INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

FARINGITIS AGUDA
CASO CLÍNICO

PACIENTE DE 4 AÑOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
Desde hace 2 días
síntomas catarrales
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros síntomas: no
FARINGITIS: DIAGNOSTICO

Criterios Pruebas de Cultivo

clínicos diagnóstico
rápido
FARINGITIS AGUDA
Etiología Observaciones
Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%)
Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
VIH
Streptococcus grupoC y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó < 3 años: raro
pyogenes (5-10%) 3-5 años: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes
Anaerobios, Fusobacterium < 1%, 10% amigdalitis epidémica en jovenes
necrophorum
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias
FARINGITIS AGUDA
Etiología Observaciones
Vírica Conjuntivitis
Rinorrea
Tos
Diarrea
Ronquera, afonía
Estomatitis
Exantema

Bacteriana Odinofagia brusca

Edad 5-15 años
Fiebre, cefalea
Nauseas, vómitos y dolor abdominal
Petequias en paladar
Invierno y primavera
Rash escarlatiniforme
 FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR CRITERIOS DE MCISAAC
 Fiebre mayor 38 º  Validado para niños y adultos
 Exudado faríngeo  Incluye edad como otro criterio
 Adenopatías cervicales  3 - 14 a 1 punto
 15 - 44 a 0 puntos
 Ausencia de tos
 >45 a -1 punto

0 1 2 3 4

CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%

MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

FARINGITIS

CRITERIOS de CENTOR

Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la

probabilidad de infección estreptocócica en
función de los puntos obtenidos, tiene relación
también con la prevalencia de la enfermedad.

La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del

80%, con lo que la probabilidad de infección
estreptocócica es baja .(Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.
 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1

Ausencia de tos 1
Edad (McISAAC)
 3-14 años 1
 15-44 años
 45 años o más

RESULTADO 5

Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

 FARINGITIS
Recomendación de las guías
Puntuación Riesgo de infección Estrategia sugerida
total estreptocócica

0 1 – 2,5% No test adicional ni ATB

1 5 – 10%
2 11 – 17% Cultivo o test antigénico y ATB si
3 28 – 35% positividad
≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico

Recomendación:
 Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido
s Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
FARINGITIS: OTRAS REGLAS

Fiebre en últimas 24 h.
FeverPAIN
Pus
Acudir rápido a visita de doctor en 3
días (Attend rapidly)
Inflamación importante amigdalar
No tos ni rinorrea

Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM)

Study. BMJ 2013
 FARINGITIS

Según este estudio , los resultados sugieren que el uso de

criterios clínicos asociados o no a test rápidos mejora el
control de los síntomas y reduce el uso de antibióticos

Combinados tienen similares beneficios pero no claras

ventajas sobre los criterios clínicos sólos. Es posible
que influya el hecho que el test antigénico sólo detecta
estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G
que producen similares síntomas.

No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de

más consultas o complicaciones.
FARINGITIS: DIAGNOSTICO

Criterios Pruebas de Cultivo

clínicos diagnóstico
rápido
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.

 Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.

Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el
diagnóstico etiológico ( AII)
 Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,
serologías
 PCR baja sensibilidad
 Clínica de
Faringitis
aguda

Brote
NO comunitario por SI
SBHGB

ID ó antecedentes Tratamiento
de FR SI
antibiótico

¿Mejoría en
NO 48 h?

Criterios de
CENTOR NO

<2 ≥2 y <4 ≥4 +
Tratamiento Pba. Antigénica
Sintomático rápida/cultivo _ Descartar
Mononucleosis
¿Mejoría en
NO
48 h?
CASO CLÍNICO
PACIENTE DE 6 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO

• Desde hace 3 días

• Algo de tos
• Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
• Otros síntomas:
¿diarrea?
FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1?
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1

Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 1
 3-14 años
 15-44 años
 45 años o más

RESULTADO 3ó4

Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

 Faringoamigdalitis.
Recomendación de las guías
Puntuación Riesgo de infección Estrategia sugerida
total estreptocócica

0 1 – 2,5% No test adicional ni ATB

1 5 – 10%
2 11 – 17% Cultivo o test antigénico y ATB si
3 28 – 35% positividad
≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico

Recomendación:
 Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido
FARINGITIS: DIAGNOSTICO

Criterios P. de diagnóstico
rápido Cultivo
clínicos
Negativa
2ó3
CASO CLÍNICO

Faringitis estreptocócica
CENTOR
CENTOR
4 3

• CRITERIOS DE CENTOR

• Fiebre mayor 38 º
• Exudado faríngeo
• Adenopatías cervicales
• Ausencia de tos
CASO CLÍNICO

Herpangina
 CRITERIOS DE CENTOR
 Fiebre mayor 38 º
 Exudado faríngeo
CENTOR  Adenopatías cervicales
2  Ausencia de tos
CASO CLÍNICO

Abceso

periamigdalino

izquierdo
CASO CLÍNICO

Mononucleosis
infecciosa

 CRITERIOS DE CENTOR
 Fiebre mayor 38 º
CENTOR  Exudado faríngeo
 Adenopatías cervicales
3  Ausencia de tos
CASO CLÍNICO

Candidiasis
oral

 CRITERIOS DE CENTOR
CENTOR  Fiebre mayor 38 º
1  Exudado faríngeo
 Adenopatías cervicales
 Ausencia de tos
FARINGITIS: TRATAMIENTO

Antibióticos en faringitis EVIDENCIA

Evitan la propagación de la En el 97% a las 24 horas
enfermedad.
SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48
to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es
al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana
21.

COMPLICACIONES Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30;
95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de
SUPURATIVAS abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con
placebo.

COMPLICACIONES NO La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay
todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos
SUPURATIVAS reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60).

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS: TRATAMIENTO

Los antibióticos confieren beneficio relativo en el

tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es
modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no
supurativas en países industrializados requiere tratar a
elevado número de pacientes para salvar a uno. Los
antibióticos acortan la duración de los síntomas en
aproximadamente 16 horas.

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS: ¿ QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?

 No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas

 Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42,
95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33).
 NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina .
 Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos
CONCLUSIONES
 Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en
faringoamigdalitis por GABHS
 Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero
el NNTB es alto.
 No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones
 Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de
resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección

Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal
pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

DE ELECCIÓN

ALERGIA A
PENICILINA
(macrolidos )

ALTERNATIVAS

OTRAS Clindamicina
Amoxicilina-clavulánico

¿Corticoides ? Mejoran la resolución síntomas con antibiótico.

Cochrane 2012
 Evidence-Based Child Health revisión Cochrane que compara pautas cortas versus
pauta estandar de penicilina oral 10 días en el tratamiento de faringitis
estreptocócicas en niños .
 Antibióticos ( azitromicina , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico,
cefpodoxima , ceftibuteno).
 Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas
cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso
bacteriológico precoz.
 El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta
duración pero no fue significativo.
 Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son
seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados
no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema.

(Cochrane Database of Systematic Reviews 2009)

Faringoamigdalitis
Elección de antibiótico y posología
Antibiótico Dosis Duración Evidencia
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina 150-300/8 h 10 días B-III
Amoxicilina-Ac. clavulánico 80 mg/kg/8 h 10 días B-III
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II
Penicilina G benzatina ó 1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días B-II
Amoxicilina + rifampicina

Cefpodoxima p. 100 mg/12 h 10 días B-II

Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única A-I
Amigdalectomía
•Adultos desaconsejada
•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos

•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente

•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes

•Efecto modesto ( IDSA 2012)

•NO hay evidencia sobre tratamiento antibiótico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
 Faringitis aguda
Conceptos clave

1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica

2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo

pyogenes

3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden

ayudar para la orientación de las faringitis

4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas

sigue siendo las penicilinas

5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos

es alta ( 11-19%)

6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el

incumplimiento terapeútico
OTITIS MEDIA
CASO CLÍNICO

PACIENTE DE 05 AÑOS QUE

ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN OÍDO
DERECHO Y SECRECIÓN
CASO CLÍNICO

A.P. Otitis en la infancia

SÍNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir)
No rinorrea
No congestión nasal
Fiebre.
CASO CLÍNICO

OTITIS
MEDIA
Diagnóstico clínico de OMA
Presencia de 3 criterios:

A. Inicio rápido
B. Signos de un derrame del oído medio
A. Deformidad de membrana timpánica
B. Limitación o nula movilidad de membrana timpánica
C. Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica
D. Otorrea
C. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.
A. Eritema de la membrana timpánica
B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído que
se traduce en la interferencia con las actividades
normales o le impide dormir)
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?

