E – 45-661-H

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 45-661-H (2004)

Hipotrofia y ptosis mamaria

J.-P. Chavoin
F. Canizares
A. Mojallal
Resumen. – El tratamiento de las hipotrofias mamarias mediante prótesis tiene mucho
G. Fabre
éxito, sobre todo en Francia, donde en 2003 se implantaron alrededor de 30.000 prótesis,
J.-L. Grolleau en la mayoría de los casos por razones estéticas. Junto con el aumento de volumen como
única intervención –el caso más frecuente–, la hipotrofia puede estar asociada a una ptosis,
que debe corregirse mediante una reducción del recubrimiento cutáneo: la ausencia de
corrección entraña, de forma inevitable, resultados imperfectos o inadecuados. Por
supuesto, las pacientes han de ser perfectamente informadas acerca del tipo de cicatrices y
de los riesgos que las mismas entrañan.
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Palabras clave: Hipotrofia mamaria; Ptosis mamaria; Cirugía mamaria; Prótesis

mamarias; Mastopexia

Introducción – grado I (ptosis leve): el pezón desciende de 1 a 5 cm;

Junto con el aumento como única intervención –el caso más
frecuente–, la hipotrofia puede estar asociada a una ptosis,
que puede corregirse mediante una reducción del
recubrimiento cutáneo: la ausencia de corrección entraña, de
forma inevitable, resultados imperfectos o inadecuados. Por
supuesto, las pacientes han de ser perfectamente informadas
acerca del tipo de cicatrices y de los riesgos que las mismas
entrañan.
Clasificación de las ptosis
mamarias
Desde 1959, se han propuesto numerosas clasificaciones
para las ptosis mamarias, acompañadas o no de una
hipotrofia, en función de su etiología, de su grado o de las
características anatomoclínicas de la mama.
Dufourmentel y Mouly [7] definieron la ptosis en 1959 como
el desplazamiento del pezón hacia abajo y hacia fuera con
respecto a su ubicación normal. La posición normal del
pezón en una mujer de pie se sitúa en la intersección de una
línea horizontal que pasa por la mitad del brazo y una línea
vertical tendida a dos traveses de dedo por fuera de la
articulación esternoclavicular. Existen tres grados de ptosis:
J.-P. Chavoin (Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service)
Adresse e-mail: chavoin.jp@chu-toulouse.fr
F. Canizares (Interne des Hôpitaux)
A. Mojallal (Chef de clinique, assistant des Hôpitaux)
G. Fabre (Interne des Hôpitaux)
J.-L. Grolleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service de chirurgie plastique et des brûlés, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032,
31059 Toulouse cedex, France.
– grado II (ptosis moderada): desplazamiento de 5 a 10 cm
hacia abajo;
– grado III (ptosis acentuada): descenso de 10 a 20 cm, con
un pezón que apunta hacia abajo.
En 1974, Lalardrie y Jouglard [10] definieron la ptosis como
la caída del polo inferior de la mama con relación al surco
inframamario. Midieron la distancia entre un plano
horizontal que pasa por el surco inframamario y un plano
tangencial al punto más declive del polo inferior de la mama
en una mujer de pie. De ese modo establecieron una
clasificación basada en una escala centimétrica:
– ptosis moderada cuando la distancia es de 1 a 2 cm;
– ptosis poco acentuada para una distancia de 2 a 4 cm;
– ptosis acentuada de 4 a 10 cm;
– ptosis muy acentuada a partir de 10 cm.
En 1976, Regnault [18] creó una clasificación a partir de la
posición del pezón con respecto al surco inframamario y un
plano tangencial que atraviesa el punto más declive de la
mama en una mujer en posición de pie (Fig. 1).
Se describen tres grados:
– grado 1 (ptosis menor): el pezón se encuentra a la altura
del surco inframamario;
– grado 2 (ptosis moderada): el pezón está por debajo del
surco inframamario y por encima del plano que atraviesa el
punto más declive de la mama;
– grado 3 (ptosis mayor): el pezón se halla por debajo del
surco inframamario y por debajo del plano que corta el
punto más declive de la mama.
E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria Técnicas quirúrgicas

Figura 1 Clasificación de Regnault.

Figura 2 Ptosis tipo I de la clasificación de Vrebos. Figura 3 Ptosis tipo II de la clasificación de Vrebos.

Regnault distingue asimismo:

– la ptosis glandular, donde el pezón se encuentra por
encima del surco inframamario con una glándula por debajo
del surco;
– la seudoptosis, con el pezón por encima del surco
inframamario y una glándula hipoplásica por debajo del
surco.
En 1976, Vrebos [26] creó una clasificación orientadora del
tratamiento quirúrgico. Distingue tres factores indisociables
representados por la ptosis, la piel y la hipoplasia. Conforme
al momento de aparición de la ptosis, determina tres tipos
de mama:
– tipo I: mama pequeña con ptosis primaria o constitucional
(Fig. 2):
Figura 4 Ptosis tipo III de la clasificación de Vrebos.

– la ptosis es primaria, leve o moderada;

– la piel conserva sus propiedades y sus conexiones
cutaneoglandulares. El excedente cutáneo es escaso;
– la hipoplasia es primaria, moderada o acentuada. La
consistencia general es buena y favorable desde el punto
de vista quirúrgico;
– tipo II: mama pequeña con ptosis secundaria (Fig. 3):
– la ptosis es secundaria y variable;
– la piel pierde su tonicidad pero las conexiones
cutaneoglandulares son normales. El excedente cutáneo
es moderado;
– la hipoplasia es secundaria, moderada o acentuada. La
consistencia general de la mama es relativamente buena
y favorable desde el punto de vista quirúrgico;
– tipo III: mama pequeña con ptosis secundaria (Fig. 4):
– la ptosis es secundaria, de moderada a acentuada;
– la piel ha perdido todos los elementos de sostén y las
conexiones cutaneoglandulares son inexistentes. El
excedente cutáneo es abundante;
– la hipoplasia es secundaria y pronunciada. La
consistencia general de la mama es mala y poco favorable
al tratamiento quirúrgico.
Una vez definidos los tres tipos de mama, se formula un
esquema general de tratamiento (Cuadro 1).
En 1977, Vandenbussche [24] también definió la ptosis
atendiendo al nivel de proyección del pezón con respecto al
surco inframamario.

2
Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria E – 45-661-H

Cuadro 1. – Tratamiento según Vrebos.

Tipo de tratamiento Tipo I Tipo II Tipo III

Inserción simple de prótesis Ptosis limitada Ptosis limitada Contraindicación absoluta

a: menos de 19-20 cm a: menos de 19-20 cm
b: menos de 1,5 cm b: menos de 1,5 cm
c: normal c: normal
d: excelente estado d: excelente estado
Remodelación de la mama Cirugía plástica cutánea simple Mamoplastia Mamoplastia
Remodelación y aplicación de tejidos autógenos Posible Posible Posible
Remodelación e implantación de prótesis mamarias Posible Posible Contraindicación absoluta
en un tiempo
Remodelación e implantación de prótesis mamarias Preferible a la operación en un Preferible a la operación en Indicada
en dos tiempos tiempo un tiempo

a: distancia que separa el pezón de la horquilla del esternón; b: distancia entre un plano horizontal que pasa por el surco inframamario y un plano tangencial al punto más declive del polo inferior de la mama; c:
distancia que separa el pezón de la línea media; d: estado cutáneo.

La clasificación comprende tres estadios:

– estadio 1: el pezón se encuentra entre el punto ideal y el
surco inframamario (lo que para Regnault no es una ptosis);
– estadio 2: el pezón está a la misma altura que el surco
inframamario (equivale a la ptosis menor de Regnault);
– estadio 3: el pezón se proyecta por debajo del surco
(equivale a la ptosis media o mayor de Regnault).
En 1983, Bostwick [3] describió como Regnault tres estadios
conforme a la posición del pezón con respecto al surco
inframamario. Pero además tuvo en cuenta:
– la orientación del pezón;
– la posición de la glándula con relación a la placa aréola-
pezón (PAP);
– la calidad de la piel.
Los tres estadios descritos son:
– estadio 1:
– el pezón está a la altura del surco inframamario o 1 cm
por debajo y apunta hacia delante;
– la mayor parte de la glándula se encuentra detrás de la
PAP;
– hay pérdida moderada de la elasticidad de la piel;
– estadio 2:
– el pezón está de 1 a 3 cm por debajo del surco y mira
hacia delante; Figura 5 Clasificación de Brink.
– la glándula se encuentra detrás y debajo de la PAP;
En el mismo artículo cita la gama de técnicas de corrección
– la elasticidad cutánea es pobre; de las ptosis, las cuales divide en cinco grandes categorías
– estadio 3: de intervenciones quirúrgicas:
– el centrado dermopéxico del pezón con o sin prótesis;
– el pezón se encuentra a más de 3 cm por debajo del
surco, mira hacia abajo y se sitúa en el polo inferior de la – la implantación de una prótesis;
glándula; – la reducción de la envoltura cutánea;
– la piel está muy estirada y ha perdido la elasticidad. – la reducción cutaneoglandular;
En 1992, Vandenbussche [25] publicó un artículo acerca de la – la resección glandular con injerto del pezón.
clasificación de las ptosis mamarias. Se trata de una En 1993, Brink [4] consideró que la morfología de las ptosis
clasificación general de las ptosis en cuatro grupos: mamarias era diferente y las clasificó conforme a la forma
clínica.
– grupo 1: las ptosis precoces o primarias, que incluyen las
ptosis por trastorno de elasticidad cutánea y las ptosis Separó entonces cuatro grandes formas clínicas de ptosis
morfológicas primarias; (Fig. 5):

– grupo 2: las ptosis secundarias a hipertrofia o a – la ptosis glandular: Robert R. Brink compara esta forma
hiperplasia mamaria; con la de una gota de pintura que chorrea por una pared;
– la ptosis verdadera: esta ptosis se produce por rotación
– grupo 3: las ptosis adquiridas por pérdida tisular;
de la glándula alrededor de su base. En ese caso distingue
– grupo 4: las ptosis asimétricas primarias o secundarias. la ptosis habitual de la inhabitual (Cuadro 2);

3
E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria Técnicas quirúrgicas

Cuadro 2. – Formas anatomoclínicas de las ptosis según Vrebos.

Posición del surco Posición del Pezón/posición Distancia pezón- Distancia Distancia clavícula-
inframamario parénquima de la aréola surco inframamario clavícula-pezón surco inframamario

Ptosis verdadera Fijo y en Fijo y eje central Bajo y con la Normal, invariable Aumentada Invariable
posición normal punta hacia abajo
Ptosis glandular Móvil y en Móvil y bajo Bajo y con la Aumentada Aumentada Aumentada
habitual posición baja punta hacia delante
Inhabitual Fijo y en Móvil y bajo Bajo con relación Aumentada Normal o aumentada Invariable
posición normal al surco
Mala distribución Fijo, posición Fijo, elevado Normal y punta Corta Normal Normal, corta
glandular normal o elevada hacia abajo
Seudoptosis Variable, Móvil descendido Quirúrgicamente Aumentada Quirúrgicamente Variable, habitual-
habitualmente bajo estable estable mente aumentada

Figura 6 Clasifi-
cación de Kirwan [13].

– la distribución anómala del parénquima, a la que describe
como una hipoplasia del polo inferior de la mama con un
surco inframamario de inserción alta que predispondría a la
ptosis;
– la seudoptosis, que se caracteriza por un estiramiento
excesivo del segmento III.
Las formas anatomoclínicas de las ptosis se resumen en el
Cuadro II.
En 2002, Kirwan [13] creó una clasificación para el tratamiento
de las ptosis mamarias. La clasificación retoma el principio
de Bostwick, es decir, la distancia entre la posición del pezón
y el surco inframamario. Kirwan hizo una clasificación
mucho más detallada con la finalidad de indicar una técnica
quirúrgica para cada estadio. Describió entonces seis
estadios, de A a F (Fig. 6).
– estadio A: pezón a 2 cm por encima del surco
inframamario;
– estadio B: pezón a 1 cm por encima del surco;
– estadio C: pezón a la altura del surco inframamario;
– estadios C y D: mastopexia periareolar con prótesis;
– estadio E: mastopexia periareolar con prótesis sola o
asociada a una vertical y una horizontal corta;
– estadio F: mastopexia areolar con prótesis asociada a
una vertical y una horizontal corta, o mastopexia clásica
con patrón de Wise.
Técnicas quirúrgicas de corrección
de las hipotrofias-ptosis mamarias
A pesar de algunas reticencias por el riesgo cicatrizal [21],
muchos autores coinciden en la utilidad de la reducción del
recubrimiento cutáneo en caso de ptosis marcada [6, 9, 11, 12, 14,
15, 16, 22, 23]
. La corrección abarca desde la intervención
periareolar, en las formas más leves, hasta la reconstrucción
en T invertida en caso de estiramiento acentuado.
BASES DE LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

– estadio D: pezón a 1cm por debajo del surco;
– estadio E: pezón a 2 cm por debajo del surco;
– estadio F: pezón a más de 2 cm por debajo del surco.
Después de determinar el estadio clínico, propone un
«algoritmo quirúrgico»:
– tratamiento primario sin prótesis:
– estadios A y B: mastopexia areolar sola o asociada a
mastopexia interna;
– estadios C, D y E: mastopexia areolar asociada a una
vertical;
– estadio F: mastopexia areolar asociada a una vertical o
mastopexia clásica con vertical y horizontal;
– tratamiento primario con prótesis:
La corrección quirúrgica se basa en el análisis morfométrico
de la mama y en los elementos de análisis morfolesional de
la ptosis con relación al estado tisular.
¶ Análisis morfométrico de la mama (Fig. 7)
En el examen clínico se deben determinar con precisión las
relaciones anatómicas de la mama según los siguientes
elementos:
– la distancia entre la horquilla esternal y el surco;
– la distancia entre la clavícula y el borde areolar superior
(segmentos I + II);
– el diámetro areolar;
– la distancia entre el borde areolar inferior y el surco
(segmento III);

– estadios A y B: prótesis sola o mastopexia periareolar – la circunferencia de tórax a la altura del surco;
con prótesis; – la circunferencia de pecho a la altura de los pezones;

