David Sebastián Insuasty Insuasty

Residente Medicina Interna

Universidad del Cauca.

HEPATITIS B
tratamiento
Tratamiento manejo antiviral
INDICACIONES AGUDAS
• Falla hepatica (hepatitis severa
INR> 1.5 BT> 3, Ascitis o
encefalopatia)
• Cirrosis descompensada
• Cirrosis compensada
• Carga viral > 2000
• Se busca AgHbS (-) en 2
ocasiones
• 4 semanas
AgHbE (+)
• Todo paciente con carga viral >
20.000 y ALT > 2 XULN
• Se considera ULN de ALT 35 en
hombres y 25 en mujeres
• Se esperan 3-6 meses en recién
diagnosticados si no tienen
hepatipatia descompensada
buscar seroconversión
• Indicacion con CV > 2000
(debate)
.
Anna SF Lok, MD Hepatitis B virus: Overview of management Jul 30, 2021.
Tratamiento manejo antiviral

AgHbE (-) Coinfección

• Se indica en ALT > 2 ULN y • Hepatitis C
carga viral > 2000
• Se considera ULT de ALT
35 en hombres y 25 en
mujeres
• Si manejo para VHC y
AgHbS (+) se hace carga
viral y ALT 4-8 ss
• Si manejo para VHC y
AgHbS (-) solo seguimiento
ALT
• Hepatitis D: IFN-peg por
12 meses
• VIH: TARV con tenofovir

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Alt < 2 uln y carga viral baja

Recaídas recurrentes

Hallazgos histológicos avanzadas o fibroscan positivo

Manifestaciones extrahepáticas

> 40 años con carga viral persistentemente alta

Antecedente familiar de HCC

Profesionales de la salud que hagan procedimientos que expongan a pacientes

Si cirrosis: Considerar fibroscan o biopsia si carga viral elevada pero ALT < 2
xULN

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 Carcinoma hepatocelular

Yuan P, Chen P, Qian Y. Evaluation of Antiviral Therapy Performed after Curative Therapy in Patients with
HBV-Related Hepatocellular Carcinoma: An Updated Meta-Analysis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;
.
Tratamiento en coinfeccion
Hepatitis C
• Es el mismo si tiene indicación
si hay carga viral positiva
• Si se da manejo para hep C se
debe hacer ALT y carga viral
cada 4-8 ss hasta completar 3
meses postratamiento
• Si el paciente AgHbS
negativo solo se hace
seguimiento de ALT y en
caso de elevación se valora
posibilidad de reactivación
Hepatitis D
• Se hace tamizaje a pacientes en
riesgo
• Si tiene carga viral para VHD
se trata con IFN-peg 12 meses
• Si tiene indicación de manejo
VHB se hace con análogos
nucleótidos
• VIH: TARV tenofovir
.
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Otras condiciones

Manejo inmunosuopresor o citotóxico

• Se indica profilaxis a todos con AgHBs (+)
• Incluso con AgHBs (-) PERO aChBc (+) EN RITUXIMAB
• Se da manejo hasta 6 meses posterior a terminar la inmunosupresión

Embarazadas
• Mismas indicaciones
• Si carga viral > 200.000 se inicia manejo a finales del 2do trimestre
para prevenir transmisión vertical
• Esto debido a que se asocia con menor respuesta a la vacunación en
el neonato

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Otras condiciones

Manejo inmunosuopresor o citotóxico

• Se indica profilaxis a todos con AgHBs (+)
• Incluso con AgHBs (-) PERO aChBc (+) EN RITUXIMAB
• Se da manejo hasta 6 meses posterior a terminar la inmunosupresión

Embarazadas
• Mismas indicaciones
• Si carga viral > 200.000 se inicia manejo a finales del 2do trimestre para
prevenir transmisión vertical
• Esto debido a que se asocia con menor respuesta a la vacunación en el
neonato

Carcinoma hepatocelular
• A todos antes y después de la cura del carcinoma

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trasplante

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No candidadto a manejo

AgHbE (+) AgHbE(-)

• ALT cada 3-6 meses • ALT y carga viral
si suben realizan cada 3 meses por 1
carga viral año y liego cada 6-12
• AgHbE cada 6-12 meses
meses • Seguimiento anual de
• Seguimiento anual de AgHbS
AgHbS

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Indicaciones manejo agudo

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Indicaciones manejo agudo

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Indicaciones manejo agudo easl 2017

.
Manejo antiviral
Manejo antiviral

Los objetivos del manejo antiviral son

• Supresion de la carga viral
• Seroconversion del AgHbE y del AgHbS
• Disminuir complicaciones crónicas
• Disminuir parcialmente la fibrosis

El manejo antiviral incluye

• Interferon pegilado
• Analgoso nucleósidos o nucleótidos (Entecavir o tenofovir)

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 interferón

Actúa activando genes específicos que inhiben la trascripción del virus

Principalmente usado en pacientes jóvenes con hepatopatía compensada

Los predictores de buen respuesta son

• AgHbE (+) genotipo A y menor medida B, baja carga viral y ALT elevada

Tiene diversas ventajas como que su duración es finita no selecciona

variantes resistentes y mayor seroconversión de AgHbE
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Interferon uso

.
Interferon

Desventajas son sus RAM y que no se usa en embarazo

• Depresion, suicidio, leucopenia, trombocitopenia, alteraciones tiroides

Esta contraindicacdo en cirrosis descompensada, enfermos psiquiátricos,

enfermedades autoinmunes leucopenia, trombocitopenia, afeccion sistémica severa

DOSIS: 180 ug SC de IFN-peg semanal por 48 semanas

Es el mas efectivo en pacientes AgHbE positivo

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Monitorización con interferon

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Stoping rules

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objetivos

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 Analogos nucleósidos o nucleotidos

No hay superioridad clara de uno sobre otro

En pacientes AgHbE (+9 los predictores de respuesta son

• A nivel serológico en ALT elevado
• A nivel de carga viral es independiente de la ALT o del genotipo

En pacientes AgHbE (-) los predictores de respuesta no están

claramente definidos

.
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 Analogos nucleósidos o nucleotidos

Entecavir (Analogo de guanosina)

• Tiene beneficio de tener muy bajas tasas de resistencia (Excepto en pacientes que
fracasan conlamivudina)
• Se utilizan dosis de 0.6mg dia a 1 mg dia si tiene hepatopatía descompensada
• Es el mas costoefectivo en papcientes con AgHBe (-)

Tenofovir (Analogo nucleótido de adenosina)

• Se suele usar como manejo de primera línea prefiriendo el tenofovir alafenamida a
dosis de 25 mg dia

Lamivudina
• Su principal ventaja es menos costoso pero tiene alta tasa de resistencia

Adenofovir
• Se usaba antes de interferón, actualmente se prefiere este ultima
.
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 Analogos nucleósidos o nucleotidos

Entecavir (Analogo de guanosina)

• Tiene beneficio de tener muy bajas tasas de resistencia (Excepto en pacientes que fracasan conlamivudina)
• Se utilizan dosis de 0.6mg dia a 1 mg dia si tiene hepatopatía descompensada
• Es el mas costoefectivo en papcientes con AgHBe (-)

Tenofovir (Analogo nucleótido de adenosina)

• Se suele usar como manejo de primera línea prefiriendo el tenofovir alafenamida a dosis de 25 mg dia

Lamivudina
• Su principal ventaja es menos costoso pero tiene alta tasa de resistencia

Adenofovir
• Se usaba antes de interferón, actualmente se prefiere este ultima

Telbivudina
• Alta tasa de resistencia

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Taf > tdf

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Comparación

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EFECTIVIDAD

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 EFECTIVIDAD

Tipo de estudio: Ensayo aleatorio doble ciego

Objetivo: Evaluar los efectos sobre la fibrosis y la cirrosis de al menos 5 años de

tratamiento con tenofovir disoproxil fumarato en la infección crónica por VHB

Metodos: Evaluamos la mejoría histológica (reducción ≥2 puntos en la puntuación

necroinflamatoria de Knodell sin empeoramiento de la fibrosis) y la regresión de la
fibrosis (disminución ≥1 unidad según el sistema de puntuación de Ishak).

.
.. Marcellin P et al Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet. 2013 Feb 9
 EFECTIVIDAD

Resultados:
• 348 pacientes (54%) tuvieron resultados de
biopsia tanto al inicio como en la semana 240. 304
(87%) de los 348 tuvieron mejoría histológica y
176 (51%) tuvieron regresión de la fibrosis en la
semana 240 (p<0,0001)
• De los 96 (28%) pacientes con cirrosis
(puntuación de Ishak 5 o 6) al inicio del estudio,
71 (74%) ya no tenían cirrosis (≥1 unidad de
disminución en la puntuación)

.. Marcellin P et al Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet. 2013 Feb 9
 Esquema inicial

Se suele iniciar manejo con tenofovir o entecavir

• El INF-Peg se puede considerar en pacientes inmunocompetentes sin cirrosis si desean
una terapia finita
• No hay evidencia que indique superioridad de manejo con 2 antivirales

Condiciones especiales
• Cirrosis: enofovir o entecavir prefiriendo el utlimo en descompensación por menor
toxicidad
• El interferón esta contraindicado si esta descompensada la cirrosis
• Alteracion de la función renal: Evitar tenofovir fumarato y TFG < 15 solo usar
ENTECAVIR
• En hemodiálisis se puede usar
• Embarazo: tenofovir fumarato es el de elección hay evidencia con los demas

.. Marcellin P et al Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet. 2013 Feb 9
A futuro
A futuro

. Geoffrey Dusheiko et al New Approaches to Chronic Hepatitis B January 5, 2023

 monitorización

Se toma carga viral cada 3 meses si hay 2 negativos se pasa a cada 6 meses

Se toman ALT cada 3 meses si se normaliza o hay carga viral indetectable se toma cada 6
meses

AgHbE y AcHbE cada 12 meses si hay seroconversión se confirma

AgHbS anual en paciente con carga indetectable

Se monitoriza por RAM : Cr y P cada 3 meses en tenofovir o adefovir

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 Duración del tratamiento

Si se usa interferón el manejo es por 48 semanas

Si se usan orales depende del paciente

• Con cirrosis de por vida
• Sin cirrosis con AghBE (+) : Manejo hasta seroconversión de AgHbE y después por
12 meses mas
• Algunos suguieren hasta seroconversión de AgHbS esto suele indicar manejo
• Sin cirrosis AgHbE (-) Hasta seroconversión de AgHbS y consolidación por 1-5
años
• Continuar manejo indefinidamente dado la alta tasa de recurrencia
• Si se suspende se debe tener carga viral negativa por > 3 años y posterior a la
suspensión se hace seguimiento mensual de ALT y carga viral cada 3-6 meses

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Duración del tratamiento
 Definición de respuesta

Virologica Funcional Parcial

• Erradicacion del • Seroconversion de • Viremia < 2.000
ADN de VHB de AgHbS sostenida de forma
la sangre y los después de retirar sostenida después
hepatocitos es la terapia de retirar la
teorica terapia
• AgHbS detectable

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 Manejo de fracaso o recaida

Si estaba con interferón se espera seroconversión de AgHbE o carga viral <

2.000 a los 6 meses de postratamiento
• Si no se logra se inicia manejo con análogos de nucleósidos

Si estaba con tenofovir o entecavir

• Se define fracaso cuando hay carga viral a las 96 semanas del traamiento y recaida cuando hay
aumento de carga > 1 log del nadir o de estar indetectable
• Lo primero que se verifica es la adherencia y si es asi sse añade el otro y se solicita perfil de
resistencia

Si estaba con otro análogo

• Se define fracaso si carga viral > 4 Log después de 12 meses de manejo la recaida se define igual
• Se cambia a tenofovir

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Tasas de resistencia
Manejo de resistencia

. Geoffrey Dusheiko et al New Approaches to Chronic Hepatitis B January 5, 2023

 En resumen
Evaluación inicial
1.Historia y examen físico*
2.Antecedentes familiares de infección por VHB, enfermedad hepática, CHC
3.Pruebas de laboratorio para evaluar la enfermedad hepática: hemogramas
completos con plaquetas, niveles de aminotransferasas, bilirrubina total, fosfatasa
alcalina, albúmina e INR.
4.Pruebas de replicación del VHB: HBeAg, anti-HBe, ADN del VHB
5.Pruebas para descartar coinfecciones virales: anti-VHC, anti-VHD (en personas de
países donde la infección por VHD es común y en aquellos con antecedentes de uso
de drogas inyectables) y anti-VIH ¶
6.Pruebas para detectar CHC Δ – (p. ej., ultrasonido)
7.Pruebas para detectar fibrosis ◊ : elastografía transitoria controlada por vibración,
panel de fibrosis sérica o biopsia hepática

Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Actualización sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica: guía sobre hepatitis B de la AASLD 2018. Hepatología 2018; 67:1560.
 En resumen

Seguimiento sugerido para pacientes no considerados para tratamiento: HBeAg+, ADN

VHB >20.000 unidades internacionales/mL y ALT normal sin cirrosis ¥

ALT cada 3 a 6 meses y HBeAg cada 6 a 12 meses.

