Tema 22. Problemas comunes del niño durante el crecimiento y desarrollo Dr.

Salom

Hablaremos en una primera etapa de todo lo que es el crecimiento y desarrollo del niño, como se va desarrollando los miembros inferiores,
como va creciendo el niño y posteriormente hablaremos de patologías de cadera y pie.

GENUS VARUS Y GENUS VALGUS

Cuando hablamos de los problemas comunes del niño durante el crecimiento y desarrollo debemos establecer que estos van
cambiando conforme van creciendo, desde una estructura como son los miembros inferiores que están incurvados hacia afuera hasta donde
vea a la rodilla y estos son dos eventos que se llama GENUS VARUS y GENUS VALGUS que son normales hasta cierta edad.

0-18 meses

Entre 0-18 meses lo normal es que el niño tenga las piernas incurvadas hacia afuera, una angulación en
varo de la rodilla, mete los pies, tiene el pie plano y usualmente camina aumentando la ** de suspensión. Cuando
sigue avanzando en el tiempo la marcha normalmente va de una marcha inmadura a una marcha inestable que cae con
frecuencia que es normal hasta cierta etapa. En los pacientes de raza negra son más acentuados, es frecuente.

18-24 meses

Entre los 18 a 24 meses todavía puede haber cierto grado de torsión en el que aún se ve que sigue metiendo los
pies, esta etapa de crecimiento es una etapa intermedia de aproximadamente 4 meses de duración con quien termina con
el genus indiferente (realmente no es un nombre asi lo llamo el Dr para diferenciarlo con la siguiente etapa)

2-5 años

Luego viene la etapa de Genus Valgus que es común entre los dos y 5 años de edad, ahora pega las rodillas, el
niño camina, corre y se tropieza es cuando apenas se va a comenzar a formar el arco plantar del pie y debe estar
supeditado a una serie de factores (que hablaremos más adelante), además se ve más acentuado en los pacientes gordos.

Ya el niño comienza a tener un control mayor de la marcha. La marcha definitiva que se alcanza
aproximadamente a los 3 años de edad. Una rasgo importante de los niños con estas características es cuando pasa un día de gran
actividad física en la noche presenta dolor en la rodilla (algia de crecimiento, no es que el crecimiento duela sino que en los núcleos de
crecimiento hay una sobrecarga de presión por el ejercicio y puede condicionar a dolor nocturno pero que se calma con el reposo,
totalmente normal)

5-7 años

La siguiente etapa de crecimiento es entre 5 y 7 años donde las rodillas vuelven a tratar de alinearse,
permanecen en un valgo, en un valgo que va a extenderse hasta el término de crecimiento de los miembros
inferiores que llega aproximadamente hasta los diez años (normalmente el ser humano tiene un valgo en las
rodillas, un varo es muy malo porque predispone al individuo a presentar artrosis prematura de sus articulaciones de la
rodilla), en el varon el angulo femorotibial es entre 8-10º y en la mujer de 10 a 12º.

 Si observamos que un varo de la rodilla que es ASIMÉTRICO, expresa un tipo de patología que muchos pacientes puede
ser una nefrocalcinosis, en un paciente que presente una enfermedad de tibia vara que son patologías que pueden estar asociadas
porque hay un núcleo de crecimiento que puede estar afectada.
 Cuando tenemos todo lo contrario, un valgus (lam 12), se puede observar una niña que tiene un trastorno renal, metabólico en el que
posiblemente puede estar implicado una malnutrición que puede causar un defecto importante a nivel de los núcleos lo cual produce el
valgo

Hay que diferenciar el niño del adulto, porque una deformidad en el niño puede ir avanzando y ser peor.

LAS DOS ETAPAS DE CRECIMIENTO DEL NIÑO SON:

1. Una primera etapa a expensas de las extremidades que llega hasta los 10-11 años
2. Segunda etapa de crecimiento que es el crecimiento a expensas de la columna vertebral, viene determinada con la etapa
de desarrollo. Entonces mientras más temprano es el desarrollo menor será la estatura.
 PIES PLANOS

Debemos tener en cuenta, que desde que el ser humano

despego la mano del suelo (por la evolución) ha permitido un
desarrollo intelectual importante, que nos diferencia de los simios. A
medida que se mantuvo una aptitud erguida en el tiempo ha ido
cambiando en forma, y asi quedo:

 El pie está formado por 26 huesos y 33

articulaciones
 son 126 estructuras entre músculos tendones y
nervios que están distribuidos de una manera
especial.
 La mano tiene de 5 a 6 mil movimientos diferentes,
en el pie son menores aunque alcanzan de 3 mil a
3500 movimientos diferentes que nos permiten
caminar.
 Los pies tienen la capacidad de adaptarse al
terreno, pero en los pacientes que tienen el pie
plano es más difícil.
 Usualmente el ser humano bipedesta 4 horas (el ser humano común da de 8mil a 10 mil pasos diarios), cuando hay un
zapato apretado o una piedra en el zapato condiciona un grave problema desde el punto de vista de desarrollo y de
adaptación del pie al terreno.

En las primeras etapas del crecimiento está determinada que la estructura del pie es determinada básicamente por los músculos y hay 3
implicados:

1. El tibial posterior que justamente tiene su inserción distal en el cuneiforme que y a medida que ese musculo es más
fuerte, se va a formar mejor un arco plantar.
2. El peroneo lateral largo que pasa por debajo y se pega a nivel de la base de la cabeza del primer metacarpiano
3. Fascia plantar que va desde la tuberosidad del calcáneo hasta la cabeza de los metacarpianos.
El podoscopio es un aparato que nos permite establecer una huella donde se ve el arco plantar (hay o no hay arco formado que se termina
de formar a los 10 años).

PIE PLANO VALGO FLEXIBLE

Factores Predisponentes

a) El uso de calzado a edades tempranas es contraproducente porque lo limita de muchos movimientos y no se forma bien el
arco plantar. Las botas ortopédicas no sirven porque lo que hacen es limitarle el movimiento al pie.
b) La obesidad es un segundo elemento que van a permitir un derrumbamiento de los arco del pie que van a contribuir a la
formación de pie plano.
c) El sedentarismo también contribuye porque no se ejercitan los músculos de los pies.
d) La hiperlaxitud ligamentaria.
e) La base de herencia familiar (si alguno de los padres tiene pie plano del 30 al 40 % de los hijos tienen la posibilidad de
tener pie plano).

Todos los niños nacen con pie plano, pero la distribución de las grasas, va ir permitiendo diseñar la estructura definitiva del pie.
Cuando alcanza los dos años puede permanecer los pies planos en un 30 % de una manera definitiva pero apenas el 1% de esos 30 puede
presentar clínica de dolor y molestias en el pie.

Manifestaciones Clínicas

En cuanto a manifestaciones clínicas de pie plano valgo flexible:

1. Debemos tener presente que es una patología asintomática para el niño y sintomática para los parientes
2. puede haber una deformidad en el zapato importante, que llama la atención.
3. Dolor e incapacidad funcional del pie. SIGNO CARDINAL DE ALARMA.
4. Dolor en las pantorrillas.
5. Deformidad característica que lo que se ve es:
a. un valgo del retropié (el talón se va hacia afuera),
b. vamos a ver una caída del arco plantar (un aplanamiento), y
c. en la parte anterior abducción del antepie con supinación del antepie.
 “Puede haber una patología asociada como lo es la brevedad del Aquiles, que pueda hacer que se le deforme el arco
plantar y q se le produzca un pie plano.”

Diagnóstico.

1. Radiografía AP y Lateral con apoyo de ambos pies, cuando vamos a evaluar dinámicamente un pie es importante que
se debe hacer con apoyo. En el examen puede preguntarlo.

La marcha en el niño tiene dos etapas:

1. En la primera etapa el pie es rigido y a medida que va descansando sobre este se va haciendo flexible y
2. en la última etapa vuelve a ser rigido por el eje de impulso.

En el paciente con pie plano, siempre es flexible por eso dificulta la marcha, es típico de los pacientes cuando corren meten
los pies. Los pacientes necesitan un calzado bueno y cómodo sobre todo por su condición.

Es importante que se evalúe la marcha, desnudos o en ropa interior. Están los grados I, II, III y IV que es cuando prácticamente se
invierte el pie.

Tratamiento

 EL PIE PLANO NORMALMENTE NO DEBE TRATARSE , a menos que el niño se queje de dolor o molestia es que se considera
algún tipo de tratamiento.
 El uso de botas no es casi usado en la actualidad.
 Los que aún se sigue utilizando es la plantilla, pero
 lo más importante en un niño con pie plano es el ejercicio (por el desarrollo muscular), de esa forma no le debería
molestar el pie plano, sino que es una variación normal del pie, a menos que tenga una base familiar.

TENER PRESENTE ESTOS TRES ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA FORMACIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL ARCO PLANTAR. valgo del retropié, caída del
arco plantar y abducción del antepie con supinación del antepie.

Uso de Calzado en la evolución del pie plano

Se realizó un estudio con 2,300 niños donde se observó la incidencia de pie plano y el uso calzado, ya fuese sandalias, descalzo,
pantuflas o botas ortopédicas en un tiempo de 10 años; En este se descubrió que la mayor incidencia de pie plano se presentó en las
personas que usaban botas ortopédicas. Entonces se determina desde 1976 que la bota ortopédica no es necesaria.

LAS BOTAS ORTOPEDICAS NO DEBEN UTILIZARSE. ¿Cuál es el mejor recurso? Una bicicleta, este permite un buen desarrollo muscular,
recurso ideal para el tratamiento.

Características ideales del calzado del niño

 Flexible.
 Liviano (estas son las características esenciales).
 Tamaño adecuado, usualmente un número mayor al que utiliza el niño.
 Blandos, cómodos y livianos.

La plantilla debe tener unas características especiales:

 Un soporte en el arco plantar
 Una cuña postero interna
 Y una alza a nivel antero externo
Esto se llama efecto doble hélice que permite que el pie se comporte mejor durante la marcha.

Lam 34, en un estudio que se hizo en el hospital ortopédico infantil a 5000 personas se les pregunto a los padre de que opinaban de
la botas ortopédicas, el 60% que deberían desecharse un 30% tenían una opinión indiferente y un 10% que aun apoyaban el uso de botas,
cuando se le pregunto a los niños el 100% dijo que deberían de eliminarse.

El uso de twister no resuelve nada, quedo para la historia, este niño (lam 38) tiene un valgo acentuado de 25º, que puede crear
un trastorno quirúrgico y posiblemente amerite un procedimiento quirúrgico por el uso de un aparato que ya no se debe utilizar.
 Anteversión femoral, que la cabeza del fémur

También cuando el niño mete los pies puede haber otra patología que se llama anteversión femoral, que la cabeza del fémur se va
un poco hacia atrás porque son niños que tienden a sentarse sobre las rodillas, e “w”, es una patología que el niño deforma la cadera
en 30 minutos pero tarda en volver a su forma original de 15 a 20 días, entonces como es una relación inversamente proporcional, mientras
más se siente más tiempo va a tardar en corregirla.

PIE EQUINO VARO

La 2da patología mas importante del pie, que no se justifica ni en Venezuela ni en ninguna otra parte del mundo, ya que el Dr
Fonseti desarrollo técnicas conservadoras para evitarlo, es el pie varus.

Pacientes según diagnostico de ingreso, H.O.I, Caracas, 1995-2000

En un trabajo que realizó el doctor Salom del 95 al 2000 se hizo una revisión donde se observó cuáles eran las patologías más
frecuentes por motivo de consulta que se presentaban en el Hospital Ortopédico infantil, en el cual el pie en equino varo representaba el
17,9% de los que van a la consulta. (En el hospital aplican cerca de 20000 pacientes por año, y el 5to estado que presentaba más pie
equino varo era el Estado Bolívar). Y la otra patología que se presentaba en 2do lugar era la displasia de la cadera.

Etiopatogenia

 Factores genéticos, padres con pie equino varo, tienen de un 30 a 50% de probabilidades de que los hijos tengan esta patología.
 Factores mecánicos, la disminución del líquido amniótico puede condicionar a esta patología por la forma que adquiere el pie.
 Factores neuromusculares, un tipo de pie equino varo donde tiene que ver con las malformaciones de los músculos, los hace
breve y condiciona la estructura del pie
 Detención del desarrollo fetal, identificado en algunos pie equino varo
 Defecto primario del plasma degenerativo, que ha sido unas de las teorías que más se acerca a la realidad de la creación de pie
equino varo

Características

A diferencia del pie plano este tiene:

Mientras menor sea el ángulo, más
 Varo de retropié probabilidad de que el paciente tenga un
 Equino del retropié equino del retropié.
 Aduce el antepie
 Valgo del mesopie**

Examen Físico

Es importante examinar el cuerpo entero de un paciente con pie equino varo en busca de anomalías asociadas y probables etiologías.

Cuando hay una patología del pie, sobre todo el pie equino varo es importante examinar la cadera del niño porque hay una alta
probabilidad de asociación con la displasia de cadera (que es común).

Patoanatomia

 Hay deformidades óseas

 Alineación defectuosa de las articulaciones
 Cambios en los tejidos blandos, que van a condicionar directamente la patología

Diagnóstico

1. El diagnostico prácticamente es clínico,

2. el estudio radiológico AP y lateral.

El paciente puede hacer hiperqueratosis de un lado.