4
Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria
Figura 7 Morfometría de la mama. 1. flecha surco; 2. flecha aréola; 3.
diámetro aréola; 4. segmento III; 5. flecha mamaria; 6. distancia interareolar;
7. circunferencia de tórax (a la altura del surco); 8. circunferencia de pecho
(a la altura de los pezones).
– la proyección mamaria (copas);
– altura, peso e índice de masa corporal (IMC).
¶ Análisis morfolesional de la ptosis: estado tisular
Es el análisis cualitativo y cuantitativo de todos los tejidos,
desde la piel hasta la parrilla costal:
– piel (elasticidad, grosor de la dermis, fenotipo);
– tejido celular subcutáneo (grosor, consistencia);
– tejido glandular (flexibilidad, distrofia, involución
fibroadiposa);
– relación piel-glándula (disociación de las trabéculas de
tejido fibroconjuntivo);
– músculo pectoral mayor (relieve, grosor);
– caja torácica (deformaciones, asimetrías).
El examen clínico proporciona muchas informaciones que
permiten optar por una técnica quirúrgica según el estado
de los tejidos, la morfología de la mama y el grado de ptosis.
El objetivo es minimizar el riesgo cicatrizal y alcanzar el
equilibrio mamario gracias a un buen posicionamiento de la
placa que conforma la aréola y el pezón (PAP), es decir, en
el centro de la nueva base mamaria que forma la prótesis
por encima del surco.
Uno de los elementos menos descritos en las clasificaciones,
el surco inframamario, sería el más importante: marca el
límite inferior definitivo, más allá del cual la prótesis no se
podrá desplazar, al quedar fija por la reacción fibrosa de
exclusión. La mama tenderá a desplazarse por efecto de la
gravedad y de la pérdida de elasticidad glandular y cutánea.
Para evitar que sobrepase hacia abajo de la glándula
mamaria, a menudo hará falta una dermopexia minimizada
por el descenso del surco inframamario para que el nuevo
centrado resulte armónico.
En algunos casos, el recentrado requiere el sacrificio
glandular de la porción luxada de la mama (reducción-
aumento), en especial cuando la glándula es distrófica [2, 18].
E – 45-661-H
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
¶ Implantación de prótesis mamarias sin reducción
cutánea (Fig. 8)
En caso de ptosis moderada, es decir, cuando la placa
areolar queda por encima del surco, el problema radica en
la hipotrofia mamaria por disminución de tejido glandular,
con una distancia clavícula-aréola que no supera los 17 cm
y un segmento III corto (de 5 a 6 cm). La corrección se puede
lograr mediante prótesis mamarias completadas con
descenso del surco. Aunque es posible utilizar las vías axilar
o hemiareolar inferior, la vía de elección para mayor
seguridad en el posicionamiento del futuro surco es la
inframamaria. La posición se calcula de acuerdo al volumen
protésico deseado, o lo que es lo mismo, al diámetro de la
base.
Para una prótesis de 250 ml con un diámetro basal de 11,5
cm, la distancia es de 6,5 cm con la piel estirada por debajo
del borde areolar inferior; para 275 ml, de 7 cm; para 300
ml, de 7,5 cm. La incisión de 4 a 4,5 cm permite acceder al
plano premuscular, localizar el borde pectoral inferoexterno
y crear una celda principalmente retromuscular con
desinserción inferior del pectoral mayor. En mujeres
delgadas, esa posición permite borrar un posible surco
inframamario. En cambio, en mujeres más gordas con buen
trofismo cutáneo o bien musculosas, se puede optar por una
celda premuscular; los postoperatorios son menos
dolorosos.
¶ Aumento mamario con dermopexia periareolar
(Fig. 9)
No se trata de una concentración periareolar que, como se
sabe, no resulta efectiva [1], sino de la reducción de un
diámetro areolar excesivo. Hay que tener en cuenta la
tendencia a la dilatación que presenta la placa conformada
por la aréola y el pezón debido a la implantación de una
prótesis, sobre todo si ésta es voluminosa. Al principio, el
diámetro de la futura aréola es de alrededor 3,5 cm; el
excedente periférico se desepidermiza, y la incisión dérmica
con electrobisturí se practica en la hemiaréola inferior, lo que
proporciona una vía de acceso bastante amplia. La celda de
la prótesis se confecciona a través de una vía transglandular
si el tejido glandular es abundante y se encuentra en
posición alta, o por vía infraglandular después de disección
subcutánea y sección de los ligamentos de Cooper si la
glándula mamaria por debajo de la aréola es corta. El futuro
surco se marca previamente sobre la piel del tórax, como
mínimo a 7 cm del borde areolar inferior y con la piel