•Si los niveles de ALT aumentan entre 1 y 2 × LSN: ‡Vuelva a controlar la ALT cada 1 a 3
meses y el HBeAg cada 6 meses.
•Considere una biopsia hepática o una evaluación no invasiva de la fibrosis si los niveles de
ALT permanecen elevados de manera persistente, si la edad es >40 años y/o si hay
antecedentes familiares de CHC. Recomendar tratamiento si la biopsia muestra inflamación
moderada/grave o fibrosis significativa (p. ej., puntuación METAVIR ≥F2).
Si la ALT aumenta a >2 × LSN ‡ durante 3 a 6 meses y HBeAg+, ADN del VHB >20 000
unidades internacionales/ml, recomendar el tratamiento.

Detección de CHC en la población relevante

Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Actualización sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica: guía sobre hepatitis B de la AASLD 2018. Hepatología 2018; 67:1560.
 En resumen
Seguimiento sugerido para pacientes no considerados para tratamiento: HBeAg-, ADN VHB <2000
unidades internacionales/mL y ALT normal sin cirrosis ¥
ALT y ADN VHB cada 3 meses durante 1 año, si persiste normal, ALT y ADN VHB cada 6 a 12 meses. †
•Si ALT aumenta entre 1 y 2 × LSN: ‡Compruebe el nivel de ADN del VHB en suero y excluya otras
causas de enfermedad hepática.
•Monitoree ALT y ADN del VHB cada 3 meses.
•Considere una biopsia hepática o una evaluación no invasiva de la fibrosis si la ALT permanece elevada
en las pruebas seriadas o si el ADN del VHB es persistentemente ≥2 000 unidades
internacionales/ml. Recomendar tratamiento para pacientes con inflamación moderada/grave o fibrosis
significativa.
Si la ALT aumenta a >2 × LSN, recomendar el tratamiento si el ADN del VHB es >2000 unidades
internacionales/ml.
Si el ADN del VHB aumenta a >2000 unidades internacionales/ml, recomendar tratamiento si ALT > 2 ×
LSN. Si ALT <2 × LSN, evalúe la fibrosis hepática mediante biopsia o pruebas no invasivas. Recomendar
tratamiento si hay inflamación moderada/grave o fibrosis significativa. §

Detección de CHC en la población relevante.

Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Actualización sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica: guía sobre hepatitis B de la AASLD 2018. Hepatología 2018; 67:1560.
Otros manejos

Prevenir el consumo de alcohol

Vacunación especialmente con hepatitis A

Prevenir transmisión a otro

Tamizaje de hepatocarcinoma cada 6 meses

• A todos los pacientes con cirrosis
• Asiáticos > 40 años (H) o 50 años (M)
• Antecedente familiar de primer grado con HCC
• Hepatitis D
• Afroamericanos

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 Prevenir la transmisión

Las personas con HBsAg positivo deben:

Vacunar a sus contactos sexuales y domésticos.
Utilice protección de barrera durante las relaciones sexuales si la pareja no está vacunada o no es
inmune por naturaleza.
No compartir cepillos de dientes ni afeitadoras.
Cubrir cortes abiertos y rayones.
Limpiar los derrames de sangre con detergente o lejía.
No donar sangre, órganos o espermatozoides.
Niños y adultos con HBsAg positivo:
Puede participar en todas las actividades, incluidos los deportes de contacto.
No se le debe excluir de la guardería o de la escuela y no se le debe aislar de otros niños.
Puede compartir comida, utensilios o besar a otros

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 vacunación

Actualmente 5-10% de los pacientes son no respondedores a la vacunación

• Además los vacunados parecen tener susceptibilidad a los mutantes pre-S para esto se han creado vacunas con la
proteína S y otras pre-S de momento sin evidencia contundente

La respuesta inmunológica se reduce con la edad < 50% después de los 50 años al igual que
con obesidad, inmunosupresión, cirrosis, ERC, tabaquismo, sexo masculino

Hay varios tipos de vacunas sin superioridad de una sobre otra

• Esquema de 3 dosis (0-1-6 meses) con separación de 4 semanas (dosis 1-2) 8 Semanas (dosis 2-3)
• Existe actualmente una vacuna aprobada con esquema de 2 dosis (0-1 mes)

En pacientes con Hepatitis B curada se recomienda vacunación solo si tienen VIH o son
inmunosuprimidos

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 vacunación

No se recomienda tomar anticuerpos de rutina solo en

algunos escenarios se toma 1-2 semanas posterior a
terminar el esquema
• Trabajadores de salud, diálisis, pareja sexual de alguien AgHbS (+)
inmunocomprometidos y recién nacidos de madre contagiada
• Si un paciente es no respondedor se administra un nuevo esquema
• Si persiste como no respondedor no se beneficia de mas vacunación
• Solo se hace refuerzo si llega a tener títulos < 10
• Las RAM son principalmente dolor local y malestar general

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GRACIAS