 Amoxicilina 80 a 100mg/kg/dia x
10dias,

 Tratar el dolor: Panadol

Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)
Control del dolor • Muestra: 2.287 niños con OMA
•A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían
dolor, con o sin ATB
•Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea
(Grado de recomendación A)
• Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo
de ATB (NNT=15)
Complicaciones • No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la

OMA
•No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La
aparición de complicaciones graves en los países desarrollados
actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento
antibiótico inicial
•No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo
en niños
Efectos adversos • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes

en los tratados con ATB (NNH=16)

Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,
 OMA

¿Síntomas de gravedad y/o

patología grave de base?

Factores de riesgo de resistencias:

No Si exposición antibióticos 3 meses antes,
niños que acuden a guardería O
recurrencia anterior hace < 6 semanas
Ttº sintomático
(AINEs/Analgésicos) Si No
¿Alergia a ¿Alergia a
Betalactámicos? Betalactámicos?

No Si Si No
Alergia a Betalactámicos: Amoxicilina
Amoxicilina Azitromicina 10-15mg/kg/dia 3 días dosis Estándar
dosis altas Claritromicina 25mg/12 h 7 d 90 a 100 mg VO,
1g/8h VO 10 3 dosis
días 5-7 días

Si Fallo del Tto: no mejora No

en 48-72 h ó deterioro en
cualquier momento

Amoxicilina/clavulánico
dosis altas Fluorquinolonas Continuar la pauta
80 a 100 mg/kg 8 h,10 días Resistentes a
Betalactámicos
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en
OMA
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto
<6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
6 m–2 años Tratamiento antibiótico Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
≥2 años Enfermedad severa: tratamiento observación
antibiótico
No severa: observación
Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas.
Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC
Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos
de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído
medio.
Tratamiento OMA. Criterios de indicación de
antibióticos
• Criterios favorables al uso de ATB
▫ Afectación bilateral
▫ Vómitos
▫ Fiebre
▫ Comorbilidad importante
▫ Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC)

• Niños > 2 años

▫ Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos
▫ Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72 horas (uso diferido)

Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)
OTITIS

Conceptos clave
 En otitis leves se iniciará tratamiento
sintomático y se valorará a las 48-72h

 El antibiótico de elección para otitis media es

la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES

 Humedad en el ambiente (agua en CAE)

 Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
 Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
 Dermatitis en CAE
 Ausencia de cerumen
 Inmunodepresión (otomicosis)
 Prótesis auditiva
 OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
 El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido
a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus

 Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar

muestra para confirmación

 Es importante saber como se administran las gotas para que el

tratamiento sea eficaz

 Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o

gravedad de los síntomas
CATARRO COMÚN
 CATARRO COMÚN: SINTOMAS

Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

 CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES

 OTITIS (2%)

 SINUSITIS (0,5%)
 MASTOIDITIS

 NEUMONÍA

Los gérmenes mas frecuentes son:

S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
CATARRO COMÚN
• El color del esputo o de la rinorrea no se puede usar en consulta con
personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y
bacteriano . Ni tampoco debería usarse para la decisión de toma de
antibióticos
INFECCION NO
BACTERIANA INFECCION
TOTAL
BACTERIANA

Esputo color 22(16,2%) 114 ( 83,8%) 136( 100%)

NO color 6 (5,7%) 99 (94,3%) 105 (100%)

TOTAL 28( 11,6%) 213 (88,4%) 241

Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073
CATARRO COMUN
• La prescripción de antibióticos es mas frecuente en AP en adultos
con catarro ó infecciones respiratorias bajas que cursan con
esputo con color comparado con los que no lo tienen
• El color del esputo sólo o junto con mal estado general no está
asociado a mejoría o beneficio con antibióticos.
• No es frecuente la prescripción en de antibioticos en niños.

Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125

 BACTERIAS EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS

S. pneumoniae

H. influenzae S. pyogenes

M. catarrhalis
CASO CLÍNICO 1

PACIENTE DE 2 AÑOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE
Y ODINOFAGIA
IMPORTANTE
CASO CLÍNICO 1

SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Tos nocturna importante
Fiebre.
CASO CLÍNICO 1

EXPLORACIÓN

 Faringe roja .No adenopatías

 Otoscopia: hiperemia timpánica

bilateral

 AP: no alteraciones significativas

 TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y
dextrometorfan)
BLOQUEANTES COLINERGICOS
ANTIHISTAMINICOS SOLOS
ANTIBIOTICOS
EVIDENCIA
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
Reducen congestión nasal tras dosis única ,
¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los
síntomas?
En dosis repetidas no tiene beneficio
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
Dextrometorfan modesto beneficio
Disminuye la rinorrea
Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos
primeros días, pero el efecto es muy pequeño
No se encontraron diferencias significativas en la
curación ni mejoría de las personas con resfriado
Cochrane Database Syst Rev. 2013
Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoría sintomática
INHALACIONES No hay consistentes beneficios ***

VACUNAS No evidencia en adultos sanos

ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad
broncopulmonar de base

SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios

MIEL Vs dextrometorfan no beneficio

FITOTERAPIA Limitada evidencia

EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad
síntomas. No útil como tratamiento terapeútico
ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios
importante
AJO Insuficientes ensayos

Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

TRATAMIENTOS EN CATARRO

TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA

En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes IA
(secretolíticos ,mucolíticos)

En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con II A

antitusivos

Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63
IRAS. PROBIOTICOS
• Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de
pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de
antibióticos
• Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de
episodios de IRAS
• Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana

Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory
tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
CASO CLÍNICO 1

¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?

1) Se lo damos , terminamos antes

2) No se lo damos ,le explicamos el proceso

y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio,
pero le damos la receta (prescripción diferida )
CASO CLÍNICO 1
• Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio
cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia
Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12

• Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica

diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de
antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio?

Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

SINUSITIS AGUDA
CASO CLÍNICO

PACIENTE DE 5 AÑOS QUE

CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
NASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLÍNICO

A.P. Resfriados frecuentes en invierno

SÍNTOMAS :

Hace una semana rinorrea, estornudos, fiebre.

Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos

CASO CLÍNICO

EXPLORACIÓN
 Mucosa nasal hiperémica

 Otoscopia normal

 Secreción purulenta en cavum

 Dolor a la presión maxilar derecho
CASO CLÍNICO

¿CATARRO COMÚN

SINUSITIS...?
DIAGNOSTICO SINUSITIS

Síntomas/signos VPP VPN S% E%

IRA previo 81 88 89 79

Dolor facial y al 77 75 75 77
agacharse

Rinorrea purulenta 61 55 35 78

Dolor dental maxilar 56 59 66 49

Obstrucción nasal 43 35 60 22

Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas de más Rinorrea
de 7 días purulenta
persistente

Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B

Empeoramiento de los Dolor o

hipersensibilidad
síntomas tras mejoría maxilar facial o
inicial dentario unilateral
DIAGNOSTICO SINUSITIS BACTERIANA

El diagnostico de rinosinusitis bacteriana debería basarse

en síntomas persistentes ( rinorrea purulenta, obstrucción
nasal, cefalea o presión) sin evidencia de mejoría en 10 días
desde el comienzo o empeoramiento en los 10 días tras
mejoría inicial

• Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(2S) S1–S39

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Estudio Sensibilidad Especificidad

Radiografía simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Punción alta alta
(estándar de oro)
Evaluación clínica alta moderada

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?

J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción

y aspiración del seno)

 Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).

