CASO CLÍNICO

Manejo anestésico en la prevención

del síndrome de miembro fantasma.
PRESENTA:
Ana Priscila Alvarez Sánchez R1 anestesiología
Ilse Rosalía Solano Urban R2 anestesiología

COORDINA:
Dra. Ariadna Gabriela Badillo Herrera.
Médico titular anestesiología

HRAEZ Febrero de 2023

 México:
750,000 amputaciones
anuales

Malavwe ´M. Carrillo S, Gomezese R, (2014) Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. r ev
colomb ane s t e s iol . 2 0 1 4;42(1):40–46
Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro fantasma:
fisiopatología y tratamiento. Rev Esp Med Quir 2014;19:62-68
 Ficha de identificación
Masculino RRC

47 años

Melchor Ocampo, Estado de

México

Fecha de ingreso: 14.12.2022

ISMED pro ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278

Heredofamiliares
• Negado

Personales no patológicos
• Originario y residente Estado de México
• Grupo sanguíneo O+
• Casado
• Católico
• Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas
Personales patológicos
ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278
 Padecimiento actual
Admisión
14.12.2022 HRAEZ Continua

Gran quemado /
Quemadura eléctrica
de segundo grado
del 4% SCTQ.
 Padecimiento actual
Interconsulta Admisión
cirugía Unidad
General Quemados
• Nifedipino 30 mg cada 12 h
• Enoxaparina 60 UI cada 24 h
• Buprenorfina infusión continua a
0.6 µg/kg/h
 Imagenología

Hallazgos ultrasonográficos para

insuficiencia arterial
 USG Doppler
(15.12.2022) MP
Izquierdo

ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278

Valoración anestesiología
Aseo quirúrgico +
18.12.2022
debridación

Debridación •Anestesia general

balanceada
Signos vitales
•Mascarilla laríngea #5
TA 140/67 mmHg
FC 67 por min •Tiempo anestésico 55 min
FR 20 por min •Tiempo quirúrgico 35 min
SPO2 96%
•Sangrado 200 cc
Temp 36.7°C
•Balance +140 ml
ASA III
 Valoración preanestésica
21.12.2022
Amputación supra vs infracondílea miembro pélvico izquierdo

Signos vitales
Antropometría TA 140/67 mmHg
Peso 60 kg FC 67 por min
Talla 1.70 m FR 16 por min

IMC 20 kg/ m2 SPO2 96%

Temp 36.3°C
 Cirugía general

¿Amputación infra vs supracondilea?

 Biometría Química Electrolitos Tiempos de
hemática sanguínea séricos coagulación
LEU 10.36 x GLUC 100 Na 139 TP 15.1
10*3/uL
NEU 8.26 x UREA 12.84 K 4.37 TTP 34.6
10*3/uL
HB 14.6 mg/dL CR 0.67 Cl 102 INR 1.3
HCT 44.6 mg/dL BUN 6 Ca 9.5
Plaq 199 x CT 130 P 3.4
10*3/uL
TRI 85 Mg 1.56
AU 3.1

ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278

 Valoración preanestésica

• Compromiso neurovascular
• extremidad inferior
Ciprofloxacino 400 mgizquierda
cada 12 h
• Enoxaparina 60 UI cada 24 h
Mallampati
• • Clonixinato deII,lisina
Patil 100
Aldreti
mg II,
IVDistancia
cada 8 h
Esternomentoniana clase II,
• Buprenorfina 0.4 µg/kg/h en infusión
Protrución mandibular clase I, Bell
continua
House Dore I, micrognatia.
 Valoración preanestésica
1. Ayuno 8 horas a sólidos, 2
horas líquidos claros.
ASA III, RAQ E3A
2. Gabapentina 75 mg cada
12 h, inicio previo a
Bloqueo procedimiento quirúrgico.
neuroaxial mixto
3. Suspender tromboprofilaxis
farmacológica 12 h previas
Factores de riesgo
a cirugía.

ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278

 Cirugía general
Medidas profilácticas para desarrollo de
síndrome de miembro fantasma.
Transanestésico 21.12.22

INGRESO: •FR 20 rpm

•TA 129/71 (90) mmHg •Temp 36°c
•FC 96 lpm •SPO2 95%

•Ansiolisis: Midazolam 2 mg IV + Fentanil 50

µg IV
•Cánula nasal 2-3 l/min

Bloqueo mixto L3-L4, Bupivacaína

hiperbárica 0.5% 10 mg subaracnoideo

•Bloqueo simpático 7%
•Bloqueo motor 100%
•Bloqueo sensitivo T6
 Transanestésico
Ingresos: 800 ml
Signos vitales
Egresos: 800 ml
Sangrado: 600 ml
TAS 132-96 mmHg
TAD 68-58 mmHg
Adyuvantes: Dexametasona 8
FC 98-76 por min mg IV, Paracetamol 1 g IV.
FR 20-18 por min

SPO2 98-96% • Tiempo de isquemia: 45 min

Temp 36.3°C • Tiempo quirúrgico: 60 min
• Tiempo anestésico: 80 min

ISMED - PRO, Expediente clínico electrónico 27278

Postanestésico y evolución
Ropivacaína 0.2%, 5 ml/h
para 48 horas
EGRESO:

TA 110/70 mmHg
FC 85 lpm
FR 16 rpm
Temp 36°c
SPO2 98%

Retiro de catéter 23.12.2022

Egreso por servicio
tratante
24.12.22

Sin seguimiento a
clínica del dolor,
clínica de heridas
Síndrome de miembro fantasma

HRAEZ Febrero de 2023

 Historia

Ambrosio Paré, siglo XVI

Síndrome post amputación

Siglo XIX: Dolor de miembro

fantasma

Kaur, A., & Guan, Y. (2018). Phantom limb pain: A literature

review. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za
zhi, 21(6), 366–368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006
 Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada o similar a la asociada a una lesión
tisular real o potencial.
• International Association for the Study
of Pain, 2020.

Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A.,
Song, X. J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020).
Dolor Crónico postoperatorio

Werner y Kongsgaard

• Dolor >3 meses post cirugía.

• Dolor ausente antes de la cirugía, o presenta
características diferentes (intensidad, localizado
en el sitio quirúrgico o en un área referida).
• Exclusión de otras posibles causas

Campa, DM (2022) Dolor crónico postoperatorio- prevención y manejo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. Disponible: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ (dolorypaliativos.org)
 Incidencia Dolor crónico postoperatorio
Amputación Miembro inferior 50-85%
Toracotomía y hernia inguinal 11-65%
Cirugía cardiaca 30-55%
Cirugía de mama 20-50%
Colecistectomía abierta 28%
Cesárea 18%
Colecistectomía laparoscópica 8.8%

Por cada incremento de 10% en tiempo de dolor agudo, el riesgo de

desarrollo de DCPO sube en un 30%; y es neuropático entre el 6 y 68%

Campa, DM (2022) Dolor crónico postoperatorio- prevención y manejo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. Disponible: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ (dolorypaliativos.org)
Definiciones
- Sensación de Miembro Fantasma: Percepción no dolorosa de la
presencia del miembro amputado.
Aparición 100% durante el primer mes post-amputación.

- Dolor de Miembro Fantasma : Percepción dolorosa que se origina en

el área correspondiente al segmento amputado y se genera posterior a
una amputación.