estirada. Después de entrar en la pared del tórax y de
identificar el músculo pectoral, se elige una celda
premuscular en caso de mujeres con abundante panículo
adiposo o muy musculosas, o una celda retromuscular con
desinserción inferior del pectoral mayor en los demás casos.
El desprendimiento no debe rebasar el nivel del futuro
surco.
En caso de situación alta, o en mamas con morfología
seudotuberosa [8], hay que evitar el doble contorno con
persistencia del antiguo surco en el límite del borde
glandular inferior mediante una técnica empleada en las
correcciones de las mamas tuberosas tipo Puckett [17] o
Ribeiro [20]; en los casos moderados se realiza un simple
estiramiento mediante incisiones retroglandulares inferiores
radiadas.
¶ Aumento mamario con dermopexia periareolar
y vertical (Fig. 10)
Los puntos de referencia de escisión cutánea y de
desepidermización se practican conforme a los criterios
5
E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria
aplicados en las reparaciones de la hipertrofia mamaria, es
decir, la técnica de la mama restante [5]. El límite superior de
desepidermización se marca a 14 cm de la clavícula, sobre
el eje mamario y el límite interno, a 9,5 cm de la línea media.
En la mayoría de los casos, el límite externo es casi
tangencial al borde areolar externo. El punto areolar inferior
se calcula a partir del futuro surco inframamario, a unos 7-8
cm y con la piel estirada. Ese punto se sitúa como mínimo a
6 cm del punto areolar superior. Para minimizar la tensión a
la altura del punto infraareolar, se dibuja un
desprendimiento de forma triangular.
La resección o la desepidermización cutánea del segmento
III corresponde a un triángulo de base superior bastante
estrecha (unos 5 cm) que termina en punta a 2 cm por
encima del futuro surco, en forma de ángulo agudo y
evitando que se forme una bolsa o un fruncido, como es
habitual en las técnicas verticales.
Es importante limitar al máximo el sacrificio cutáneo a fin
de evitar una tensión excesiva en el cierre del segmento III.
Tras la desepidermización periareolar y en el segmento III,
con electrobisturí, se realiza una incisión en T, horizontal
por arriba y vertical en la zona medial. Los bordes se liberan
para facilitar la aproximación sin causar deformación. La
incisión en la parte baja es profunda con objeto de permitir
la entrada al plano precostal, la liberación del borde inferior
del músculo pectoral y la confección de una celda, la
mayoría de las veces retromuscular con desinserción inferior
6
Técnicas quirúrgicas
Figura 8 Aumento protésico aislado, antes (A, B y C) y
después (D, E y F).
del pectoral mayor, o premuscular conforme a las
preferencias y la morfología de la paciente (tipo de
musculatura, grosor del tejido celular subcutáneo). La
incisión vertical se emplea sobre todo en los casos difíciles
de mamas de surcos altos (mamas tuberosas, las mamas de
mujeres de raza negra). En esos casos, a menudo se observa
constricción de la base de la mama con un anillo fibroso de
difícil resolución por vía periareolar simple y muy
hemorrágico.
¶ Técnicas en L o en T corta invertida (Fig. 11)
Se trata de casos de ptosis y estiramiento cutaneoglandular
marcados, donde la base mamaria es amplia y el surco se
halla situado muy abajo. La hipotrofia mamaria suele ser
relativa. Es importante reducir la base de la mama con una
técnica en L [5], recordando que, a diferencia del tratamiento
de la hipertrofia mamaria, el cálculo de la altura del
segmento III se debe efectuar no a 5 sino a 7 u 8 cm en
previsión de la presencia de la prótesis.
¶ Técnica de reducción-aumento
Esta técnica se aplica en el caso de mamas muy distróficas,
tanto en el plano cutáneo como en el glandular, y en
ausencia de hipotrofia verdadera, pues, al contrario, existe
un excedente de tejido glandular.
El estiramiento pronunciado de la glándula mamaria no
podría usarse para reconstruir el volumen normal sin
Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria
prótesis. En efecto, la glándula distrófica y la piel elastósica
siempre tienden a estirarse de manera secundaria, sobre
todo a la altura del segmento III. Antes que las
dermomastopexias clásicas, Baroudi [2] y Regnault [19]
recomiendan la reducción-aumento: se sacrifica toda la parte
baja de la glándula mamaria y así se crea de forma artificial
una hipotrofia mamaria relativa, que se compensa con la
implantación de una prótesis. Ésta se combina con una
dermomastopexia en L o en T corta invertida, incluso
conforme a una técnica vertical, permitiendo estabilizar el
tejido glandular restante, que se mantiene por encima de
los surcos en virtud de su disminución y la conservación de
las porciones peri y supraareolar únicamente.
Tratamiento de las prótesis
mamarias inadaptadas
Las prótesis mamarias inadaptadas son producto de un
error de indicación quirúrgica y de un aumento inapropiado
que impide alcanzar una armonía entre la forma de la
mama, el volumen y las relaciones con la placa aréola-
pezón y el tórax.
Las prótesis mamarias inadaptadas (PMI) se pueden dividir
en dos grupos: las PMI primarias y precoces, que se
E – 45-661-H
Figura 9 Aumento y periareolopexia, antes (A, B y C) y
después (D, E y F).
observan en el transcurso del primer año siguiente a la
operación, y las PMI secundarias y tardías, que se observan
después del primer año, favorecidas o agravadas por el
envejecimiento.
PRÓTESIS MAMARIAS INADAPTADAS PRIMARIAS
Las prótesis mamarias inadaptadas primarias pueden
deberse a dos causas: error técnico con posición anómala de
la prótesis y error de indicación.
¶ Error técnico con posición anómala de la prótesis
Se distingue:
– el desprendimiento excesivo del surco inframamario, que
en el aspecto clínico se manifiesta por doble contorno del
segmento III (Fig. 12);
– el surco inframamario con desprendimiento insuficiente,
causante de una prótesis mamaria demasiado alta con
respecto al pezón y un segmento III corto que confiere un
aspecto de prótesis suspendida (Fig. 13);
– la asimetría torácica subyacente poco o nada visible en el
examen clínico preoperatorio (Fig. 14). En la operación se
descubre la asimetría, y trata de compensarse implantando
una prótesis más grande en el lado hundido del tórax. La
evolución postoperatoria a medio plazo muestra la
7
E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria
persistencia de la asimetría y su agravación con el paso del
tiempo, lo cual exige reintervención: complemento de
dermopexia, aumento de volumen de las prótesis y cambio
de celda retromuscular a premuscular para bloquear el
deslizamiento superior de la prótesis a lo largo de la parrilla
costal;
8
Técnicas quirúrgicas
Figura 10 Aumento, periareolopexia y vertical, antes
(A, B y C) y después (D, E y F).
Figura 11 Aumento, periareolopexia y en L,
antes (izquierda) y después (derecha).
– la sección muscular insuficiente (Fig. 15): la técnica
retromuscular debe combinarse con sección de las
inserciones inferiores del pectoral mayor. De ese modo, la
prótesis puede descender en el segmento III y dar una curva
natural a la parte inferior de la mama. Además, en caso de
que existan fibras inferiores, la prótesis se elevaría con las
Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria
Figura 12 Desprendimiento excesivo del surco inframamario.
Figura 13 Desprendimiento insuficiente del surco inframamario (A:
antes; B: después).
contracciones musculares, mientras que, de existir sección
incompleta de fibras inferointernas, la prótesis se luxaría
hacia la parte exterior.
¶ Errores de indicación
La ptosis mamaria no corregida constituye un factor de
riesgo evidente de prótesis mamaria inadaptada. Salvo casos
bien seleccionados, el implante destinado a corregir una
prótesis suele ser voluminoso y pesado, pues se supone que
debe compensar en volumen una atrofia glandular
relativamente acentuada bajo una envoltura cutánea que
suele ser de mala calidad. Pasado el período de edema, que
puede ilusionar a las pacientes, éstas verán reaparecer la
ptosis de forma progresiva al cabo de algunos meses
(Fig. 16).
Las correcciones mínimas por dermopexia periareolar, si
bien pueden proporcionar buenos resultados a corto plazo,
E – 45-661-H
Figura 14 A: antes: asimetría leve del tórax; B: después: prótesis levan-
tada en el lado derecho.
se degradan inevitablemente con el tiempo y, en particular,
causan estiramiento areolar y del segmento III.
La corrección de una seudohipotrofia con un implante
origina mamas demasiado voluminosas, en cuyo caso se
habla de implantes mamarios inútiles (Fig. 17). Con un
volumen glandular suficiente, la dermomastopexia
proporciona una mama remodelada y de volumen
satisfactorio. También en este caso, el aumento inútil
favorece la ptosis al cabo de algunos meses.
En los implantes de gran volumen, la colocación de prótesis
mamarias de gran tamaño con respecto a la morfología
torácica puede provocar resultados decepcionantes y
producir sinmastia (Fig. 18).
En la distopia areolar, las placas aréola-pezón por ptosis aun
moderada pueden ser muy excéntricas, con una distancia
