC durante un año; los fármacos orales se administran diariamente por lo menos durante un año y de manera indefinida o
cuando menos seis meses después de la seroconversión de HBeAg.

f  Según las normas de la Europen Association for the Study of the Liver (EASL), los pacientes con cirrosis compensada y DNA detectable de HBV a cualquier nivel,

incluso con una ALT normal, son elegibles para recibir tratamiento. La mayor parte de los expertos recomienda tratamiento indefinido, incluso después de la
seroconversión de HbeAg.
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g Dado que la resistencia elimina los beneficios antivirales y provoca un mayor deterioro en la cirrosis descompensada, se recomienda un régimen de resistencia
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reducida: monoterapia con entecavir o tenofovir o una combinación de lamivudina (o telbivudina) ya que hay mayor tendencia a la resistencia con adefovir. El
tratamiento se instituye de urgencia.
 administra cada semana por inyección SC durante un año; los fármacos orales se administran diariamente por lo menos durante un año y de manera indefinida o
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cuando menos seis meses después de la seroconversión de HBeAg.

f  Según las normas de la Europen Association for the Study of the Liver (EASL), los pacientes con cirrosis compensada y DNA detectable de HBV a cualquier nivel,

incluso con una ALT normal, son elegibles para recibir tratamiento. La mayor parte de los expertos recomienda tratamiento indefinido, incluso después de la
seroconversión de HbeAg.

g Dado que la resistencia elimina los beneficios antivirales y provoca un mayor deterioro en la cirrosis descompensada, se recomienda un régimen de resistencia

reducida: monoterapia con entecavir o tenofovir o una combinación de lamivudina (o telbivudina) ya que hay mayor tendencia a la resistencia con adefovir. El
tratamiento se instituye de urgencia.

h  La seroconversión de HbeAg no constituye una opción, por lo cual la meta del tratamiento es suprimir el DNA del HBV y mantener una ALT normal. El PEG IFN se

administra por inyección subcutánea cada semana durante un año; hay que tener cuidado cuando se utiliza un intervalo de seis meses después del tratamiento
para definir la respuesta sostenida, ya que la mayor parte de estas respuestas se pierde más adelante. Los fármacos orales, entecavir o tenofovir, se administran
diariamente, por lo general por tiempo indefinido o, como sucede rara vez, cuando la respuesta viral y bioquímica se acompaña de seroconversión de HbsAg.

i En los pacientes ancianos y los que padecen fibrosis avanzada es posible reducir el umbral de DNA del HBV a >2 × 103 UI/mL.

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; HbeAg, antígeno Be de hepatitis; HbsAg, antígeno de superficie de hepatitis B; HBV, virus de hepatitis B; PEG IFN,
interferón pegilado; ULN, límite superior normal.

HEPATITIS C CRÓNICA
Se presenta después de 50 a 70% de los casos de hepatitis C esporádica y relacionada con transfusión. El cuadro clínico es leve, a menudo con
aumentos de aminotransferasa que van y vienen; hepatitis crónica ligera en la biopsia hepática. Las manifestaciones extrahepáticas incluyen
crioglobulinemia, porfiria cutánea tardía, glomerulonefritis membranoproliferativa y sialoadenitis linfocítica. El diagnóstico se confirma con la
detección de anti­HCV en suero. Puede causar cirrosis en ≥20% de los casos luego de 20 años.

TRATAMIENTO
HEPATITIS C CRÓNICA

Se estratifica con base en el genotipo de HCV y el antecedente de haber recibido o no tratamiento para la enfermedad, además de factores
específicos del paciente (cuadros 153­3 y 153­4). Las opciones terapéuticas para la HCV crónica han cambiado con rapidez de forma tal que las
recomendaciones actuales, que han sido establecidas por grupos de expertos, deben ser revisadas antes de decidir cuál es el régimen terapéutico
más apropiado.