Estudios inmunológicos (s. Crónica)

 PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

CASO CLÍNICO

¿CATARRO COMÚN

SINUSITIS...?
SINUSITIS: TRATAMIENTO
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas
duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano

o Si los síntomas son más severos o la duración era

mayor tardan más en curar independientemente del
tratamiento ( antibiótico o placebo)

Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-

analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14
Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012
SINUSITIS: TRATAMIENTO
oEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre
ambos .

oEn sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el
riesgo de fallo RR 0,73

oNingún antibiótico fue superior

( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-
clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute
maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,
SINUSITIS: TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
 Corticoides: Efecto moderado en la resolución o
mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda
J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008-2013, numero 2

 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis

crónica
 Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
1. Rinorrea purulenta
2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar
4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)
Enfermedad grave-severa
Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó (individualizar, al menos uno de
Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó estos síntomas):
Enfermedad grave-severa 1. Tª > 39º ó fiebre persistente
2. Edema periorbitario
3. Dolor facial o dental severo
Antibioterapia 1ª línea ó 4. Alteración del estado mental
Antibioterapia 2ª línea
Tratamiento sintomático 5. Hiperestesia infraorbitaria
Derivación hospital
(corticoides ) 6. Diplopia

Seguimiento según necesidad

¿Mejoría a
(investigar factores de
las 72 horas?
SI riesgo predisponentes)
NO
Cambiar antibioterapia
SI
¿Tto exitoso?
SI
NO
Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales
• Prolongar antibioterapia 10-14 días ¿Tto exitoso?
• Considerar pruebas de imagen NO
• Investigar factores de riesgo
Sinusitis subaguda y/o recurrente:
• Individualizar tratamiento
• Considera estudio de imágen
• Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)
• Valorar derivación ORL/Alergia
 SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS Amoxicilina 80 a 90 mg/kg/ 8h 10d (AI)
LEVE (valorar Amoxicilina/clavulánico 90-100/8h ó
corticoides)
Cefuroxima100mg kg cada 12 horas x 10 dias.
ALERGIA A Eritromicina 30-50mg/kg 6-8 h 10d VO
PENICILINA Claritromicina 20- 25mg/k12 h 10d
Azitromicina 10 a 15mg /kgd 3d
SINUSITIS Amoxicilina/clavulánico 80 a 90mg/kg/8h 10d
DENTARIA Clindamicina 150-300 /d 10d
SINUSITIS Amoxicilina/clavulánico 90 a 100/8h 10d
MODERADA Quinolonas:
Levofloxacino: 10mg/kg/dia x 7 d.
Moxifloxacino: 10mg/kg/dia x 7di
Sinusitis. Tratamiento antibiótico
• Antibióticos en el mes anterior
• Fallo antibiótico previo
• Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
• Contacto con otros niños
• Sinusitis frontal y etmoidal
• Comorbilidad

Otolaryngology–Head and Neck Surgery

2015, Vol. 152(2S) S1–S39
 Sinusitis. Criterios de derivación.

• Remitir al hospital si:

▫ Fiebre alta o estado tóxico
▫ Sospecha de infección en órbita o en SNC
▫ Empeoramiento marcado a las 72 horas
▫ Sospecha o evidencia de complicaciones
▫ Inmunosupresión
Sinusitis. Complicaciones
• Senos más frecuentes: frontales y etmoidales
• Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales
• Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
▫ Celulitis preseptal
▫ Celulitis orbitaria
▫ Abceso subperióstico
▫ Abceso orbitario
▫ Trombosis del seno cavernoso.
• Craneales (secundarias a sinusitis frontal):
• Endocraneales.
▫ Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)
▫ Meningitis
▫ Empiema subdural
▫ Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.
 SINUSITIS
Conceptos clave

 La sinusitis de origen bacteriano es más

probable si clínica de una semana de
evolución y empeoramiento de los síntomas

 La radiografía de entrada no es útil en el

diagnóstico de sinusitis
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

 Es el motivo más frecuente de consulta

en Atención Primaria

 La mayoría son autolimitadas y benignas

 El agente causal más frecuente son los
virus
 El tratamiento antibiótico es ineficaz en
un elevado número de infecciones
respiratorias dado su origen viral
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

 El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías:

En niños es del 44%

En adultos entre el 40-60%
 Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias