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Nº Ficha

Fecha

Ficha de Diagnóstico

1.- DATOS PERSONALES


Nombre: ________________________________________________________________ Rut: _______________________ Sexo:____________
Fono__________________ Edad: _______Ocupación: ____________________________ Dirección: _______________________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA


_________________________________________________________________________________________________________________________

3.- DATOS CLÍNICOS


Enfermedades:__________________________________________________________Medicamentos: ______________________________________
Alergias: __________________________ Otros:_________________________________

4.- HÁBITOS DE VIDA


Deportes:____________________________________ Horas de sueño: _______Toma agua, ¿cuánto al día?:_________Fuma:__________________
Cuidados diarios de la piel:___________________________________________________________________________________________________

5.- ANÁLISIS DE LA PIEL


a) Visión General ¿Cómo ve su piel?:________________________________________________________

ASPECT Luminoso Opaco Con brillo Envejecido


O

TEXTURA Normal Fina Gruesa Áspera

POROS Normal Dilatado Obstruido Cerrado

TACTO Normal Áspero Untuoso Escamoso

b) Hidratación

Equilibrada Deshidratada Muy Hiperhidratada


deshidratad
a

c) Secreción sebácea

Normal Seca Seborreica Mixta

d) Acné Impurezas

Comedones Abiertos Comedones Cerrados

Pápulas Pústulas Quistes

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________
e) Foto tipo de piel

I II III IV V VI

f) Envejecimiento de la piel
Glogau
Arrugas
Flacidez Cutánea
Observaciones: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

g) Alteraciones pigmentarias
Pecas: _______________Lunares: ________________ Melismas: _______________________ Lentigos: ________________
Vitíligo: ________________________ Antigüedad de la lesión: ____________________ Origen: _______________________

h) Observaciones: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO
Propuesta:____________________________________________________________________________________________
Nº sesiones: ___________________________ Frecuencia: ___________________________________________________
1.- _______________________________________________________________________
2.- _______________________________________________________________________
3.- _______________________________________________________________________
4.- _______________________________________________________________________
5.- _______________________________________________________________________
6.- _______________________________________________________________________

2.- Tratamiento en el hogar


Limpiadores: _______________________________________________________________
Crema día: ________________________________________________________________
Crema Noche______________________________________________________________
Específico_________________________________________________________________________________________________________________

Autorización
1.- Doy fe de no haber mencionado todos mis antecedes
2.- El procedimiento antes mencionado me ha sido totalmente explicado por el profesional entendiendo las consecuencias, beneficios y potenciales
riesgos como:
_________________________________________________________________________________________________________________________
3.- Doy mi consentimiento a ser fotografiado/a y o filmado antes, durante y después del procedimiento para elaboración de mi ficha clínica.
4.- He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al profesional a realizarme el procedimiento antes explicado

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Profesional (Nombre y Firma) Paciente (Nombre y Firma)