CUADRO 153­3

Interferón pegilado (PEG INF) α­2a y α­2b para hepatitis C crónica

PEG IFN α­ 2 b PEG IFN α­2a

Tamaño de PEG 12 kDa lineal 40 kDa ramificado

Semivida de eliminación 54 h 65 h

Eliminación 725 mL/h 60 mL/h

Dosis 1.5 μg/kg (con base en el peso) 180 μg

Almacenamiento Temperatura ambiente Refrigerado

Dosis de ribavirina
  Genotipo 1 800­1 400 mga 1 000­1 200 mgb
  Genotipo 2/3 800 mg 800 mg
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Capítulo 153: Hepatitis crónica,
Duración del tratamiento Page 5 / 9
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  Genotipo 1 48 semanas 48 semanas
  Genotipo 2/3 48 semanas 24 semanas
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CUADRO 153­3

Interferón pegilado (PEG INF) α­2a y α­2b para hepatitis C crónica

PEG IFN α­ 2 b PEG IFN α­2a

Tamaño de PEG 12 kDa lineal 40 kDa ramificado

Semivida de eliminación 54 h 65 h

Eliminación 725 mL/h 60 mL/h

Dosis 1.5 μg/kg (con base en el peso) 180 μg

Almacenamiento Temperatura ambiente Refrigerado

Dosis de ribavirina
  Genotipo 1 800­1 400 mga 1 000­1 200 mgb
  Genotipo 2/3 800 mg 800 mg

Duración del tratamiento
  Genotipo 1 48 semanas 48 semanas
  Genotipo 2/3 48 semanas 24 semanas

Eficacia de tratamiento combinadod 54% 56%

  Genotipo 1 40­42% 41­51%

  Genotipo 2/3 82% 76­78%

a En el estudio para registro de PEG IFN α­2b más ribavirina, el esquema óptimo fue 1.5 μg de PEG IFN más 800 mg de ribavirina, pero un análisis post hoc de este

estudio sugirió que son mejores dosis mayores de ribavirina. En los estudios clínicos ulteriores de PEG IFN α­2b con ribavirina en los pacientes con genotipo 1, se
han corroborado las siguientes dosis diarias de ribavirina: 800 mg para los pacientes que pesan <65 kg, 1 000 mg para los sujetos que pesan entre 65 a 85 kg, 1 200
para los que pesan >85 a 105 kg y 1 400 mg para los que pesan >105 kg.

b Mil miligramos para los pacientes que pesan <75 kg; 1 200 mg para quienes pesan ≥75 kg.

c En el estudio clínico de registro de PEG IFN α­2b con ribavirina, los pacientes recibieron tratamiento durante 48 semanas; sin embargo, la información de otros

estudios clínicos sobre IFN tradicional y otros PEG IFN demuestran que bastan 24 semanas para los pacientes con genotipos 2 y 3. En los enfermos con genotipo 3
con fibrosis/cirrosis avanzada y/o RNA abundante de HCV, se prefiere completar 48 semanas.

d Los intentos por comparar ambas preparaciones de PEG IFN con base en los resultados de los estudios clínicos de registro se confunden por las diferencias entre

los estudios de los dos fármacos en cuanto a los detalles metodológicos (distintas dosis de ribavirina, diferentes métodos para registrar la depresión y otros efectos
adversos) y la composición de la población del estudio (distinta proporción con fibrosis/cirrosis, proporción de Estados Unidos frente a la internacional, el peso
promedio, la proporción con genotipo 1 y proporción con abundante RNA del HCV. Al comparar ambas preparaciones de PEG IFN en el estudio clínico ideal
publicado en el año 2009, ambos fármacos resultaron ser equiparables en cuanto a tolerancia y eficacia. El PEG IFN α­2b se administró a intervalos semanales con
una dosis basada en el peso de 1.0 μg/kg o 1.5 μg/kg y el PEG IFN α­2a se administró a intervalos semanales en dosis fija de 180 μg. En el caso de PEG IFN α­2b, la

dosis diaria de ribavirina con base en el peso varió de 800 a 1 400 mg según los criterios de peso, (véase pie de cuadroa), mientras para PEG IFN α­2a la dosis diaria de
ribavirina con base en el peso varió de 1 000 a 1 200 mg (véase pie de cuadro,b). Para ambas ramas del estudio de PEG IFN α­2b, la dosis de ribavirina se redujo por
efectos adversos a razón de 200 a 400 mg; para PEG IFN α­2a, la dosis de ribavirina se redujo a razón de 600 mg por intolerancia. En 38.0% del grupo que recibió dosis
reducidas de PEG IFN α­2b, se observaron respuestas virales sostenidas, lo cual ocurrió en 39.8% de los que recibieron una dosis completa tradicional de PEG IFN
α­2b y en 40.9% de quienes recibieron PEG IFN α­2a.

Abreviaturas: RNA del HCV, RNA del virus de hepatitis C; PEG, polietilenglicol; PEG IFN, interferón pegilado.

CUADRO 153­4
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Indicaciones y recomendaciones para tratamiento antiviral de la hepatitis C crónicaa
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Indicaciones estándar para el tratamientoa
 efectos adversos a razón de 200 a 400 mg; para PEG IFN α­2a, la dosis de ribavirina se redujo a razón de 600 mg por intolerancia. En 38.0% del grupo que recibió dosis
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reducidas de PEG IFN α­2b, se observaron respuestas virales sostenidas, lo cual ocurrió en 39.8% de los que recibieron una dosis completa tradicional de PEG IFN
α­2b y en 40.9% de quienes recibieron PEG IFN α­2a.

Abreviaturas: RNA del HCV, RNA del virus de hepatitis C; PEG, polietilenglicol; PEG IFN, interferón pegilado.

CUADRO 153­4

Indicaciones y recomendaciones para tratamiento antiviral de la hepatitis C crónicaa

Indicaciones estándar para el tratamientoa

Las Guías de AASLD y EASL de 2015 recomiendan el tratamiento para todos los casos de fibrosis avanzada y difieren el tratamiento para aquellos con
fibrosis en etapas tempranas de la siguiente manera:
AASLD
Se recomienda el tratamiento para todo paciente con infección crónica por HCV, con excepción de aquellos con baja esperanza de vida a causa de
enfermedades asociadas.
El tratamiento inmediato se asigna con la mayor prioridad para aquellos pacientes con fibrosis avanzada (etapa F3 de Metavir), para aquellos con
cirrosis compensada (etapa F4 de Metavir); para receptores de trasplante hepático y para pacientes con hepatitis C extrahepática grave.

EASL
Todos los individuos sin tratamiento previo y pacientes con tratamiento previo con hepatopatía compensada y descompensada.
Debe priorizarse el tratamiento para pacientes con fibrosis significativa (calificaciones F3 o F4 de METAVIR).
En pacientes con enfermedad menos grave la indicación y el momento oportuno del tratamiento deben individualizarse.

Toma de decisiones para el tratamiento antiviral en forma individual

Niños (edad <18 años): no se recomiendan los inhibidores de la proteasa.
Edad >70 años (en estudios clínicos con inhibidores de la proteasa, los estudios con telaprevir incluyeron a pacientes de 18 a 70 años; los estudios con
boceprevir incluyeron pacientes >18 años de edad [no se estableció un límite superior para la edad]).
Hepatitis leve en la biopsia hepática.
Personas con insuficiencia renal grave (se requieren la reducción de la dosis de interferón pegilado y ribavirina).
Enfermedad por VIH tratada de forma simultánea, pero poniendo atención a las interacciones farmacológicas.

Tratamiento de mantenimiento recomendado a largo plazo: ninguno

Tratamiento de mantenimiento a largo plazo en individuos que no responden al tratamiento: no se recomienda

No se recomienda el tratamiento antiviral

Cirrosis descompensada (contraindicada con regímenes con interferón).
Embarazo (la ribavirina es teratógena, se desconocen los efectos de DAA).
Contraindicación para el uso de fármacos antivirales.

Regímenes terapéuticos

INDIVIDUOS SIN TRATAMIENTO PREVIO
Genotipo 1a:
Daclatasvir, 60 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas con o sin ribavirina con base en el peso corporal (cirrosis).
Ledipasvir, 90 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas.
Paritaprevir 150 mg/día y ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg + dasabuvir cada 12 horas, 250 mg + ribavirina con base en el peso corporal por 12
semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas (con cirrosis).
Simeprevir, 150 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas (cirrosis sin mutación q80K) con o sin ribavirina con base
en el peso corporal.

Genotipo 1b:
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Igual que para el genotipo 1a, con excepción de paritaprevir, 150 mg/día/ritonavir 100 mg/ombitasvir, 25 mg + dasabuvir 250 mg cada 12 h, sin
Capítulo 153: Hepatitis crónica,
administrar ribavirina.
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Genotipo 2:
Daclatasvir, 60 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas en pacientes que no pueden tolerar la ribavirina.
 semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas (con cirrosis). Access Provided by:

Simeprevir, 150 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas (cirrosis sin mutación q80K) con o sin ribavirina con base
en el peso corporal.

Genotipo 1b:
Igual que para el genotipo 1a, con excepción de paritaprevir, 150 mg/día/ritonavir 100 mg/ombitasvir, 25 mg + dasabuvir 250 mg cada 12 h, sin
administrar ribavirina.

Genotipo 2:
Daclatasvir, 60 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas en pacientes que no pueden tolerar la ribavirina.
Sofosbuvir, 400 mg/día + ribavirina con base en el peso corporal por 12 semanas en pacientes no cirróticos y por 16 semanas si el paciente es cirrótico.

Genotipo 3:
Daclatasvir, 60 mg y sofosbuvir, 800 mg/día por 12 semanas (sin cirrosis) o por 24 semanas con o sin ribavirina con base en el peso corporal (cirrosis).
Sofosbuvir, 400 mg/día y ribavirina con base en el peso corporal + PEG­interferón semanal si el paciente es elegible para recibir interferón.
Tratamiento alternativo: sofosbuvir, 400 mg/día y ribavirina con base en el peso corporal por 24 semanas.

Genotipo 4:
Ledipasvir, 90 mg y sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas.
Administración daria de paritaprevir, 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir, 25 mg + ribavirina con base en el peso corporal por 12 semanas.
Sofosbuvir, 400 mg/día + ribavirina con base en el peso corporal por 24 semanas.
Tratamiento alternativo: sofosbuvir, 400 mg/día + ribavirina con base en el peso corporal + peginterferón semanal por 12 semanas.

Genotipos 5 y 6:
Ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg/día por 12 semanas.
Tratamiento alternativo: sofosbuvir, 400 mg + ribavirina con base en el peso corporal + PEG­interferón semanal por 12 semanas.

PACIENTES CON TRATAMIENTO PREVIO
Para las guías más recientes:
AASLD Guidelines; http://www.hcvguidelines.org
EASL guidelines: http://www.easl.eu/research/our­contributions/clinical­practice­guidelines/detail/recommendations­on­treatment­of­hepatitis­c­
2015

Características asociadas con disminución de la respuesta

Genotipo y subtipo
Tratamiento previo
Extensión de la fibrosis

a Las recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C cambian con rapidez y nuevas recomendaciones sustituyen a las enumeradas en este cuadro. Antes de

tomar cualquier decisión terapéutica, deben revisarse las guías más recientes, que pueden encontrarse en las páginas electrónicas mostradas en el cuadro.

Abreviaturas: AASLD, American Society for the Study of Liver Diseases; ALT, alanino aminotransferasa; DAA, antivirales de acción directa; EASL, European
Association for the Study of the Liver; HCV, virus de la hepatitis C; IFN, interferón; PEG IFN, interferón pegilado; IU, unidades internacionales (1 IU /mL equivale a 2.5
copias/mL).

HEPATITIS A
La hepatitis A rara vez causa insuficiencia hepática fulminante, pero puede hacerlo con más frecuencia en pacientes con hepatopatía crónica, sobre
todo en aquéllos con hepatitis B o C crónica. La vacuna para la hepatitis A es inmunógena y bien tolerada en sujetos con hepatitis crónica. Por tanto,
los sujetos con hepatopatía crónica, en especial quienes padecen hepatitis B o C crónica, deben vacunarse contra hepatitis A.

HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
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CLASIFICACIÓN
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Tipo I: hepatitis autoinmunitaria clásica, anticuerpos contra músculo liso y anticuerpos antinucleares (ANA). Tipo II: se relaciona con anticuerpos
contra microsomas de hígado y riñón (anti­LKM), que se dirigen contra el citocromo P450IID6 (se ve sobre todo en el sur de Europa). Tipo III: los
La hepatitis A rara vez causa insuficiencia hepática fulminante, pero puede hacerlo con más frecuencia en pacientes con hepatopatía crónica, sobre
todo en aquéllos con hepatitis B o C crónica. La vacuna para la hepatitis A es inmunógena y bien tolerada en sujetos con hepatitis crónica. Por tanto,
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los sujetos con hepatopatía crónica, en especial quienes padecen hepatitis B o C crónica, deben vacunarse contra hepatitis A.

HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
CLASIFICACIÓN

Tipo I: hepatitis autoinmunitaria clásica, anticuerpos contra músculo liso y anticuerpos antinucleares (ANA). Tipo II: se relaciona con anticuerpos
contra microsomas de hígado y riñón (anti­LKM), que se dirigen contra el citocromo P450IID6 (se ve sobre todo en el sur de Europa). Tipo III: los
enfermos carecen de ANA y anti­LKM y poseen anticuerpos reactivos con citoqueratinas del hepatocito; el cuadro clínico es similar al tipo I. Un grupo
internacional sugirió criterios para establecer un diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hepatitis autoinmunitaria clásica (tipo I): 80% mujeres, tercer a quinto decenios de la vida. Inicio súbito (hepatitis aguda) en 33% de los casos. Inicio
gradual en 66%: ictericia progresiva, anorexia, hepatomegalia, dolor abdominal, epistaxis, fiebre, fatiga y amenorrea. Causa cirrosis, con una
mortalidad >50% a cinco años sin tratamiento.

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS

Exantema, artralgias, queratoconjuntivitis seca, tiroiditis, anemia hemolítica y nefritis.

ANOMALÍAS SEROLÓGICAS

Hipergammaglobulinemia, factor reumatoide positivo, anticuerpo contra músculo liso (40 a 80%), ANA (20 a 50%), anticuerpos antimitocondriales (10
a 20%), resultado negativo falso en enzimoinmunoanálisis contra HCV, pero casi nunca para RNA del HCV ni p­ANCA atípicos. Tipo II: anticuerpos
contra LKM.

TRATAMIENTO
HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

Está indicado en la enfermedad sintomática con evidencia de biopsia de hepatitis crónica grave (necrosis en puente), aumentos marcados de
aminotransferasa (5 a 10 veces) e hipergammaglobulinemia. Prednisona o prednisolona, 30 a 60 mg al día VO, reducidas poco a poco hasta 10 a 15
mg/día en varias semanas; a menudo se administra también azatioprina, 50 mg cada 24 h VO, para permitir reducir las dosis de glucocorticoides y
evitar los efectos adversos de los esteroides. Vigilar las pruebas de función hepática cada mes. Es posible que los síntomas mejoren con rapidez,
pero la mejoría bioquímica puede tardar semanas o meses y la histopatológica subsiguiente (a lesión de hepatitis crónica leve o biopsia normal)
hasta 18 a 24 meses. El tratamiento debe continuarse por lo menos 12 a 18 meses. Se presenta recurrencia al menos en 50% de los casos (repetir
tratamiento). Para las recurrencias frecuentes, considérese un régimen de sostén con dosis bajas de glucocorticoides o azatioprina, 2 mg/kg/día.

Para una revisión más detallada, véase Dienstag JL: Hepatitis crónica, cap. 362, p. 2031, en Harrison, Principios de medicina interna, 19a ed.

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