Unidad XII - Cirugía

Cirugía de Abdomen

Humberto Hurtado Andrade

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.
Correspondencia: humbertohurtado@yahoo.com
Teléfono: 5545 2574 / 5250 9563

Alberto Manuel González Chávez

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.

Introducción

Una hernia de la pared abdominal es una protrusión o salida de un órgano interno o un tejido
fuera de la cavidad abdominal a través de un orificio o área débil en la fascia.
Las hernias se encuentran entre las afecciones más antiguas registradas en el hombre y la
mayoría de ellas ocurren en la región inguinal.
Las hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia de 1.7 % para todas las
edades y de 4 % en personas mayores de 45 años. Las hernias inguinales son las más
frecuentes y constituyen aproximadamente 75 % de todas las hernias de la pared abdominal,
con un riesgo a lo largo de la vida de 27 % en los hombres y de 3 % en las mujeres.1 La
hernioplastia inguinal es una de las operaciones que se realizan con mayor frecuencia en
cirugía general, con tasas que varían de 10 por 100,000 en el Reino Unido, a 28 por 100,000
en Estados Unidos. Su frecuencia aumenta con la edad,2 y el 95 % de los pacientes que se
presentan a consulta de primer nivel son hombres.
Como consecuencia de los avances científicos y tecnológicos, en los últimos años han
ocurrido cambios importantes en el manejo de las hernias, principalmente la aplicación de
técnicas quirúrgicas libres de tensión, la disminución significativa en las tasas de recurrencia,
que actualmente son alrededor de 1 %, el menor dolor postoperatorio y la reincorporación
más temprana a las actividades cotidianas y laborales, así como la posibilidad de que la
cirugía se realice en forma ambulatoria y la aplicación de técnicas laparoscópicas.
Hernias ventrales del adulto

Las hernias ventrales son aquellas en las que ocurre protrusión de las vísceras abdominales a
través de la pared anterior del abdomen en sitios diferentes a los orificios inguinal o femoral.
Dichas hernias pueden ser espontáneas o postincisionales. Las primeras pueden, a su vez,
presentarse en la línea media (diastasis de los rectos, hernia epigástrica, umbilical e
hipogástrica), o por fuera de los músculos rectos anteriores del abdomen.
Diastasis de los músculos rectos
Esta condición aparece por el ensanchamiento de la línea blanca, lo que causa la separación
de los bordes mediales de los músculos rectos anteriores del abdomen. No es una hernia
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ventral verdadera, ya que no tiene saco herniario. Entre la población infantil habitualmente
aparece en la porción supraumbilical y la mayoría desaparece con el crecimiento. En el caso
de la población adulta, esta aparece con mayor frecuencia en la porción infraumbilical y es
menos común en los hombres que en mujeres multíparas y obesas. (Figura 1)

Es recomendable iniciar tratamiento en los casos sintomáticos. El traslape de la aponeurosis

corrige el defecto en la mayoría de los casos, aunque en situaciones acentuadas puede
colocarse una malla para evitar la tensión de los tejidos. La operación puede hacerse en
forma abierta, con incisión del borde medial de la aponeurosis de los músculos rectos y la
separación de los músculos rectos de sus aponeurosis anterior y posterior, para después
suturar un músculo recto con el otro, así como la aponeurosis borde con borde o bien
traslapándolas; además, puede colocarse una malla para reforzar la plastia. La cirugía puede
llevarse a cabo también por vía laparoscópica mediante la colocación de una malla entre la
aponeurosis posterior de los rectos y la grasa preperitoneal, con fijación de la malla por fuera
de ambos músculos.

Hernias de la línea blanca

Las hernias localizadas en la zona superior al ombligo son llamadas epigástricas, y las que se
ubican por debajo de este, hipogástricas. Aunque se han descrito hernias epigástricas
congénitas en los niños,3 generalmente se consideran como adquiridas. Estas son más
frecuentes que las congénitas, su prevalencia global es alrededor de 10 % y son tres veces
más comunes en hombres que en mujeres,4 y ocurren principalmente entre los 20 los 40 años
de edad, con una notable disminución de su incidencia después de la sexta década de la
vida.5 Esto sugiere que las hernias epigástricas se relacionan más con la actividad física que
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con trastornos degenerativos, como ocurre con otros tipos de hernias.

Hernia epigástrica
Este tipo de hernia se desarrolla a través de la entrada de los vasos y nervios perforantes de
la línea blanca y la mayoría son asintomáticas. Generalmente son pequeñas y, en raras
ocasiones, son muy voluminosas.
Alrededor del 20 % de las hernias de la línea blanca son múltiples,6 y los defectos de la fascia
pueden variar en tamaño de unos milímetros a varios centímetros. La mayoría de las hernias
epigástricas son pequeñas, formadas por grasa preperitoneal y sin saco peritoneal; sin
embargo, están especialmente expuestas a encarcelación y estrangulación. Las hernias
grandes, con saco peritoneal, con frecuencia contienen epiplón u órganos como el intestino
delgado, el colon o el estómago, y sólo ocasionalmente se encarcelan o se estrangulan.
La mayoría son asintomáticas, aunque puede presentarse dolor que aumenta con los
esfuerzos y que disminuye con el reposo. Los síntomas se relacionan con el tamaño de la
hernia y con su contenido. Las hernias pueden cursar con dolor epigástrico causado por la
compresión del paquete neurovascular de la grasa preperitoneal herniada.7 Las hernias
encarceladas crónicas pueden confundirse con lipomas y la mayoría de las hernias grandes
reductibles son asintomáticas o causan molestias mínimas. La encarcelación produce una
masa con dolor agudo y síntomas relacionados con los órganos involucrados y su viabilidad.
Mediante la exploración física habitualmente se detecta la tumoración por arriba o por debajo
del ombligo. Cuando el diagnóstico es inseguro puede recurrirse al ultrasonido que tiene una
sensibilidad de 100 %, o a la tomografía axial computada para detectar los defectos
herniarios, especialmente en los pacientes con obesidad.
Las hernias epigástricas, aun si son asintomáticas, deben operarse al diagnosticarse debido al
riesgo de encarcelación y a que la morbilidad y la mortalidad son considerables en casos de
cirugía de urgencia.
La mayoría de las hernias, en especial si son pequeñas y únicas, y las encarceladas en forma
aguda o crónica, se reparan habitualmente por abordaje abierto.
La cirugía, por lo general, es sencilla y tiene bajo riesgo de complicaciones y de recurrencias.
Existen dos formas habituales de manejo: la técnica extraperitoneal y la intraperitoneal. La
primera se recomienda para hernias pequeñas o lipomas preperitoneales. Se realiza una
incisión vertical o transversa hasta localizar el saco, si existe lipoma se extirpa, se abre el
saco, se reduce su contenido y se cierra; si el saco es muy pequeño puede simplemente
reducirse y la aponeurosis se sutura en forma longitudinal o transversa aproximando los
bordes o traslapando las aponeurosis por medio de puntos separados. Siempre deben
descartarse otros defectos de la fascia, ya que la recurrencia puede ser debida a la falta de
identificación y reparación de pequeños defectos. Si los defectos son múltiples y contiguos,
de ser posible deben respetarse los puentes entre los defectos. La fascia alrededor del
defecto a menudo es delgada y débil y, no se recomienda la reparación primaria, a menos
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que el diámetro del defecto sea menor de 3 mm, de tal modo que en la mayoría de los casos
será conveniente emplear una malla, con lo cual la recurrencia se ha reducido de 8 % a
alrededor de 2 %.
La malla puede colocarse por debajo o por encima de la aponeurosis. No obstante, la
reparación con malla puede cursar en el postoperatorio con seromas o infecciones.8 La técnica
intraperitoneal está indicada en hernias complicadas con encarcelación o estrangulamiento,
cuando contienen vísceras intraabdominales, cuando se desconoce la localización exacta o
cuando existe la sospecha de otra lesión intraabdominal que deba repararse. Las técnicas
laparoscópicas se están empleando cada vez con mayor frecuencia, aún para hernias
pequeñas, debido a que disminuyen las complicaciones postoperatorias y la estancia
hospitalaria y a que la satisfacción del paciente es mayor.
Entre las opciones adecuadas de tratamiento de las hernias epigástricas con colocación de
malla, se encuentran la colocación de la malla en posición subaponeurótica, el uso de cono de
malla o la combinación de malla subaponeurótica y supraaponeurótica.9
La reparación laparoscópica de las hernias epigástricas constituye una alternativa a la
reparación abierta en hernias grandes o múltiples. El ligamento falciforme y el peritoneo
deben separarse para visualizar toda la fascia epigástrica e identificar las hernias que
contienen sólo grasa preperitoneal. Es de esperarse que la cirugía laparoscópica de las
hernias epigástricas grandes tenga menos complicaciones y una recuperación más rápida que
la reparación abierta, así como mejores efectos cosméticos.10

Hernia umbilical
Se calcula que desde un 10 % hasta un 30 % de los niños tienen una hernia umbilical al
momento del nacimiento, frecuencia que disminuye al término del primer año de 2 % a 10 %.
La incidencia es alta, con porcentajes aproximados de 20 % en niños afroamericanos, en
tanto que es de 3 % en recién nacidos blancos y su frecuencia es mayor en ciertos estados
patológicos como síndrome de Beckwith-Wiedeman y síndrome de Down.11 Su incidencia es
también mayor en niños prematuros y se presenta hasta en 75 % de los niños con peso al
nacer menor de 1500 gr.
Las hernias umbilicales infantiles son causadas por un trastorno del desarrollo. Durante la
gestación, el contenido abdominal puede protruir a través de un anillo umbilical rudimentario
y habitualmente regresa a la cavidad abdominal al término de la décima semana. El error en
el desarrollo en alguna de estas etapas puede producir defectos congénitos como
gastrosquisis, onfalocele, hernia umbilical, o permeabilidad del conducto onfalomesentérico o
del uraco. Durante el desarrollo más tardío, el anillo umbilical continúa su contracción hasta el
nacimiento y los músculos rectos del abdomen se aproximan.
En la mayoría de los niños el anillo umbilical disminuye progresivamente de tamaño y
eventualmente se cierra. Los defectos menores de 1 cm de diámetro cierran
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espontáneamente a los cinco años en 95 % de los casos,12 pero es raro que cierren
espontáneamente los orificios mayores de 1.5 cm de diámetro. Las hernias umbilicales en
niños menores de cinco años generalmente son asintomáticas e infrecuentemente se
encarcelan, por lo que pueden quedar en observación. Por el contrario, las hernias grandes o
que persisten más allá de los cinco años de edad deben operarse.
La hernia umbilical en el adulto regularmente es adquirida, se presenta entre los 25 y los 40
años de edad y es más frecuente en la mujer (75 %). Los factores causales pueden ser el
embarazo, la obesidad y la distensión abdominal por ascitis. Generalmente son de mayor
tamaño que las del niño y el saco herniario frecuentemente contiene epiplón o vísceras
abdominales. La mayoría de los pacientes presentan síntomas como dolor en la hernia, dolor
abdominal cólico y, ocasionalmente, vómito.
Las hernias umbilicales en el adulto deben repararse tan pronto como sea posible, debido a
que la mayoría presentan síntomas o tienen alto riesgo de complicaciones, como la
encarcelación o la estrangulación. (Figura 2) La presencia de cirrosis y ascitis no deben
impedir la operación, ya que la encarcelación, estrangulación o ruptura son particularmente
peligrosas en pacientes con estos trastornos. Empero, en el preoperatorio deben tratarse
cuidadosamente la ascitis y el estado nutricional, debido a que la recurrencia es mucho más
elevada en pacientes con estos trastornos.
Estas hernias pueden, en ocasiones, ser tan grandes y el contenido permanecer por tanto
tiempo fuera de la cavidad abdominal que la reparación puede incrementar la presión
intraabdominal, a tal grado que la interferencia con los movimientos diafragmáticos o con el
retorno venoso puede comprometer la vida del enfermo. Estos riesgos deben evaluarse de
manera especial en pacientes de edad avanzada, desnutridos o enfisematosos. (Figura 2)

La reparación puede realizarse bajo anestesia local en pacientes cooperadores con hernias
pequeñas, por medio de bloqueo peridural o anestesia general en hernias grandes o
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complicadas. La técnica incluye la disección del saco herniario, la reducción del contenido, la
resección de la porción redundante del saco, el cierre del saco y la reparación de la
aponeurosis que puede realizarse aproximando o imbricando las aponeurosis con puntos
separados de material inabsorbible.
La técnica quirúrgica más aceptada para la reparación de estas hernias es la sutura simple o
la operación de Mayo,13 traslapando la aponeurosis con material de sutura no absorbible,
operación que puede utilizarse en la mayoría de los casos.
La decisión de realizar una incisión transversal o vertical depende de si existe o no una hernia
de la línea blanca o diastasis de los rectos asociadas, en cuyo caso la incisión vertical permite
reparar ambas lesiones simultáneamente. Se recomienda utilizar sutura monofilamento no
absorbible del 0 o 00. Actualmente, no obstante, se recomienda utilizar una malla en cono o
una malla plana dependiendo del tamaño de la hernia. En un estudio aleatorizado de Arroyo14
en 200 adultos con hernia umbilical y seguidos por 64 meses en promedio, se observó que la
recurrencia de la hernia fue significativamente mayor después de reparación con sutura (11
%) que después de la reparación con cono o malla de polipropileno (1 %; p=0.0015) y no se
hallaron elementos que indicaran una relación entre la recurrencia y el tamaño de la hernia.
Recientemente se ha demostrado que la cirugía laparoscópica es una técnica segura y
efectiva y se ha empleado en grandes hernias umbilicales entre la población adulta. En un
estudio comparativo retrospectivo de 32 reparaciones laparoscópicas y 20 reparaciones
abiertas con malla de hernias umbilicales, se encontró que la cirugía laparoscópica tuvo
menos tiempo operatorio, menor uso de drenajes, menor tasa de complicaciones y un regreso
más pronto a las actividades normales.15 La reparación laparoscópica es una opción atractiva
para hernias umbilicales mayores de 3 cm de diámetro y hernias recurrentes de cualquier
tamaño.
Hernia postincisional
Las hernias postincisionales ventrales constituyen uno de los problemas que tratan con mayor
frecuencia los cirujanos. En Estados Unidos se realizan aproximadamente dos millones de
laparotomías que dan lugar a un aproximado de entre 2 % y 11 % de hernias ventrales
incisionales.16,17 Los pacientes con hernias incisionales tienen afección en su calidad de vida,
restricción en sus actividades laborales y preocupación por el aspecto cosmético de su
abdomen. Los enfermos con este tipo de hernias tienen, además, comorbilidad importante o
factores de riesgo que predisponen a la dehiscencia de la cicatriz abdominal.18,19 Por otra
parte, la recurrencia después de reparación de hernias incisionales ocurre entre el 10 % y el
50 % de los casos, con morbilidad y mortalidad de consideración.20,21
Las hernias postincisionales se originan al perderse la continuidad del cierre de la
aponeurosis. A diferencia de otras hernias de la pared abdominal, estas se consideran como
yatrogénicas. Constituyen una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal.
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Pueden, a su vez, dar lugar a otras complicaciones y a incapacidad prolongada con un

impacto económico considerable.
Habitualmente se manifiestan como un abultamiento en el sitio del cierre de la pared
abdominal que puede detectarse por inspección o por palpación. Las maniobras que
incrementan la presión intraabdominal la hacen más evidente. (Fig. 3) La mayoría de los
pacientes permanecen asintomáticos o tienen dolor leve e intermitente, relacionado con la
actividad física. Sin embargo, las hernias de mayor tamaño pueden provocar dolor con los
esfuerzos, molestias abdominales vagas, dolor constante o, incluso, obstrucción o
estrangulación intestinal. (Figura 3)

La mayoría de estas hernias ocurren durante el primer año posterior a la cirugía, pero hasta
35 % de los pacientes las desarrollan después, de tal modo que más de la mitad de las
hernias incisionales se presentan en los primeros dos años ulteriormente la operación
original, pero un porcentaje significativo aparece muchos años después.22
Al paso del tiempo, las hernias incisionales aumentan de volumen y se vuelven más
sintomáticas. El dolor con los movimientos, con los esfuerzos o con la tos, se vuelven más
frecuentes. El vómito, la obstipación y el dolor intenso son raros, pero su presencia se asocia
usualmente a la encarcelación o la estrangulación intestinal, dando lugar a operaciones de
urgencia. La detección clínica de las hernias incisionales en pacientes obesos o en pacientes
que han tenido múltiples cirugías puede ser difícil a través de la exploración física, en cuyo
caso pueden ser de utilidad para su evaluación el ultrasonido, la tomografía axial computada
de abdomen o la serie gastrointestinal.23,24 (Figura 4)
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La laparoscopia, aunque es un método invasivo, puede emplearse como una herramienta

diagnóstica para detectar hernias en pacientes sintomáticos, pero con examen clínico y
estudios dudosos.
Entre los factores de riesgo para la aparición de una hernia incisional se encuentran: historia
personal de hernias abdominales, infección de herida quirúrgica, distensión abdominal,
complicaciones pulmonares, edad, obesidad, procedimientos de urgencia, reoperación
temprana, ictericia, padecimientos subyacentes, tipo de cierre de la pared abdominal,
material usado en la sutura y tipo de incisión original, máxime en el género masculino.25,26,27,28
Algunos de los factores predisponentes se relacionan con el paciente, otros con las
complicaciones postoperatorias y otros más con los métodos quirúrgicos utilizados por el
cirujano.
Existe una gran controversia en relación con los factores del paciente que predisponen a la
aparición de una hernia incisional. Algunos investigadores han encontrado que la edad mayor
de 65 años predispone a una dehiscencia de la herida. El género masculino también se ha
considerado un factor de riesgo. Sin embargo, en un estudio de 1,000 incisiones de la línea
media, Carlson29 no identificó un riesgo significativo por la edad avanzada o por el género de
los pacientes. Por otra parte, Makela30 ha informado que los enfermos con hipoproteinemia,
desnutridos o con anemia, tienen un riesgo mayor de hernia incisional. La obesidad se ha
considerado también como un factor de riesgo de dehiscencia de las aponeurosis y hernias
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incisionales después de cirugía abdominal mayor.

La infección de la herida ha sido citada como el factor pronóstico independiente más
significativo en las hernias ventrales incisionales, que aumenta el riesgo de hernia incisional
hasta cinco veces. Otros factores que predisponen al desarrollo de estas hernias son el íleo
intestinal, los vómitos y la necesidad de sondeo urinario repetitivo.
Desafortunadamente, muchos pacientes no acuden al médico para su atención antes de que
la hernia haya aumentado importantemente su tamaño, o hasta que se presentan síntomas
incapacitantes o complicaciones como la encarcelación o la estrangulación. El retardo en la
atención de estas hernias aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad, de tal forma
que la mortalidad operatoria en cirugía oportuna y electiva es de 0.3 %, en tanto que en
cirugía de urgencia por complicaciones es de 1.1 %.31
Las incisiones transversas tienen menor riesgo de esta complicación que las verticales, sin
embargo, parece ser que esto ocurre cuando estas últimas se emplean en casos de urgencia,
sepsis o trauma y parece no haber diferencia entre las incisiones medias o las transversas en
cirugía electiva. Tampoco parece haber diferencia si la sutura se hace con puntos separados o
con surjete, si se hace por capas o en un plano.32 Otro de los factores que parece influir en la
aparición de hernias incisionales es el material de sutura, de tal modo que su frecuencia es
mayor cuando la sutura se hace con catgut que cuando se realiza con monofilamento no
absorbible.
El éxito para la reparación adecuada de estas hernias depende de factores tales como la
reparación con tejido aponeurótico sano, la ausencia de tensión en los puntos de sutura, la
ausencia de factores predisponentes y, el más importante, la prevención de infección de la
herida quirúrgica. La recurrencia de una hernia postincisional es también mayor (41 %) en las
hernias grandes (mayores de 4 cm) que en las más pequeñas.33
La elección de suturas absorbibles o inabsorbibles aún es motivo de controversia. Se sabe
que las suturas inabsorbibles pueden formar un nido de infección y tractos. Las suturas
elaboradas con poliglactina o con ácido poliglicólico se han recomendado para evitar esta
complicación.34,35 Las suturas monofilamento han sido el material de elección para el cierre
continuo, en tanto que las suturas trenzadas se recomiendan para el cierre con suturas
interrumpidas.36
Tema de discusión ha sido también si se emplea sutura continua o interrumpida. La sutura
continua es más rápida y distribuye la tensión en forma uniforme a lo largo de la herida. Sin
embargo, muchos estudios no han mostrado diferencia significativa entre la sutura continua y
la interrumpida,37,38,39,40 por lo cual se recomienda la sutura con material absorbible
monofilamento, ya que es más rápida y más costoefectiva. Otra área de debate es si la sutura
debe hacerse en bloque o por capas. En el estudio de metanálisis de Weiland de 12,247
pacientes, la sutura en capas dio lugar a una mayor formación de hernias (p=0.02).41
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En resumen, la aparición de hernias incisionales puede estar condicionada por muchos

factores. Por lo tanto, el cirujano debe procurar evitar la infección de la herida quirúrgica,
controlar las condiciones que predisponen a la tensión de la herida y emplear técnicas de
cierre de la pared con cierre en bloque y sutura continua con material monofilamento
absorbible.
En las hernias no complicadas, la técnica quirúrgica que se emplee depende del tamaño del
defecto herniario y de las características del tejido aponeurótico. Cuando se elige cierre
primario, los puntos de sutura deberán colocarse a un centímetro de distancia del borde libre
de la aponeurosis y a un centímetro de distancia entre uno y otro y deberá evitarse la
isquemia de los bordes, realizando el cierre sin tensión. Si el defecto es pequeño o mediano,
se puede cerrar con puntos separados simples o con figura en ocho. Empero, la mayoría de
los autores prefieren utilizar la técnica de Mayo, en la cual se sobreponen las aponeurosis.
En defectos mayores de 3 cm debe intentarse la aproximación de los músculos rectos en la
línea media, para un cierre primario de las fascias, en el cual se separan los músculos de sus
fascias como fue descrito por Ramirez y colaboradores.42 En esta operación se agregan
incisiones de relajación en el músculo oblicuo externo, 2 cm laterales a la fascia del recto y
disección en el plano entre el oblicuo externo y el oblicuo interno, así como disección del
músculo recto anterior de su fascia posterior.
Sin embargo, debido a las altas tasas de recurrencia de la reparación sólo de la fascia (50 %),
se recomienda el uso de mallas en todos los casos.43 La American Hernia Society señala que el
uso de mallas es el estándar actual de reparación de las hernias incisionales.44 La elección del
tipo de malla (protésica o biológica) depende del grado de contaminación, de tal modo que
cuando esta ocurre, se prefiere una malla biológica para disminuir el riesgo de infección, ya
que la extracción de una malla infectada tiene riesgo de morbilidad.
El tipo de malla que se debe emplear dependerá también de si esta estará en contacto o no
con el intestino. Si no tendrá contacto con el intestino, se puede usar una malla de material
sintético, por ejemplo de polipropileno, en tanto que si entrará en contacto con él se puede
emplear una malla de doble capa, una que no se adhiera al intestino y la otra de material
sintético.
Una vez que se ha elegido el tipo de malla, debe decidirse cómo se coloca, si suprayacente,
como puente, o subyacente (intraperitoneal o retromuscular). La suprayacente es preferida
por muchos autores debido a que la malla no se pone en contacto con el intestino y no
provoca tensión en la sutura primaria, aunque sus inconvenientes son que implica una
disección extensa del tejido celular subcutáneo y predispone a complicaciones de la herida
quirúrgica. Además, se supone que la colocación superficial de la malla aumenta el riesgo de
infección.
La colocación de la malla como puente debe usarse sólo si la reaproximación libre de tensión
de las fascias es imposible, a pesar de la disección por planos, debido a que se asocia a altas
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tasas de recurrencia.45 En cuanto a la colocación subyacente mediante la colocación por

detrás de los músculos rectos (técnica de Rives-Stoppa), se le considera una buena técnica
debido a una tasa menor de infección de heridas y una menor tasa de recurrencia,46,47 sobre
todo si se han presentado varias recurrencias bilaterales. (Figura 5)

Al fijar la malla se debe asegurar que esta se extienda por lo menos 4 cm de cada lado.
Cuando el defecto es grande y no se puede realizar un cierre primario, se han empleado otras
técnicas operatorias, como la colocación de puntos de contención. La operación de Keel, que
incluye la realización de incisiones de relajación sobre la cara anterior del músculo recto
anterior del abdomen, ha sido útil en hernias umbilicales. Sin embargo, en años recientes los
resultados han sido mejores con el empleo de mallas de polipropileno, poliester,
politetrafluoroetileno, o ácido poliglicólico, los cuales han dado excelentes resultados, aunque
pueden ocurrir complicaciones tales como la reacción inflamatoria prolongada,48 la infección o
la erosión de estructuras adyacentes.
La recurrencia después de la reparación de estas hernias ha cambiado de 30 a 50 % si se
realiza cierre primario, a 2.5 % si se utilizan puntos de contención y menos de 1 % con el uso
de malla. Con menor frecuencia se han empleado la colocación intraparietal retrorrectal de
una malla, en casos de hernias recurrentes o múltiples.49 Otras técnicas como la
reconstrucción de la pared abdominal con un injerto reinervado del músculo recto femoral o
con fascia lata para reparar grandes defectos en los que se han perdido los músculos rectos
anteriores del abdomen y las aponeurosis50 se han empleado con muy poca frecuencia.

Hernia inguinal
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“En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las
hernias de la ingle”.
Chester Mc Vay (1911 − 1987).

Las hernias inguinales constituyen las hernias más frecuentes de la pared abdominal,
aproximadamente 75 %.51 Aunque las hernias femorales y umbilicales son frecuentes en las
mujeres, la hernia inguinal indirecta es el tipo más recurrente en la mujer. La edad es un
factor que influye en la incidencia de las hernias inguinales, de tal modo que aumenta con el
paso de los años.52 Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en los jóvenes, y las
directas en las personas de edad avanzada.
Se calcula que en forma global se realizan alrededor de veinte millones de hernioplastias
inguinales cada año.53 Los recursos económicos empleados para su atención son elevados y
las recurrencias agregan costos extras. Por otra parte, la cirugía por recurrencias agrega
riesgo de nueva recurrencia y la posibilidad de complicaciones como la atrofia testicular.
La hernioplastia inguinal es, probablemente, el procedimiento quirúrgico que se emplea más
frecuentemente en cirugía general. El tratamiento indicado en las hernias inguinales es el
quirúrgico, aunque algunos autores recomiendan observación cuando estas son muy
pequeñas o son asintomáticas.
Tradicionalmente casi todas las hernias inguinales son tratadas quirúrgicamente una vez que
se ha hecho el diagnóstico. Cuando la cirugía se hace de manera electiva, puede haber
complicaciones leves. Sin embargo, las complicaciones que se presentan después de cirugía
de urgencia son más dramáticas y más frecuentes, y eventualmente pueden dar lugar a
mortalidad,54,55 principalmente en pacientes ancianos. Por consiguiente, en general se
recomienda la reparación electiva. No obstante, algunos estudios han informado que la
observación es una opción segura y aceptable en casos con molestias mínimas o
asintomáticos.56,57 En estos trabajos se concluye que la encarcelación o la estrangulación son
raras y que, si ocurren, pueden tratarse en forma adecuada. Los autores de este capítulo
recomiendan la cirugía siempre que se diagnostique una hernia debido a que la morbilidad es
muy baja y a que operaciones con cirugía abierta como la de Lichtenstein pueden incluso
hacerse con anestesia local en casos de riesgo quirúrgico elevado.

En la actualidad existen varias clasificaciones de las hernias. Todas ellas tienen similitudes
y diferencias, pero generalmente son complejas y difíciles de recordar. Probablemente, la
clasificación más usada es la de Nyhus.58 Esta clasificación circunscribe todos los tipos de
hernias, incluyendo las hernias en pantalón, las femorales y las recurrentes. (Tabla
1)Tabla 1.
Clasificación de las hernias inguinales de Nyhus59
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Hernia indirecta: anillo interno de tamaño, configuración y

Tipo 1
estructura normales. Población pediátrica

Hernia indirecta: anillo interno agrandado. Pared abdominal

Tipo 2 posterior intacta, especialmente la fascia transversalis, el saco
herniario no llega al escroto.

Tipo 3a Hernia directa.

Hernia indirecta: anillo interno agrandado, afectando la pared

Tipo 3b
inguinal posterior (escrotal, por deslizamiento, en pantalón).

Tipo 3c Hernia femoral.

Hernia recurrente: 4a, directa; 4b, indirecta; 4c, femoral; 4d,

Tipo 4
combinada.

Las hernias inguinales indirectas y las directas son los tipos más frecuentes. Las indirectas
protruyen a través del anillo inguinal interno por fuera de los vasos epigástricos y descienden
por el canal inguinal en una distancia variable con el cordón espermático o con el ligamento
redondo, en tanto que las directas pasan por dentro de dichos vasos a través del piso del
canal inguinal en el triángulo de Hesselbach, que está cubierto por la fascia transversalis y la
aponeurosis del músculo transverso del abdomen. De ellas, las inguinales indirectas son las
que se tratan con mayor frecuencia por cirugía.
Recientemente, la clasificación emitida por Nyhus59 ha tenido una gran aceptación porque
permite un abordaje individualizado para los diferentes tipos de hernias y el tipo de
reparación para cada caso en particular.
Eduardo Bassini, a quien se considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal,
describió la primera reparación con bases anatómicas exitosamente en 1890. Su técnica
original incluía la incisión de la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la espina del
pubis, después de dividir el cremáster y ligar el saco herniario.
La reparación de la fascia se hacía en tres capas para restaurar la integridad del piso inguinal
y el canal inguinal. Los tejidos mediales (músculo oblicuo interno, músculo transverso
abdominal y fascia transversalis) se fijaban al borde del periostio de la espina del pubis y al
ligamento inguinal con puntos separados. Su operación tuvo un gran éxito en la reparación
quirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un porcentaje de recidiva de sólo 3.8 %
en un período de 3 años,60 resultados que distaban mucho de los rangos antes reportados que
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poseían una recurrencia de 30 % a 40 % durante el primer año postoperatorio y casi 100 % a

los cuatro años. Sin embargo, su técnica original fue modificada y en descripciones
subsiguientes no se abría la fascia transversalis y se fijaba el tendón conjunto al ligamento
inguinal. (Figura 6)

Cabe mencionar que en 1897 George Lotheissen fue el primero en suturar el tendón conjunto
al ligamento de Cooper en una paciente que había tenido dos recurrencias después de
operaciones de Bassini, y que tenía el ligamento inguinal destruido. Posteriormente, reportó
el éxito con esta técnica para las hernias inguinales y femorales, pero no usó una incisión de
relajación. McVay, por otra parte, desarrolló su técnica para las hernias inguinales, la cual
reportó en 1942, cuando era aún residente. Enfatizó que el elemento de fijación correcta era
el ligamento de Cooper y la recomendaba para la reparación de hernias directas, indirectas
grandes y femorales. Su operación incluía una incisión de la fascia transversalis para llegar al
ligamento de Cooper.
La reparación se hacía en dos capas. La capa profunda era con puntos separados para unir la
aponeurosis del transverso, más la fascia transversalis al ligamento de Cooper hasta llegar al
borde de la vena femoral, sin comprimirla. Después, la capa aponeurótica se suturaba a la
vaina femoral y al tracto iliopúbico hasta el anillo profundo y se agregaba una incisión de
relajación para evitar la tensión excesiva de las suturas. El ligamento inguinal y el músculo
oblicuo interno no se incluían en las suturas. (Figura 7)
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Su técnica quirúrgica se popularizó rápidamente y es conocida como operación de McVay o

reparación del ligamento de Cooper, la cual revolucionó el tratamiento de las hernias
inguinales.
Más tarde se han descrito una gran cantidad de técnicas quirúrgicas para la reparación de la
hernia inguinal. Las principales operaciones que se realizan en la actualidad son las
siguientes:

A. Reparación con malla libre de tensión

1 Reparaciones anteriores
a) Reparación de Lichtenstein y modificaciones
b) Reparación con cono
c) Reparación con cono y parche
d) Reparación con materiales de doble capa
2 Reparaciones posteriores (preperitoneales)
a) Técnicas abiertas con incisión inguinal
b) Reparación de Stoppa
c) Reparaciones laparoscópicas
i) Preperitoneal transabdominal
ii) Extraperitoneal total
B. Reparaciones tisulares con suturas
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1 Técnica de Bassini/Shouldice
2 Reparación de Marcy
Al paso de los años, muchas de las técnicas quirúrgicas descritas han sido abandonadas
debido a su morbilidad, principalmente por la alta frecuencia de recurrencias. Actualmente, la
reparación de la hernia inguinal puede hacerse con cirugía abierta o con cirugía
laparoscópica. Las operaciones abiertas pueden hacerse mediante técnicas que emplean el
abordaje anterior clásico tales como la reparación del ligamento de Cooper u operación de
McVay61 que ha caído en desuso por su alta incidencia de recurrencias en comparación con
las técnicas actuales, la operación de Shouldice62 (Figura 8), la hernioplastia libre de tensión
de Lichtenstein,63 o bien, mediante los nuevos abordajes posteriores como la reparación del
tracto iliopúbico de Nyhus64 o la reparación con malla gigante de Stoppa.65 Todas estas
técnicas se consideran operaciones extraperitoneales. Las operaciones por abordaje anterior
pueden hacerse con anestesia regional o local y en forma ambulatoria. La morbilidad y las
recurrencias son poco frecuentes, lo que ha hecho que se considere al abordaje anterior como
el procedimiento de elección para la reparación primaria de las hernias, en tanto que las
hernias recurrentes y las hernias bilaterales pueden tratarse satisfactoriamente empleando el
abordaje posterior.66 (Figura 8)
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Aunque la operación de Shouldice tiene muy baja recurrencia,67 en la actualidad se considera

que las técnicas con malla son superiores debido a que la recurrencia es menor.68 La
reparación sin malla puede considerarse en las mujeres debido a que la fascia transvesalis en
ellas es fuerte. La reparación de Marcy en la que el anillo inguinal se estrecha con uno o dos
puntos se usa raramente en casos de hernias indirectas y anillo interno normal.
El uso de una malla en hernioplastias de urgencia es materia de debate, pero en general se
acepta que la prótesis tiene el riesgo de infección en casos en que se encuentra intestino
necrótico que requiere una resección y anastomosis intestinal,69 situación en la que sería más
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recomendable realizar una operación de Shouldice, o si esto no es posible, una operación de

McVay.
A la fecha existe fuerte recomendación a favor de la reparación de Lichtenstein. (Figura 9)

El American College of Surgeons la considera el estándar de oro,70 pues es una operación fácil
de aprender y de realizar, y su recurrencia ha sido muy baja, como ha sido informado por el
Hernia Institute y el British Hernia Centre en miles de casos.71
Las reparaciones laparoscópicas también han dado buenos resultados en centros en los que
los cirujanos tienen experiencia con estas técnicas. Sus resultados han sido de poco dolor
postoperatorio, pocas infecciones de la herida y regreso rápido a las actividades cotidianas y
laborales.72
En años recientes, la cirugía de invasión mínima se ha empleado en el tratamiento de las
hernias inguinales.73 Las posibles ventajas de la herniorrafia laparoscópica, tales como
reparación libre de tensión, menor dolor, mejor efecto cosmético, menos recurrencias,
especialmente en hernias recurrentes y el costo-efectividad, deben compararse con las
posibles complicaciones serias del abordaje laparoscópico, principalmente durante el
abordaje transabdominal. Las principales complicaciones son las lesiones intestinales o
vasculares yatrogénicas ocasionadas durante la inserción de los trócares, el atrapamiento de
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nervios, infección de la malla y complicaciones del neumoperitoneo en pacientes de alto

riesgo, además de los posibles efectos inmunológicos y carcinogénicos de las mallas
implantadas que no son completamente conocidos.
Deben excluirse del abordaje laparoscópico, no obstante, los pacientes inviables para este
método o si implica un alto riesgo, así como a aquellos que han tenido cirugías previas del
abdomen inferior, hernias encarceladas con distensión o íleo acentuados o con posible
necrosis intestinal y, finalmente, los que tienen alto riesgo anestésico.
En los enfermos en que se elige el abordaje laparoscópico la malla se coloca con técnica
totalmente extraperitoneal (TEP) o por abordaje transabdominal preperitoneal (ATPP). Una
revisión Cochrane encontró ambos procedimientos equivalentes en relación con la duración
de la operación, hematomas, estancia hospitalaria, tiempo de regreso a las actividades
usuales y recurrencia.74 Sin embargo, algunos estudios han encontrado mayor frecuencia de
complicaciones graves como perforación intestinal con ATPP, por lo que se ha recomendado
más bien la TEP.
Cabe mencionar que algunos estudios han informado que las recurrencias y complicaciones
han sido más comunes con técnicas laparoscópicas en comparación con las abiertas, como
informó Neumayer en su estudio realizado en 14 centros de la Administración de Veteranos,75
aunque las tasas de recurrencia en hernias recurrentes fueron parecidas en ambos grupos (10
% y 14.1 %, respectivamente). En una revisión Cochrane en la que se compararon las
reparaciones laparoscópicas y abiertas, no hubo diferencia aparente en recurrencia.76 La
cirugía laparoscópica, aparentemente, causó menos dolor persistente y el regreso a las
actividades normales fue más rápido. Sin embargo, el tiempo quirúrgico fue mayor y hubo
mayor riesgo de complicaciones graves, como lesiones viscerales y vasculares.
El manejo de las hernias bilaterales ha sido también objeto de controversia. Algunos autores
recomiendan la técnica de Lichtenstein para su reparación, en tanto que otros están a favor
de las técnicas laparoscópicas. Un argumento a favor de la reparación laparoscópica es que
con alguna frecuencia las hernias contralaterales no son identificadas. Las hernias
contralaterales se encuentran en aproximadamente 10 % de los casos.77 Las hernias
femorales o del agujero obturador ipsilaterales o contralaterales pueden también identificarse
durante la laparoscopia, con la consiguiente reparación en la misma cirugía.
En cuanto a las hernias recurrentes, algunos estudios de metanálisis han encontrado que la
reparación laparoscópica y la abierta han sido equivalentes, aunque se han observado menos
hematomas y seromas en las operaciones laparoscópicas, en comparación con la operación
de Lichtenstein, y hay mayor riesgo de recurrencia con el ATPP en comparación con la EP.78
En cuanto al tipo de técnica quirúrgica por emplear, en las guías de práctica clínica de la
European Hernia Society79 se hacen las siguientes recomendaciones:
o Hernia unilateral primaria − reparación con malla: operación de Lichtenstein o
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laparoscópica. Reparación laparoscópica sólo si se tiene suficiente experiencia.

o Hernia bilateral primaria − reparación con malla: Lichtenstein o laparoscópica.
o Hernia inguinal recurrente − reparación con malla: modificar la técnica según la técnica
previa. Si fue previamente anterior: considerar malla preperitoneal abierta o laparoscópica (si
se tiene experiencia). Si fue previamente posterior: considerar malla anterior (Lichtenstein).
Esa misma sociedad considera que la reparación TEP es preferible a la TAPP en caso de
cirugía laparoscópica y que, con excepción de la operación de Lichtenstein y las técnicas
laparoscópicas, ninguna de las técnicas alternativas de uso de mallas ha tenido una
evaluación científica suficiente.
En cuanto al uso de malla en la hernioplastia inguinal, cabe mencionar que, aunque la malla
de polipropileno fue empleada en los años cincuenta del siglo pasado, su amplia aceptación
tuvo lugar en los años ochenta después de los resultados satisfactorios informados por
Lichtenstein.80
Las mallas han disminuido la frecuencia de recurrencias, pero se han informado algunos
problemas con su uso. Debido a que la malla es un cuerpo extraño, en teoría puede aumentar
el riesgo de infección. A pesar de ello, la infección de la herida quirúrgica no es un problema
de consideración en este tipo de cirugía, ni el rechazo de la malla o su extracción, debido a
que la infección crónica es poco frecuente.
Las mallas tienen ciertas características dependientes de su material, resistencia, elasticidad,
densidad y tamaño de los poros. La malla de polipropileno es la que se usa con más
frecuencia. Es barata, disponible en la mayoría de las instituciones, no absorbible y
suficientemente fuerte para evitar la recurrencia. Sin embargo, la sensación de cuerpo
extraño y el dolor crónico han dado lugar a un conflicto sobre su uso rutinario.
Las mallas de poliester pueden ser una alternativa, pero no han tenido aceptación general, ya
que pueden degradarse con el tiempo, especialmente en áreas infectadas.81 Se han producido
también mallas de prolipropileno más livianas para evitar algunos problemas. Existen también
mallas cubiertas con diversos materiales, para tratar de atenuar la respuesta del huésped a la
prótesis, al tiempo que se conserva la resistencia para la reparación.
Las mallas pueden clasificarse, según su densidad, en pesadas (densidad >100 g/m2) o
livianas (35 − 50 g/m2). Algunos estudios parecen indicar que las mallas livianas pueden dar
menos molestias en los pacientes.82,83 No obstante, otros estudios no han confirmado una
menor respuesta biológica.84
Las mallas parcialmente absorbibles tienen dos componentes. La parte de polipropileno no
pierde su fuerza. La otra mitad se absorbe en 12 semanas.85 Algunos estudios no han
encontrado diferencias entre el uso de malla de polipropileno estándar, malla de
prolipropileno liviana o mallas parcialmente absorbibles86 y un metanálisis reciente no
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encontró que el uso de mallas livianas parcialmente absorbibles cause menos sensación de
cuerpo extraño.87
Otro problema que se ha atribuido al uso de las malllas ha sido la infertilidad masculina,
debida a compresión de los vasos deferentes, por lo cual algunos autores han llegado a
recomendar que los pacientes jóvenes masculinos que se van a operar de henioplastia
inguinal con malla de polipropileno recurran a la criopreservación de esperma para futura
fertilidad.88 Sin embargo, otros estudios no han demostrado que los pacientes que se operan
con malla tengan mayor riesgo de infertitilidad que los que se operan sin malla.89
Cabe mencionar que, aunque las mallas biológicas son muy costosas, en el futuro podrían
adquirir mayor importancia por algunas características. Así, se ha propuesto que tienen
ventajas al ser usadas en áreas contaminadas,90 aunque los resultados no han sido
concluyentes.
En resumen, la reparación con malla es superior a la reparación sin ella, las ventajas de su
uso exceden a sus riesgos potenciales de complicaciones. Actualmente, la malla de
polipropileno parece ser la de elección en reparaciones de hernia inguinal, con bajas tasas de
recurrencia y de complicaciones, y en casos contaminados se puede recurrir a otras técnicas
como la de Shouldice para no dejar un material extraño que pueda infectarse.
Hernia femoral
Esta hernia se distingue porque protruye a través del orificio femoral, entre el tracto iliopúbico
y el ligamento inguinal, con el ligamento de Cooper en posición posterior y la vena femoral en
situación lateral a la protrusión. Al igual que las hernias inguinales, las femorales deben
repararse quirúrgicamente para evitar el riesgo de estrangulación.
Las técnicas quirúrgicas empleadas han sido también muy variadas. El abordaje puede ser
superior o inferior. El primero puede dividirse en anterior y posterior. El abordaje anterior
puede ser a su vez superior, oblicuo, inguinal o combinado, y el abordaje posterior puede ser
transabdominal o preperitoneal.
El abordaje superior se recomienda para la reparación de las hernias femorales encarceladas
o estranguladas y la técnica más frecuentemente empleada es la de Lotheissen-McVay, en la
cual el arco del transverso del abdomen se sutura al ligamento de Cooper, en tanto que otros
autores prefieren el abordaje posterior con cierre del defecto mediante sutura del tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper. El abordaje inferior puede estar indicado principalmente en
mujeres, debido a que éstas raramente tienen hernias inguinales directas, o en hombres con
reparación inguinal previa, en cuyo caso la reparación de Bassini-Kirschner es técnicamente
sencilla y consiste en la aproximación del ligamento inguinal y de la fascia transversalis al
ligamento de Cooper y a la fascia pectínea.
Finalmente, en años recientes, otra técnica empleada es la hernioplastia laparoscópica con
inserción de una malla por vía transperitoneal o preperitoneal.
Hernia lumbar
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Es una hernia abdominal ventral primaria de la región lumbar sumamente rara91 y constituye
menos del 2 % de las hernias de la pared abdominal.
Las hernias lumbares, también conocidas como hernias de Petit y Grynfelt-Legsgaft,
costoiliacas de Larrey y suprailiacas de Huguier, son defectos poco frecuentes en cualquier
área de la región lumbar y están delimitadas por la doceava costilla, la columna vertebral, los
músculos espinales y la cresta iliaca. Las más comunes son las que ocurren en el triángulo
lumbar superior (Grynfelt-Legsgaft) y las del triángulo inferior (Petit). (Figura 10)

Alrededor de 20 % son congénitas, por lo cual aparecen en la infancia y asociadas

comúnmente con otras malformaciones congénitas. El 80 % restantes son adquiridas y
pueden ser primarias (espontáneas) o secundarias a cirugía o trauma. Los factores
predisponentes pueden ser la edad aanzada, la obesidad, el adelgazamiento extremo,
enfermedades crónicas debilitantes, la atrofia muscular, la bronquitis crónica y la actividad
física intensa. Parece ser que la pérdida de tejido graso facilita la ruptura de los orificios
neurovasculares que penetran la fascia lumbodorsal, a lo cual se puede agregar el aumento
de presión intraabdominal.
Es más frecuente en el hombre que en la mujer, principalmente en la sexta década de la vida,
o después, y debe sospecharse en atletas con dolor lumbar. La hernia lumbar tiene un riesgo
de 25 % de encarcelación y más de 8 % de estrangulación.
Muy raramente son bilaterales o asociadas a otras hernias de la pared abdominal. Pueden no
provocar síntomas, o estos ser variables o confusos debido a que una neuralgia postincisional
puede ser indistinguible de una hernia lumbar. Puede también haber un abultamiento en el
flanco, pero el diagnóstico suele ser difícil en los pacientes obesos o en los operados en esa
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región. Por otra parte, cerca de 10 % pueden presentarse de manera aguda con encarcelación
que se presenta como obstrucción de intestino delgado, dolor, o como una masa dolorosa
irreductible. Puede ocurrir también estrangulación, pero es rara.
El diagnóstico es posible por el examen físico. (Figura 11)

Sin embargo, cuando esto no es posible, el ultrasonido, el enema baritado, la tomografía axial
computada y la resonancia magnética nuclear pueden establecer el diagnóstico. En casos en
que los datos clínicos sugieren estrangulación, puede hacerse una laparoscopia.92
La cirugía es el único tratamiento y debe realizarse en forma precoz para evitar
complicaciones. La reparación de las hernias lumbares es difícil debido a su localización y las
estructuras óseas contiguas. La selección de la técnica operatoria depende del tamaño del
defecto herniario, localización, contenido, etiología, posibilidad de recurrencia, disponibilidad
de recursos y experiencia hospitalaria. La hernia lumbar puede repararse mediante la
resección del saco herniario redundante y la aproximación de los músculos oblicuo externo y
dorsal ancho por sutura primaria, usando colgajos aponeuróticos o musculares, tomados de
las estructuras musculoaponeuróticas contiguas. Sin embargo, este tipo de reparación tiene
alta tasa de recurrencia, debida a la poca resistencia de las fascias y a la alta tensión de la
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reparación.
La hernia puede repararse también, preferentemente, con una malla que puede fijarse a la
margen costal, al oblicuo externo, a la fascia espinal y al periostio de la cresta iliaca. La
técnica abierta con malla puede reforzarse reaproximando la capa superficial de los músculos
de la región lumbar. En años recientes se han empleado técnicas laparoscópicas con
colocación de una malla,93 con las ventajas de que permiten la localización exacta del defecto
anatómico, evitan la necesidad de una exploración y disección amplias de la región lumbar,
hay menos dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización y el riesgo de infección es
menor. Empero, debe señalarse que es conveniente usar una malla que no se adhiera al
peritoneo para evitar la formación de fístulas u obstrucción intestinal, o bien colocar la malla
en posición preperitoneal o usar una malla biosintética. Los procedimientos abiertos deben
reservarse para los casos de hernias muy pequeñas, o bien, para pacientes con grandes
defectos o cuando ha fallado una técnica laparoscópica.94
Hernia de Spiegel
Es una hernia rara de la pared abdominal ventral, consistente en un defecto de la aponeurosis
del músculo transverso llamada fascia de Spiegel, que se extiende lateralmente entre la línea
semilunar (dada por la transición entre los haces musculares y la aponeurosis del transverso)
y la vaina del recto anterior del abdomen, que va desde el octavo o noveno cartílago costal
por arriba al tubérculo del pubis por abajo. (Figura 12)
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Adriaan van der Spiegel fue el primero en describir la línea semilunar en 1645. Sin embargo,
Klinkosh describió una hernia ventral lateral espontánea en 1764. Esta hernia tiene la
característica de que está situada en su mayor parte intraparietal, es decir, la grasa
preperitoneal y / o el saco herniario penetran el músculo transverso, pero permanece detrás
de la aponeurosis del oblicuo externo, lo cual puede dificultar el diagnóstico.
Aunque las hernias de Spiegel pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo de la fascia de
Spiegel, casi siempre se desarrollan en la línea arqueada o por debajo de ella, probablemente
como consecuencia de la ausencia de la hoja posterior del recto a ese nivel. La naturaleza
exacta de la hernia de Spiegel no se conoce debido a su baja frecuencia. No obstante, su
aparición se ha relacionado con trastornos de la colágena, edad avanzada, obesidad, pérdida
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rápida de peso, embarazos, trauma, historia de cirugía abdominal y trastornos congénitos.

Su frecuencia es muy baja, de 0.1 % a 2.5 % de todas las hernias de la pared abdominal,
aunque se frecuencia parece ir en aumento, probablemente a causa del uso de estudios de
imagen. Es más común en la mujer que en el hombre, entre la cuarta y la quinta década vida
y ocasionalmente bilateral.
Sus manifestaciones son más bien ambiguas. Puede haber dolor en el borde lateral del recto
en 60 % de los pacientes, así como masa palpable en 35 %. El diagnóstico ha sido equívoco
en alrededor de 50 % de los casos. Los síntomas más comunes son dolor y la sensación de
una masa al ponerse de pie.
Muchos pacientes pueden presentar complicaciones como encarcelación,95 y el examen físico
es difícil debido a que la aponeurosis intacta del oblicuo externo enmascara el defecto. La
radiografía simple de abdomen y la tomografía axial computada pueden ser de utilidad para
el diagnóstico sólo cuando la hernia contiene intestino, y frecuentemente el diagnóstico se
confunde con otros padecimientos. Puede ser también de utilidad el ultrasonido
(especialmente si se hace en posición de pie y con maniobra de Valsalva). (Figura 13)

Sin embargo, el diagnóstico se pasa por alto con frecuencia y la presencia de este tipo de
hernias no se descubre sino hasta que se hace una laparoscopia o una cirugía abierta.
El tratamiento es quirúrgico para evitar el alto riesgo de encarcelación y estrangulación y
consiste en la resección del saco herniario, resección intestinal en casos de estrangulación y
el cierre del defecto de la fascia mediante puntos separados de material inabsorbible, con
traslape del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso en caso necesario, o bien la
obliteración del orificio herniario con un cono de malla, o la colocación de una malla
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preperitoneal y otra sobre el oblicuo interno. La reparación laparoscópica fue reportada por
primera vez en 1992,96 con técnica intraperitoneal, transabdominal preperitoneal y totalmente
extraperitoneal, todas ellas con buenos resultados.
Hernias del piso pélvico

Estas hernias son raras y plantean dificultades en el diagnóstico. Los tres tipos, en orden de
frecuencia decreciente, son la obturatriz, la perineal y la ciática.97
Hernia obturatriz
Este tipo de hernia, llamada también subpubiana, emerge a través del agujero obturador en
la pelvis, el cual está situado en el hueso iliaco, por debajo de la rama horizontal del pubis y a
través del cual pasan el nervio obturador, la arteria y la vena, de la cavidad pélvica al muslo.
La debilidad de la membrana obturatriz puede dar lugar al crecimiento del canal y la
formación de un saco herniario. El defecto generalmente es anterior y medial al paquete
neurovascular.
La hernia se localiza profundamente en el muslo entre los músculos pectíneo y aductor largo.
Ocurre más recurrentemente en la mujer que en el hombre, con una frecuencia de 0.07 %98 y
su diagnóstico es difícil. El saco herniario puede contener intestino delgado, colon, epiplón,
trompa de Fallopio y apéndice, y tiene alto riesgo de estrangulación debido a que la pared de
la hernia es firme. Los pacientes generalmente son mujeres de edad avanzada y adelgazadas.
Esta hernia puede manifestarse como obstrucción intestinal, signo de Howship-Romberg por
compresión del nervio obturador y con poca frecuencia un abultamiento en el triángulo de
Scarpa. El diagnóstico se establece sólo entre el 20 % y el 30% de los casos, con ayuda de
enema baritado fluoroscopia, herniografía con contraste o tomografía axial computada, pero
en presencia de obstrucción intestinal se prescinde de estos estudios.
El tratamiento es quirúrgico y se han recomendado diversos abordajes. El más empleado ha
sido el intraabdominal mediante una incisión media inferior, aunque el abordaje
preperitoneal, el inguinal y el retropúbico de Cheatle-Henry pueden también usarse. Debido a
que el elemento obstructor es la fascia obturatriz, esta debe ampliarse y, en caso necesario,
incidirse para reducir la hernia y, si hay estrangulación, debe realizarse resección intestinal.
Los métodos descritos para el cierre del defecto herniario han sido muy variados, desde la
resección del saco y sutura del peritoneo, hasta el uso de colgajos de periostio, fondo uterino,
ligamento ancho, pared vesical y aplicación de malla. Recientemente este tipo de hernias han
sido también reparadas por vía laparoscópica.99 La técnica más recomendable consiste en la
colocación de una malla de polipropileno plana en el espacio preperitoneal para cubrir el
orificio obturador, así como las áreas femoral e inguinal.
En los casos de intestino estrangulado, perforado o de gran contaminación, se recomienda
emplear mejor una malla biológica, o bien, colgajos de periostio, pared vesical, fondo uterino
o ligamentos.
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Hernia supravesical
Las hernias supravesicales protruyen a través de la fosa supravesical. Se presentan debido a
la debilidad del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis, en el lugar de
inserción en el ligamento de Cooper. Pueden clasificarse en prevesical, paravesical,
intravesical, o retrovesical. Pueden ser también internas o externas, y ocasionalmente
pueden penetrar los orificios inguinal, femoral u obturador. Estas hernias son sumamente
raras y ocurren más frecuentemente en ancianos desnutridos.
El diagnóstico puede realizarse si se presentan signos y síntomas de obstrucción intestinal
junto con síntomas urinarios. Los síntomas pueden simular obstrucción prostática y la
tomografía axial computada puede ser de ayuda para el diagnóstico. El tratamiento consiste
en una laparotomía en la línea media infraumbilical, con el empleo de una malla si no hay
contaminación.
Hernia ciática
Esta es una hernia sumamente rara que puede ser congénita o adquirida. Aproximadamente
20 % de ellas se presentan en la infancia por defectos del desarrollo del músculo piriforme o
de las estructuras óseas y pueden ser suprapiriformes, infrapiriformes o subespinosas.
Pueden ser asintomáticas o presentar datos de estrangulación. Pueden presentarse como una
masa por debajo del borde inferior del glúteo mayor, que puede acentuarse con la tos o con
los esfuerzos, o bien, dar datos de compresión del nervio ciático. El saco puede contener
intestino delgado en 50 % de los casos, también la vejiga urinaria, los ovarios, el uretero o
colon.
El tratamiento es quirúrgico y la vía de acceso preferida es la transabdominal, especialmente
si hay evidencia de obstrucción intestinal. La vía transglútea se ha empleado cuando la hernia
es reductible. El cierre del defecto mediante ligadura del saco y sutura del músculo piriforme
al periostio de la protuberancia ciática tiene recurrencias elevadas, aunque puede ser
recomendable para hernias pequeñas. Alternativamente, la hernia puede también cerrarse
con colgajos de fascia o, de preferencia, con malla.
Hernia perineal
Esta puede ser congénita o adquirida. Las hernias perineales secundarias ocurren después de
resección abdominoperineal, exenteración pélvica, y prostatectomía perineal. Son más
comunes en las mujeres debido a que la pelvis en estas es más amplia y a la atenuación del
piso pélvico durante el embarazo.
Otros factores son la obesidad, la ascitis e infecciones recurrentes del piso pélvico. Estas
hernias pueden ser anteriores o posteriores, según su relación con el músculo perineal
transverso. Las anteriores ocurren exclusivamente en las mujeres y emergen a través del
diafragma urogenital, en el triángulo formado por los músculos perineal transverso,
isquiocavernoso y bulboesponjoso.
Las hernias posteriores se encuentran entre la vejiga y el recto, presentándose en la fosa
isquiorrectal o en el periné lateralmente al rafé medio. Las hernias secundarias son
incisionales que ocurren a través del piso pélvico reconstruido en pacientes que han tenido
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cirugía pélvica extensa. Se observan en aproximadamente 1 % de las resecciones

abdominoperineales.
Las hernias perineales generalmente se manifiestan como una masa reductible, blanda y no
complicada, y cursan ocasionalmente con dificultades para la micción o para la evacuación.
En raras ocasiones se encarcelan, pero puede presentarse obstrucción intestinal. Los estudios
radiológicos simples, los baritados y la tomografía axial computada pueden ser de utilidad
para el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y el abordaje recomendado es el
transabdominal, excepto en los niños en los cuales el abordaje perineal ha sido satisfactorio.

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