Kaur, A., & Guan, Y. (2018). Phantom limb pain: A literature review. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang
shang za zhi, 21(6), 366–368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006
Definiciones

- Dolor de Muñón o Dolor de la Extremidad Residual: Dolor que

aparece en la parte todavía existente de la extremidad amputada

Kaur, A., & Guan, Y. (2018). Phantom limb pain: A literature review. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang
shang za zhi, 21(6), 366–368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006
 Epidemiología
• 50% … 24h post amputación.
– 60-70% un año después.
• Extremidades
• Senos
• Recto
• Pene
• Testículos
• Ojos 75 mil extremidades
• Lengua inferiores amputadas
70% pie diabéticos
• Dientes
Campa, DM (2022) Dolor crónico postoperatorio- prevención y manejo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. Disponible: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ (dolorypaliativos.org)
 Factores Amputación bilateral
de Mujeres
riesgo:
Amputación traumática
> Edad
Extremidad superior
Sitios proximales
Dolor de larga evolución

Campa, DM (2022) Dolor crónico postoperatorio- prevención y manejo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán. Disponible: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ (dolorypaliativos.org)
 Percepción
Liberación
postsináptica
aspartato,
glutamato y
sustancia P

Mayor actividad
y densidad
AMPA y NMDA

Activación PK à
hiperexatibilidad

Lee G., Nwumwister M. Pain: Pathways and Physiology Clin Plastic Surg - (2019) https://doi.org/10.1016/j.cps.2019.11.001
 Mecanismos de dolor
Nervio periférico y ganglios raíz dorsal
Disrupción en el patrón de impulsos
aferentes a la ME
Pérdida de aferencias
Neuromas: sobre regulación de
canales de Na y disminución de
canales K+.
Sprouting: degeneración retrógrada y
acortamiento de neuronas aferentes
Malavwe ´M. Carrillo S, Gomezese R, (2014) Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. r ev colomb ane s t e s iol . 2 0 1
4;42(1):40–46. Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro fantasma: fisiopatología y
tratamiento. Rev Esp Med Quir 2014;19:62-68
 Mecanismos de dolor. Médula
espinal.
Axones proximales:

Destrucción de neuronas GABAégicas y glicinérgicas

Sinapsis con
neuronas Disminución en receptores opioides
aledañas
Mayor R NMDA
Aumento
sustancia P y
bradicinina

Malavwe ´M. Carrillo S, Gomezese R, (2014) Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. r ev colomb ane s t e s
iol . 2 0 1 4;42(1):40–46. Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro
fantasma: fisiopatología y tratamiento. Rev Esp Med Quir 2014;19:62-68
 Mecanismos de dolor. Médula
espinal.
Cambios en la Incongruencia
representación sensorial y
cortical motora

Neuroplasticidad Alteraciones
corteza en la actividad
somatosensorial glial y neuronal
y motora

Malavwe ´M. Carrillo S, Gomezese R, (2014) Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. r ev colomb ane s t e s
iol . 2 0 1 4;42(1):40–46. Villaseñor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Sánchez Ortiz AO, Quintero Gómez IJ. Dolor de miembro
fantasma: fisiopatología y tratamiento. Rev Esp Med Quir 2014;19:62-68
 Sx miembro fantasma
Periodo temprano perioperaotrio

Cerebro:
Aumenta la actividad neuronal,
Cerebro:
expansion del campo receptivo neuronal,
Reorganización cortical
hiperexcitabilidad
Disociación sensitiva – motora cortical
Pérdida de la vía descendiente inhibitoria

Médula espinal
Desarrollo de neuronas no dolorosas Médula espinal
Cambios sensibilidad médula espinal
en hasta dorsal
Aumento de receptores NMDA
mediados por sustancia P

Mecanismos periféricos
Descargas espontáneas Mecanismos periféricos
Lesión tisular y neuronal masiva Formación de neuroma
Hiper exatibilidad
 Fatores relacionados con la generación del Sx miembro fantasma

MALAVAERA ALEJANDRA & ETAL “Fisiopatologia y tratamiento del dolor de miembro fantasma”, Revista Colombiana de
Anestesiología, Marzo 2014; DOI: 10.1016/j.rca.2013.09.012
MALAVAERA ALEJANDRA & ETAL “Fisiopatologia y tratamiento del dolor de miembro fantasma”, Revista Colombiana de
Anestesiología, Marzo 2014; DOI: 10.1016/j.rca.2013.09.012
Reordenamiento cortical somatosensorial