interareolar superior a 22 cm. La implantación de una
prótesis sin corrección de la ptosis y de la distopia areolar
agrava la distopia de manera proporcional al volumen
agregado (Fig. 19).
TRATAMIENTO DE LAS PRÓTESIS MAMARIAS
INADAPTADAS SECUNDARIAS
La corrección de una hipotrofia mamaria con implantes
puede dar resultados insatisfactorios a medio y largo plazo.
Existen dos formas clínicas: prótesis suspendida o prótesis
luxada.
¶ Prótesis suspendida
La fibrosis cicatrizal inmoviliza el implante en posición alta
por encima del surco, tanto en caso de prótesis
retromuscular como premuscular. El bloque que conforman
el tejido glandular y la bolsa cutánea se desliza por delante
y por debajo del implante. Se trata entonces de un
desplazamiento de la glándula sobre la prótesis. Desde el
punto de vista clínico, se observa una prominencia a la
altura del segmento II y una vacuidad a la altura del
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E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria
segmento III, lo que confiere a la mama un perfil con doble
contorno. Constituyen las que se denominan prótesis
mamarias «suspendidas» (Fig. 20).
¶ Prótesis luxada
En este caso, la prótesis se ubica en el fondo de la ptosis
mamaria. El segmento II está vacío y el segmento III
alargado (Fig. 21).
10
Técnicas quirúrgicas
Figura 15 A: antes:
deformación de las mamas
con la contracción muscu-
lar; B: resultado ulterior.
Figura 16 PMI: Ptosis no corregida, antes (A, B y C) y
después (D, E y F).
Las formas mixtas comprenden una prótesis suspendida en
una mama y una prótesis luxada en la otra.
Se pueden emplear todas las técnicas quirúrgicas descritas,
salvo, claro está, el simple cambio de prótesis, que estaría
condenado al fracaso. La mayoría de las veces, la
operación consiste en una dermomastopexia periareolar
con cicatrices verticales que, al mismo tiempo, hacen
posible la reducción del excedente cutáneo, el bloqueo de
Técnicas quirúrgicas Hipotrofia y ptosis mamaria
Figure 18 Volumen excesivo y sinmastia.
la placa aréola-pezón en su sitio y la ablación en un solo
bloque de la cubierta y su contenido, que a veces muestra
rotura intracapsular.
Postoperatorio
En el período postoperatorio se ha de tener en cuenta un
estado de reposo mamario durante la fase precoz de
cicatrización, momento en que se forma la cápsula de
exclusión periprotésica. Las mamas se protegen con
contención elástica, es decir, con un sujetador común sin
E – 45-661-H
Figura 17 Prótesis
inútiles. A: antes; B: des-
pués de ablación de las dos
prótesis y de mastopexia.
armazón que se debe usar de forma permanente durante
2 meses. Se prohíbe toda actividad física intensa, en
particular los deportes que requieren la acción de los brazos
(tenis, golf, musculación) o los que exigen movilización
excesiva (footing, cabalgata, ciclismo todo terreno, etc.).
Los controles de las cicatrices se realizan a los 15 días, a los
3 meses y al año, como en cualquier implantación de
prótesis. Se debe advertir a las pacientes del riesgo de
formación de una cápsula, es decir, de una retracción fibrosa
periprotésica.
Conclusión
El tratamiento quirúrgico de las hipotrofias mamarias
acompañadas por ptosis de grado diverso resulta complejo sobre
todo a raíz de la práctica, a menudo inevitable, de una técnica
cutánea y, en consecuencia, del riesgo cicatrizal. Éste se ha de
evaluar en su justa medida conforme a los factores habituales, en
particular en caso de hormonoterapia (estrógenos) y en pacientes
de raza negra. Fuera de estos casos difíciles en que se trata de
evitar al máximo las grandes cicatrices, la técnica cutánea de
corrección de la ptosis asociada al tratamiento protésico de las
hipotrofias mamarias proporciona los mejores resultados. Por el
contrario, la falta de corrección del excedente cutáneo provoca el
desarrollo de prótesis mamarias inadecuadas cuyo aspecto puede
ser catastrófico y que favorece la formación de cápsulas fibrosas
periprotésicas.
Figura 19 Aréolas
excéntricas. A: antes; B:
después de corrección por
disminución del volumen.
Figuras 20 e 21 e Bibliografı́a ➤
11
E – 45-661-H Hipotrofia y ptosis mamaria Técnicas quirúrgicas

Figura 20 Prótesis
mamarias inadaptadas se-
cundarias (A y B): prótesis
«suspendidas».

Figura 21 Prótesis
mamarias inadaptadas se-
cundarias (A, B y C: antes;
D: 2 meses después de co-
rrección): prótesis «luxa-
das».

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Técnicas quirúrgicas
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