Cuando hacemos el estudio radiológico debemos evaluar: el ángulo astrágalo calcáneo, que debe ser entre 15 y 30ª, en el AP
se evalúa el varo del retropié y en la Lateral el equino del retropié que es lo que quiere que sepamos.
Tratamiento

Hoy en día lo más importante, con lo que se logra corregir del 70 al 80% de los pies sea la forma que sea, es con el
tratamiento conservador. Todavía sigue haciéndose tratamiento quirúrgico pero muy limitado a ciertos casos como cirugía posterior,
postero-medial, artrodesis y tutores externos

El método de Ponseti simplemente consiste en:

 Una primera parte en hacer un masaje en el pie, es decir, una movilización pasiva del pie, se trata de invertir la posición del pie con
masaje (Se hace una secuencia lógica del masaje). Una deformidad ósea que se establece en pie equino varo es la subluxación de la
cabeza del astrágalo con respecto al cuneiforme**?

La secuencia de los yesos de ponseti, que secuencialmente corrige de manera pasiva el problema, se está utilizando en casi todos los
hospitales del mundo. Cuando uds vean un yeso en equino varo debe llegar por encima de la rodilla, hasta la ingle.

Son mínimo 6 yesos para a la final llegar a la Teno tomía del Aquiles, que es una tenotomía percutánea, después de la tenotomía es
importante colocar un yeso, y posteriormente la colocación de la férula de Dennis Brown que estas nos permite llevar ese pie hasta
donde se pueda, estas se utilizan 3 meses postoperatorio hasta los 3 años en las noches nada más.

Dr.sallom

Hallux valgus juvenil

Es el famoso juanete y cuando se diagnostica en un paciente joven hay que operarlo porque todas las estructuras en nuestro cuerpo son
como un carro que si usted tiene un carro y no lo alinea bien se le van a dañar los cauchos los amortiguadores, no va a funcionar bien, lo
llevas a alinear y se les paso el dolor de cabeza.

En el caso del ser humano si las rodillas, las caderas, los tobillos, el pie están mal alineados va a presentar problemas , una persona que tiene
una alineación tan fea no va a estar bien, la mitad de la articulación esta descubierta, duele, presenta bunios que es una tumoración
resultado de una variación anatómica normal de la articulación que condiciona a la presencia de un aumento de volumen , ese aumento
de volumen es tan importante que puede condicionar a una patología que se llama hallux valgus en el adulto y juvenil , este último ¿ porque
hay que tratarlo desde el momento que se diagnostica? porque la niña en la medida que va pasando el tiempo va a ir deformándose
mucho más, es un problema ya que los músculos se van lateralizando y van a ir manteniendo un efecto de arco, no se deben usar
zapatos puntiagudos porque son uno de los principales causantes de esta problema.

Concepto: es una enfermedad progresiva consistente en la desviación del dedo hallux hacia afuera a nivel de la articulación
metatarsofalángica, con prominencia de la cara interna del antepie producida por la deformidad ósea, junto con la bursitis
adquirida, la bursa se inflama, causa dolor y deformidad que por lo general causa incapacidad para caminar, el paciente se pone un
zapato no tarda más de 30 minutos cuando ya comienza a presentar problemas. Se debe usar un zapato bien holgado, cuadrado que permita
una mayor dinámica para el paciente caminar.

Incidencia:
 Edad: es más frecuente entre los 8 y 16 años con una media entre 10 y 11 años. Se debe recordar que el pie tiene un crecimiento hasta
los 10 años de edad aproximadamente, después de esta edad es muy poco el crecimiento que hace el pie del niño. En un congreso se
demostró que el niño cada 4-6 meses cambia una talla.
 Relación: 3:1 es más frecuente en la mujer que en el hombre.
 Presentación: bilateral.

Etiopatogenia
 No está todavía totalmente aclarada sin embargo pueden aceptarse dos formas del proceso:
 Variedad congénita: los padres tienen dicha patología y sus hijos lo van a tener y debe ser tratado.
 Variedad adquirida: por el uso de calzado apretado.

Etiología

 Metatarsus primus varus: es la principal patología implicada en la presencia de hallux valgus porque es una acción dinámica
importante, hiperdinamica del movimiento de la articulación, altera la alineación de la misma.
 Parálisis cerebral infantil.
 Hiperelasticidad articular del síndrome de Down: debido a que tienen un pie plano.
 Tipo de calzado: en el hallux valgus juvenil tiene menor influencia porque tiene una variedad mas congénita que relacionada con el
calzado. En el adquirido si tiene importancia, el hallux valgus puede aparecer a los 30-35 años cuando se abusa de este tipo de
calzado.
 Carácter hereditario en 20 a 30 % de incidencia familiar.
 Inserción anómala del tendón del tibial posterior: cuando este se inserta un poco más adelante condicionando esta patología.
 Oblicuidad anormal de la articulación cuneometatarsiana medial: que causa un problema de movilidad.

Anatomía patológica

La deformidad está condicionada por deformidades ligamentarias, óseas y musculares.

Deformidades ligamentarias porque al estar desviado el dedo se estira el ligamento colateral, los músculos se lateralizan y hacen un
efecto de arco sobre todo el extensor y el flexor del hallux y si esa deformidad ósea se deja que permanezca va rumbo a una
artrosis.

Deformidades óseas

Desviación lateral y rotación interna del metatarsiano (dijo no le hagan mucho énfasis a esto) lo importante es saber que la radiografía
debe hacerse con soporte de peso A/P y lateral, si no le tomo la rx al paciente parado no me va a dar una buena representación del
problema. Si tenemos una desviación lateral y rotación interna todos estos elementos están implicados en la presencia de los sesamoideos
que se lateralizan y se subluxan y eso hace que el apoyo en esa región se vaya más hacia la parte medial, le duele el pie y hacen
callosidades en el medio pie, antepie en el centro porque es una región que nos va a acondicionar para soportar grandes pesos.
Nuestros pasos están posicionados en la tuberosidad del calcáneo, la cabeza del * metatarsiano, la cabeza del 5to metatarsiano ese es el
apoyo normal del pie. De aquí usualmente se hace sobre los sesamoideos, si están luxados duele , el paciente distribuye la carga de peso
hacia el centro , molesta y genera mucha deformidad generando el juanete.

Deformidades ligamentarias es importante que los ligamentos se elongan se deforman, se tornan elásticos y el dedo se mueve mucho y es
lo que genera el problema.

Deformidades musculares

Cuando tengo un extensor que va por encima y el dedo se me regulariza, el extensor se va tornando lateral creando un efecto de cuerda
de arco que contribuye a una mayor desviación del dedo, los ligamentos interóseos están implicados en este problema.

Manifestaciones clínicas

En el caso de los niños el dolor es poco frecuente, en el adulto el adquirido si es frecuente el dolor. Lo importante es corregir la deformidad
en los niños. En la medida que el hallux valgus sea más congruente duele menos si es menos congruente duele más y va a haber más
luxación.

Técnicas hacia la parte conservadora.

No crean mucho en las operaciones con láser q no tiene una función directa. Se pueden manejar con técnicas mas conservadoras y hay q
tomar en cuenta todo esto. El tto es netamente Qx. La férulas abductoras no sirven porq cuando se quita siguen con el problema
todas estas modificaciones de posición son buenas mientras tengas el aparato. El tto Qx tiene muchas técnicas la mas se utiliza es
la técnica de cramer.

Hablamos ahora de una patología q es sumamente fcte van a ver ustedes q el niño va a llegar con una cojera q va a decir mama me duele el
talón, con una edad comprendida entre 8 y 10 años que practique deporte utiliza un calzado no adecuado por este motivo hace roce directo
en el núcleo de crecimiento del calcáneo lo inflama y provoca la osteocondritis hoy en día no se habla d osteocondritis es osteocondrosis
una enfermedad de los núcleos de crecimiento cuando un niño presenta una osteocondritis del calcáneo puede presentar una osteocondritis
de la tuberosidad anterior de la tibia, del polo superior de la rotula, polo inferior de la rotula, la cabeza del fémur, codo, hombro, o sea en
cualquier lugar se puede producir una osteocondritis solo depende de la actividad física q realice

Enfermedad de sever

Dolor en el talón, niños de 8 a 10 años niños gordos lo primero q se sospecha s una osteocondritis de sever mucha veces se tiene dolor a
nivel del tendón de Aquiles. Es importante considerar los núcleos de crecimiento del calcáneo en una rx el núcleo se encuentra
fragmentado, tiene calcificaciones, esta blanquecino. Se le aplica al px antiinflamatorio tópico, hielo local para todo los traumatismos
colocar hielo local las primeras 48 horas hasta una semana básicamente. Para tto conservador vamos a utilizar esta plantilla: talonera del
soporte calcáneo, es una plantilla de silicón casi no se encuentra en la país disminuye el grado de presión q se genera en el núcleo de
crecimiento y mejora la marcha del niño.
Enfermedad de osteoleiber.

Osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia la segunda causa de cojera en el niño entre 12 y 16 años de edad, hace deporte,
presenta un dolor a nivel anterior de la rodilla posterior al ejercicio se queja de un dolor y se hace una rx y se observa una inflamación a
nivel del núcleo de la tuberosidad de la tibia. Como toda las osteocondritis es un proceso limitado, toda osteocondritis se cura
cuando el px termina su crecimiento

Cojera según grupo etario:

La cojera en los niños es un motivo de alarma, debemos considerar las roja son mas peligrosas nuestro primer punto d enfoque

 DDC-displasia desarrollo de cadera

 Perthes: necrosis vascular de cabeza de fémur
 Epifisiolistesis capital femoral-ECF tengan claro porque es el pan de cada día en la ortopedia. Es importante aprenderse los grupos
etarios
Comenzamos hablar en orden de importancia
DDC: es un problema de salud pública en ortopedia, la displasia de cadera se define como: Pérdida en distintos grados de las Relaciones
anatómicas normales entre los Componentes articulares, acaecida durante las Etapas embrionaria, fetal o lactante, que puede Condicionar a
una limitación de la capacidad Funcional de la cadera y secuelas incapacitantes. AAOS-POSNA-AAP “DDC por LCC” Ellos cambiaron de lcc a
ddc

Factores de riesgo de DDC:

 Oligohigramnios
 Px femenino primogénito 29%
 Hembra a varón 7:1
 Historia familiar positiva 13 – 30 %
 Deformidad de pie.
 Tortícolis congénita
 Laxitud capsular
 Presentación podálica modo pie modo nalga 17-23%
 Menor en raza negra
 Climas tropicales 25/1000 y europeo 2-3/1000
 Más fcte cadera izquierda.
En un feto de 7 semanas se reconoce …. Acetabular, el lig redondo a las 11 semanas ya hay formación completa de la cadera.
Dentro de anatomía patológica es importante tener en consideración los elementos intracapsulares q no permiten la reducción de la cadera:
 Intraposicion de la capsula
 Limbo invertido
 ligamento redondo hipertrofico
 ligamento transverso estrecho
 hipertrofia pulvinar (grasa dentro de articulación hace que disminuya el roce)
Estructura extra articulares en anatomía patológica en DDC engloba:
 Psoasiliaco y aductores son los principales protagonista de los elementos q no se permite q se reduzca la cabeza del fémur.
Hay q tener presente q para q se forme la cadera tiene q estar la cabeza en su sitio porque es el estimulo formador del acetábulo cuando nos
vamos al dx hay q tener presente desde q los recién nacidos hasta los 6 meses hay una serie de maniobras q nos permite determinar la
presencia o no DDC.

 Maniobra de ortolani y barlow, ortolani en flexión y cae la cabeza es signo positivo. Es una maniobra reductible; la maniobra de
barlow lleva a flexión se luxa esto demuestra en general q una cadera es reductible y luxable nos indica indiscutiblemente un DDC.
Observamos en examen físico q un pliegue de la rodilla esta mas arriba del otro y nos demuestra una alteración de la cadera q es la
maniobra de galazzie, es la medición a nivel de la rotula y el signo de pistonaje que la cadera sube y baja es importante, ultrasonido
es sumamente importante. La Ecosonografia dinámica de cadera es el método para el dx DDC. Tiene un pronostico importante en
los primeros meses de edad

Entre los 6 y 18 meses se realiza el mismo examen físico si hay abducción y rotación interna alterada es un signo cardinal de alteración de
cadera. Es patognomónico de alteración a nivel de cadera marcha en tredelerburg. La rx simple es importante en mayores de 6 meses y la
artrografía es en lo q uno se vale para operar. En una Rx AP en un niño hacemos el diagrama de pelvis

Estas líneas forman 4 cuadrantes superointerno, superoexterno, inferoexterno e

inferorinterno esto hace un dx a grosso modo donde esta la cbz d fémur calculamos el
índice acetabular q en el niño normal debe ser entre 17 y 20 grados. Cuando tenemos un px
luxado tenemos q hacer una artrografía inyectamos un medio d contraste y observamos 2
signos importantes: 1) signo del reloj de arena: acumulo d contraste de un lado y del otro
lado y en el medio un pte estrecho, es indicativo de q el limbo esta invertido indicativo DDC
y 2) signo de la espina de rosa. Otro recurso q podemos hablar es tomografía de
reconstrucción: en px mayor de 2 años con discrepancia de miembros, marcha de
trendelemburg. Tto: el uso de arnés de pavlik es un elemento de 90-95% de funcionalidad
hasta los 6 meses se coloca arnés de pavlik permite congruencia articular normal de cadena
con respecto al acetábulo q es el efector inductor para q se forme la cadera.

Entre 6 y 19 meses se hace tracciones cutáneas y esqueléticas, espica de yeso por 8 meses. Entre 18 y 36 meses se hace reducción abierta
es Qx y se le coloca elemento de osteosintesis.

Enf de legg_calve_eerrhers

Necrosis avascular de la cbz de fémur esta enfermedad tiene una característica importante es q aparece a los 3 años es una enfermedad q no
se conoce la causa se ha pensado en una obstrucción del riego sanguíneo del núcleo femoral que condiciona una necrosis, si ocurre en etapas
tempranas, esta enfermedad tiene una evolución de aproximadamente dos años, cuando se establece la necrosis empezamos a observar el
signo cardinal q es una fx subcondral en las primera etapas. Los primeros 15 días se produce una sinovitis inflamatoria dolorosa q
posteriormente pasa a una cojera no dolorosa q puede durar hasta 6 meses si ocurre antes de los tres años el px tiene buen pronostico
porque se produce remodelación de la cabeza de fémur. Si agarramos la cabeza del fémur como un huevo donde la estructura interna es el
hueso y el cartílago q rodeo la cbz es muy fuerte q es la cáscara q pasa si sacamos lo de adentro del huevo? queda la cáscara y se rompe. El
niño en esta etapa corre, se cae pierde la forma normal de la cbz q es esférica y provoca deformidad a futuro si el muchacho mantiene una
condición tranquila la cbz se regenera. En las mujeres cuando ocurre esta enfermedad el pronóstico es reservado.

Esto es más o menos la cronología de la enfermedad de perthes:

 fx subcondral
 necrosis el núcleo se torna blanco en una rx
 fragmentación
 finalmente una fase de remodelación q va de 18 meses a 2 años
Dx hay q pedir Rx AP y en rana de cadera es importante como elemento rx para el dx.
Sinovitis toxica

Es muy fcte y poco problemática. Niño de 5 años o mayores viene con cojera presento una virosis o episodio febril y por efecto de complejo
inmunológico de AG-AC el px presenta dolor de una semana. Más fcte px masculino. Es una etiología poco conocida probablemente viral. En
mujeres más fcte perthes y DDC. Tto: sintomático analgésico antiinflamatorio.

Artritis séptica

Es la única urgencia absoluta de ortopedia porq el tiempo q se tarde en dx es un tiempo d vida útil q se le quita a una articulación. Síntomas:
fiebre, malestar general, posición antalgica (caderas flexionadas) se hace una artrocentesis se hace cultivo y citoquimica de liquido
sinovial. Una pioartrosis supurativa o artritis infecciosa q implica colononizacion del espacio articular puede hacer una respuesta
inflamatoria con consecuencia severa de dicha estructura. En la articulación no puede haber ninguna bacteria porq hace estragos o porq el
mecanismos de defensa no es tan fuerte para destruir la bacteria o es tan fuerte q destruye la articulación. en la sintomatología hay una serie
de factores q no consideramos pero están allí; es mas fcte en px masculinos, neonatos y lactante menores, asociados a infecciones adquiridas,
drepanocitosis estos px tienen alta probalidad de gérmenes encapsulados como la salmonella que es el principal factor preponderante. La
principal fuente de entrada en el neonato es la sangre y esta implicado una serie de elementos como son las enzimas proteolíticas
bacterianas, enzima proteoloticas linfiocitaria todos estos son elementos destructores q lesionan el cartílago, aumenta la presión
intraarticular; las primeras 6 horas son las vitales para la articulación un px con mas de 48 horas de evolución no se puede lograr nada con
operarlo.

CUADRO patogenia.

En el neonato lo mas fcte son stafiloccocus aureus y GRAM (-) comienzan a aparecer en lo mayores a 2 meses, siempre el germen
preponderante y con mas enzimas proteolíticas es estafiloccocus aureus, especialmente coagulasa positivo q es el q usualmente afecta
nuestro medio; en los mayores de 5 años la pseudomona aeruginosa ha venido cobrando un efecto importante, es muy resistente, cuando
viene de la comunidad con pseudomona aeruginosa resistente hay q asustarse porq es grave, entre las manifestaciones clínicas en neonatos:
los síntomas son escasos, hay q tener ojo clínicos y utilizar todos los recursos y valernos del eco q es de importancia elemental y sublime en
estos casos. Px con disturbios inmunológicos, toque del estado general, séptico; en el lactante y preescolar: dolor en miembro afectado,
cojera, fiebre en un 45%, pseudo parálisis del miembro afectado y en el escolar signos y síntomas cardinales normales hay actitud antalgina
(flexión de la cadera) existen los criterios de morrey, 5 de los 6criterios hace el dx, cuando tomamos la muestra de un cultivo y por efecto de
los antibióticos el resultado es negativo, nos basamos en estos criterios:

 Temperatura mayor a 38.3ºc

 Inflamación de la articulación dolorosa
 dolor a la movilización d la articulación
 ausencia de otro proceso patológico
 respuesta sastifactoria a antibiótico terapia
 sepsis.
Al examen físico un examen ortopédico abducción y rotación interna dolorosa, en relación a la cadera buscar adenopatía, signos
inflamatorios, pseudoparalisis, en los exámenes de laboratorio hay que realizar hematologia completa, VSG y PCR sobre todo por q
aumenta a las 6 horas y tiene un pico a las 36 y 50 horas y disminuye cuando el antibiótico es efectivo, este es lo mas importante. Esto nos
lo da la identificación de artritis séptica.

En niños el 50 % de estos px parecen normales y cuando le hacen un Rx se encuentra un aumento del espacio articular, aumento de liquido
intraarticular y aumenta la presión intraraticular, la gamamagrfia permite dx mas preciso, no contamos con este método en nuestro medio,
el ultrasonido es de gran utilidad importante y es económico, hacer una artrocentesis, siempre realizar cultivo y citoquimica del liquido
extraído, las células blancas normales están menores a 200 y en una artritis 80000. Hay 25% PMN y 75% linfocitos normal y artritis 85%
PMN por eso la defensa no es tan efectiva.

Tto es drenaje procedimiento mínimo artrocentesisi procedimiento de 20 min, antibioticoterapia en el neonato: oxacilina + cefalosporina
3ra generación, entre los 2 meses a 5 años: lo mismo, después de drenar reposo por 5 días, después rehabilitación para evitar adherencia a
la cadera.

Epifisolistesis capital femoral

Es px de 10 años de edad, gordo q estaba jugando se cayo y golpeo la cadera e inicia con un dolor en cadera, hay un desplazamiento entre la
metafisis a nivel de fisis es cuando hay fx a nivel de núcleo de crecimiento se da mas q todo en sexo masculino 3:1 pierna en rotación externa,
varo de la cabeza e inclinación posterior, deformidad en tres dimensiones, por los movimientos q se establecen en la misma. Fct en
masculino d 12 a 15 y femenino de 11 a 13 años. Usualmente unilateral en 60% y bilateral en 40%, la prevalencia izquierda, enfermedad
autosomica dominante, asociado a otras enfermedades trastornos endocrinos sobretodo de hormona de crecimiento, dentro d patogenia 2
biotipos uno q son muy altos flacos y otros no tan altos y obesos llegan con dolor a nivel de cadera.

Tenemos una fase primaria q es epifisiolistesis cortical y después una medular.

En el cartílago hay una serie de factores hormonales metabólicos e inmunológico q puede afectar directamente una porción q es la parte
degenerativa del núcleo donde realmente se establece el deslizamiento.

Factores como el peso, disposición de cartílago, fuerza muscular, alteración periostica y traumatismo.

Clínica:

Fase aguda: <3 semanas epfisiolistesis capital femoral.

Fase crónica: > 3 semanas
Crónica reagudizada: reaparición del dolor después de por lo menos un mes sin dolor.
Clasificación:
Grado 1 predeslizamiendo <10%
Grado 2 desplazamiento de 20 – 30%
Grado 3 de 25- 40 %
Grado 4 mayor de 50%.
En la medida q sea mayor la limitación funcional va a ser mayor la clasificación
Tto: quirúrgico.
Fx de la fisis
Cualquier proceso q se instale a nivel de núcleo de crecimiento va a producir anormalidad en el niño alta frecuencia 3 parte de traumatismo
esqueléticos hay trastorno q implican hueso, ligamento y aplastamiento de la fisis. Línea de separación, zona q se rompe esta entre la zona
proliferativa y la zona de osificación.

Causas:

Traumatismo
Desuso
Radiación
Infección
Tumoral
Vascular
Neurológico
Térmicas
Sobrecarga
Electricidad
Iatrogénica
Dx: panorámica de miembros inferiores (pelvis hasta el tobillo) TAC y RMN clasificación de salter Harris. Tto I y II conservador y III IV y V qx