Educación médica continua

Dé su paciente un abrazo rápido (al menos) una vez al día *

Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM
E
están siendo continuamente fforts
hizo para mejorar la calidad
de la atención al paciente en el uso intensivo
unidad de cuidados (UCI); como
en otras partes del sistema de salud, los errores médicos
son comunes y
persiste una variación considerable en la práctica clínica incluso cuando
se dispone de guías basadas en evidencia
(1). Los mecanismos sugeridos para reducir los
errores y fomentar la aplicación de los resultados de los últimos
estudios clínicos incluyen protocolos
, listas de verificación y rondas de médicos.
Cada uno de estos tiene su lugar, y de hecho, todos
tres son importantes. Aunque una UCI
debería contar con personal óptimo de intensivistas
(2), el presente mnemónico podría ser
útil para cualquiera que trabaje en una UCI.
Protocolos y listas de verificación
Se ha promovido que los
protocolos mejoran la eficiencia, la seguridad y la eficacia
de la atención; permitir una
investigación clínica más rigurosa ; y facilitar la educación (1).
Los protocolos se están aplicando cada vez más
a problemas específicos de tratamiento y manejo
, por ejemplo, destete de la
ventilación mecánica (3-5), control estricto de la glucosa (6-8)
y sedación adecuada (9-11).
Sin embargo, aunque los protocolos se
aplican fácilmente a estos pro-
cesos, su utilidad es más discutible
cuando se trata de cuestiones más complejas,
por ejemplo, la corrección de la hipovolemia
o el tratamiento de la lesión pulmonar aguda
(12); el tratamiento del shock séptico se convierte en
un verdadero desafío, incluso con las
guías publicadas recientemente (13). En adi-
ción, aunque los protocolos pueden ser
particularmente valioso en las UCI de pequeñas pe-
hospitales ripheral, son menos e fi ciente
en gran terciaria instituciones de atención (14).
Una alternativa al protocolo es la
lista de verificación, ampliamente utilizada fuera de la
medicina. Algunos han sugerido que la UCI
se compare con la cabina de pilotaje de aviación,
donde las listas de verificación se utilizan de forma rutinaria para
mejorar la seguridad. De hecho, existen algunas
similitudes entre la cabina del avión
y el sofisticado entorno de la UCI en
términos de instrumentos complejos, con
muchos sistemas de alarma y riesgos de
complicaciones potencialmente mortales, pero ahí
terminan las comparaciones. Mientras que hay
relativamente pocos tipos de aviones que
se espera que vuele cualquier piloto , y los pilotos tienen
muy poca libertad para elegir la
ruta, la velocidad o el tiempo, los intensivistas se ocupan
de una combinación casi infinita de
estados patológicos (Fig. ) y tener considerable
libertad en la elección y la intensidad
de las intervenciones. Además, un piloto actúa
solo (o con un solo copiloto), mientras que
* Ver también p. 1424.
Jefe, Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Erasme
, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica.
Presentado en parte en la 33ª Reunión Anual de
la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos, Orlando, FL,
febrero de 2004, y en el 24º Simposio Internacional
sobre Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia,
Bruselas, Bélgica, marzo de 2004.
Dirija las solicitudes de reimpresiones a : Jean-Louis Vincent
, MD, Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Erasme
, Route de Lennik 808 B-1070,
Bruselas, Bélgica. Correo electrónico: jlvincen@ulb.ac.be
Copyright © 2005 de la Society of Critical Care
Medicine y Lippincott Williams & Wilkins
DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000165962.16682.46
Objetivo: Introducir el mnemónico Fast Hug (Alimentación, An-
algesia, sedación, la profilaxis tromboembólica, Head-de-el-Cama
evation, el estrés prevención de úlceras, y el control de la glucosa) como medio
ofidentifyingandcheckingsomeofthekeyaspectsinthegeneral
cuidado de todos los pacientes en estado crítico.
Diseño: No aplica.
Entorno: Cualquier unidad de cuidados intensivos en cualquier momento.
Pacientes: Todos los pacientes de la unidad de cuidados intensivos.
Intervenciones: Depende de los resultados de la aplicación del Fast Hug.
Mediciones y resultados principales: No aplica.
Conclusiones: La aplicación de esta sencilla estrategia fomenta el
trabajo en equipo y puede ayudar a mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes de
nuestra
unidad de cuidados intensivos. (Crit Care Med 2005; 33: 1225–1229)
PALABRAS CLAVE: alimentación; sedación; analgesia; prevención de úlceras por estrés
; semisentado control de glucosa; tromboembolismo
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al completar este artículo, el lector debe ser capaz de:
1. Interpretar el mnemónico "Abrazo rápido".
2. Explica los elementos de "Fast Hug".
3. Utilice este conocimiento en un entorno clínico.
El autor ha revelado que no tiene relaciones financieras o intereses en ninguna empresa comercial
relacionada con esta
actividad educativa.
Wolters Kluwer Health ha identificado y resuelto cualquier conflicto de intereses de la facultad con
respecto a esta actividad educativa.
Visite el sitio web deCriticalCareMedicine (www.ccmjournal.org) para obtener información sobre
cómo obtener crédito de educación médica continua.
1225 Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
el intensivista es el coordinador de un
equipo, incapaz de actuar efectivamente solo. No obstante
, el concepto de listas de verificación puede
ser útil en la UCI, como en la
cabina, y mejor que el concepto de
protocolos. ¿Con qué frecuencia nos damos cuenta de que un
paciente no ha sido alimentado durante 2 o 3 días o que
otro paciente no ha recibido
profilaxis con heparina ? Las listas de verificación regulares
evitarían estos descuidos.
Rondas Las
rondas junto a la cama son importantes
y forman parte de un buen cuidado. Varios
estudios han indicado que las rondas diarias
al lado de la cama por intensivistas pueden resultar
en mejores resultados (15, 16). Al realizar
rondas junto a la cama, es fácil cuestionar
mencionar la necesidad continua de
soporte ventilatorio para un paciente sometido a
ventilación mecánica o la
nutrición adecuada para un paciente con una
bolsa de solución de alimentación colgada sobre la cama;
no se necesita un protocolo para garantizar que estas preguntas
se hagan y respondan, y todos los miembros
del equipo de la UCI, no solo los
médicos, pueden cuestionar estos aspectos de la
atención al paciente. Asimismo, la idoneidad de la
sedación y la analgesia debe
cuestionarse sistemáticamente (¡y más de
una o dos veces al día!).
El “Abrazo Rápido”
Me gustaría sugerir el concepto de
Abrazo Rápido (Tabla 1), un
mnemónico breve y simple para resaltar algunos aspectos clave
en la atención general de todos los
pacientes críticamente enfermos , que deben ser considerados al
menos una vez al día. durante las rondas e, idealmente
, cada vez que el paciente sea visto por algún
miembro del equipo de atención. Este enfoque
ayuda a involucrar a todos los miembros del
equipo de cuidados intensivos, incluidas enfermeras, fisioterapeutas
y terapeutas respiratorios. Al-
aunque el abrazo rápido puede ser vocalizada y
discute cada componente (por ejemplo,
durante las rondas), no tiene por qué ser
practicado en voz alta, pero se puede utilizar como una
lista mental cuando individuales del personal
miembros asisten al paciente, por tanto,
proporcionar toda Personal de la UCI con una forma sencilla
de garantizar que
no se olviden siete de los aspectos esenciales de la atención al paciente.
Como tal, puede convertirse en un proceso de pensamiento
que es casi automático cuando
se acerca a la cama de un paciente .
F para la alimentación. La desnutrición aumenta las
complicaciones y empeora los resultados de
los pacientes críticamente enfermos (17). Muchos pacientes
ya están desnutridos al ingreso en
la UCI y necesitan un
apoyo nutricional adecuado y apropiado , con revisión diaria
de la alimentación. Desafortunadamente, no existe un
marcador de “nutrición” específico y no es
práctico realizar calorimetría indirecta
en todos los pacientes, pero una evaluación clínica que
incluya la medición de la pérdida de peso es
probablemente tan confiable como las
pruebas más complejas (18). Se han publicado
directrices sobre soporte nutricional para
pacientes críticamente enfermos
(19-21). En general, 5,6 kJ / kg por día es
una ingesta objetivo aceptable y alcanzable
, pero los pacientes con sepsis o traumatismo
pueden requerir casi el doble de energía
durante la fase aguda de su enfermedad
(22). Si la alimentación oral no es posible,
se prefiere la
nutrición enteral a la nutrición parenteral (20, 21, 23) y debe
iniciarse temprano, preferiblemente dentro de las 24 a 48 horas
posteriores al ingreso en la UCI. Los componentes óptimos
de las soluciones de alimentación siguen siendo objeto de
debate, pero las directrices canadienses,
basadas en una extensa revisión de la literatura,
recomiendan que las soluciones que contengan
aceites de pescado, aceites de borraja y antioxidantes
se consideren para los pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda y
que la glutamina. Se
deben considerar las fórmulas enriquecidas para pacientes con
quemaduras graves y traumatismos (21). Se
necesitan más estudios para definir las
soluciones de alimentación óptimas para las diferentes categorías de
pacientes de la UCI .
A para analgesia. El dolor puede afectar la recuperación
psicológica y fisiológica del paciente
, y el alivio adecuado del dolor debe
formar parte integral de un buen
manejo de cuidados intensivos . Los pacientes críticamente enfermos
sienten dolor debido no solo a su enfermedad, sino
también a los procedimientos de rutina, como girar
, succionar y cambiar el vendaje
(24). Sin embargo, en un estudio de 5.957
pacientes ,? 63% no recibió analgésicos debido a la
Figura 1. Comparación simplificada de las complejidades de las opciones del médico de la unidad
de cuidados intensivos (UCI)
y las del piloto de la aerolínea. PEEP: presión positiva al final de la espiración.
Tabla 1. Los siete componentes del enfoque Fast Hug
Componente Consideración para la
alimentación del equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ¿Se puede alimentar al
paciente por vía oral, si no enteral? Si no es así, ¿deberíamos
iniciar la alimentación parenteral?
Analgesia El paciente no debe sufrir dolor, pero debe
evitarse la analgesia excesiva.
Sedación El paciente no debe experimentar molestias, pero
debe evitarse la sedación excesiva ; “Tranquilo, cómodo, colaborativo”
es típicamente el mejor nivel.
Prevención tromboembólica ¿Debemos administrar heparina de bajo peso molecular o utilizar
complementos mecánicos ?
Cabecera de la cama elevada óptimamente, de 30 ° a 45 °, a menos que existan
contraindicaciones (p. Ej.,
Presión de perfusión cerebral amenazada )
Profilaxis de úlceras por estrés Generalmente antagonistas H
2
; a veces inhibidores de la bomba de protones
Control de glucosa Dentro de los límites definidos en cada UCI
1226 Crit Care Med 2005 Vol. 33, N ° 6
ante un procedimiento doloroso (25). El dolor no
siempre es fácil de evaluar en
pacientes críticamente enfermos , quienes pueden ser incapaces de expresarse
; para estos pacientes, también deben usarse
medidas subjetivas de la conducta relacionada con el dolor (p. ej.,
expresión facial, movimiento) e
indicadores fisiológicos (p. ej., frecuencia cardíaca,
presión arterial ) (26).
Las terapias farmacológicas para aliviar el
dolor incluyen fármacos antiinflamatorios no
esteroides, acetaminofén y opioides.
Los opioides son los más utilizados,
aunque pueden combinarse con
antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén
en determinados pacientes (26). Los
opioides más utilizados son la
morfina, el fentanilo y el remifentanilo (27-29
). Las infusiones continuas de
medicamentos analgésicos o las dosis administradas regularmente
(con bolos adicionales cuando sea necesario) son
más efectivas que las dosis en bolo administradas "según
sea ​necesario", lo que puede dejar al paciente
sin un alivio adecuado del dolor durante un período
de tiempo. La administración intravenosa permite
una titulación más cercana y más rápida a
las necesidades del paciente que la administración intramuscular o
subcutánea (26). Los
efectos secundarios de la analgesia opioide también deben
recordarse al optimizar el manejo del dolor
; La depresión respiratoria puede ser una
preocupación en los
pacientes que respiran espontáneamente , y el estreñimiento, la hipotensión
y las alucinaciones no son
efectos secundarios infrecuentes de la terapia con opioides. Se debe
tener cuidado para asegurar que la analgesia sea adecuada
pero no excesiva.
S de sedación. Al igual que con la analgesia, la
sedación es de fundamental importancia para
el paciente de la UCI, pero no existen reglas que
regulen cuánto administrar y con qué
frecuencia, y la administración de sedantes debe
ajustarse al individuo. Aunque
puede ser más fácil aumentar la dosis de
sedante para tener un paciente tranquilo y silencioso, la
sedación excesiva se asocia con
efectos nocivos , que incluyen un mayor riesgo de
trombosis venosa, disminución de la
motilidad intestinal , hipotensión, reducción de la
capacidad de extracción de oxígeno tisular , aumento del
riesgo de polineuropatía en la
UCI, estadía prolongada en la UCI y aumento de los costos (30, 31).
Kress y col. (10) han demostrado que la
interrupción transitoria diaria de la sedación puede
reducir la duración de la estadía en la UCI y la
necesidad de procedimientos de imagen, aunque
se puede argumentar que si la sedación se titula
continuamente, como se recomienda en las
guías actuales (26), debería haber no es
necesario suspenderlo una vez al día. Se
ha abogado por el uso de escalas de sedación
y nosotros, como otros, hemos demostrado que
pueden reducir la cantidad de sedantes
utilizados (9, 32, 33). Sin embargo, estas escalas son
realmente tan simples que uno puede preguntarse
si son necesarias, si todos
son conscientes de los posibles problemas y tienen
objetivos comunes. En nuestra unidad, nos gusta usar
la “
regla CCC (calma, comodidad, colaboración )” para ayudar a determinar si los
pacientes están sedados adecuadamente.
T para profilaxis tromboembólica.
La profilaxis tromboembólica todavía no se
utiliza porque a menudo se olvida y,
sin embargo, las tasas de mortalidad y morbilidad
asociadas con la tromboembolia venosa
son considerables y pueden reducirse con la
profilaxis. Entre los pacientes que no
reciben profilaxis, las
tasas de trombosis venosa profunda confirmadas objetivamente
oscilan entre el 13% y el 31% (34); para
los pacientes con traumatismos, esta cifra puede ser considerablemente
más alta (35). Por tanto, se ha
recomendado que todos los pacientes reciban al
menos heparina subcutánea, a menos que esté
contraindicado (36). Se han
realizado varios estudios comparando varias
heparinas en grupos de pacientes específicos (37-41),
pero muy pocos han involucrado a
pacientes de UCI en general (42), y el
método de profilaxis más eficaz aún no está claro.
Claramente, el beneficio de la profilaxis debe
sopesarse con el riesgo de
complicaciones hemorrágicas .
H de Cabecera de cama elevada. Varios
estudios han demostrado que tener
la cabecera de la cama inclinada a 45
grados puede disminuir la incidencia de
reflujo gastroesofágico en
pacientes con ventilación mecánica (43, 44), y un
estudio controlado aleatorio demostró
tasas reducidas de neumonía nosocomial
cuando los pacientes fueron amamantados semisecos
(45). Sin embargo, a pesar de la evidencia
y las recomendaciones, esta simple
estrategia aún no se aplica ampliamente (46,
47). Es posible que levantar la cabecera de la cama por sí solo
no sea suficiente, porque los pacientes,
especialmente cuando están sedados, pueden deslizarse
hacia abajo en la cama. Por tanto, hay que intentar
mantener
elevada no sólo la cabecera de la cama, sino también el tórax del paciente.
U para la prevención de úlceras por estrés. La
prevención de las úlceras por estrés es importante, sobre todo para los
pacientes con insuficiencia respiratoria o
anomalías de la coagulación , sometidos a
tratamiento con esteroides o con antecedentes de
úlcera gastroduodenal, que tienen un mayor
riesgo de desarrollar
hemorragia gastrointestinal relacionada con el estrés (48 ). Hay proble-
hábilmente hay necesidad de que el uso rutinario de anti-
agentes úlcera en todos los pacientes de la UCI, incluyendo
después de trauma o cirugía mayor (49-51).
Hay varias op- posible tratamiento
ciones, incluyendo antiácidos, sucralfato, H
2
-
antagonistas, y los más recientemente pro-
inhibidores de la bomba de protones que plantea; sin embargo, a
pesar de varios estudios aleatorizados, controlados
y metanálisis que comparan
estos agentes (51–56), la medicación óptima
aún no está clara. En un
estudio multicéntrico de Cook et al. (55), que incluyó a 1.200
pacientes críticamente enfermos sometidos a
ventilación mecánica, los pacientes tratados con
nitidina tuvieron tasas significativamente más bajas de hemorragia
gastrointestinal clínicamente significativa
que los pacientes tratados con
sucralfato (riesgo relativo, 0,44;
intervalo de confianza del 95% , 0,21-0,92; p? 0,02),
aunque no hubo diferencia en las
tasas de mortalidad entre los dos grupos.
Tampoco hubo diferencias en las tasas
de neumonía asociada al ventilador. Hasta el
momento, no se han publicado
estudios grandes, aleatorizados y controlados que evalúen los inhibidores de la bomba de
protones
en
pacientes de UCI con ventilación mecánica , pero los primeros datos
sugieren que son eficaces
para aumentar el pH intragástrico y prevenir hemorragias
en pacientes de UCI ( 57–59).
G para control de glucosa. El
control estricto de la glucosa ha sido impulsado principalmente por el
estudio de Van den Berghe et al. (6). Este
estudio controlado y aleatorizado incluyó
principalmente a pacientes quirúrgicos, muchos después de
una cirugía cardíaca, con
índices de gravedad y tasas de mortalidad relativamente bajos ; sin embargo
, los resultados han llevado a la mayoría de los médicos
a modificar sus prácticas. Los niveles estrictos de
azúcar en sangre de 80-110 mg / dL en el estudio
de Van den Berghe et al. Puede ser difícil
cumplir con la atención de rutina del paciente, pero
muchas unidades ahora tienen como objetivo mantener los
niveles de azúcar en sangre por debajo de 150 mg / dL, como se recomienda
en las guías publicadas recientemente
para el manejo de la sepsis grave y
el shock séptico (13). En un estudio de antes y después
, Krinsley (7) informó recientemente que
la institución de un protocolo destinado a
mantener los niveles de glucosa en sangre en? 140
mg / dL resultó en una disminución del 29,3% en
las tasas de mortalidad hospitalaria (p? .002) y una
reducción del 10,8% en la duración de la estancia en la UCI (p
? 0,01).
Aplicación del abrazo rápido
Obviamente, no todas las partes de la
nemotécnica del abrazo rápido se aplicarán a todos los pacientes
en todo momento. Por ejemplo, es posible que no sea
necesario alimentar a un paciente en los primeros
días después de una laparotomía, y es posible que
no se administre heparina a un paciente con hemorragia para
prevenir el desarrollo de
trombosis venosa profunda. Además, el Fast Hug
, por supuesto, no cubre todos los aspectos de
la atención de cada paciente; diferentes pacientes
1227 Crit Care Med 2005 Vol. 33, N ° 6
tienen facetas específicas relacionadas con su
proceso y estado de enfermedad en particular. El
abrazo rápido, sin embargo, resaltar siete
de las áreas clave que deben ser considerados
regularmente por todo el equipo de la UCI para cada
paciente durante la estancia en la UCI.
El enfoque Fast Hug tiene varias
características importantes. Primero, se puede
aplicar a todos los pacientes de la UCI, ya que no está
restringido a ningún grupo específico (por
ejemplo, el volumen corriente bajo es relevante solo
para pacientes con lesión pulmonar aguda, y la
difantoína es relevante solo para
pacientes neuroquirúrgicos ) . En segundo lugar, el mnemónico es
lo suficientemente largo para incluir
aspectos fundamentales de la atención que involucran a todos los miembros del
equipo de atención, pero lo suficientemente corto como para
recordarlo fácilmente. En tercer lugar, tiene un
toque personal: a todos nos gusta un abrazo, ¡y nuestros
pacientes no son la excepción!
Este pequeño mnemónico es también un símbolo
de nuestra colaboración junto a la cama. La
optimización de la alimentación, la analgesia y la sedación
y los recordatorios de ciertas
intervenciones profilácticas y terapéuticas ya no
son responsabilidad exclusiva del médico
, sino que son en gran medida un esfuerzo de equipo.
Las enfermeras, fisioterapeutas y
terapeutas respiratorios pueden aplicar un Abrazo Rápido mientras
tratan a cada paciente y pueden preguntarse por qué
un paciente no está siendo alimentado, por ejemplo, o
no está recibiendo profilaxis tromboembólica
. De hecho,
es menos probable que se olviden o se
pasen por alto los elementos esenciales de la atención al paciente cuando hay más personas
prestando atención, y
la atención al paciente de alta calidad requiere un buen
trabajo en equipo. Las enfermeras de nuestra unidad han
aceptado con entusiasmo este simple mnemotécnico
, y aunque sería
difícil diseñar un estudio que demuestre su
efectividad, creo que puede ser utilizado por
todos los miembros del equipo de la UCI para mejorar
la calidad de la atención que reciben. nuestros
pacientes de UCI .
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aplicación de esta
simple estrategia
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1229 Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
Preguntas sobre educación médica continua
Las preguntas que se enumeran a continuación están relacionadas con los dos artículos
anteriores. Visite el sitio web en línea de Critical Care Medicine
(www.ccmjournal.org) para obtener más información sobre cómo obtener crédito de educación
médica continua. Para obtener crédito, debe
registrarse en el sitio en línea y completar con éxito el cuestionario en línea. NO use esta página
para completar el cuestionario y solicitar
puntuación y crédito.
Las preguntas 1, 2 y 3 se refieren al artículo “Terapia con glucocorticoides en cuidados críticos
neurológicos” de Gomes et al.
1. La eficacia de los glucocorticoides está bien establecida en la mejora del edema en pacientes
con:
A. Lesión cerebral traumática.
B. Accidente cerebrovascular isquémico.
C. Hemorragia subaracnoidea aneurismática.
D. Tumores cerebrales.
E. Hemorragia intracraneal.
2. La capacidad de los glucocorticoides para reducir el edema cerebral se ha relacionado con:
A. Los efectos protectores de los glucocorticoides sobre la barrera hematoencefálica.
B. Reducción de la reabsorción de sodio.
C. Apoptosis retardada de células neuronales.
D. Aumento de la producción de líquido cefalorraquídeo.
E. Aumento del metabolismo anaeróbico.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al uso de glucocorticoides en
pacientes críticamente enfermos?
A. El inicio de glucocorticoides en pacientes con miastenia gravis ha provocado un
empeoramiento transitorio en el 10% de los pacientes.
B. Se ha estimado que en todo el mundo 2.500 muertes por año pueden atribuirse al uso de
glucocorticoides en
pacientes con traumatismo craneoencefálico .
C. La dexametasona está contraindicada en pacientes con tumores cerebrales metastásicos.
D. Los esteroides han provocado un aumento de la sordera cuando se usan en niños con
meningitis.
E. El uso de esteroides conduce a un aumento de la mortalidad en pacientes con poliarteritis.
Las preguntas 4 y 5 se refieren al artículo “Dé a su paciente un abrazo rápido (al menos) una vez al
día” de JL Vincent.
4. El mnemónico del "abrazo rápido" incluye:
A. Glutamina.
B. Nutrición parenteral total.
C. Succión.
D. Control de glucosa.
E. Haloperidol (Haldol).
5. La profilaxis de úlceras por estrés está indicada para pacientes de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) con todo lo siguiente excepto:
A. Anomalías de la coagulación.
B. Terapia con ventilador? 48 horas.
C. Historia de úlcera gastroduodenal.
D. Estancia en UCI? 72 horas.
E. Terapia con esteroides.
1230 Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6