Collins, K. L., Russell, H. G., Schumacher, P. J., Robinson-Freeman, K. E., O'Conor, E. C., Gibney, K. D., Yambem, O., Dykes, R. W.,
Waters, R. S., & Tsao, J. W. (2018).
Lesión nerviosa à
neuronas del gangliode la
raíz dorsal aumenta
señalización nociceptiva al
aumentar excitabilidad
neuronal y descargas
ectópicas

Collins, K. L., Russell, H. G., Schumacher, P. J., Robinson-Freeman, K. E., O'Conor, E. C., Gibney, K. D., Yambem, O., Dykes, R. W.,
Waters, R. S., & Tsao, J. W. (2018).
 Cuadro clínico
Ardor Escozor Dolor ENA 2-7

Sensación de
Opresión Descarga movimiento de
extremidad fantasma

Exacerbación /
Sensación de frío, disminución con
calor, parestesias cambios físicos,
emocionales, físicos

Collins, K. L., Russell, H. G., Schumacher, P. J., Robinson-Freeman, K. E., O'Conor, E. C., Gibney, K. D., Yambem, O., Dykes, R. W.,
Waters, R. S., & Tsao, J. W. (2018).
 Epidural

Analgesia y Analgesia
Bloqueo
anestesia regional
preventiva continua regional

Bombas de
infusión

Hyun-Seok C., Sik C., Ye-Jee K., Jong-Hyuk L., Geong-Gill L. Effects of different anesthetic techniques on the incidence of phantom
limb pain after limb amputation: a population-based retrospective cohort study. Korean J Pain 2020; 33(3): 267-274
Estudio retrospectivo de cohorte.

7,613 pacientes, miembro fantasma 362

Hyun-Seok C., Sik C., Ye-Jee K., Jong-Hyuk L., Geong-Gill L. Effects of different anesthetic techniques on the incidence of phantom
limb pain after limb amputation: a population-based retrospective cohort study. Korean J Pain 2020; 33(3): 267-274
Gabapentinoides Agonistas en la subunidad alfa-2-delta de los canales de
calcio dependientes de voltaje y los receptores GABA B
en el SNC.
Efectos antinociceptivos y antineuropáticos

Inicio 24-48 hrs previas

Debate: 2 ensayos controlados con placebo

Alviar M., Hale T., Lum-Dungca M. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct; 2016(10): Published online 2016 Oct
13. doi: 10.1002/14651858.CD006380.pub3
Tratamiento

No existe un consenso acerca de la eficacia del

tratamiento

El tratamiento puede ser farmacológico o no

farmacológico
 Estimulación nerviosa
transcutánea (TENS)

Terapia de espejo

Tratamiento no
Biorretroalimentación
farmacológico

Terapia
electroconvulsiva

Acupuntura, masajes,
etc

Kaur, A., & Guan, Y. (2018). Phantom limb pain: A literature review. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang
shang za zhi, 21(6), 366–368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006
 Terapia de espejo
» Retroalimentación visual
mediante simulación de
extremidades intactas y
faltantes
» Retroalimentación visual
en modulación
» Reconfiguración corteza
somatosensorial

Collins, K. L., Russell, H. G., Schumacher, P. J., Robinson-Freeman, K. E., O'Conor, E. C., Gibney, K. D., Yambem, O., Dykes, R. W.,
Waters, R. S., & Tsao, J. W. (2018).
 Tratamiento
Antagonistas NMDA

• Ketamina: beneficio a corto plazo, halucinaciones, dependencia.

• Dextrometrorfano: posible efecto, evidencia insuficiente
• Memantina: evidencia insuficiente

Antidepresivos:

• Amitriptilina: inhibidor de recaptura de serotonina y norepinefrina.

Tramadol y opiácoes

• Reducen fenómenos de reorganizacón cortical

Calcitonina

• Reduce calcio. Inhibición de la activación central de las neuronas cuando son

estimuladas periféricamente. Evidencia insuficiente.
Modest J., Raducha J., Testa E. Eberson C. Management of post amputation pain. Pain management in rehabilitation. May 2020.
Gracias